Jenis Pelayanan Edit

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
RSUD “BAYU ASIH”

Jl.Veteran No.39  (0264) 200100-202215 Fax 202215
P U R W A K A R T A - 41115
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH

KABUPATEN PURWAKARTA
NOMOR : 445/Kep. 02 – RSUD Bayu Asih/2019
TENTANG
PENETAPAN JENIS PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH

KABUPATEN PURWAKARTA,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 ayat (10)
Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 197 Tahun
2017 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada
Rumah Sakit Umum Daerah Bayu Asih Kabupaten
Purwakarta, jenis pelayanan ditetapkan melalui
Keputusan Direktur berdasarkan rekomendasi
Komite Medik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a dan b, serta guna terciptanya
tertib administrasi dan tertib hukum dalam
pelaksanaannya, perlu menetapkan Jenis
Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Bayu
Asih dengan Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950), sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4
Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten
Purwakarta dan Kabupaten Subang Dengan
Mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten
dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968
Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 2851);
3. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4286);
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik
4431);

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
5072); entang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
5587), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 t 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005

tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Republik Tahun 2005
Nomor 48, TLNRI Nomor 4502);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007

tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan
Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun

2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 1213);
11. Peraturan Bupati Nomor 48 Tahun 2010 tentang

Pedoman Umum Pengelolaan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Purwakarta (Berita Daerah
Kabupaten Purwakarta Tahun 2010 Nomor 48);
Memperhatikan : 1. Keputusan Bupati Purwakarta Nomor
445/Kep.616 – RSUD-BA/2010 tentang Penetapan
Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK – BLUD) pada
Rumah Sakit Umum Daerah Bayu Asih Kabupaten
Purwakarta;
2. Rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit Umum

Daerah Bayu Asih Nomor 37/KM/XII/2017
tentang Rekomendasi Jenis dan Pengelompokan
Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) dan
Tindakan Medis Operatif (TMO);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Jenis Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Bayu

Asih.
KEDUA : Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum KESATU,

tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum KESATU,

untuk Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) dan Tindakan
Asuhan Keperawatan dihitung 1 (satu) kali tindakan dalam
jangka waktu 2 (dua) hari perawatan di ruangan yang sama.
KEEMPAT : Untuk pasien yang pindah ruang perawatan dalam waktu

kurang dari 2 (dua) hari, Tindakan Medis Non Operatif
(TMNO) dan Tindakan Asuhan Keperawatan sebagaimana
dimaksud diktum KETIGA, tetap dikenakan sebagai
tindakan baru di ruang perawatan tersebut.
KELIMA : Pada saat mulai berlakunya keputusan ini, maka

Keputusan Direktur Nomor 445/Kep. 49.D – RSUD Bayu
Asih/2017 tentang Penetapan Jenis Pelayanan pada Rumah
Sakit Umum Daerah Bayu Asih Kabupaten Purwakarta,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Purwakarta
pada tanggal 2 Januari 2019
DIREKTUR RSUD BAYU ASIH

dr. H. AGUNG DARWIS SURIAATMADJA, M.Kes

Pembina Tk. I /IV.b
NIP. 19690227 200312 1 003
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BAYU ASIH KABUPATEN PURWAKARTA
NOMOR : 445/Kep. 02 – RSUD Bayu Asih/2019
TANGGAL : 2 Januari 2019
TENTANG : PENETAPAN JENIS PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BAYU ASIH
I. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF (TMNO)
A. RAWAT JALAN
NO KELOMPOK NAMA TINDAKAN
1 Kecil Allergi Test / Patch Test
2 Kecil Ambil Bahan Kultur/Biopsi/Swab/Kerokan
3 Kecil Angkat/Uff Hecting
4 Kecil Anti Jamur Intra Bladder
5 Kecil Aspirasi Hemarthrosis
6 Kecil Assesment Fungsi luhur
7 Kecil Audiometri
8 Kecil Bilas Lambung
9 Kecil Cabut atau Tambal Gigi Tanpa Komplikasi
10 Kecil Cabut Gigi Anak dengan Choretil
11 Kecil Cabut gigi Dewasa Tanpa Penyulit
12 Kecil Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi
13 Kecil Cantharidin <5 Lesi / >5 Lesi
14 Kecil Chemo Surgery Podophylin
15 Kecil Comprehensive Geriatric Assesment (CGA)
16 Kecil Dialisis Peritoneal
17 Kecil Dilatasi Phimosis
18 Kecil Dopton
19 Kecil Ekstraksi Kalium Oxalat
20 Kecil Ekstraksi Serumen dengan Penyulit
21 Kecil Endodontik Posterior/Pulpotomi
22 Kecil Epilasi Bulu Mata
23 Kecil Ganti Balutan
24 Kecil Wound Toilet/Debridement
25 Kecil Grinding
26 Kecil Hidrasi Alkalinisasi (hari)
27 Kecil Imunisasi
28 Kecil Inj Kenacot THT
29 Kecil Injeksi Haemoroid
30 Kecil Insisi Abses
31 Kecil Insisi Biopsy
32 Kecil Intermiten Positive Pressure Brething (IPPB)
33 Kecil Irigasi Telinga
34 Kecil Kaustik Faring
35 Kecil Kaustik Hidung
36 Kecil Kaustik Jaringan Granulasi
37 Kecil Kauter Albotil/Cauter Podofiline
38 Kecil Kelasi Besi Suntik
39 Kecil Klisma
40 Kecil Lepas/Uff Infus
41 Kecil Lepas/Uff Kateter
42 Kecil Lepas/Uff Tampon
43 Kecil Mantoux Test
44 Kecil Nasalance (Komunitas)
45 Kecil Nebulasi/Therapi Inhalasi
46 Kecil Observasi Kecerdasan (komunitas)
47 Kecil Open Bor
48 Kecil Ostektomi Sederhana
49 Kecil Papsmear (Pengambilan Sekret)
50 Kecil Parasentense Telinga
51 Kecil Pasang Infus
52 Kecil Pasang Infus Umbilicalis
53 Kecil Pasang Laminaria/Folley Catheter
54 Kecil Pasang Pesarium
55 Kecil Pasang/Angkat Implant/IUD
56 Kecil Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga)
57 Kecil Pemasangan Belog Tampon
58 Kecil Pemasangan Kateter
59 Kecil Pemasangan Tampon Telinga
Pemeriksaan Penglihatan Mata (Color Blindness
60 Kecil
Test)
61 Kecil Pemeriksaan Refraksi Objektif dan Subjektif
62 Kecil Pengeluaran Corpus Alienum
63 Kecil Pengeobatan Epistaksis
64 Kecil Pengisian Saluran Akar Gigi Anterior
65 Kecil Pengisian Saluran Akar Gigi Posterior
66 Kecil Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
67 Kecil Pengukuran Jarak Pupil Mata (Pupil Distance)
68 Kecil Pengukuran Kekuatan (Power) Lensa Kacamata
69 Kecil Perawatan Saluran Akar
70 Kecil Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp
71 Kecil Periksa Dalam
72 Kecil PPD Test
73 Kecil Psikoterapi
74 Kecil Pulp Capping
75 Kecil Pulpatomi
76 Kecil Punksi Batu
77 Kecil Punksi Hematoma Telinga
78 Kecil Serum Autotest
79 Kecil Skin Prick Test THT
80 Kecil Skrinning Perkembangan (Denver)
81 Kecil Solarium / Photo Therapi
82 Kecil Speech Assement (Komunitas)
83 Kecil Spooling Bola Mata
84 Kecil Spooling Cerumen Telinga
85 Kecil Swab Discharge
86 Kecil Tambalan Amalgam
87 Kecil Tambalan GIC
88 Kecil Terapi CPA Pulse
89 Kecil Tes Leprae
90 Kecil Tes Psikolog (Komunitas)
91 Kecil Test Cukit Kulit (Prick Test)
92 Kecil Test Provokasi Inhalasi
93 Kecil Test Provokasi Obat Injeksi
94 Kecil Test Provokasi Obat Oral
95 Kecil Tindakan Anoscopy
96 Kecil Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)
97 Kecil Tindakan Injeksi
98 Kecil Tindakan pada pasien CAPD/pre-CAPD
99 Kecil Tindakan Resusitasi
10
Kecil Tindakan Transfusi Darah di Poliklinik
0
10
Kecil Topikal Fluor Pra/Pasca Radioterapi
1
10
Kecil Uji jalan 6 menit
2
10
Kecil Uji Provokai Obat
3
10
Kecil Uji Tusuk Obat
4
10
Kecil Uji Tusuk Standar
5
10
Kecil Water Drinking Test
6
10
Kecil Clock Drawing Test (CDT)
7
10
Kecil Geriatric Depression Scale (GDS)
8
10
Kecil Simpson Angus Scale (SAS)
9
11
Kecil MADRS
0
11
Kecil GAF Scale
1
11
Sedang Alveolektomi Tanpa Flap
2
11
Sedang Amniocentesis/CVS/Chordocentesis
3
11
Sedang Aspirasi Pneumotoraks
4
11
Sedang Bedah Listrik
5
11
Sedang Bedah Skapel
6
11
Sedang Biopsi Cerviks-Pasang Tampon
7
11
Sedang Biopsi Endoskopi
8
11
Sedang Biopsi Hippfaring Onko
9
12
Sedang Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
0
12
Sedang Biopsi Lidah Palatum Onko
1
12
Sedang Biopsi Nasofaring Fiber Onko
2
12
Sedang Biopsi Nasofaring Rigid Onko
3
12
Sedang Biopsi Sinus Maksila Onko
4
12
Sedang Biopsi Tumor Hidung Onko
5
12
Sedang Biopsi Tumor Oral Cavity LF
6
12
Sedang Bone Marrow Punction (BMP)/Biopsi Insisi
7
12
Sedang Cabut gigi Dewasa Dengan Penyulit
8
12
Sedang Cantharidin < 5 Lesi / > 5 Lesi
9
13
Sedang Chemo Surgery TCAA
0
13
Sedang Chlor Ethyl Surgery
1
13
Sedang Clinical Kaustik
2
13
Sedang Cognitive Behavior Therapy
3
13
Sedang Dekanulasi
4
13
Sedang Eksisi Basalioma
5
13
Sedang Eksisi Clavus
6
13
Sedang Eksisi Condiloma Accuminata
7
13
Sedang Eksisi Keloid < 5 cm
8
13
Sedang Eksisi Skin Grafting
9
14
Sedang Eksisi Syringoma
0
14
Sedang Eksisi Veruka Vulgaris
1
14
Sedang Eksisi Xantoma
2
14 Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2
Sedang
3 cm
14
Sedang Ekstirpasi Kista Epidermoid
4
14
Sedang Ekstirpasi Tumor Jinak
5
14
Sedang Ekstirpasi Vital (dengan anestesi lokal)
6
14
Sedang Ekstraksi Benda Asing dengan Penyulit
7
14 Sedang Ekstraksi Corpus Alineum Cornea / Conjuctiva
8
14
Sedang Ekstraksi Jaringan Granulasi
9
15
Sedang Ekstraksi Kolesteatom Eksterna
0
15
Sedang Ekstraksi Kuku
1
15
Sedang Elektrofulgurasi
2
15
Sedang Eliminisai Fokus Infeksi di Gigi/Perio
3
15
Sedang Enukleasi Milia
4
15
Sedang Enukleasi Mol
5
15 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) Guided
Sedang
6 USG
15
Sedang Flap Gingival 1 Regio
7
15
Sedang Ganti Cuci Kanul
8
15
Sedang Ganti Provox
9
16
Sedang Hecting
0
16 Hydrotubasi/Eksterpasi Polip Cerviks tanpa
Sedang
1 Anestesi
16
Sedang Injeksi Varises
2
16
Sedang Insisi Ekstra Oral
3
16
Sedang Insisi Furunkel
4
16
Sedang Insisi Intra Oral
5
16
Sedang Intra Derma Test THT
6
16
Sedang Kaustik
7
16
Sedang Kenacort Intra Lesi
8
16
Sedang Laser V Beam
9
17
Sedang Lithiasis
0
17
Sedang Mapping Implan Koklea Komunitas
1
17
Sedang Micro Curetage tanpa Anestesi
2
17
Sedang Nasoendoscopi Hidung
3
17
Sedang Nasoendoscopi Telinga
4
17
Sedang Nasoendoscopi Tenggorokan
5
17
Sedang Nasoendoskopi dengan Fiber
6
17
Sedang Nasoendoskopi Hidung Rigid
7
17
Sedang Nasoendoskopi/Nasoendoskopi dengan Tindakan
8
17
Sedang Nasoendoskopilaryng Rigid
9
18
Sedang Nasofaring BSO ONKO
0
18
Sedang Nasofaringoskopi
1
18
Sedang Nekretomi
2
18
Sedang Nitrogen Cair
3
18
Sedang Obturator Akrilik
4
18
Sedang Ostektomi Kompleks
5
18
Sedang Paper Patch Therapy
6
18
Sedang Parasintesis
7
18
Sedang Pasang/Buka Gips Sirkular
8
18 Pemasangan Naso gastrik Tube
Sedang
9 (NGT)/orofaringeal tube (OGT)
19
Sedang Pemeriksaan/Tindakan Pundus
0
19
Sedang Penambalan Amalgam
1
19
Sedang Penambalan GIC
2
19
Sedang Pendalaman Vestibulum
3
19
Sedang Pengangkatan Neuro Fibroma
4
19
Sedang Pengangkatan Skin Tag
5
19
Sedang Pengangkatan Tandur Kulit
6
19
Sedang Podophilin 25% 1 - 5 Lesi
7
19
Sedang Podophilin 5 Lesi
8
19
Sedang Podopilin 35% 1 - 5 Lesi
9
20
Sedang Pseuodokista THT
0
20
Sedang Punksi Sumsum Tulang
1
20
Sedang Rational Emotivi Behavior Therapy
2
20
Sedang Rekonstruksi/Flap
3
20
Sedang Revisi Jaringan Parut THT
4
20
Sedang Revisi Parut per Biji
5
20
Sedang Scaling (Per Rahang)
6
20
Sedang Solarium/Photo Therapi
7
20
Sedang Sondage Canalculi Lacrimalis
8
20
Sedang Spooling Neprotomi
9
21
Sedang Suction Blister Grafting
0
21
Sedang Swab Discar Lesi
1
21
Sedang Tambalan LC (Komposit)
2
21
Sedang Terapi Bicara Komunitas (Paket 4 x Datang)
3
21
Sedang Tindakan Bedah Beku
4
21
Sedang Tindakan Bedah Flap
5
21
Sedang Tindakan Businasi
6
21
Sedang Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku)
7
21
Sedang Tindakan Dermabrasi
8
21
Sedang Tindakan Electro Convulsive Therapy (ECT)
9
22
Sedang Tindakan pada Keratosis Seboroik < 10 cm
0
22
Sedang Tindakan pada Keratosis Seboroika <10cm
1
22
Sedang Tindakan Pungsi Lumbal
2
22
Sedang Total Intra Vena Anesthesi (TIVA)
3
22
Sedang Trikeopitelioma
4
22
Sedang Ventrikel Tap
5
22
Sedang House Tree Person (HTP)
6
22
Sedang Mini Mental State Examination (MMSE)
7
22
Sedang Terapi Perilaku
8
22
Sedang Terapi Relaksasi
9
23
Sedang Mindfullness Therapy
0
23
Besar Alveolektomi Dengan Flap
1
23
Besar Angkat K-Wire
2
23 Besar Biopsi Pleura
3
23
Besar Biopsi Tumor Kelopak
4
23
Besar Body Plestomograph
5
23
Besar Eksisi Chalazion / Hordeolum
6
23
Besar Eksisi Granuloma
7
23
Besar Eksisi Granuloma Pyogenikum
8
23
Besar Eksisi Keloid > 5 cm
9
24
Besar Eksisi Pterigium Bare Sklera
0
24
Besar Ekstirpasi Mucocele
1
24
Besar Insisi Abses Sub Mandibula
2
24
Besar Insisi Epulis
3
24
Besar Kolpoperineorafi
4
24
Besar Marsupialisasi Kista Bartholini
5
24
Besar Mini Laparotomy
6
24
Besar Odontektomi
7
24
Besar Pasang Traksi Vertebrata (Tulang Belakang)
8
24
Besar Pemasangan CVP/CVC
9
25
Besar Pemasangan Water Seal Drainage (WSD)
0
25
Besar Pengangkatan Nevus Margo Palpebra
1
25
Besar Pleurodesis
2
25
Besar Pungsi Ascites
3
25
Besar Punksi dan Irigasi Pleura
4
25
Besar Punksi Pleura
5
25
Besar Reposisi dengan Anestesi Lokal
6
25
Besar Reposisi Hidung THT
7
25
Besar Reposisi Trauma Hidung Sederhana
8
25
Besar Sleepnasoendoskopi
9
26
Besar Splinting
0
26
Besar Tindakan Aterum
1
26
Besar Tindakan Deepening Sulcus
2
26
Besar Tindakan pada Keratosis Seboroika >= 10cm
3
26
Besar Tindakan Roser Plasty
4
26
Besar Transthoracal Needle Aspiration (TTNA)
5
26
Besar Wiring
6
26
Kecil Marital Therapy
7
26
Kecil Family Therapy
8
B. INSTALASI RAWAT INAP

