FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Mempersiapakan pelayanan kebidanan (setiap kegiatan) 0.001 0

2 Melaksanakan amnanesa klien/pasien pada Patologi kebidanan (kegiatan) 0.003 0

Melaksanakan amnanesa klien/pasien pada kegawatdaruratan kebidanan (10

3 0.005 0
kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada patologi kebidanan
4 0.004 0
(kegiatan)
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan
5 0.006 0
kebidanan (10 kegiatan)
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada
6 0.005 0
kegawatdaruratan kebidanan (10 kegiatan)
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan
7 0.006 0
kebidanan (10kegiatan)
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada kegawatdaruratan
8 0.008 0
kebidanan (10 kegiatan)
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologi
9 0.005 0
kebidanan (kegiatan)
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kegawatdaruratan
10 0.009 0
kebidanan (10kegiatan)

.,
Pejabat Penilai, Pegawai Nege

0
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Penata Muda, III/a

Bidan Pertama

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

., .. Januari 20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12

1 Mempersiapakan pelayanan kebidanan (setiap kegiatan) 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

Melaksanakan amnanesa klien/pasien pada Patologi
2
kebidanan (kegiatan) 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Melaksanakan amnanesa klien/pasien pada
3
kegawatdaruratan kebidanan (10 kegiatan) 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4
patologi kebidanan (kegiatan) 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
5
kegawatdaruratan 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Membuat diagnosakebidanan
kebidanan(10 kegiatan)
sesuai dgn hasil
6 pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan (10 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
kegiatan)
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
7
kegawatdaruratan kebidanan (10kegiatan) 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada
8
kegawatdaruratan kebidanan (10 kegiatan) 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada
9
kasus patologi kebidanan (kegiatan) 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada
10
kegawatdaruratan kebidanan (10kegiatan) 0.009 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,

0
0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama 0
b. NIP 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda, III/a
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pertama
e. Unit Organisasi 0
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #DIV/0! X 60% #DIV/0!
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk
2. Integritas Buruk
3. Komitmen Buruk
4. Disiplin Buruk
5. Kerjasama Buruk
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40% -
#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL #DIV/0!
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

0
0
10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
11.DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

(.)
NIP.