PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA

Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT)

“PEMERIKSAAN KEHAMILAN”
NO : / / PKS/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Selaku SUAMI / KLIEN telah mendapat penjelasan , memahami dan ikut menyetujui
terhadap tindakan dan atau pemeriksaan hamil yang akan di berikan .

Pernyataan ini Kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN
MEDIK yang akan di berikan.

Yang Memberikan Pelayanan Karang Jaya ,....................................2017

Suami / klien,

( Bidan Martiningsih , A.md.Keb ) (...........................................................)

NIP.19851017 200904 2 001

NO TANGGAL TINDAKAN MEDIK YANG TANDA TANDA KET

DI BERIKAN TANGAN TANGAN
SUAMI / BIDAN
KLIEN

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

 POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

Form Kartu Ibu

NO IBU :
IDENTITAS

Nama Ibu ________________Umur_______tahun Pekerjaan Ibu ___________________

Nama Suami________________Umur_______tahun Pekerjaan Suami _________________
Alamat _______________RT_____/RW____Desa : ______________________________
Dasa Wisma ___________________Posyandu : ____________________________________
Puskesmas TUNGGAL JAYA

A. PENGAMATAN KEHAMILAN
ANAMESIS

1. Fungsi Reproduksi _________________ I Riwayat Obstetri

HPHT ____________________________ G_____P________A_________
HPL ____________________________ Jumlah Anak Hidup :_______________
2.Kehamilan sekarang ________________ Jumlah Lahir Mati :_______________
Keluhan Utama ____________________ Jarak Persalinan Terahir ( tahun ) :____
__________________________________ Penolong Persalinan terahir :__________
__________________________________ Cara Persalinan yang lalu
1.Spontan
2. Buatan,sebutkan ___________________
Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan
ini sebutkan ______________

B. PEMERIKSAAN ANTENATAL
TGL KELUHAN TD BB UMUR TFU LET DJJ LAB PEMERIKS TINDAKA NASEH KE
SEKARANG (m ( kg ) KEHAMI ( CM AK AAN N DAN AT YG T
m LAN ) JANI KHUSUS TERAPI DI
HG (MINGG N SAMPAI
) U) ( ke KAN
p/
Su/
Li)
 RESIKO TINGGI RUJUK
Ditemukan tanggal___________________ Dirujuk tanggal : __________Jam__
Jenis resiko __________________________ Dirujuk Ke : ____________________
____________________________________ Tindakan Sementara : ___________
_ ______________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

Nama : ........................................... G .........P..........A............

Nama Suami : ................................ HPHT .......................HPL.................................
Tanggal Lahir : ............................... Jumlah Anak : ..............................................
Alamat : .......................................... Anak Terkecil : .............................................
Pendidikan : .................................... LILA / TB : ..........cm / ........................cm
Pekerjaan : ...................................... Agama : ....................................
Kartu : HAMIL Status Imunisasi : ..............................

TANGGAL S O A P Ket

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA
 Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

“ PEMERIKSAAN & IMUNISASI BAYI “
NO : / / PKS/2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................
Umur : ................................................
Alamat : ................................................

Selaku ORANG TUA / KELUARGA telah mendapat penjelasan , memahami dan

ikut menyetujui tindakan atau pelayanan imunisasi yang akan di berikan .
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO
TINDAKAN MEDIK yang akan di berikan .

Yang Memberi Pelayanan Karang Jaya ,...............................2017

Orang Tua / Keluarga

( Martiningsih ,A.md.Keb) (_______________________)

NIP.19851017 200904 2 001

NO Tanggal Tindakan Tanda Tanda KET

medik yang Tangan Tangan
Di perlikan keluarga bidan

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016
 LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT)
“PELAYANAN KB”
NO : / / PKS/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Selaku SUAMI /ISTRI/KELUARGA/ KLIEN telah mendapat penjelasan , memahami dan

ikut menyetujui terhadap tindakan dan atau pemeriksaan hamil yang akan di berikan .

Pernyataan ini Kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN
MEDIK yang akan di berikan.

Yang Memberikan Pelayanan Karang Jaya ,....................................20

Suami / klien,

( Bidan Martiningsih , A.md.Keb ) (...........................................................)