1 Kecil Allergi Test/ Patch Test / Skin Test
3 Kecil Angkat K-Wire
4 Kecil Anti Jamur Intra Bladder
5 Kecil Aspirasi Hemarthrosis
6 Kecil Assesment CTS
7 Kecil Assesment fungsi luhur kualitatif
Assesment fungsi luhur kuantitatif/ mini mental
8 Kecil
state
9 Kecil Assesment gerakan involuter
10 Kecil Assesment kesadaran/ glassgow coma score
11 Kecil Assesment lapang pandang
12 Kecil Assesment reflex primitip
13 Kecil Assessment fungsi keseimbangan dinamis
14 Kecil Assessment fungsi perkembangan statis
15 Kecil Assessment kranial optikus
16 Kecil Assessment motoric/ kekuatan otot
17 Kecil Assessment rangsang meningea
18 Kecil Assessment rangsang radiks saraf
19 Kecil Assessment saraf kranial
20 Kecil Assessment saraf kranial aksesorius
21 Kecil Assessment saraf kranial facialis
22 Kecil Assessment saraf kranial glasofaringeus
23 Kecil Assessment saraf kranial hipoglosus
Assessment saraf kranial okulomotorius
24 Kecil
trochlearis, abducen
25 Kecil Assessment saraf kranial olfaktorius
26 Kecil Assessment saraf kranial trigeminal
27 Kecil Assessment saraf kranial vagus
28 Kecil Assessment saraf kranial vestibulokoklear
29 Kecil Assessment sensibilitas dalam
30 Kecil Assessment sensibilitas permukaan
31 Kecil Barthel index
32 Kecil Cabut atau Tambal Gigi Tanpa Komplikasi
33 Kecil Cabut Gigi Tetap dengan Komplikasi/Penyulit
34 Kecil Cantharidin < 5 Lesi / > 5 Lesi
35 Kecil Chemo Surgery Podophylin
36 Kecil Chemo Surgery TCAA
37 Kecil Clinical Kaustik
38 Kecil Comprehensive Geriatric Assesment
39 Kecil Dialisis Peritoneal
41 Kecil Eksisi Condiloma Accuminata
42 Kecil Eksisi Keloid < 5 cm
43 Kecil Eksisi Syringoma
44 Kecil Eksisi Veruka Vulgaris
46 Kecil Ekstraksi Serumen dengan Penyulit
47 Kecil Elektrofulgurasi
48 Kecil Endodontik Posterior/Pulpotomi
49 Kecil Enukleasi Milia
50 Kecil Enukleasi Mol
51 Kecil Epilasi Bulu Mata
52 Kecil Evakuasi Corpal di Hidung dan Telinga
53 Kecil Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement
54 Kecil Hidrasi Alkalinisasi (hari)
55 Kecil Huknah / Lavement
56 Kecil Injeksi Imunisasi/Vaksinasi
57 Kecil Incisi dan Crossing
58 Kecil Incubator Bayi
59 Kecil Infant Warmer
60 Kecil Inj Kenacot THT
61 Kecil Injeksi Haemoroid
63 Kecil Insisi Biopsy
64 Kecil Insisi Furunkel
65 Kecil Intermiten Positive Pressure Brething (IPPB)
66 Kecil Irigasi Telinga
67 Kecil Kaustik Faring
68 Kecil Kaustik Hidung
69 Kecil Kaustik Jaringan Granulasi
70 Kecil Kauter Albotil/Cauter Podofiline
71 Kecil Kenacort Intra Lesi
72 Kecil Klisma
73 Kecil Kompres Betadine
74 Kecil Mantoux Test
75 Kecil Massage Uterus
76 Kecil Nasalance (Komunitas)
77 Kecil NE (Naegle Extractie)
78 Kecil Nebulasi/Therapi Inhalasi
79 Kecil Nitrogen Cair
80 Kecil Ostektomi Sederhana
81 Kecil Papsmear (Pengambilan Sekret)
82 Kecil Parasentense Telinga
83 Kecil Pasang DC
84 Kecil Pasang Infus Umbilicalis
85 Kecil Pasang Palk/Bidai
86 Kecil Pasang Pesarium
87 Kecil Pasang/Angkat Implant/IUD
88 Kecil Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga)
89 Kecil Patient Monitor
90 Kecil Pemasangan Balon Cateter
91 Kecil Pemasangan Belog Tampon
92 Kecil Pemasangan Elastis Verband
93 Kecil Pemasangan Kateter
94 Kecil Pemasangan kondom katheter
95 Kecil Pemasangan Rectal Tube/Mayo
96 Kecil Pemasangan Tampon Telinga
97 Kecil Pemberian obat per vaginal
98 Kecil Pemberian obat suppositoria
99 Kecil Pemberian Terapi Inhalasi (nebulasi)
100 Kecil Doptone
101 Kecil Pengeluaran Corpus Alienum
102 Kecil Pengisian Saluran Akar Gigi Anterior
103 Kecil Pengisian Saluran Akar Gigi Posterior
104 Kecil Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
105 Kecil Pengobatan Epistaksis
Perawatan Kelainan Kontigental Omphalocel /
106 Kecil
Uncephal
107 Kecil Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp
108 Kecil Podopilin 25% 1 - 5 Lesi
109 Kecil Podopilin 35% 1 - 5 Lesi
110 Kecil PPD Test
111 Kecil Psikoterapi
112 Kecil Pulp Capping
113 Kecil Pulpatomi
114 Kecil Pulse Oxymeter
115 Kecil Pungsi Batu
116 Kecil Pungsi Hematoma Telinga
117 Kecil Radian Warmer
118 Kecil Reposisi dislokasi tanpa pembiusan
119 Kecil Revisi Parut per Biji
120 Kecil Serum Autotest
121 Kecil Skrinning Perkembangan (Denver)
122 Kecil Solarium/Photo Therapi
123 Kecil Spooling Bola Mata
124 Kecil Spooling Serumen Telinga
125 Kecil Suction
126 Kecil Suntik Kelasi Besi
127 Kecil Swab Discar Lesi
128 Kecil Syringe Pump
129 Kecil Tambalan Amalgam
130 Kecil Tambalan GIC
131 Kecil Terapi CPA Pulse
132 Kecil Tes Psikolog
133 Kecil Test Cukit Kulit (Prick Test)
134 Kecil Test horner syndrome
135 Kecil Test Provokasi Inhalasi
136 Kecil Test Provokasi Obat Injeksi
137 Kecil Test Provokasi Obat Oral
138 Kecil Test spasmofilia
139 Kecil Tindakan Anoscopy
140 Kecil Tindakan Cuci Sinus (Perawatan)
142 Kecil Tindakan pada pasien CAPD/pre-CAPD
Tindakan Pembuatan Visum et repertum Korban
143 Kecil
Hidup
144 Kecil Tindakan dan Jahit Efisiotomy
145 Kecil Topikan Fluor Pra/ Pasca Radioterapi
146 Kecil Uff Drain
147 Kecil Uff Infus
148 Kecil Uff NGT
149 Kecil Uff Tampon
150 Kecil Water Drinking Test
151 Sedang Akupuntur (4x Tindakan)
152 Sedang Amniocentesis/CVS/Chordocentesis
153 Sedang B (Stanford Binet)
154 Sedang Balance cairan
155 Sedang Baum Test
156 Sedang Bedah Listrik
157 Sedang Bedah Skapel
158 Sedang Bilas Lambung
159 Sedang Biopsi Cerviks-Pasang Tampon
160 Sedang Biopsi Endoskopi
161 Sedang Biopsi Hippfaring Onko
162 Sedang Biopsi Insisional Tumor Leher Onko
163 Sedang Biopsi Lidah Palatum Onko
164 Sedang Biopsi Nasofaring Fiber Onko
165 Sedang Biopsi Nasofaring Rigid Onko
166 Sedang Biopsi Sinus Maksila Onko
167 Sedang Biopsi Tumor Hidung Onko
168 Sedang Biopsi Tumor Oral Cavity LF
169 Sedang Blader training
170 Sedang Blue Light
171 Sedang Bone Marrow Punction (BMP)/Biopsi Insisi
172 Sedang Buka tampon hidung
173 Sedang Buka tampon telinga
174 Sedang Cardiotocography (CTG)
175 Sedang Clinical Kaustik
176 Sedang Crossing incise
177 Sedang DAP (Draw a Personal)
178 Sedang Debridement (necrotomi)
179 Sedang Dekanulasi
180 Sedang Digital Jaringan
181 Sedang Eksisi Basalioma
182 Sedang Eksisi Clavus
183 Sedang Eksisi Granuloma
184 Sedang Eksisi Keloid > 5 cm
185 Sedang Eksisi Skin Grafting
186 Sedang Eksisi Xantoma
187 Sedang Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion <2 cm
188 Sedang Ekstirpasi Kista Epidermoid
189 Sedang Ekstirpasi Tumor Jinak
190 Sedang Ekstraksi Benda Asing dengan Penyulit
191 Sedang Ekstraksi Corpus Alineum Cornea / Conjuctiva
192 Sedang Ekstraksi Jaringan Granulasi
193 Sedang Ekstraksi Kolesteatom Eksterna
194 Sedang Ekstraksi Kuku
195 Sedang Eliminasi Fokus Infeksi Gigi/Perio
196 Sedang Evakuasi Corpal Jarum/Benda Asing di Badan
197 Sedang Evakuasi corpal tanpa pembiusan
Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) Guided
198 Sedang
USG
199 Sedang Flap Gingival 1 Regio
200 Sedang Forrer Tes, Hollan Tes
201 Sedang Frostig Tes
202 Sedang FRT (Figure Reasoning Test)
203 Sedang Funduscopy
204 Sedang Ganti Cuci Kanul
205 Sedang Ganti Provox
206 Sedang Hecting < 10 cm
207 Sedang Hecting reposisi di ruang bersalin
208 Sedang HTP (House-Tree-Person Drawings)
Hydrotubasi/Eksterpasi Polip Cerviks tanpa
209 Sedang
Anestesi
210 Sedang Infus Pump
211 Sedang Injeksi Varises
212 Sedang Inseminasi Intra Urine
Insisi Abses (Hematoma
213 Sedang
Septumnasi/Peritonsil/Kista Bartholin)
214 Sedang Insisi Abses Sub Mandibula
215 Sedang Insisi Ekstra Oral
216 Sedang Insisi Intra Oral
217 Sedang Intra Derma Test
218 Sedang IST (Intelegen Struktur Test)
219 Sedang Kompres Bimanual Internal/Eksternal
220 Sedang Laser V Beam
221 Sedang Lithiasis
222 Sedang Mapping Implan Koklea
223 Sedang Micro Curetage tanpa Anestesi
224 Sedang Nasoendoskopi dengan Fiber
225 Sedang Nasoendoskopi Hidung Rigid
226 Sedang Nasoendoskopi/Nasoendoskopi dengan Tindakan
227 Sedang Nasoendoskopilaryng Rigid
228 Sedang Nasofaring BSO Onko
229 Sedang Nasofaringoskopi
230 Sedang Nekrotomi
231 Sedang Obturator Akrilik
232 Sedang Ostektomi Kompleks
233 Sedang Paper Patch Therapy
PAPI Kostics (Perception and Preference
234 Sedang
Inventory)
235 Sedang Parasintesis
236 Sedang Pasang Gips
237 Sedang Pasang Infus Umbilicalis
238 Sedang Pasang Infus
239 Sedang Pasang Laminaria/Folley Catheter
240 Sedang Pasang/Buka Gips Sirkular
241 Sedang Pemasangan CPAP
242 Sedang Pemasangan Tampon hidung
243 Sedang Pemasangan Tampon Vagina/Uterus
244 Sedang Pemasangan traksi/ ransel verbun/ spalek/ bidal
245 Sedang Pendalaman Vestibulum
246 Sedang Pengangkatan Neuro Fibroma
247 Sedang Pengangkatan Skin Tag
248 Sedang Pengangkatan Tandur Kulit
249 Sedang Phlebotomy
250 Sedang PM Colour (Standar Progessive Matrics Colour)
251 Sedang Pseudokista
252 Sedang Pungsi sumsum tulang
253 Sedang Rekonstruksi/Flap
254 Sedang Resusitasi Jantung-Paru
255 Sedang Revisi Jaringan Parut
256 Sedang RMIB (The Rothwell Miller Interest Blank)
257 Sedang Sondage Canalculi Lacrimalis
258 Sedang Spooling Cateter
259 Sedang Spooling Neprotomi
260 Sedang Spooling NGT
261 Sedang Suction Blister Grafting
262 Sedang TAT (Themetics Apperception Test)
263 Sedang Tindakan Bedah Flap
264 Sedang Tindakan Businasi
265 Sedang Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku)
266 Sedang Tindakan Dermabrasi
267 Sedang Tindakan Electro Convulsive Therapy (ECT)
268 Sedang Trikeopitelioma
269 Sedang Uff Hecting > 10
270 Sedang Ventrikel Tap
271 Sedang Wash out
272 Sedang WZT (Wartegg Zeihem)
273 Besar Aspirasi Pneumotoraks
274 Besar Biopsi Tumor Kelopak
275 Besar Blass Punksi
276 Besar Eksisi Chalazion / Hordeolum
277 Besar Eksisi Granuloma Pyogenikum
278 Besar Eksisi Pterigium Bare Sklera
279 Besar Ekstripsi Tumor Jinak
280 Besar EPPS (Edward Personal Preverence Schedule)
281 Besar Evakuasi corpal dengan bius lokal
282 Besar Hecting > 20 cm
283 Besar Insisi Epulis
284 Besar Kolpoperineorafi
285 Besar Manual Plasenta
286 Besar Marsupialisasi Kista Bartholini
287 Besar Mini Laparotomy
288 Besar Pasang Traksi Vertebrata (Tulang Belakang)
289 Besar Pemasangan ETT
Pemasangan Naso gastrik Tube
290 Besar
(NGT)/orofaringeal tube (OGT)
291 Besar Pemasangan Water Seal Drainage (WSD)
292 Besar Pengangkatan Nevus Margo Palpebra
293 Besar Pleura/ lumbal/ asites/ blast fungtie
294 Besar Pungsi Ascites
295 Besar Pungsi Irigasi Pleura
296 Besar Reposisi circumcisi
297 Besar Reposisi dengan Anestesi Lokal
298 Besar Reposisi Hidung
299 Besar Reposisi Trauma Hidung Sederhana
300 Besar Rorschach, Pauli
301 Besar Sirkumsisi
302 Besar Sleepnasoendoskopi
303 Besar SSCT (Sacks Sentence Completion Test)
304 Besar Tindakan Deepening Sulcus
305 Besar Tindakan pada Keratosis Seboroik
306 Besar Tindakan Resusitasi
307 Besar Tindakan Roser Plasty
308 Besar Vena Seksi
309 Besar WBIS (Wechsler Bellevue Intelligence Scale)
310 Besar WISC (Wacheler Intelegence Scale for Children)
Wound Care/Decubitus Grade III-IV/luka Bakar
311 Besar
Grade III-IV
WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of
312 Besar
Intelligence)
313 Khusus Defibrilator
314 Khusus Intubasi Tracheal
315 Khusus Pemasangan CVP
316 Khusus Sambung Tendon
317 Khusus Ventilator
318 Besar Pleurodesis
C. INSTALASI GAWAT DARURAT

