PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

Persetujuan Tindakan Medis

No :

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : .............................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ................................Tahun (LK/PR)
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis

berupa ..................................................................................................................................
terhadap : saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan

Nama : .............................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ................................Tahun (LK/PR)
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................

Yang tujuan, sifat, biaya & resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut telah
cukup dijelaskan oleh dokter / dokter gigi & saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

..............................................
Dokter Yang membuat Pernyataan

( ) ( )
Saksi 1 Saksi 2
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksanaan Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan

Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)

1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10. Alternatif & RIsiko

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat.
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini , saya, nama ____________________, umur __ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ______________________________________________

dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan _____________________ terhadap

saya / ___________ saya* bernama ________________, umur __ tahun, laki-laki/perempuan*,
alamat _____________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

_____________, tanggal ____________ pukul ______

Yang menyatakan, Saksi :

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini , saya, nama ____________________, umur __ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ______________________________________________

dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan _____________________ terhadap

saya / ___________ saya* bernama ________________, umur __ tahun, laki-laki/perempuan*,
alamat _____________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
tidak dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

_____________, tanggal ____________ pukul ______

Yang menyatakan, Saksi :

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
SIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama :
SIP / SIPP / SIPA / SIP :
Jabatan :
Untuk melaksanakan :
Pada pasien di :
 UGD
 Poli Umum
 Poli TB
 Poli Gigi
 Farmasi
 KIA
 Posyandu
 Posbindu
 Puskel
 Laboratorium
Pada tanggal :

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas.
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

.............................................20...

Mengetahui Kepala Puskesmas Pemberi Pelimpahan Wewenang

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN

Klinik :
Tanggal Kedatangan
Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya :
Tanda-tanda vital :
BB : kg
TD : mmHg Skala Nyeri :
SpO2 : %
HR : kali/menit
I. ASESMEN DOKTER
Anamnesis (S) :

Pemeriksaan Fisik (O)

Gambar Depan Gambar Belakang

Diagnosis (A)
Primer :

Sekunder :

Rencana (P)
Pemeriksaan Diagnostik, Terapi :

Edukasi :

Penetapan Jenis Pelayanan

 Preventif :  Paliatif :  Kuratif :  Rehabilitatif :
Dirujuk Ke :
( ) UGD ( ) Rawat Jalan ( ) Lain-lain :
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Pasien/Keluarga

( ) ( )

II. ASESMEN KEPERAWATAN

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :
Nutrisi : BB: kg, TB: cm, IMT: kg/m2 , Lingkar kepala (khusus pediatrik): cm
Aktivitas Latihan :
Jenis Aktivitas Skor Keterangan
Mobilisasi
Skor:
Toileting
0 mandiri
1 Dibantu sebagian
2 Perlu bantuan orang lain
Makan/minum
3 Perlu bantuan orang lain dan alat
Mandi
4 Tergantung/tidak mampu
Berpakaian
Risiko Jatuh : ( ) Tinggi ( ) Sedang ( ) Rendah

Psikologis : ( ) Senang ( ) Tenang ( ) Sedih ( ) Tegang ( ) Takut ( ) Depresi

( ) Lain-lain:

Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang

( ) Penjamin: ( ) Umum ( ) Asuransi/BPJS

Masalah :

Rencana Tindakan :
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

Nama & Tanda Tangan Perawat/Bidan

( )
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

ALGORITMA TRIASE EMERGENCY SEVERITY INDEX (ESI)

 PERLU TINDAKAN LIVE SAVING/RESUSITASI SEGERA

( ) YA
1
( ) TIDAK

2
BEBERAPA JENIS SUMBER DAYA( IUGD YANG DIBUTUHKAN?
) TIDAK ( ) YA
 TIDAK  SATU  BANYAK (>2)
ADA
 RESIKO TINGGI (
 KEBINGUNGAN/LETARGI/DISORIENTAS
 NYERI/DISTRES BERAT
Pertimbangkan untuk
( ) YA menaikkan level triase
( ) YA

5 4 ( ) YA

TANDA BAHAYA
HR RR
UMUR Suhu SpO2
(X/menit) (x/menit)
< 3 bln >180 >50 >38
3 bln-3 th >160 >40 >38
( ) YA < 92%
3-8 th >140 >30
> 8 th >100 >20
3

LEVEL TRIASE KONDISI PASIEN

ESI 1 RESUSITASI
ESI 2 EMERGENCY
ESI 3 URGENT
ESI 4 NON URGENT
ESI 5 FALSE EMERGENCY
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

CEKLIST
NO. KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
Transportasi Rujukan
1.
Sebutkan..........................
Petugas yang mendapingi
2. berkompeten
Sebutkan..........................
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat persetujuan rujukan
5. Form rujukan + resume
6. Menghubungi RS tujuan
Jaminan/asuransi kesehatan
7.
Sebukan..........................
8. Keluarga yang mendampingi
Obat-obatan :
IV line ............
9.
O2 ..................
Lain-lain ........

, .....................................20

Petugas

( )
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

Monitoring Selama Rujukan

Nama : No. RM :
Jenis Kelamin :L/P
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT
KONDISI AWAL
PERJALAN RUJUKAN
 Airway
 Breathing
o RR
 Circulation
o TD
o Nadi
o SpO2
 GCS E V M E V M E V M

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN/TERAPI

Mengetahui, Makassar,

(Perawa Penerima) (Perawat Perujuk)

Serah terima pasien disertai dengan SBAR

 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)

No. Parameter Nilai

1. Apakah pasien terlihat kurus? Ya 1
Tidak 0
2. Apakah pakaian anda terasa lebih longgar? Ya 1
Tidak 0
3. Apakah akhir-akhir ini anda kehilangan berat badan secara Ya 1
tidak sengaja (6 bulan terakhir)? Tidak 0
4. Apakah anda mengalami penurunan asupan makan selama Ya 1
1 minggu terakhir? Tidak 0
5. Apakah anda menderita suatu penyakit yang Ya 1
mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis Tidak 0
makanan yang anda rasakan?
6. Apakah anda merasakan lemah, loyo dan tidak bertenaga? Ya 1
Tidak 0
7. Pengukuran LILA untuk ibu hamil mengalami resiko KEK Ya 1
jika  23,5 cm Tidak 0
Total Skor
Kesimpulan
Total Skor 0 – 2 = Tidak beresiko malnutrisi
Total Skor 0 – 2 = Beresiko malnutrisi
Tanggal Skrining :
Nama Perawat :
Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Identitas Pasien
Dokter
Pendidikan Pekerjaan Aktivitas Alamat Diagnosis Medis
Pengirim

Alergi Makanan :
Assesmen Gizi
Antropometri
BB Aktual BB Ideal TB LILA IMT Status Gizi

Biokimia

Klinis Fisik

Riwayat Diet

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring dan Evaluasi

   .............................................20...

( )
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
Jl. Toddopuli Raya No. 96 Kec. Panakkukang Kode Pos 90233
Telp. ( 0411 ) 427706, E-mail : [email protected]

ALUR PENDAFTARAN

PASIEN
DATANG

Ambil Nomor Antrian Ambil Nomor Antrian

Prioritas Non Prioritas

Loket Pendaftaran

UMUM / TUNAI BPJS

PASIEN BARU PASIEN LAMA

Register Baru Register Lama Data

o No. Rekam Medis Rawat Jalan Dicari
o Nama / Nama KK Sesuai No. Rekam
o Tanggal Lahir Medis
o Jenis Kelamin
o Alamat

Catat di Buku Register

Bayar Registrasi di Kasir

Ruang Tunggu