NIP.19851017 200904 2 001

NO TANGGAL TINDAKAN MEDIK YANG TANDA TANDA KET

DI BERIKAN TANGAN TANGAN
SUAMI / BIDAN
KLIEN

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016
Nama : .................................. Anak Ke : ..........................................
Nama KK : ............................... BB lahir : ..........................................
Tgl.Lahir : .............................. Penolong Persalinan : ......................
Alamat : .................................. Cara Persalinan : .........................
Kartu : BAYI

Tanggal S O A P Ket

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

SURAT KETERANGAN PENOLAKAN RUJUKAN

NO: / / PKS/2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :
Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Alamat : .........................................................................

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/ORANG TUA/KLIEN telah mendapat penjelasan tentang

keadaan pasien oleh BIDAN , menyatakan :
“ MENOLAK RUJUKAN “
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinyya akibat
sampinggan dari tindakan tersebut di atas .

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan rasa penuh tanggung jawab.

Mengetahui Bidan Karang Jaya ,..........................2017

Yang Membuat Pernyataan

(Martiningsih,A.md.Keb ) ( )
NIP.19851017 200904 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

“ PERTOLONGAN PERSALINAN “
 NO : / /PKS/2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Selaku SUAMI / KELUARGA /KLIEN telah mendapat penjelasan , memahami dan ikut menyetujui
terhadap tindakan atau pertolongan pesalinan yang akan diberikan .

Meliputi :
 Pemeriksaan Dalam
 Amniotomi
 Episiotomi
 Penjahitan perineum
 Manual Plasenta
Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindakaan medik yang
akan diberikan.

Yang Memberikan Pelayanan Karang Jaya, ..............2017

KLIEN Suami/orang tua/keluarga

( Martiningsih,A.md.Keb) ( ) ( )
NIP.19851017 200904 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

REKAM ASUHAN KEBIDANAN PENGKAJIAN DATA KEBIDANAN

IBU BERSALIN
Tgl. Masuk : ......................... Jam :............
No.Reg :..........................

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama : ................................ Umur : ................................
Suku Bangsa : ................................ Agama : ................................
Pendidikan : ................................ Pekerjaan : ................................
Alamat : ...........................................................................................................

Nama Suami : ................................ Umur : ................................

Suku Bangsa : ................................ Agama : ................................
Pendidikan : ................................ Pekerjaan : ................................
Alamat : ...........................................................................................................

B. Keluhan Utama : Ibu Mengatakan sakit pinggang menjalar ke perut dan keluar
lendir bercampur darah dari kemaluannya.
C. Riwayat Haid :
Menerche : tahun
Siklus Haid : hari
Lamanya : hari
Banyaknya : x ganti pembalut/hari
Teratur : ya / tidak
Dismenorhoe : .............................. TP : ..........................

D. Riwayat Perkawinan :
Kawin.................. kali, lamanya sebagai istri : tahun

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Jenis Umur Jenis

No Tempat Penolong Penyulit keadaan BB PB Kelainan
Kelamin Kehamilan Persalinan

F. Kehamilan sekarang :
G: P: A:
ANC dengan : ................................... Berapa Kali : Teratur : Iya / Tidak
Ada nasehat : ya / tidak Imunisasi TTI □ TT II □
G. Riwayat kesehatan yang lalu
Pernah menderita penyakit jantung : ya / tidak
Pernah menderita penyakit hepatitis : ya / tidak
Pernah operasi : ya / tidak □bila iya apa ?
H. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah pernyakit hipertensi : ya / tidak
Paru-paru : ya / tidak
Psikosa : ya / tidak

I. Data kebutuhan sehari-hari

Nutrisi : Makan.................... kali sehari jumlah : cukup/Kurang
Pantangan : ada / tidak
 Eliminasi : BAK frekuensi...... kali sehari, warnanya..............
BAB frekuensi...... kali sehari, konsistensi ........................

II. DATA OBJEKTIF

A. Keadaan umum : Baik / Lemah
Kesadaran : composmentis/ Apartis/dilirium/somnolen
TD :...............mmHg nadi :.............. x /menit
RR :...............x / Menit Temp : ...........................oC
BB :............... Kg TB : ........................... Cm
B. Inspeksi
Muka : pucat : ya / tidak Hiperpigmentasi : ya / tidak
Oedema : ya / tidak
Kepala : Ketombe : ya / tidak Kutu : ya /tidak
Distribusi : Merata / tidak Bersih : ya /tidak
Mata : sklera ikterik : Ya / tidak Konjungtiva anemi : ya / tidak
Hidung : bentuk simetris : ya / tidak Pengeluaran : ya / tidak
Mulut dan gigi : lidah bersih : ya / tidak gigi caries : ya / tidak
Kelainan : .......................
Leher : pembesaran vena jugularis : ya / tidak
Dada : bentuk payudara simetris : ya/ tidak
Payudara : puting susu : menonjol / rata
Kebersihan : cukup / kurang
ASI : ada / tidak
Kelainan : ............
Abdomen : linea alba / linea nigra / striae albican / striae lipidae
Bekas operasi : ya / tidak
Ekstremitas bawah : oedema : ada/ tidak Varises : ya / tidak