2 Kecil Bilas Lambung
5 Kecil Evakuasi Corpal di Hidung dan Telinga
6 Kecil Incisi dan Crossing
7 Kecil Infant Warmer
9 Kecil Irigasi Mata
10 Kecil Jahit / Angkat < 10 Jahitan
11 Kecil Klisma
12 Kecil Kompres NaCl
13 Kecil Kompress Betadine
14 Kecil NE (Neegle Extractie)
15 Kecil Nebulizer
16 Kecil Nekrotomi
17 Kecil Nekrotomi
18 Kecil Pasang / Lepas Kateter
19 Kecil Pasang Infus
20 Kecil Pasang NGT (Naso Gastric Tube)
21 Kecil Pasang OGT
22 Kecil Pasang Spalk / Bidai
23 Kecil Pemasangan Elastis Verband
24 Kecil Pemasangan Mayo/OPA
25 Kecil Pemberian Obat Suppositoria
26 Kecil Pemeriksaan Dalam (Touche)
27 Kecil Doptone
28 Kecil Pulse Oxymeter
29 Kecil Pungsi
30 Kecil Skin test
31 Kecil Suction
32 Kecil Syringe Pump
33 Kecil Tampon Anterior Nasal
34 Kecil Tampon Hidung
35 Kecil Tampon Telinga
37 Kecil Tindakan Restrain Pasien Gelisah
38 Kecil Tindakan Transfusi Darah
39 Kecil Tindakan dan Jahit Efisiotomy
40 Kecil Uff drain
41 Kecil Uff NGT
42 Sedang Amputasi 1 Jari
43 Sedang Cardiotocography (CTG)
44 Sedang CPAP/Neo PAP
45 Sedang Ekstraksi Kuku
46 Sedang Evakuasi Corpal Jarum / Benda Asing di Badan
47 Sedang Incubator Bayi
48 Sedang Infus Pump
49 Sedang Jahit / Angkat > 10 Jahitan
50 Sedang Pasang Infus Umbilicalis
51 Sedang Pasang Gips
52 Sedang Patient Monitor
53 Sedang Spooling Cateter
54 Sedang Spooling Neprotomi
55 Sedang Tampon Posterior Nasal
56 Sedang Tindakan Businasi
57 Sedang Tindakan Digital Plasenta
58 Sedang Tindakan Maneuver Hemlic
59 Sedang USG Kebidanan
60 Besar Blass Pungsi IGD
61 Besar Ekstubasi
62 Besar Mechanic CPR
63 Besar Reposisi dengan Anestesi Lokal
64 Besar Resusitasi Jantung Paru pada Bayi
65 Besar Sambung Tendon
66 Besar Sirkumsisi
67 Besar Manual Plasenta
68 Besar Tracheostomi
69 Besar Vacum Ekstraksi (VE)
70 Besar Vena Seksi
71 Besar WSD
72 Khusus Cardioversi
73 Khusus Chest Tube
74 Khusus Defiblator
75 Khusus Infus Intra Osseus
76 Khusus Intubasi Tracheal
77 Khusus Needle Thorakostomi
78 Khusus Resusitasi Jantung Paru
79 Khusus Ventilator
80 Besar Pleurodesis
II. TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO)

1 Kecil Alveolectomi - Gigi dan Mulut
2 Kecil Apek Reseksi (Gigi) - Gigi dan Mulut
3 Kecil Belloque Tampondalam Narkose - THT
Biopsi / Eksisi KGB, Lipoma, Ganglion,
4 Kecil
Atheroma - Anak
5 Kecil Biopsi Insisi Tumor - Anak
6 Kecil Biopsi Rectum Full Thinckness - Anak
7 Kecil Biopsi Saraf Kutaneus / Otot - Syaraf
8 Kecil Biopsi Telinga - THT
Biopsi Tumor Hidung, Lidah, Nasofaring THT -
9 Kecil
THT
10 Kecil Blok Saraf Tepi - Syaraf
11 Kecil Cabut DJ Stent - Urologi
Cone Biopsi / Konisasi / LETZ - Kebidanan
12 Kecil
dan Kandungan
Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Punksi
13 Kecil
Doglasi - Kebidanan dan Kandungan
14 Kecil Eksisi Granuloma Umbulikal - Anak
15 Kecil Eksisi Hemangioma Kecil - Anak
16 Kecil Eksisi Tumor Adneksa Kecil - Mata
Eksterpasi Kista Bartholin - Kebidanan dan
17 Kecil
Kandungan
Eksterpasi Miom Geburt - Kebidanan dan
18 Kecil
Kandungan
19 Kecil Enucleatie Kista - Gigi dan Mulut
20 Kecil Excochliasi - Gigi dan Mulut
21 Kecil Extirpasi Polip - THT
22 Kecil Extirpasi Tumor - Gigi dan Mulut
23 Kecil Fistulektomi - Gigi dan Mulut
24 Kecil Foto Koagulasi Laser - Mata
25 Kecil Frenectomi - Gigi dan Mulut
26 Kecil Gingivectomy - Gigi dan Mulut
27 Kecil Gonioplasty - Mata
Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal
28 Kecil
et SOB - Kebidanan dan Kandungan
29 Kecil Insisi Drainase / Debrimen Abses - Anak
30 Kecil Insisi Mucocele - Gigi dan Mulut
31 Kecil Insisional Biopsi Kelenjar Leher - THT
32 Kecil Irigasi Sinus / DAWO - THT
Kuretase / Dilatasi Kuretase dengan Nerkose -
33 Kecil
Kebidanan dan Kandungan
Laparoscopy Operatif - Histeroscopy -
34 Kecil
Laparotomy Percobaan - Kebidanan dan
35 Kecil
Kandungan
36 Kecil Laser Iridotomi Perifer - Mata
37 Kecil Lobulaplasti (1 Telinga / 2 Telinga) - THT
Marsupialisasi Abses Bartholin - Kebidanan
38 Kecil
dan Kandungan
39 Kecil Marsupialisasi Ranula - Gigi dan Mulut
40 Kecil Meatoplasti - Urologi
41 Kecil Meatotomi - Urologi
Odontectomy > 2 Elemen dengan Narkose -
42 Kecil
Gigi dan Mulut
43 Kecil Operasi Hydrokel - Urologi
44 Kecil Operculectomy - Gigi dan Mulut
Pemasangan Grommet dengan Narkose (Diluar
45 Kecil
Alkes Gromet) - THT
Pemasangan Pilar Implant / Somnoplasty -
46 Kecil
THT
Pencabutan Gigi dengan Komplikasi - Gigi dan
47 Kecil
Mulut
48 Kecil Penutupan oroantral Fistula - Gigi dan Mulut
49 Kecil Pterigium CLG - Mata
50 Kecil Punksi Cairan Otak Dengan Narkose - Syaraf
51 Kecil Release Synechia Vulva - Anak
52 Kecil Release Tongue Tie - Anak
Repair Perinium Grade III-IV Pasca Persalinan -
53 Kecil
54 Kecil Repair Riptur Palpebra Simple - Mata
55 Kecil Reposisi IOL - Mata
56 Kecil Reposisi Iris - Mata
57 Kecil Retcam + Narkose - Mata
58 Kecil Revisi Parut THT - THT
Sequesterectomy dengan narkose - Gigi dan
59 Kecil
Mulut
60 Kecil Simnoplasty - THT
61 Kecil Sinuskopi / Sinoskopi dengan Tindakan - THT
62 Kecil Sirklase - Kebidanan dan Kandungan

Sirkumsisi pada Phymosis dengan Narkose -
63 Kecil
Anak
64 Kecil Tonsilektomi - THT
65 Kecil Tuba Plasty - Kebidanan dan Kandungan
66 Kecil Tubektomi (MOW) - Kebidanan dan Kandungan
67 Kecil Turbinektomy - THT
68 Kecil Turbinoplasty - THT
69 Kecil Vasektomi (MOP) - Kebidanan dan Kandungan
70 Kecil Vasektomi dengan Narkose - Urologi
71 Kecil Yag Laser - Mata
72 Sedang Amputasi 1 Jari
73 Sedang Adenoidektomi - THT
74 Sedang Adheliolisis - Umum
75 Sedang Anterior / Posterior Sklerotomi - Mata
76 Sedang Anuskopi + Biopsy - Umum
77 Sedang Appendectomy Simple - Anak
Appendectomy Simple, Debridement Kurang
78 Sedang
Dari 3 cm dan Kotor - Umum
Appendectomy Simple, Debridement Kurang
79 Sedang
Dari 3cm dan Kotor - Umum
80 Sedang Biopsi Ginjal Perkutan - Urologi
Biopsi Insisi / Biopsy Eksterpasi (Anasthesi
81 Sedang
Umum) - Umum
82 Sedang Biopsi Prostat - Urologi
83 Sedang Biopsi Testis - Urologi
84 Sedang Biopsi Tumor Orbita - Mata
85 Sedang Blast Pungksi – Umum
86 Sedang Caldwell luc Anthrostomi - THT
87 Sedang Curettage - THT
88 Sedang CWL - Kebidanan dan Kandungan
89 Sedang Cystostomi - Umum
90 Sedang Cystostomy - Umum
91 Sedang Dilatasi Urethra - Urologi
92 Sedang Douglas Fungtie - Kebidanan dan Kandungan
93 Sedang Drainage Periureter - Urologi
94 Sedang Eksisi Baker Cyst / Ganglion - Anak
95 Sedang Eksisi Ca Laring dengan Laser - THT
96 Sedang Eksisi Gynaecomasti - Anak
97 Sedang Eksisi Hemangioma Sedang - Anak
98 Sedang Eksisi Hygroma / Lymphagioma Simple - Anak
99 Sedang Eksisi Kista Brachialis - Anak
100 Sedang Eksisi Kista Ductus Thyroglosus - Anak
Eksisi Kista Tiroglosus - Kebidanan dan
101 Sedang
Kandungan
102 Sedang Eksisi Tumor Adneksa Sedang - Mata
103 Sedang Eksplorasi Abses Mandibula - THT
104 Sedang Eksplorasi Abses Parafaringeal - THT
105 Sedang Eksplorasi Kista Branchial - THT
106 Sedang Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus - THT
107 Sedang Eksplorasi Kista Tiroid - THT
108 Sedang Eksplorasi Nasofaring - THT
109 Sedang Ekstirpasi / Eksisi - Umum
Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal, Oral Cavity
110 Sedang
- THT
111 Sedang Ekstraksi Batu Urethra (Simple) - Umum
112 Sedang Ekstrirpasi Kista Bronchialis - THT
113 Sedang Ethmoidektomi (Intranasal) - THT
114 Sedang Extripatie Plunging Ranula - Gigi dan Mulut
115 Sedang Fistulectomi / Fistulotomi - Umum
116 Sedang Fistulectomi / Fistulotomy - Umum
117 Sedang Fisulektomy Perianal - Anak
118 Sedang Goniotomi - Mata
Her Hecting (Post Partum / Post SC) -
119 Sedang
120 Sedang Hidrokel perskrotal - Urologi
121 Sedang Insisi Dan Drainase Abses - Umum
122 Sedang Katerisasi (dalam NU) - Umum
123 Sedang Kauterisasi - THT
Kompresi Bimanual / Eksternal - Kebidanan
124 Sedang
dan Kandungan
125 Sedang Koreksi Extropion / Entropion - Mata
126 Sedang Koreksi Symblepharon - Mata
127 Sedang Kuretage - Kebidanan dan Kandungan
128 Sedang Labioplasti Unilateral - THT
Laparotomy Obgyn (KET) - Kebidanan dan
129 Sedang
Kandungan
130 Sedang Laringofisure - THT
131 Sedang Laringoskopi dengan Ekstirpasi - THT
132 Sedang Laserasi 3 - Kebidanan dan Kandungan
133 Sedang Laserasi Grade 1 - Kebidanan dan Kandungan
134 Sedang Laserasi Grade 2 - Kebidanan dan Kandungan
135 Sedang Ligasi Tinggi Unilateral - Anak
Marsupialisasi (Kista Bartolini) - Kebidanan
136 Sedang
dan Kandungan
137 Sedang Meatoplasti - THT
138 Sedang Multiple FAM/BE (single) - Umum
139 Sedang Multiple Lipoma > 2 - Umum
140 Sedang Negle Ekstraksio - Umum
141 Sedang Open Polipectomy - THT
142 Sedang Operasi Laringoskopi Biopsi - THT
Operasi Manchester Fortegil - Kebidanan dan
143 Sedang
Kandungan
144 Sedang Operasi Priapismus (Prosedur Winter) - Urologi
145 Sedang Orchidectomy / Orchidopexy Unilateral - Anak
Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler -
146 Sedang
Urologi
Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD -
147 Sedang
Urologi
148 Sedang Pemasangan Pipa Shepard - THT
149 Sedang Pemasangan Pipa T Tube - THT
150 Sedang Pembukaan Lubang Hidung THT - THT
151 Sedang Polopectomy - THT
152 Sedang Polypectomy Rectum - Anak
153 Sedang Potong Stump (Rectum) - Anak
154 Sedang Prosedur Thlesch (Prolaps Anus) - Anak
155 Sedang Pthisis Bulbi (Graft Mulosa Bibir) - Mata
156 Sedang Regional Flap - THT
157 Sedang Removal DJ Stent - Urologi
158 Sedang Repair Ruptur Palpebra Transkanal - Mata
159 Sedang Repair Vagina - Kebidanan dan Kandungan
160 Sedang Reposisi Fixatie (Compucate) - Gigi dan Mulut
161 Sedang Reposisi Hidung
162 Sedang Rogger Palasty - Umum
163 Sedang Septectomy (Potong Septum) - Anak
164 Sedang Septum Reseksi - THT
165 Sedang Sistoskomi Perkutan - Urologi
166 Sedang Sistoskopi - Urologi
167 Sedang Sistoskopi ODS - Urologi
168 Sedang Sistostomi Terbuka - Urologi
169 Sedang Skingrafting Tidak Luas THT - THT
170 Sedang Spermatokelektomi - Urologi
171 Sedang Sphyngterotomy - Anak
172 Sedang Thoracic Tube Drainage - Umum
173 Sedang Thoraric Tube Drainage - Umum
Tindakan Biopsy Service - Kebidanan dan
174 Sedang
Kandungan
175 Sedang Tindakan Blok Resectie - Gigi dan Mulut
176 Sedang Tindakan Cingenital Fornik Plastik - Mata
177 Sedang Tindakan Cyclodia Termi - Mata
Tindakan Ekstra Vakum (EV) - Kebidanan dan
178 Sedang
Kandungan
Tindakan Visum Obgyn - Kebidanan dan
179 Sedang
Kandungan
180 Sedang Tonsilo Adenoidectomi - THT
181 Sedang Trabekulektomi - Mata
182 Sedang Tracheostomi - THT
183 Sedang Trakestomi dengan Penyulit - THT
184 Sedang Uff Drain - Umum
185 Sedang Up-wire - Orthopedy
186 Sedang Ureteroskopi - Urologi
187 Sedang Uretroskopi / Uretrosistoskopi - Urologi
188 Sedang Vagina Plasty - Kebidanan dan Kandungan
189 Sedang Varikokelektomi (Palomo) - Urologi
190 Sedang Vasografi - Urologi
191 Sedang Vesicolithotomi / Sectio Alta - Urologi
192 Sedang WSD (Water Sale Drainage) - Umum
193 Sedang Ekstraksi Gigi – Bedah Mulut
194 Besar Amputasi Transmedular - Orthopedy
195 Besar Amputasi jari extra digit (simple) - Orthopedy
196 Besar Amputasi Tibia – Orthopedy
197 Besar Anastomosis end to end Ureter – Urologi
198 Besar Angkat K-Wive dengan Hekting – Orthopedy
199 Besar Angkat Pen / Srcew – Orthopedy
200 Besar Anoplasti Sederhana (Cut Back) – Anak
201 Besar Appendectomy Dengan Penyulit – Umum
202 Besar Arthrosplasty – Gigi dan Mulut
203 Besar Biopsi / Proof Laparatomy – Anak
204 Besar Biopsi Ginjal Terbuka – Urologi
205 Besar Biopsy Nerve, eurova Lesions – Orthopedy
206 Besar Biopsy Vertebra (1 Level) – Orthopedy
207 Besar Biopsy Vertebrata (1 level) – Orthopedy
208 Besar Bousinage dengan SA, Sectio Alta – Umum
209 Besar BSEF / FESS 1 ; Mini – THT
BSEF / FESS 2 ; Mini + Maksila / Etmoid –
210 Besar
THT
Capsulectomy / capsulotomy Sendi (jari) –
211 Besar
Orthopedy
212 Besar Casting – Orthopedy
213 Besar Cecar & PEB - Kebidanan dan Kandungan
214 Besar Closed Fraktur Supracondylar Femur
Closed Fraktur Supracondylar Femur –
215 Besar
Orthopedy
Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur
216 Besar
femur pada anak – Orthopedy
Closed Reduksi Dengan Anastesi Umum –
217 Besar
Orthopedy
218 Besar Colostomy – Umum
219 Besar Condylotomy Mandibula – Gigi dan Mulut
220 Besar Control Of Epistaxis – Gigi dan Mulut
Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang –
221 Besar
Orthopedy
222 Besar CWL – THT
Debridement dan soft tissue release pada
223 Besar
infeksi sendi – Orthopedy
224 Besar Debridement fraktur terbuka – Orthopedy
225 Besar Debridement Jari – Orthopedy
226 Besar Debridement Nekrotik Tissue – Orthopedy
Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization
227 Besar
pada Chronic Osteomylits – Orthopedy
228 Besar Debridetment Lebih Dari 5 cm – Umum
229 Besar Debulking Jari (eurovascula) – Orthopedy
Dekmpresi (unilateral / bilateral) ekstremitas
230 Besar
atas – Orthopedy
Dental Scalling Polishing and Debridement –
231 Besar
Gigi dan Mulut
232 Besar Deroofing / unroofing Kista – Urologi
233 Besar Detorsi Testis dengan Orchidopexi – Anak
234 Besar Discograph (1 Level / Multilevel) – Orthopedy
235 Besar Divertikulum Uretra – Urologi
Drainage Jari, eurovascul / deep infection –
236 Besar
Orthopedy
Drainage Jaringan lunak (palmar space),
237 Besar
abscess – Orthopedy
Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas),
238 Besar
tenosynovitis – Orthopedy
Eksisi bony fragment, Elbow (medical
239 Besar
epicondyle), fracture – Orthopedy
Eksisi Jari, jaringan lunak tumor / wart /
240 Besar
com / neavus – Orthopedy
241 Besar Eksisi Kista Urachus – Anak
242 Besar Eksisi Rongga Mulut Gigi dan Mulut
Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) &
243 Besar
jaringan Subkutis ganglion – Orthopedy
244 Besar Eksisi Webbed Penis – Urologi
245 Besar Eksplorasi Abses Multiple THT – THT
Eksterpasi Mioma Geburt - Kebidanan dan
246 Besar
Kandungan
Ekstipasi adenomiosis - Kebidanan dan
247 Besar
Kandungan
Ekstipasi Adenomiosis – Kebidanan dan
248 Besar
Kandungan
249 Besar Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT – THT
250 Besar Ekstirpasi Tumor Jinak Kel Liur THT – THT
251 Besar Ekstraksi Batu – Urologi
Ektropion Sikatriks / Entropion dengan Laser –
252 Besar
Mata
253 Besar Evakuasi Bekuan darah (Clot) – Urologi
254 Besar Facet Block (1 Level / Multilevel) – Orthopedy
255 Besar Fare Head Flap – THT
256 Besar Faringotomi – THT
257 Besar Fasciotomi
258 Besar Ferehead Flap THT - THT
259 Besar Fiksasi Externa Sederhana - Orthopedy
260 Besar Fiksasi Interna Sederhana - Orthopedy
261 Besar Fiksasi Interna yang Kompleks - Orthopedy
262 Besar Fiksasi Interna yang Kompleks - Orthopey
263 Besar Fistulektomi / Repair Fistel uretra - Urologi
Foraminal Block (1 Level / Multilevel) -
264 Besar
Orthopedy
Fracture Neck Humerus Pada Orang Tua (> 60)
265 Besar
- Orthopedy
Fracture Neck Humerus pada orang tua (>60) -
266 Besar
Orthopedy
Fracture Subtrochanter Femur pada Orang Tua
267 Besar
(> 60) - Orthopedy
Fracture Subtrochanter Femur pada orang tua
268 Besar
(>60) - Orthopedy
Fraktur Tulang Panjang - MIPO / ORIF &
269 Besar
Implat Removal (Long Bone) - Orthopedy
Free full thickness graft Kulit dan jaringan
270 Besar
subkultis, Defect - Orthopedy
271 Besar Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) - THT
272 Besar FTSG < 10 Cm - Orthopedy
273 Besar Gastroduodenoskopi - Anak
Graft Nerve defect/peripheral/Tendon-
274 Besar
flexor(extremitas atas) injury - Orthopedy
275 Besar Hemiglosektomi THT - THT
Hemmorrhoidectomy Gird I-II Dengan
276 Besar
Perdarahan - Umum
277 Besar Hernioraphy - Umum
278 Besar Herniotomy - Umum
279 Besar Hidrokel per Inguinal / Ligasi Tinggi - Urologi
Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral -
280 Besar
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi
281 Besar
Bilateral - Kebidanan dan Kandungan
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi
282 Besar
Sinistra + Kistektomi - Kebidanan
Histerektomi Total Subtotal+Salpingo
283 Besar Ooforektomi Dextra -Kebidanan dan
Kandungan
Histerektomi Total&Salpingo Ooforektomi
284 Besar
Bilateral+Appendiktomi+Biopsi Polippulva
285 Besar Hydrocelectomy / Ligasi Tinggi - Umum
286 Besar Insersi DJ Stent - Urologi
287 Besar Insersi Platal Implant - Gigi dan Mulut
288 Besar Johanson - Urologi
289 Besar Johanson I - Urologi
290 Besar Kaosulektomi Posterior - Mata
291 Besar Kapsulektomi Posterior - Mata
292 Besar Keratoplastie Lamelar - Mata
293 Besar Khordektomy pada Hyspopadia - Anak
Kisektomi + Miomektomi - Kebidanan dan
294 Besar
Kandungan
Kistektomi + Kromotubasi - Kebidanan dan
295 Besar
Kandungan
Kistektomi + Miomektomi + Kromotubasi -
296 Besar
Kistektomi Bilateral - Kebidanan dan
297 Besar
Kandungan
298 Besar Kolostomi / Ileostomy - Anak
299 Besar Konkoplasti - THT
300 Besar Koreksi curly toe - Orthopedy
301 Besar Koreksi Disartikulasi - Orthopedy
Koreksi Jar/Ring Construction
302 Besar
(Single/Multilevel) / Deformitas - Orthopedy
Koreksi Jari / Ring Construction (Single /
303 Besar
Multilevel) / Deformitas - Orthopedy
304 Besar Koreksi overriding toe polidactily - Orthopedy
305 Besar Koreksi Surabismus 1-2 Otot - Mata
306 Besar Kristektomi - Kebidanan dan Kandungan
307 Besar Labiopalatoplasti Bilateral - THT
308 Besar Labioplasty - Umum
309 Besar Laparatomy Simple - Umum
310 Besar Laparotomi Eksplorasi - Urologi
Laparotomy dan Appendectomy (Perforasi) -
311 Besar
Anak
Laparotomy pada perforasi Usus pada Anak -
312 Besar
Anak
313 Besar Laparotomy pada Trauma Abdomen - Anak
314 Besar Laseri Grade 4 - Kebidanan dan Kandungan
315 Besar Lengthening Open Achilles Tendon - Orthopedy
316 Besar Liberation Joint Stiffness - Orthopedy
317 Besar Ligasi A. Karotis Eksterna - THT
318 Besar Limb Salvage Sugery - Orthopedy
319 Besar Limb Salvage Surgery - Orthopedy
Local Flap Kulit dan jaringan subkutis, defect
320 Besar
(multiple digits) - Orthopedy
321 Besar Luka Kotar - Umum
322 Besar Maksilektomi Partialis - THT
323 Besar Mandibulectomy Partial - Gigi dan Mulut
324 Besar Mandibulektomi Sederhana - THT
325 Besar Mastoidektomi Sederhana - THT
326 Besar Meathothomy - Umum
Miomektomi + Kromotubasi - Kebidanan dan
327 Besar
Kandungan
Miomektomi Multiple - Kebidanan dan
328 Besar
Kandungan
329 Besar Miringoplasti - THT
330 Besar MMK / Sling Uretra - Urologi
331 Besar Myomectomi - Kebidanan dan Kandungan
332 Besar Myringoplasty - THT
333 Besar Nefropeksi / Renopeksi - Urologi
334 Besar Nefrostomi Terbuka Permanen - Urologi
335 Besar Nekrotomy - Orthopedy
Nephrolithotomy / Pyelolithomy /
336 Besar
Ureterolithotomy - Umum
337 Besar Open Biopsy : Soft Tissue - Orthopedy
338 Besar Open Biopsy BOne Tumor - Orthopedy
339 Besar Open Knee Debridement - Orthopedy
340 Besar Operasi Dengan Tujuan Kosmetik - Umum
341 Besar Operasi Katarak ICCE / ECCE - Mata
Operasi Rekontruksi Ibu Jari Kaki pada Hallux
342 Besar
Valgus - Orthopedy
343 Besar Operasi Repair Buli Trauma - Urologi
Operasi Tumor Jinak Ovarium - Kebidanan
344 Besar
dan Kandungan
345 Besar Oppnens Plasty Thumb, Paralysis - Orthopedy
346 Besar Orbitotomi Anterior - Mata
347 Besar Orchidectomy / Orchidopexy - Umum
348 Besar ORIF : MBD - Orthopedy
ORIF Closed Fraktur shaft femur / radius /
349 Besar
ulna / humerus / tibia - Orthopedy
350 Besar ORIF Fracture Pelvic Simple - Orthopedy
ORIF Open Fraktur shaft
351 Besar tibia/femur/radius/ulna/humerus(grade 1&2)
- Orthopedy
352 Besar Orkhidektomi Extended - Urologi
353 Besar Orkhidektomi Ligasi Tinggi - Urologi
354 Besar Orkhidopeksi (Torsio Testis) - Urologi
355 Besar Osteomylitis - Orthopedy
356 Besar Osteotomy Jari, Deformities - Orthopedy
357 Besar Osteotomy Total Maxilla - Gigi dan Mulut
358 Besar Ostetomy Jari, Deformities- Orthopedy
359 Besar Otoplasty - THT
Panendoskopi (Eksplorasi NF, Laringoskopi,
360 Besar
Esofagoskopi, Bronkoskopi, dg Biopsi)
361 Besar Parasentesa - Mata
362 Besar Parotidektomi Partialis - THT
363 Besar Pasang Wire < 3 Cm - Orthopedy
364 Besar Penektomi Parsial - Urologi
Pengankutan Ganglion Poplitea dengan
365 Besar
narkose - Orthopedy
366 Besar Pielolitomi - Urologi
Plaster Application of Extremity & Spine -
367 Besar
Orthopedy
368 Besar Prostatektomi Retropublik - Urologi
369 Besar Prostatektomi Terbuka - Urologi
370 Besar Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta - Urologi
371 Besar Ray Amputation Jari - Orthopedy
Reconstruction Anterior Cruciate Ligament
372 Besar
(Anterior/Posterior/ Lateral/ Medial)
Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS
373 Besar
and AMBRI - Orthopedy
Reduksi Terbuka & Fiksasi Interna Jari,
374 Besar
Carpus, Fracture/Dislocation - Orthopedy
375 Besar Regional Flap tidak Luas THT - THT
376 Besar Rehecting Dehisiensi Abdomen
377 Besar Rekonstruksi Frakture Rahang THT - THT
Rekonstruksi Jari, Defect / Contracture (Single
378 Besar
/ Multiple) - Orthopedy
379 Besar Rekonstruksi Kontraktur Kompleks - THT
380 Besar Rekonstruksi Mandibula - Gigi dan Mulut
381 Besar Rekonstruksi Tulang Wajah - GIgi dan Mulut
Release (bilateral with endoneusrolysis) Nerve
382 Besar
(extremitas atas) - Orthopedy
Release (unilateral) Nerve (Extremitas
383 Besar
atas),Guyon's Tunnel Syndrome - Orthopedy
Release Jari, deformity, instrinsic music -
384 Besar
Orthopedy
385 Besar Release Kompartemen Otot - Orthopedy
386 Besar Release Soft tissue - Orthopedy
Release Tendon Sheat (ekstremitas atas) -
387 Besar
Orthopedy
Relokasi Jari, deformity, instrinsic muscle
388 Besar
extensor - Orthopedy
Removal of Implanta (Plate, Nail, Screw) -
389 Besar
Orthopedy
Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods /
390 Besar
Wires / Screw - Orthopedy
391 Besar Remove OREF - Orthopedy
392 Besar Remove Wire - Orthopedy
393 Besar Repair Fistel Vesikokutan - Urologi
394 Besar Repair Hernia Umbilicus - Umum
395 Besar Repair Nail Foot - Orthopedy
396 Besar Repair Ruptur Korneosklera - Mata
Repair sumre Nerve various lesions -
397 Besar
Orthopedy
Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose -
398 Besar
Orthopedy
Reposisi Fraktur Rahang Simple - Gigi dan
399 Besar
Mulut
Reposisi Fraktur/dislokasi dalam narkose -
400 Besar
Orthopedy
401 Besar Reposisi joint dislocation - Orthopedy
Reposisi Terbuka & Fiksasi Interna pada Kasus
402 Besar
Fraktur Salter Haris III-IV - Orto
Reposisi Terbuka dan Fiksasi Interna Fraktur
403 Besar
Tulang Panjang pada Anak - Orthoped
Reposisi Terbuka dan Fiksasi Interna Kasus
404 Besar
Fraktur Intra Artikular pada Anak
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak
405 Besar
kecuali fraktur femur - Orthopedy
Reposisi tertutup n Percutaneous Pinning pd
406 Besar
fraktur sandi siku pada anak - Orthopedy
407 Besar Resectie Rahang - Gigi dan Mulut
Revisi Jari / Digit, Stump, Osteotomy -
408 Besar
Orthopedy
409 Besar RF Dasar Lidah - THT
410 Besar Rinoplasty THT -THT
411 Besar Ruptur Palbera Moderate - Mata
412 Besar Scrotoplasty pada Hyspopadia - Anak
Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) - Kebidanan
413 Besar
dan Kandungan
Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) Dengan
414 Besar
Pendamping - Kebidanan dan Kandungan
415 Besar Seleral Buckling - Mata
416 Besar Septoplasti - THT
417 Besar Septoplasty ec Trauma Hidung - THT
418 Besar Skin Graft Orthopedi - Orthopedy
419 Besar Skrotoplasti - Urologi
420 Besar Splenectomy pada Trauma - Anak
Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas
421 Besar
atas) - Orthopedy
Tenotomy Tendon (ekstremitas atas),
422 Besar
contracture - Orthopedy
423 Besar Terminalisation Jari, Trauma - Orthopedy
424 Besar Thyroidectomy - THT
425 Besar Thyroidectomy / Ismolobectomy - Umum
426 Besar Tindakan Phartyngeal Flap - THT
427 Besar Tiroidektomi THT - THT
Total Patelilectomy dan Rekonstruksi -
428 Besar
Orthopedy
429 Besar Tracheostomy Temporer - Gigi dan Mulut
Transposisi Nerve Ulnas, entrapment -
430 Besar
Orthopedy
431 Besar TVP / TMP - Urologi
432 Besar Ureterolithotomi - Urologi
433 Besar Ureterolithotomi Proksimal - Urologi
434 Besar Ureterostomi - Urologi
435 Besar Varicocele - Umum
436 Besar Wide Eksisi Tumor Tonsil, Orofaring - THT
437 Besar Adaptive K-wire - Orthopedy
438 Besar Eksplorasi Corpal - Orthopedy
439 Besar Pasang Wire = 3 cm – Orthopedy
440 Besar Tension Band Wiring (TBW) - Orthopedy
441 Besar Rekontruksi Plate – Orthopedy
442 Besar Synovectomy Biasa – Orthopedy
Amputasi + rekonstruksi jari poludectil -
443 Khusus
Orthopedy
444 Khusus Arthrodesis sendi – Orthopedy
Bony bridge release pada kasus Tarsal
445 Khusus
Coalition – Orthopedy
Closed Fraktur Intercondylar Femur-
446 Khusus
Orthopedy
Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve
447 Khusus
Intraartikular – Orthopedy
Defect grafting (single) Tendon-flexor
448 Khusus
(ekstremitas atas) – Orthopedy
Double Oscotomy Pelvis Posterior pada
449 Khusus
Extrophy Bladder – Orthopedy
Eksisi + Diseksi of eurovascular bundle (Jari,
450 Khusus
tumors) – Orthopedy
Fiksasi Cannualted Screw pada SCPE + Carm
451 Khusus
(X-Ray) - Orthopedy
Fracture Accabulum & Pelvic - ORIF
452 Khusus
Acetabulum & Pelvic - Orthopedy
Fracture Acctabulum 1 Collum - ORIF -
453 Khusus
Orthopedy
Fracture Artikuler - > MIPO / ORIF Artikuler -
454 Khusus
Orthopedy
455 Khusus Hemiarthroplasty Bahu - Orthopedy
Hemiarthroplasty Fracture Collum Femur Pada
456 Khusus
Orang Tua (> 60) - Orthopedy
Hemiarthroplasty Metastatic Bone Disease -
457 Khusus
Orthopedy
Intradiscal Electrohermic Therapy (IDET)
458 Khusus
Multilevel - Orthopedy
459 Khusus Koreksi syndactyly kaki - Orthopedy
Limb ablations above/below knee amputation
460 Khusus
Soft Tissue Tumor/sarcoma - Orthopedy
Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO /
461 Khusus
ORIF dan Removal Implant > 1 - Orthop
Open Reduction Dislokasi Panggul dengan
462 Khusus
Acetabuloplasty & Femoral Ostcomy Orthopedy
Operasi Flap (Defect(deep)staged distant
463 Khusus
flap(division)) - Orthopedy
ORIF Shaft Tibia / Femur / Radius / Ulna /
464 Khusus
Humerus Grade 3 - Orthopedy
Rekonstruksi Instability Joint Infection -
465 Khusus
Orthopedy
Rekonstruksi Limb Leg Inequality - Bone
466 Khusus
Lengthening Transport - Orthopedy
467 Khusus Rekonstruksi Negleted Case - Bone - Orthopedy
Rekonstruksi Pulley Tendon (Eksremitas Atas),
468 Khusus
Bowstringing/Entrapment - Orthoped
Repair Nerve - Digital, Injuri (Microsurgical) -
469 Khusus
Orthopedy
Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica
470 Khusus
pada DDH + Carm - Orthopedy
Revisi Total Knee / Shoulder Replacement -
471 Khusus
Orthopedy
472 Khusus Synovectomy arthroscopy - Orthopedy
Tendon Transfer Ekstremitas Bawah Pada
473 Khusus
Kasus Neuromuskular Anak - Orthopedy
474 Khusus Total Joint Arthroplasty - Orthopedy
Total Knee / Shoulder Replacement -
475 Khusus
Orthopedy
Transfer Jari, Deformity, Instrinsic Muscle -
476 Khusus
Orthopedy
Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton,
477 Khusus
Dega) - Pada Kasus Panggul - Orth
Acetabuloplasty (Salter Innominate,Pemberton,
478 Khusus
Dega) pd Kasus Panggul - Orthopedy
479 Khusus Adenolisis - Kebidanan dan Kandungan
480 Khusus Adrenalektomi (Abdominatorakal) - Urologi
481 Khusus Alar Transverse Fusion - Orthopedy
482 Khusus Amputasi Forequarter - Orthopedy
483 Khusus Amputasi Hind Quarter - Orthopedy
Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF) -
484 Khusus
Orthopedy
Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) -
485 Khusus
Orthopedy
Anterior dan Posterior Surgery in Deformity
486 Khusus
with Stabilization / Instrumentation
Anterior dan Posterior Surgery in Spinal
487 Khusus
Disease with Stabilization/Instrument
Arthoplasty Sendi (jari), various lesions -
488 Khusus
Orthopedy
Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple
489 Khusus
Arthodesis) - Orthopedy
Arthrodesis Sendi (panggul, wrist, ankle, triple,
490 Khusus
arthrodesis)
491 Khusus Arthroscopy Therapeutik
492 Khusus Arthroscopy Therapeutik - Orthopedy
493 Khusus Arthrotomy / Synovectomi - Orthopedy
494 Khusus Arthrotomy Synovectom
495 Khusus Augmentasi buli - Urologi
496 Khusus Bladder Neck Rekonstruksi - Urologi
Bony Reconstruction pada Ekstremitas Atas
497 Khusus
Anak - Orthopedy
Bony reconstructoin pada ekstremitas atas
498 Khusus
anak (lateral condyle) - Orthopedy
Bony Recontruction pada Ekstremitas Bawah
499 Khusus
Anak - Orthopedy
Bony recontruction pada ekstremitas bawah
500 Khusus
anak (CTEV, Blount diseas) - Orthopedy
BSEF / FESS 3 : Mini / Frontal / Sfenoid -
501 Khusus
THT
BSEF / FESS 4 : Mini + Maksila / Etmoid +
502 Khusus
Frontal / Sfenoid - THT
BSEF / FESS Lanjut : Ekstirpasi Tumor,
503 Khusus
Penutupan Defek Intrakranial - THT
504 Khusus Capsulectomy/Arthrotomy - Orthopedy
505 Khusus Cholecystectomy - Umum
506 Khusus Cholelitiasis / Cholecystectomy - Umum
507 Khusus Colostomi
Complicated Functional Neuro Percuteneus
508 Khusus
Kordotomi - Syaraf
Complicated Functional Neuro Percutrneus
509 Khusus
Paraverteb / Viscera Block - Syaraf
Complicated Functional Neuro Stereotaxy -
510 Khusus
Syaraf
Complicated Functional Neuro Stereotaxy
511 Khusus
Sederhana - Syaraf
512 Khusus Corticotomy
513 Khusus Craniectomy Evakuasi Hematoma
514 Khusus Craniotomi - Bedah Syaraf
515 Khusus Cystoyeyunostomy - Anak
516 Khusus DCR + Silikon Tube - Mata
Debridement and Anterior Fusion in ITB Spine
517 Khusus
- Orthopedy
Debridement and Mayor Desloughing -
518 Khusus
Orthopedy
Decompression Laminectomy + Stabilization -
519 Khusus
Orthopedy
Decompression Laminectomy for HNP with
520 Khusus
Stabilization - Orthopedy
Decompression Laminectomy for Tumor and
521 Khusus
Spinal Stenosis ; with Stabilization
522 Khusus Dekompresi Syaraf - Syaraf
523 Khusus Dekompresi Syaraf Tepi - Syaraf
524 Khusus Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi - Urologi
525 Khusus Diseksi kelenjar getah bening inguinal - Urologi