C. Palpasi
Leopold I : TFU dalam centi : .................... Cm
Leopold II : punggung kanan / kiri
Leopold III: kepala / bokong
Leopold IV: divergen/konvergen

D. Auskultasi
DJJ : x /menit
Intensitas : Kuat / lemah
Puntum maksimum :

E. Perkusi : refleks Patela : Kanan □

Kiri □
F. Pemeriksaan dalam :.............................. cm
Ketuban :+/_
Penurunan Kepala :..............................
G. Pelvimetri : Distansia spinarum : Cm distensia cristarum : ................. cm
Konjungata externa : . .....cm lingkar panggul :................cm
H. Pemeriksaan penunjang laboratorium
HB : gr%
Gol darah :
Protein urine :
Reduksi urine :

III. DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH

Ny. ...............................G......... P.........A.........., umur............. Tahun..........., Hamil.........
minggu, janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala, K/U Ibu dan janin baik,
keadaan jalan lahir normal inartu kalla I fase aktif

IV. PENATA LAKSANAAN

- Menginformasikan proses dan kemajuan persalnan
- Mengobservasi TTV, HIS, DJJ setiap setengah jam ( dalam lembar partograf )
- Mengajarkan teknis relaksasi
- Mengajurkan ibu mengosongkan kandung kemih
- Memberikan suport mental dan fisik dan menginformasikan proses kemajuan
persalinan
- Mendokumentasikan persalinan

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

REKAM ASUHAN KEBIDANAN PENGKAJIAN DATA KEBIDANAN

PENAPISAN IBU BERSALIN
Rujuk ibu apabila didapati salah satu atau lebih komplikasi gawat darurat dalam
persalinan seperti berikut :

YA TIDAK

1. Riwayat Bedah sesar □ □

2. Perdarahan pervagina □ □
3. Kehamilan kurang bulan
( usia kehamilan kurang dari 37 minggu ) □ □
4. Ketuban pecah dengan Mekonium Kental □ □

5. Ketuban pecah Dini ( > 24 jam ) □ □

6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan □ □
( usia kehamilan kurang dari 37 minggu )
7. Ikterus □ □
8. Anemia Berat □ □
9. PEB/ Hipertensi ( TD : ≥ 140 / 90 mmHg ) □ □
10.TFU > 40 cm ( makrosomi,kehamilan kembar,polihidramnion ) □ □
11.Tanda-tanda / gejala infeksi □ □

12.Gawat janin ( DJJ diatas 160 dibawah 120 ) □ □

13.Presentasi bukan belakang kepala □ □
14.Tali pusat menumbung □ □
15.Gemmeli □ □
16.Presentasi majemuk □ □
17.Syok □ □
18.Primipara fase aktif dengan palpasi kepala janin 5/5 □ □
19.Partus Lama □ □
20.Penyakit kronis ( jantung,DM,asma,dll) □ □
21.Tanda dan gejala persalinan fase laten yang memanjang □ □
( partograf mengarah garis waspada )

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

FORM PENGAMATAN ANAMNESIS PERSALINAN

 A. Pengamatan Persalinan
Anamesis

PENGAMATAN PERSALINAN
Pemeriksaan dalam :
Porsio : tipis / tebal Persentasi : ........................
Pembukaan : .................. posisi : ........................
Ketuban :+/- Penurunan bagian terendah : ..................

PEMANTAUAN
HIS DJJ HASIL
TANGGA TD NADI NAFAS SUH
PEMERIKSAA PARA
L (mmH (X/ (x/ U +/ FRE
K
LAM
A
KUA
T
FRE
K
TERATU
R N F
JAM g) Menit) menit) 0
C - DALAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Pemeriksaan kala III dan kala IV

Plasenta 1 lengkap 2 tidak lengkap Persalinan tanggal_____________ jam ______________

Tindakan -------------------------------------------- Cara persalinan 1 spontan 2 buatan

Kontraksi rahim 1 baik 2 buruk Keadaan bayi 1 sehat 2 sakit 3 lahir mati

Tindakan -------------------------------------------- Berat badan bayi ___________gram/ warna _________

Perdarahan 1 sedikit 2 banyak Jenis kelamin 1 laki-laki 2 perempuan

Tindakan -------------------------------------------- Keadaan ibu 1 sehat 2 sakit 3 meninggal

PENGAMATAN NIFAS
TANGGAL TD NADI NAFAS SUHU
KONTRAKSI MENYUSUI TERAPI DAN
ANAMNESIS PERDARAHAN LOCHEA BAB BAK PARAF
JAM mmHg X/MENIT X/MENIT 0
C RAHIM DINI TINDAKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

KESIMPULAN AKHIR RUJUK

Keadaan bayi Dirujuk tanggal __________jam___________

1 sehat 2 sakit 3 meninggal Dirujuk ke _________________________

Keadaan ibu Tindakan sementara _____________________

1 sehat 2 sakit 3 meninggal ________________________________

________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR ( FISIOLOGIS )

 I. IDENTITAS
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Kebangsaan: Kebangsaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

II. SUBYEKTIF
Pada tanggal........................ jam : ................. WIB Oleh : Bidan Martiningsih, Amd.Keb.
Riwayat kehamilan :
G...........P..............A............ usia kehamilan............ minggu, ada/tidak ada komplikasi pada
kehamilan

III. OBYEKTIF :
1. Bayi lahir tanggal................. jam :........... WIB ditolong oleh bidan Martiningsih,
Amd.Keb.
2. Keadaan umum :
3. Kulit :
4. THT :
5. Mulut :
6. Leher :
7. Dada :
8. Paru :
9. Jantung :
10. Abdomen :
11. Genetalia :
12. Anus :
13. Extremitas :
14. Releks :
15. Pengeluaran air kemih :
16. Pengeluaran mekonium :

IV. ANALISIS
By. Ny...................... umur.................. neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan
keadaan sehat dan normal.

V. PENATALAKSANAAN
- Mengobservasi tanda-tanda vital bayi
- Menjaga kehangatan bayi
- Melakukan IMD dan Bonding Attachment
- Mengidentifikasi bayi : JK : Laki-laki/perempuan, PB :............cm BB :............ gram LK:........cm
LD :...........cm
- Memberikan injeksi vit K 0,5 ml pada paha sebelah kiri
- Memberikan injeksi HBO atau uniject pada paha bayi sebelah kanan
- Memberikan salep mata
- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Poskesdes : Karang Jaya NO. RM :

Nama Pasien : By. Ny.....
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Bidan : Martiningsih, Amd.Keb.
Catatan perkembangan
Tanggal dan Jam Nama dan paraf
( SOAP )
S : Ibu mengatakan telah melahirkan....... jam
yang lalu dengan bayi JK : laki-laki/perempuan
PB:........cm, BB:.......... gram LK:........... cm
LD:.....cm
 O : k/u :
Bayi menangis kuat, kulit kemerahan mulut
bersih, paru-paru tidak ada ronkhi, jantung
tidak ada mur-mur abdomen tidak kembung,
genetalian normal tidak ada keluhan

A : By. Ny......... umur................neonatus cukup

bulan sesuai masa kehamilan dengan keadaan
sehat dan normal

P:
- Mengobservasi tanda-tanda vital
bayi
- Menjaga kehangatan bayi
- Melakukan IMD dan Bonding
Attachment
- Mengidentifikasi bayi : JK : Laki-
laki/perempuan, PB :............cm
BB :............ gram LK:........cm
LD :...........cm
- Memberikan injeksi vit K 0,5 ml
pada paha sebelah kiri
- Memberikan injeksi HBO atau
uniject pada paha bayi sebelah
kanan
- Memberikan salep mata
- Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

POSKESDES KARANG JAYA
Desa Karang Jaya,Kecamatan Terasterunjam
NO SIPB : 440/277/SIPB/D:/II/2016
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No BPJS :

Benar saya dan istri saya yang bernama .................................... dengan

no. BPJS.............................. mengingingkan pelayanan dan pembelian
produk di luar HAK BPJS yang saya dan istri saya punya, adapun
pelayanan dan produk yang dimaksud berupa :

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Karang Jaya,...............................

Yang memberi pernyataan

(.................................)