Diseksi kelenjar getah bening pelvis per
526 Khusus
laparoskopi - Urologi
527 Khusus Divertikulektomi Buli - Urologi
Double Osteotomy Pelvis Anterior pada bladder
528 Khusus
Ekstrophy - Orthopedy
Duodenoduadenostomy /
529 Khusus
Duodenoyeyunostomy - Anak
530 Khusus Dural Incision
531 Khusus Eksentrasi - Mata
532 Khusus Eksisi Angiofibroma Nasofaring - THT
533 Khusus Eksisi Chordae / Chordektomi - Urologi
534 Khusus Eksisi fibroma / rekonstruksi penis - Urologi
535 Khusus Eksisi Hemengioma Besar / Multiple - Anak
Eksisi Hygroma Colli / Axilia pada Neonatus -
536 Khusus
Anak
537 Khusus Eksisi Kista Duktus Kholedokhus - Anak
Eksisi Kista Urachus - Kebidanan dan
538 Khusus
Kandungan
539 Khusus Eksisi Neuroblastoma - Anak
540 Khusus Eksisi plaque (peyronie disease) - Urologi
541 Khusus Eksisi Teratoma Ovarium - Anak
542 Khusus Eksisi Teratoma Retroperitoneal - Anak
543 Khusus Eksisi Teratoma Saccroccygeal - Anak
Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa +
544 Khusus
Rekonstruksi - Mata
545 Khusus Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - Syaraf
546 Khusus Ekstrofi buli rekonstruksi - Urologi
EMG / Evoked untuk Intra operatif Monitoring
547 Khusus
(IOM) - Syaraf
548 Khusus Endoskopi Terapeutik - Anak
Enukleasi / Rviserasi + DFG (Dematograf) -
549 Khusus
Mata
550 Khusus Epispadia - Urologi
551 Khusus Esofageal Replacement (Procedure) - Anak
552 Khusus Esofagomytomy (Operasi Heller) - Anak
553 Khusus Explorasi testis mikro surgery - - Urologi
554 Khusus Extended Pyelolithotomy - Urologi
555 Khusus FTSG = 10 cm - Orthopedy
556 Khusus Fundoplikasi Gaster - Anak
Fungsional Endoskopy Sinus Surgery (FESS) -
557 Khusus
THT
Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak Termasuk Alat
558 Khusus
- Orthopedy
Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty) -
559 Khusus
Anak
560 Khusus Hartmant Prosedur
561 Khusus Hemicolectomy - Umum
562 Khusus Hemorrhoidectomy Grd. III-IV - Umum
Herniotomy + Laparatomy + Reseksi Usus -
563 Khusus
Anak
564 Khusus Hipastroplasty
565 Khusus Hipospadia subkoronal - Urologi
Histrecktomy Radikal - Kebidanan dan
566 Khusus
Kandungan
567 Khusus Horseshoe Kidney Koreksi - Urologi
568 Khusus Hygroma Coli / Lymphagioma Besar - Anak
Hystrecktomy Supravaginal - Kebidanan dan
569 Khusus
Kandungan
570 Khusus Implantasi Koklea - THT
571 Khusus Insisi posterior urethral valve - Urologi
572 Khusus Interlocking K-Nail
573 Khusus Ismolobectomy - Umum
574 Khusus Johanson II - Urologi
Kanaloplati / Pengangkatan Massa Tulang -
575 Khusus
THT
576 Khusus Keratoplasti - Mata
577 Khusus Knee astroplasty
Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino
578 Khusus
Varus) - Orthopedy
579 Khusus Koreksi Fraktur Impresif - Syaraf
Koreksi Frakture Rahang Multiple / Kompleks
580 Khusus
- Orthopedy
581 Khusus Koreksi Priapismus - Urologi
582 Khusus Koreksi Scoliosis - Orthopedy
583 Khusus Koreksi Simblefaron Berat - Mata
584 Khusus Koreksi Spondilitis - Orthopedy
585 Khusus Kraniotomi / Trenpanasi Konvensional - Syaraf
586 Khusus Kraniotomi Brdah Mikro - Syaraf
587 Khusus Kranotomi + Endoskopi - Syaraf
588 Khusus Ladd's Procedure pada Malrotasi - Anak
Laminectomy (1 Level) pada Simple Spine
589 Khusus
Stenosis - Orthopedy
590 Khusus Laminektomi Kompleks - Syaraf
591 Khusus Laminektomi Sederhana - Syaraf
Laparoscopy Operatif - Kebidanan dan
592 Khusus
Kandungan
593 Khusus Laparoskopi Adrenalektomi - Urologi
594 Khusus Laparoskopy Kompleks - Anak
595 Khusus Laparoskopy Simple - Anak
Laparotomy + Milking / Reseksi (Invaginasi) -
596 Khusus
Anak
597 Khusus Laparotomy + Peritonitis pada Neonatus - Anak
598 Khusus Laparotomy + Perporasi Gaster - Umum
599 Khusus Laparotomy + Reseksi Usus - Umum
600 Khusus Laparotomy + Reseksi Usus pada Anak - Anak
Laparotomy + Reseksi Usus pada Neonatus -
601 Khusus
Anak
602 Khusus Laringektomi - THT
603 Khusus Laringektomi + RND THT - THT
604 Khusus Ligasi Meningeal Vessel
Limb Lengthening atau Operasi Rekonstruksi
605 Khusus
pada Anak yangMenggunakan Alat Khusus
606 Khusus Limfadenektomi Ileoinguinal - Urologi
607 Khusus Lisis Adhesi Intraluminal Ureter - Urologi
608 Khusus Litholapaksi - Urologi
609 Khusus Lithotripsi - Urologi
610 Khusus Mastoidektomi Radikal - THT
611 Khusus Mastoidektomi Radikal dengan Penyulit - THT
612 Khusus Micro Endoscopic Disectomy - Orthopedy
613 Khusus Microscopic Disectomy - Orthopedy
614 Khusus Microsurgery - Orthopedy
615 Khusus Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika - Urologi
616 Khusus Miles Prosedur - Umum
617 Khusus Multiple FAM / BE (2 s/d 5) - Umum
618 Khusus Multiple Lipoma > 10 – Umum
619 Khusus Mycutaneus Flap / Pectoral Mayor - THT
620 Khusus Nefrektomi Donor Transplant - Urologi
621 Khusus Nefrektomi Parsial – Anak
622 Khusus Nefrektomi Partial – Urologi
623 Khusus Nefrektomi Per Laparoskopi - Urologi
624 Khusus Nefrektomi Radikal – Urologi
625 Khusus Nefro Ureterektomi – Urologi
626 Khusus Nefrostomi Per Kutan / Temporer - Urologi
627 Khusus Nefrostomi Percutan – Urologi
628 Khusus Nefroureterectomy Tumor Wilms - Anak
629 Khusus Neobladder – Urologi
630 Khusus Nepherectomy – Umum
631 Khusus Nephrectomy – Umum
632 Khusus Neurektomi / Neurolise – Syaraf
633 Khusus Neurektomi Saraf Vidian – THT
634 Khusus Novectomy
635 Khusus Open Disectomy – Orthopedy
636 Khusus Open Disectomy Multilevel - Orthopedy
Open Reduction dan Stabilitation of Spinal
637 Khusus
Fracture - Orthopedy
Open Reduction Dislokasi Panggul tanpa
638 Khusus
Acetabuloplasty - Orthopedy
Open Reduction Fracture Mandibula - Gigi dan
639 Khusus
Mulut
Open Reduction Fracture Wajah - Gigi dan
640 Khusus
Mulut
Open Reduksi Fracture / Dislokasi Lama -
641 Khusus
Orthopedy
Operasi Dengan Reseksi Dan Anantomosis
642 Khusus
Usus - Umum
643 Khusus Operasi Dengan Reseksi dan Anatomosis Usus
- Umum
Operasi Fracture Kompleks (Acetabulum,
644 Khusus
Tulang Belakang, Pelvis) - Orthopedy
Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach
645 Khusus
Anterior - Syaraf
Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach
646 Khusus
Posterior - Syaraf
Operasi Hernia dengan Komlikasi (Hernia
647 Khusus
Incarcerata) - Anak
648 Khusus Operasi Ileal Conduit (Bricker) - Urologi
649 Khusus Operasi Kasai – Anak
Operasi Konvensional Plexus
650 Khusus Brakhialis/Lumbalis Sacralis/Cranialis/
Spinalis Per
651 Khusus Operasi Kranioplasi / Koreksi Frakture - Syaraf
Operasi Mikro Cramalis / Spinalis Perifer -
652 Khusus
Syaraf
Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis
653 Khusus
Sacralis - Syaraf
Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan
654 Khusus
Pemasangan Halovest - Syaraf
655 Khusus Operasi sistokel – Urologi
656 Khusus Operasi trauma ginjal – Urologi
Operasi Tumor Ganas Ovarium - Kebidanan
657 Khusus
dan Kandungan
658 Khusus Operasi Tumor Spinal Daerah Cervical - Syaraf
Operasi Tumor Spinal Daerah Kraniospinal -
659 Khusus
Syaraf
Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal -
660 Khusus
Syaraf
661 Khusus Operasi urakhus / reseksi urakhus - Urologi
662 Khusus Opersi Frakture Tripoid / Multiple - Mata
663 Khusus Orbitotomi Lateral – Mata
664 Khusus Orkhidopeksi (UDT) – Urologi
665 Khusus Orkhidopeksi per laparoskopi - Urologi
666 Khusus Palomo / Varychochele – Umum
667 Khusus Penektomi total / amputasi penis - Urologi
668 Khusus PER (primary endoscopic realignment) - Urologi
Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) -
669 Khusus
Urologi
670 Khusus Phacoemulsifikasi – Mata
671 Khusus Pielokalikotomi – Urologi
672 Khusus Pieloplasti Per Laparoskopi - Urologi
673 Khusus Posterior Cervical Fusion - Orthopedy
Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) +

674 Khusus
Posterior Stabilisation - Orthopedy
675 Khusus Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) - Anak
Postero Sagital Anorekto Vagino Ureta Plasty
676 Khusus
(PSARVUP) - Anak
677 Khusus Posterolateral Fusion – Orthopedy
678 Khusus PSARP + Abdomino Perineal (Laparotomy) -
Anak
679 Khusus Psoas Hitch / Boari flap – Urologi
680 Khusus Ptosis – Mata
Pull Through (Soave, Duhamel, Swenson) -
681 Khusus
Anak
682 Khusus Punksi dan sklerosing kista ginjal - Urologi
683 Khusus Pyeloplasty – Anak
684 Khusus Pyeloplasty – Urologi
685 Khusus Pyloromyotomy – Anak
686 Khusus Radical Mastectomy – Umum
687 Khusus Radical neck Dissection – THT
688 Khusus Railroading ruptur uretra – Urologi
689 Khusus Reimplantasi ureter bilateral - Urologi
Reimplantasi ureter Unilateral /
690 Khusus
Ureteroneosistostomi - Urologi
Reinmplantasi Ureter pada Vesico Uretheral
691 Khusus
Reflux - Anak
692 Khusus Rekonstruksi Hidung dengan Defek THT - THT
693 Khusus Rekonstruksi Kelopak Mata Berat - Mata

694 Khusus Rekonstruksi mandibula THT – THT
Rekonstruksi Meningokel Kranial (Anterior /
695 Khusus
Pasterior) - Syaraf
696 Khusus Rekonstruksi Renovaskuler - Urologi
697 Khusus Rekonstruksi Soket Berat – Mata
Rekonstruksi Telingan (Tahap 1/ Tahap 2) -
698 Khusus
THT
699 Khusus Rekontruksi jari
700 Khusus Rekonstruksi Kontraktur
Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral -
701 Khusus
Orthopedy
Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral -
702 Khusus
Orthopedy
703 Khusus Repair Arteri – Orthopedy
704 Khusus Repair Bladder / Kloaka Extrophy - Anak
705 Khusus Repair Bladder / Kloaka Extrophy - Umum
Repair Defek Omphaiocele / Gastroschizis -
706 Khusus
Anak
707 Khusus Repair Fistel - Kebidanan dan Kandungan
708 Khusus Repair fistel enterovesika – Urologi
709 Khusus Repair fistel vesikorektal – Urologi
710 Khusus Repair fistel vesikovagina – Urologi
711 Khusus Repair Fistula Recto Vaginal – Anak
712 Khusus Repair Hepar + Laparotomy – Umum
713 Khusus Repair Hernia Diaphragma / Plikasi - Anak
Repair Reconstruction Kulit dan Jaringan Sub
714 Khusus
Cutan - Gigi dan Mulut
Repair Tendon - Extensor (Extremitas Atas) /
715 Khusus
Nail Bed / Nerve Digital - Orthoped
716 Khusus Repaire Capsule – Orthopedy
717 Khusus Replantasi – Orthopedy
718 Khusus Reseksi Gaster – Anak
719 Khusus Reseksi-anastomosis uretra – Urologi
Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND)
720 Khusus
- Urologi
Rinoplasty dengan Augmentasi Tulang Rawan
721 Khusus
THT - THT
722 Khusus Rinotomi Lateralis – THT
723 Khusus Scheral buckel + Cyro + C3F8 - Mata
Scrotoplasty + Khordectomy pada Hyspopadia -
724 Khusus
Anak
725 Khusus Septorinoplasty THT – THT
726 Khusus Simple Fuctional Neuro Surgery - Syaraf
Sistektomi parsial / sistoplasti reduksi -
727 Khusus
Urologi
728 Khusus Sistektomi per laparoskopi – Urologi
729 Khusus Sistektomi Total / Radikal – Urologi
730 Khusus Skin Graft Bibir dan Mulut - Gigi dan Mulut
731 Khusus Speed Reconstruction
Spelenektomy (Thalasemia, Hypersplenisme) -
732 Khusus
Anak
733 Khusus Spinal Osteotomy – Orthopedy
Spinal Osteotomy for Ankylossing dengan
734 Khusus
Forward Gaze Kurang dari 3cm - Orthopedy
735 Khusus Splenectomy – Umum
736 Khusus Stapedektomi – THT
737 Khusus Strabismus 3-4 Otot – Mata
738 Khusus Surgical Staging - Kebidanan dan Kandungan
739 Khusus Syndroma Blefarophimosis – Mata
740 Khusus Tailoring ureter – Urologi
741 Khusus Temporal Bone Resection – THT
Thoracotomy + Anastomosis Esofagus pada
742 Khusus
(Atresia Esofagus) - Anak
743 Khusus Timpano Plastik – THT
744 Khusus Tindakan Dekompresi Fasialis – THT
Tindakan pada Kolpodeksis - Kebidanan dan
745 Khusus
Kandungan
Total Disc Replacement (Multilevel) (SP. 23) -
746 Khusus
Orthopedy
Trabekulektomi + ECCE / Phacoemulsifikasi -
747 Khusus
Mata
Trans Urethral Resection (TUR) Prostat -
748 Khusus
Urologi
Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Buli-
749 Khusus
buli - Urologi
750 Khusus Transuretero - Ureterostomi - Urologi
Transurethral Bladder Clot Evacuation -
751 Khusus
Urologi
752 Khusus Tymano Plasty – THT
753 Khusus Urerthroplasty – Anak
754 Khusus Ureteral Meatotomi – Urologi
755 Khusus Ureterokutaneostomi – Urologi
756 Khusus Ureterolithoromi distal – Urologi
757 Khusus Ureterorenoscopy (URS) – Urologi
758 Khusus Ureterotomi – Urologi
759 Khusus Ureterouretastomi – Urologi
760 Khusus Urethrolitotomi
761 Khusus Uretroplasti hipospadia – Urologi
762 Khusus Uretrotomi interna (Sachse) - Urologi
763 Khusus Vasovasostomi – Urologi
764 Khusus Ventrikulostomi / VE Drainage - Syaraf
Vitrektomi + Endo Laser + SB + Silikon Oil /
765 Khusus
Gas - Mata
766 Khusus VP Shunt – Syaraf
767 Khusus Vuvektomi - Kebidanan dan Kandungan
768 Khusus V-Y Plasty
769 Khusus Eksisi Luas - Orthopedy
770 Khusus Orif Tibial Spine - Orthopedy
771 Khusus Repair Meniscus - Orthopedy
772 Khusus Release Kontraktur Elbow Joint - Orthopedy
773 Khusus Rekonstruksi Penis – Urologi
774 ODS Belloque Tampondalam Narkose - THT
775 ODS Biopsi Telinga - THT
776 ODS
THT
777 ODS Extirpasi Polip - THT
778 ODS Insisional Biopsi Kelenjar Leher - THT
779 ODS Irigasi Sinus / DAWO - THT
780 ODS Lobulaplasti (1 Telinga / 2 Telinga) - THT
781 ODS
Alkes Gromet) - THT
782 ODS
THT
783 ODS Revisi Parut THT - THT
784 ODS Sinuskopi / Sinoskopi dengan Tindakan - THT
785 ODS Simnoplasty - THT
786 ODS Tonsilektomi - THT
787 ODS Turbinektomy - THT
Cone Biopsi / Konisasi / LETZ - Kebidanan &
788 ODS
Kandungan
Eksterpasi Kista Bartholin - Kebidanan &
789 ODS
Kandungan
Eksterpasi Miom Geburt - Kebidanan &
790 ODS
Kandungan
791 ODS
Doglasi-Kebidanan & Kandungan
Histrectomi Trans Vaginal/Trans Abdominal et
792 ODS
SOB-Kebidanan & Kandungan
793 ODS
Kebidanan & Kandungan
Laparotomy Percobaan - Kebidanan &
794 ODS
Kandungan
795 ODS
Marsupialisasi Abses Bartholin - Kebidanan &
796 ODS
Kandungan
797 ODS
798 ODS Sirklase - Kebidanan & Kandungan
799 ODS Tuba Plasty - Kebidanan & Kandungan
800 ODS Tubektomi (MOW) - Kebidanan & Kandungan
801 ODS Vasektomi (MOP) - Kebidanan & Kandungan
802 ODS Eksisi Tumor Adneksa Kecil - Mata
803 ODS Foto Koagulasi Laser - Mata
804 ODS Gonioplasty - Mata
805 ODS Goniotomi - Mata
806 ODS Laser Iridotomi Perifer - Mata
807 ODS Pterigium CLG - Mata
808 ODS Repair Riptur Palpebra Simple - Mata
809 ODS Reposisi IOL - Mata
810 ODS Reposisi Iris - Mata
811 ODS Retcam + Narkose - Mata
812 ODS Yag Laser - Mata
813 ODS Biopsi Saraf Kutaneus / Otot - Syaraf
814 ODS Blok Saraf Tepi - Syaraf
815 ODS Punksi Cairan Otak Dengan Narkose - Syaraf
816 ODS Alveolectomi - Gigi dan Mulut (
817 ODS Apek Reseksi (Gigi) - Gigi dan Mulut
818 ODS Enucleatie Kista - Gigi dan Mulut
819 ODS Excochliasi - Gigi dan Mulut
820 ODS Extirpasi Tumor - Gigi dan Mulut
821 ODS Fistulektomi - Gigi dan Mulut
822 ODS Frenectomi - Gigi dan Mulut
823 ODS Gingivectomy - Gigi dan Mulut
824 ODS Insisi Mucocele - Gigi dan Mulut
825 ODS Marsupialisasi Ranula - Gigi dan Mulut
826 ODS
Gigi dan Mulut
827 ODS Operculectomy - Gigi dan Mulut
828 ODS
Mulut
829 ODS Penutupan oroantral Fistula - Gigi dan Mulut
830 ODS
Mulut
831 ODS Biopsi Insisi Tumor - Anak
832 ODS Biopsi Rectum Full Thinckness - Anak
833 ODS
Atheroma - Anak
834 ODS Eksisi Granuloma Umbulikal - Anak
835 ODS Eksisi Hemangioma Kecil - Anak
836 ODS Insisi Drainase / Debrimen Abses - Anak
837 ODS Release Synechia Vulva - Anak
838 ODS Release Tongue Tie - Anak
839 ODS
Anak
840 ODS Cabut DJ Stent - Urologi
841 ODS Meatoplasti - Urologi
842 ODS Meatotomi - Urologi
843 ODS Operasi Hydrokel - Urologi
844 ODS Vasektomi dengan Narkose - Urologi
845 ODS Eksisi fibroma / rekonstruksi penis - Urologi
846 ODS Operasi Katarak ICCE / ECCE - Mata
847 ODS Ekstirpasi / eksisi - Umum
848 ODS Eksisi Clavus
849 ODS Eksisi (Soft Tissue Tumor) -
850 ODS Casting - Orthopedy
851 ODS Belloque Tampondalam Narkose - THT
852 ODS Biopsi Telinga - THT
853 ODS
THT
854 ODS Extirpasi Polip - THT
855 ODS Insisional Biopsi Kelenjar Leher - THT
856 ODS Irigasi Sinus / DAWO - THT
857 ODS Lobulaplasti (1 Telinga / 2 Telinga) - THT
858 ODS
Alkes Gromet) - THT
859 ODS
THT
860 ODS Revisi Parut THT - THT
861 ODS Sinuskopi / Sinoskopi dengan Tindakan - THT
862 ODS Simnoplasty - THT
863 ODS Tonsilektomi - THT
864 ODS Turbinektomy - THT
Cone Biopsi / Konisasi / LETZ - Kebidanan &
865 ODS
Kandungan
866 ODS
Kandungan
867 ODS
Kandungan
868 ODS
Doglasi-Kebidanan & Kandungan
Histrectomi Trans Vaginal/Trans Abdominal et
869 ODS
SOB-Kebidanan & Kandungan
870 ODS
Laparotomy Percobaan - Kebidanan &
871 ODS
Kandungan (
872 ODS
873 ODS Marsupialisasi Abses Bartholin - Kebidanan &
Kandungan
874 ODS
875 ODS Sirklase - Kebidanan & Kandungan
876 ODS Tuba Plasty - Kebidanan & Kandungan
877 ODS Tubektomi (MOW) - Kebidanan & Kandungan
878 ODS Vasektomi (MOP) - Kebidanan & Kandungan
879 ODS Eksisi Tumor Adneksa Kecil - Mata
880 ODS Foto Koagulasi Laser - Mata
881 ODS Gonioplasty - Mata (Total)*
882 ODS Goniotomi - Mata
883 ODS Laser Iridotomi Perifer - Mata (
884 ODS Pterigium CLG - Mata
885 ODS Repair Riptur Palpebra Simple - Mata
886 ODS Reposisi IOL - Mata
887 ODS Reposisi Iris - Mata
888 ODS Retcam + Narkose - Mata
889 ODS Yag Laser - Mata
890 ODS Biopsi Saraf Kutaneus / Otot - Syaraf
891 ODS Blok Saraf Tepi - Syaraf
892 ODS Punksi Cairan Otak Dengan Narkose - Syaraf
893 ODS Alveolectomi - Gigi dan Mulut
894 ODS Apek Reseksi (Gigi) - Gigi dan Mulut
895 ODS Enucleatie Kista - Gigi dan Mulut
896 ODS Excochliasi - Gigi dan Mulut
897 ODS Extirpasi Tumor - Gigi dan Mulut (
898 ODS Fistulektomi - Gigi dan Mulut
899 ODS Frenectomi - Gigi dan Mulut
900 ODS Gingivectomy - Gigi dan Mulut
901 ODS Insisi Mucocele - Gigi dan Mulut
902 ODS Marsupialisasi Ranula - Gigi dan Mulut
903 ODS
Gigi dan Mulut
904 ODS Operculectomy - Gigi dan Mulut
905 ODS
Mulut
906 ODS Penutupan oroantral Fistula - Gigi dan Mulut
907 ODS
Mulut
908 ODS Biopsi Insisi Tumor - Anak
909 ODS Biopsi Rectum Full Thinckness - Anak
910 ODS
Atheroma - Anak
911 ODS Eksisi Granuloma Umbulikal - Anak
912 ODS Eksisi Hemangioma Kecil - Anak
913 ODS Insisi Drainase / Debrimen Abses - Anak
914 ODS Release Synechia Vulva - Anak
915 ODS Release Tongue Tie - Anak
916 ODS
Anak
917 ODS Cabut DJ Stent - Urologi
918 ODS Meatoplasti - Urologi
919 ODS Meatotomi - Urologi
920 ODS Operasi Hydrokel - Urologi
921 ODS Vasektomi dengan Narkose - Urologi
922 ODS Eksisi fibroma / rekonstruksi penis - Urologi
923 ODS Operasi Katarak ICCE / ECCE - Mata
924 ODS Ekstirpasi / eksisi - Umum
925 ODS Eksisi Clavus -
926 ODS Eksisi (Soft Tissue Tumor)
III. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. ASUHAN KEPERAWATAN MANDIRI/24 JAM
Asuhan keperawatan mandiri/minimal care adalah asuhan

keperawatan/kebidanan dengan tingkat ketergantungan pasien terhadap
perawat/bidan sangat minimal / hampir tidak memerlukan bantuan dengan
standar waktu pelayanan memerlukan waktu 1-2 jam/24 jam. Setiap pasien
dinilai berdasarkan kriteria klasifikasi pasien paling sedikit memenuhi 3 tiga
kriteria. Adapun kriteria asuhan keperawatan mandiri adalah sebagai berikut :
1 Mampu melakukan kebersihan diri,mandi, ganti pakaian

dilakukan sendiri
2 Observasi TTV dilakukan setiap shift
3 ambulasi dan mobilisasi dalam pengawasan
4 Pemenuhan makan minum dilakukan sendiri
5 Pemberian pengobatan minimal
6 Status psikologi stabil
Tindakan keperawatan pada Asuhan keperawatan mandiri adalah sebagai
berikut :
1 Melaksanakan edukasi seperti: persiapan prosedur tindakan,

teknik relaksasi, Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali
pusat, cara menyusui, stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu,
senam nifas, perawatan vulva dan perineum, KB
2 Tindakan di kebidanan/VK (fase laten), antara lain:melakukan
pemeriksaan fisik ibu melahirkan, observasi his, jalan lahir,
mengisi partograf, edukasi latihan relaksasi/manajemen nyeri
3 Pengukuran tanda tanda vital setiap shift
4 Melakukan kontrol infeksi/infeksi nosocomial
5 Melaksanakan dokumentasi keperawatan
B. ASUHAN KEPERAWATAN PARSIAL/24 JAM
Asuhan keperawatan sedang/partial care adalah asuhan

keperawatan/kebidanan dengan tingkat ketergantungan pasien
terhadap perawat/bidan memerlukan bantuan sebagian dengan
standar waktu pelayanan memerlukan waktu 3-4 jam/24 jam. Setiap
pasien dinilai berdasarkan kriteria klasifikasi pasien paling sedikit
memenuhi 5 ( lima ) kriteria. Adapun kriteria asuhan keperawatan
partial adalah sebagai berikut :
Memerlukan bantuan dalam pemenuhan kebersihan

1 diri
2 Memerlukan bantuan dalam pemenuhan makan
minum
3 Memerlukan observasi setiap 4 jam
4 Memerlukan bantuan dalam ambulasi dan mobilisasi
5 Pengobatan lebih dari sekali
6 Terpasang infus, foley cateter,nasal canul
7 Memerlukan monitoring intake output
8 Pengobatn perlu prosedural
Tindakan keperawatan pada Asuhan keperawatan mandiri adalah sebagai
berikut :
1 Melaksanakan postural
2 Memberikan oksigen dengan nasal kanul dan inhalasi
3 Membantu pernafasan dalam dan batuk efektif
4 Melakukan perawatan pre dan post operatif
5 Memberikan makan/minum melalui mulut
6 Memberikan nutrisi parenteral
7 Melakukan perawatan luka, gips, kolostomi
8 Melakukan perawatan luka bakar < 50%;
9 Pemantauan jahitan
10 Pemantauan infus dan mengganti balutan infus
11 Melakukan tranfusi darah
12 Melakukan huknah rendah/tinggi
13 Membantu buang air ditempat tidur
14 Memasang dan melepaskan kateter kondom/DC
15 Memandikan, mencuci rambut
16 Melakukan vulva hygiene
17 Melakukan back rub
18 Melakukan rekam jantung serial
20 Membantu mengubah posisi berbaring ke posisi duduk di
tempat tidur
21 Membantu jalan menggunakan alat bantu
22 Membantu jalan menggunakan alat bantu
23 Mengajarkan teknik penguatan/koping
24 Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat
pada sarana pelayanan kesehatan
25 Melakukan teknik-teknik peningkatan konsep diri yang
meliputi harga diri, ideal diri, dan gambaran diri
26 Melatih kegel exercise
C. ASUHAN KEPERAWATAN TOTAL/24 JAM
Asuhan keperawatan Total care adalah asuhan keperawatan/kebidanan

dengan tingkat ketergantungan pasien terhadap perawat/bidan yang
sangat tinggi/ketergantungan penuh dengan standar waktu pelayanan
memerlukan waktu 5-6 jam/24 jam. Setiap pasien dinilai berdasarkan
kriteria klasifikasi pasien paling sedikit memenuhi tiga kriteria. Adapun
kriteria asuhan keperawatan total adalah sebagai berikut :
Segala aktivitas dibantu perawat/bidan

1
2 Posisi pasien diatur dan diobservasi tanda tanda vital setiap
dua jam
3 Kebutuhan cairan dan nutrisi dipenuhi melalui terapi
intravena (infus) dan nasogastric tube (sonde)/NGT
4 Pemakaian suction
5 Pemberian oksigenasi dengan simple mask, ventilator
6 Membutuhkan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi dari
tempat tidur ke kereta dorong atau kursi roda
7 24 jam post operasi mayor
8 Perawatan luka bakar kompleks
9 Pasien gelisah/disorientasi/tidak sadar
10 Menggunakan WSD (Water Seal Drainage)
Tindakan keperawatan pada Asuhan keperawatan Total adalah sebagai
berikut :
1 Perawatan trakheostomi
2 Memasang dan melepas NGT
3 Memberi makan melalui NGT
4 Melakukan bilas/irigasi lambung
5 Menghitung intake output cairan dan nutrisi
6 Memberikan nutrisi parenteral atau melalui sentral sesuai
program medik
7 Melakukan perawatan luka bakar > 50%;
8 Mengobservasi status asam basa
10 Membantu seluruh kebersihan diri (memandikan, keramas,
gosok gigi, menggunting kuku);
11 Menghitung kebutuhan obat sesuai program medic
12 Melakukan TTV setiap 2 jam
13 Merawat CVP
14 Melaksanakan manajemen tehnik isolasi penyakit infeksi
15 Monitor EKG dan menginterpretasikan hasil rekam jantung
16 Melakukan rentang gerak sendi
17 Membantu mengubah posisi miring kanan miring kiri
18 Memfasilitasi terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual,
sentuhan therapetik, dan bimbingan rohani
19 Melakukan pengkajian tingkat kesadaran pasien;
20 Melaksanakan teknik komunikasi teurapeutik sesuai fase
kehilangan
21 Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal
22 Melaksanakan perawatan pasien meninggal.
23 Merawat bayi segera setelah lahir
24 Melakukan IMD/bounding attachment
25 Menilai APGAR skor
26 Melakukan pemeriksaan fisik bayi : umum, reflek
27 Memandikan bayi
28 Merawat tali pusat
29 Mengatur suhu kamar dan tempat tidur bayi
D. ASUHAN KEPERAWATAN TOTAL ICU/PICU/NICU/HCU 24 JAM
Asuhan keperawatan Total care ICU/PICU/NICU/HCU adalah asuhan

keperawatan/kebidanan dengan tingkat ketergantungan pasien
terhadap perawat/bidan yang sangat tinggi/Intensive care/high care
dengan standar waktu pelayanan memerlukan waktu 8 jam/24 jam.
Setiap pasien dinilai berdasarkan kriteria klasifikasi pasien paling
sedikit memenuhi tiga kriteria. Adapun kriteria asuhan keperawatan
total adalah sebagai berikut :
Pasien mengalami kegagalan sistem/organ akut atau

1 mengalami ancaman gagal system/organ akut
2 Perlu pengelolaan resusitasi segera pasien sakit gawat
3 Perlu bantuan kardiorespirasi jangka pendek-panjang
4 Pasien sakit kritis memerlukan pemantauan
continue/berkelanjutan
5 Pasien memerlukan intervensi medis segera oleh tim intensive
6 Memerlukan obersvasi TTV terus menerus/terpasang monitor
Tindakan keperawatan pada Asuhan keperawatan Total
ICU/PICU/NICU/HCU adalah sebagai berikut :
1 Memeriksa status neurologic dan GCS

2 Melaksanakan prosedur ventilator
3 Melaksanakan postural drainase, vibrasi dan perkusi dada
4 Melaksanakan suction
5 Monitoring EKG
6 Melaksanakan perawatan trakheostomi
7 Melakukan bronchial washing pada pasien terpasang ETT
8 Memantau intermitten pressure pulmonal breathing
9 Monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan dengan monitoring
infuse pump dan syringe pump
10 Melakukan resusitasi jantung paru
12 Memberikan obat sesuai dengan algoritma klinis bagi perawat
pada kasus emergensi
13 Mengukur tekanan vena central, merawat CVP
14 Melaksanakan teknik komunikasi teurapeutik sesuai fase
kehilangan
15 Melaksanakan perawatan pasien menjelang ajal
16 Melaksanakan perawatan pasien meninggal
E. ASUHAN KEPERAWATAN IGD/6 JAM PERTAMA
Asuhan keperawatan IGD adalah asuhan keperawatan/kebidanan

yang memerlukan bantuan perawat sepenuhnya dalam kasus kegawat
daruratan dengan standar waktu pelayanan memerlukan waktu 6
jam/24 jam. Setiap pasien dinilai berdasarkan kriteria klasifikasi
pasien paling sedikit memenuhi tiga kriteria. Adapun kriteria asuhan
keperawatan total adalah sebagai berikut :
Perlu penanganan dengan gangguan (airways, breathing,

1 circulation);
2 Perlu tindakan resusitasi dan stabilisasi
3 Memerlukan tindakan bedah emergensi
4 Pasen penurunan kesadaran dan gangguan emosional berat
5 Pasien memiliki kondisi yang berpotensi mengancam nyawa,
misalnya menderita penyakit berat, pendarahan hebat akibat
luka, atau mengalami dehidrasi berat.
Tindakan keperawatan pada Asuhan keperawatan IGD adalah sebagai
berikut :
1 Melakukan pengkajian dengan prinsip ABC (airways,

breathing, circulation);
2 Memeriksa status neurologic dan GCS
3 Melaksanakan resusitasi jantung paru
4 Melaksanakan maneuver hemlic
5 Melaksanakan berbagai teknik pertolongan pasien tenggelam
6 Memasang NGT, infus, tranfusi, bilas lambung, kateter
7 Melakukan rekam jantung
8 Mengobservasi keadaan jaringan kulit, irigasi luka,
pertolongan pertama luka
9 Memasang bidai, hecting pada keadaan darurat
10 Memberikan obat emergensi sesuai dengan algoritma klinis
11 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostic
12 Melakukan teknik restrain pada pasien gelisah
13 Melaksanakan teknik komunikasi teurapeutik pada fase
kehilangan
14 Melaksanakan perawatan pasien meninggal
15 Memberi makan melalui NGT
16 Perawatan pasien meninggal
17 Melakukan IMD/bounding attachment
18 Perawatan Bayi Baru Lahir (BBLR)
19 Merawat tali pusat
F. ASUHAN KEPERAWATAN MANDIRI DI POLIKLINIK (RAWAT JALAN)
Asuhan keperawatan mandiri rawat jalan adalah asuhan

keperawatan/kebidanan dengan tingkat ketergantungan pasien terhadap
perawat/bidan sangat minimal dengan standar waktu pelayanan
memerlukan waktu 1-2 jam/24 jam. Setiap pasien dinilai berdasarkan
kriteria klasifikasi pasien paling sedikit memenuhi 3 tiga kriteria.
Adapun kriteria asuhan keperawatan mandiri adalah sebagai berikut :
Perawatan bertujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan,

1 rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut dirawat inap.
2 Kondisi fisik dan emosional stabil
3 ambulasi dan mobilisasi dalam pengawasan
Pemenuhan makan minum dilakukan sendiri
Tindakan keperawatan pada Asuhan keperawatan mandiri di Poliklinik
adalah sebagai berikut :
1 Melakukan pengkajian : inspeksi, auskultasi, perkusi dan

palpasi
2 Observasi TTV;
3 Memberikan edukasi terkait diet, mobilisasi, istirahat, tidur,
obat
4 Memantau status nutrisi, pertimbangan pemasukan makanan
dan minuman;
5 Mengukur asupan dan pengeluaran cairan dan elektrolit
7 Melaksanakan teknik relaksasi
8 Memfasilitasi klien terhadap pemenuhan kebutuhan spiritual,
sentuhan theraputik dan bimbingan rohani
9 Melakukan kontrol infeksi/infeksi nosokomial
10 Melaksanakan dokumentasi keperawatan
11 Edukasi pada ibu tentang cara perawatan tali pusat, cara
menyusui, stimulasi tumbang bayi, nutrisi ibu, senam nifas,
perawatan vulva dan perineum, KB
12 Tindakan di kebidanan/VK (fase laten), antara
lain :melakukan pemeriksaan fisik ibu melahirkan, observasi
his, jalan lahir, mengisi partograf, edukasi latihan
relaksasi/manajemen nyeri
G. ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI
Asuhan keperawatan kamar operasi adalah asuhan

keperawatan/kebidanan yang terdiri pre operetif,intra operatif dan
post operatif. Katagori ketergantungan pasien pada asuhan
keperawatan operasi adalah kategori total.
Tindakan keperawatan pada Asuhan keperawatan di kamar operasi
adalah sebagai berikut :
Pra operatif
1 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan di lakukan
2 Menyiapkan psikologis dan fisik sebelum operasi
Intra operatif
1 Memonitor TTV
2 Memantau psikologis dan keadaan umum
3 Menjaga keselamatan sepanjang pembedahan
4 Memastikan ketersediaan dan sterilitas area pembedahan
serta instrumen
5 Mengelola pemberian transfusi
6 Memastikan keamanan prosedur pembedahan
7 Mengatur posisi pasien
8 Melakukan balance cairan
9 Memantau kondisi cardiopulmonal
Intra operatif
1 memasang infus (IV),
2 memberikan medikasi intravena
3 melakukan pemantauan fisiologismenyelu ruhsepanjang
prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien.
Post operatif
1 Mempertahankan jalan napas
2 Mempertahankan ventilasi/oksigenasi
3 Mempertahakan sirkulasi darah
4 Observasi keadaan umum, observasi vomitus dan drainase
5 Balance cairan
6 Mempertahanakan kenyamanan dan mencegah resiko injury.
H. TINDAKAN MEDICOLEGAL
NO JENIS PELAYANAN
Visum kekerasan fisik
a. Kecelakaan Lalu Lintas
b. Penganiayaan
c. Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT)
DIREKTUR RSUD BAYU ASIH

dr. H. AGUNG DARWIS SURIAATMADJA, M.Kes
Pembina Tk. I /IV.b
NIP. 19690227 200312 1 003

Jenis Pelayanan Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jenis Pelayanan Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jenis Pelayanan Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

RSUD “BAYU ASIH”

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH

b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

3. Undang–Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun

11. Peraturan Bupati Nomor 48 Tahun 2010 tentang

2. Rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit Umum

KESATU : Jenis Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah Bayu

KEDUA : Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum KESATU,

KETIGA : Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum KESATU,

KEEMPAT : Untuk pasien yang pindah ruang perawatan dalam waktu

KELIMA : Pada saat mulai berlakunya keputusan ini, maka

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

DIREKTUR RSUD BAYU ASIH

dr. H. AGUNG DARWIS SURIAATMADJA, M.Kes

I. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF (TMNO)

B. INSTALASI RAWAT INAP

NO KELOMPOK NAMA TINDAKAN

C. INSTALASI GAWAT DARURAT

NO KELOMPOK NAMA TINDAKAN

II. TINDAKAN MEDIS OPERATIF (TMO)

61 Kecil Sinuskopi / Sinoskopi dengan Tindakan - THT

62 Kecil Sirklase - Kebidanan dan Kandungan

525 Khusus Diseksi kelenjar getah bening inguinal - Urologi

Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) +

692 Khusus Rekonstruksi Hidung dengan Defek THT - THT

693 Khusus Rekonstruksi Kelopak Mata Berat - Mata

III. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan mandiri/minimal care adalah asuhan

1 Mampu melakukan kebersihan diri,mandi, ganti pakaian

1 Melaksanakan edukasi seperti: persiapan prosedur tindakan,

B. ASUHAN KEPERAWATAN PARSIAL/24 JAM

Asuhan keperawatan sedang/partial care adalah asuhan

Memerlukan bantuan dalam pemenuhan kebersihan

C. ASUHAN KEPERAWATAN TOTAL/24 JAM

Asuhan keperawatan Total care adalah asuhan keperawatan/kebidanan

Segala aktivitas dibantu perawat/bidan

D. ASUHAN KEPERAWATAN TOTAL ICU/PICU/NICU/HCU 24 JAM

Asuhan keperawatan Total care ICU/PICU/NICU/HCU adalah asuhan

Pasien mengalami kegagalan sistem/organ akut atau

1 Memeriksa status neurologic dan GCS

E. ASUHAN KEPERAWATAN IGD/6 JAM PERTAMA

Asuhan keperawatan IGD adalah asuhan keperawatan/kebidanan

Perlu penanganan dengan gangguan (airways, breathing,

1 Melakukan pengkajian dengan prinsip ABC (airways,

F. ASUHAN KEPERAWATAN MANDIRI DI POLIKLINIK (RAWAT JALAN)

Asuhan keperawatan mandiri rawat jalan adalah asuhan

Perawatan bertujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan,

1 Melakukan pengkajian : inspeksi, auskultasi, perkusi dan

G. ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASI