PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GAJAH II
KECAMATAN BAURENO
Jl. Dr. Wahidin Desa Gajah Kode Pos 62192
BOJONEGORO

Baureno, 15 Juni 2022

Kepada:
Yth.Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bojonegoro
c.q Sie Kurikulum
di-
BOJONEGORO

SURAT PENGANTAR
Nomor: 421.2/ …… /412.201.2.043/2022

No JenisSurat Yang dikirim Jumlah Keterangan

1 Permohonan Blangko Ijasah Tahun 3 Bendel Dikirim dengan hormat untuk segera
Pelajaran 2021-2022 sejumlah 8 diproses lebih lanjut
siswa

Kepala SD Negeri Gajah II

Kecamatan Baureno
Selaku Penyelenggara US

BAMBANG MEIRIANTO,S.Pd.
NIP: 19630515 198303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GAJAH II
KECAMATAN BAURENO
Jl. Dr. Wahidin Desa Gajah Kode Pos 62192
BOJONEGORO

Nomor : 421.2/ …… /412.201.2.043/2022 Kepada :

Lampiran : 7 Lembar Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Blangko Ijazah Kabupaten Bojonegoro
Tahun Pelajaran 2021/2022 di
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Dengan telah berakhirnya Ujian Satuan Pendidikan Tahun Pelajaran 2021/2022 dan
telah ditetapkannya peserta ujian satuan pendidikan yang LULUS dan berhak menerima
Ijazah, sejumlah 8 anak, maka kami mengajukan Blangko Ijazah Kurikulum 2013 sejumlah 8
lembar.

Bersama ini kami lampirkan hal – hal sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Blangko Ijazah dan Kurikulum yang digunakan dengan jumlah
Lulusan.
2. Rekapitulasi jumlah Lulusan yang ditandatangani Kepala Sekolah dan di sahkan
Pengawas Pembina.
3. Daftar hadir dan Notulen Rapat pleno kelulusan
4. Daftar Kumpulan Nilai ( DKN )
5. SK Penunjukan Petugas Penulis Ijazah
6. Fotocopi SK Kepala Sekolah

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian di sampaikan terima

kasih.

Gajah, 15 Juni 2022

Kepala SD Negeri Gajah II

BAMBANG MEIRIANTO, S,Pd.

NIP. 19630515 198303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GAJAH II
KECAMATAN BAURENO
Jl. Dr. Wahidin Desa Gajah Kode Pos 62192
BOJONEGORO

DAFTAR REKAPITULASI HASIL UJIAN SEKOLAH

DAN PERMINTAAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. DAFTAR LAPORAN PESERTA UJIAN SEKOLAH GUNA MEMPEROLEH IJAZAH TAHUN

PELAJARAN 20212022
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI GAJAH II
ALAMAT : Jln. Dr. Wahidin No. 47 Desa Gajah
Kecamatan Baureno Kode Pos 62192

YANG
PESERTA UJIAN
DINYATAKAN %
NO SEKOLAH SEKOLAH
LULUS KELULUSAN
L P JUMLAH L P JUMLAH
11 SD NEGERI GAJAH II 6 2 8 6 2 8 100

B. DAFTAR PERMINTAAN BLANGKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 20212022

JUMLAH PERMINTAAN
NO NAMA SEKOLAH JUMLAH LULUS KET
IJAZAH
11 SD NEGERI GAJAH II 8 8

Mengetahui, Gajah, 15 Juni 2022

Pengawas Pembina Kepala SD Negeri Gajah II

SUWARNO, S.Pd. MM. BAMBANG MEIRIANTO, S,Pd.

NIP 19640714 198703 1 014 NIP. 19630515 198303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GAJAH II
KECAMATAN BAURENO
Jl. Dr. Wahidin Desa Gajah Kode Pos 62192
BOJONEGORO

NOTULEN RAPAT KELULUSAN

UJIAN SEKOLAH KELAS VI
SD NEGERI GAJAH II
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Hari : Rabu
Tanggal : 15 Juni 2022
Rapat dimulai : Jam 07.30 WIB
Rapat selesai : Jam 09.30 WIB
Pimpinan rapat : Kepala Sekolah
Peserta Rapat : Dewan Guru
Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Penjelasan Kriteria Kelulusan
3. Penentuan Kelulusan
4. Lain – lain
5. Penutup
Jalanya Rapat :
1. Pembukaan
Rapat dibuka oleh pimpinan rapat
2. Penjelasan Kriteria Kelulusan
Dibacakan/dijelaskan oleh notulis
3. Penentuan Kelulusan
Setelah diadakan peninjauan terhadap komponen Akademik dan Non Akademik secara seksama
dan menyeluruh maka diambil keputusan sebagai berikut :
a. Bahwa dari jumlah 8 peserta ujian sekolah tahun pelajaran 2021/2022 di SD NEGERI GAJAH II
yang terdiri dari siswa Laki-laki 6 dan Perempuan 2 dapat dinyatakan LULUS 8 siswa ( 100 %)
sesuai dengan kriteria kelulusan yang telah ditetapkan oleh SD NEGERI GAJAH II
b. Nama peserta, NIS dan NISN yang dinyatakan LULUS terlampir
4. Lain – lain
Hasil rapat kelulusan peserta didik SD NEGERI GAJAH II di umumkan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 15 Juni 2022
Pukul : 09.30 WIB
Pengumuman disampaikan secara serentak/langsung melalui pengumuman kelulusan yang
dimasukan amplop
5. Penutup
Rapat ditutup pimpinan rapat

Mengetahui, Gajah, 15 Juni 2022

Kepala SD NEGERI GAJAH II Nutulis

BAMBANG MEIRIANTO, S.Pd. SYAHRIYATUL FITRI, S. Pd

NIP. 19630515 198303 1 011 NIP. -
 Daftar Hadir Rapat

Hari : Rabu
Tanggal : 15 Juni 2022
Pukul : 07.30 s.d selesai
Tempat : SD Negeri Gajah II

No Nama Jabatan Tandatangan

BAMBANG MEIRIANTO, S.Pd.
1 Kepala Sekolah 1
NIP. 19630515 198303 1 011
ADIM IMTIHANAH, S.Pd. SD
2 Guru 2
NIP. 19740715 200903 2 004
INDAH DWI AGUSTINA, S.Pd.
3 Guru 3
NIP. 19840813 201406 2 002
SRI TUTIK HANDAYANI, S.Pd
4 Guru 4
NIPPPK. 19810629 202121 2 003
MOHAMAD ARIFUN
5 Guru 5
SULISTIYANTO, S.Pd.
6 SYAHRIYATUL FITRI, S.Pd Guru 6
7 ALIYATUL WAFIYAH, S.Pd. Guru 7
8 ABDUL MANAP Ketua Komite 8

Gajah, 15 Juni 2022

Kepala SD NEGERI GAJAH II

BAMBANG MEIRIANTO, S.Pd.

NIP. 19630515 198303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GAJAH II
KECAMATAN BAURENO
Jl. Dr. Wahidin Desa Gajah Kode Pos 62192
BOJONEGORO

Berdasarkan hasil rapat kelulusan pada hari Rabu tanggal LIMA BELAS bulan JUNI tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA pukul 07.30 sampai dengan 09.30 bertempat di SD Negeri Gajah II Kecamatan Baureno
Kabupaten Bojonegoro, yang dinyatakan LULUS sebagai berikut :

Jenis Keterangan
No No. Induk NISN Nama Anak
Kelamin (Lulus/Tdk. Lulus)
1 0106601945 ARINA QUDWATUS SHOLIHAT P Lulus
2 0095401827 BESTALUZI ZAMAK SARI L Lulus
3 0105527107 M. FADIL ROVIUSSTANI L Lulus
4 0098242086 RIZQI MAULANA L Lulus
5 0097887447 SHOFA NURUL MAHMUDAH P Lulus
6 0104396975 TULUS WIBOWO L Lulus
7 0105689212 YUSUF ERSA MAHENDRA Lulus
L
MUHAMMAD SALMAN
8 0099501821 Lulus
MANSHUR L

Mengetahui, Kepala SDN GAJAH II

Pengawas Pembina

H. Suwarno, S.Pd. MM BAMBANG MEIRIANTO, S.Pd.

NIP. 19640714 198703 1 014 NIP. 19630515 198303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI GAJAH II
KECAMATAN BAURENO
Jl. Dr. Wahidin Desa Gajah Kode Pos 62192
BOJONEGORO

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI GAJAH II

NOMOR: 421.2/ …… /412.201.2.043/2022
TENTANG
PELAKSANA PENULISAN IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA SD NEGERI GAJAH II
Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan penulisan ijazah Tahun
Pelajaran 2021/2022 di Sekolah Dasar Negeri Gajah II Kecamatan
Baureno perlu menetapkan Panitia Pelaksana dan Pembagian Tugas Guru;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 5 Tahun
2022 tentang Standar Kompetensi Lulusan Pendidikan Anak Usia
Dini Jenjang Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah.
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 43 tahun
2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang diselenggarakan Satuan
Pendidikan Dan Ujian Nasional.
4. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No 1 tahun
2021 tentang peniadaan ujian nasional dan ujian kesetaraan serta
pelaksanaan ujian sekolah dalam masa darurat penyebaran corona
virus disease (covid-19)

Memperhatikan : 1. Hasil Rapat Sekolah dihadiri Ketua Komite SD Negeri Gajah II pada
tanggal 15 Juni 2022

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Susunan Panitia dan Pembagian tugas guru dalam Penulisan Ijazah Tahun
Pelajaran 2021/2022, sebagaimana Lampiran I Keputusan ini.
Kedua : Biaya yang timbul dari surat keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Sekolah
Ketiga : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Gajah
Pada tanggal : 15 Juni 2022
Kepala Sekolah

BAMBANG MEIRIANTO, S.Pd

NIP. 19630515 198303 1 011
 Lampiran : Keputusan Kepala SD Negri Gajah II
Nomor : 421.2/ …… /412.201.2.043/2022
Tanggal : 15 Juni 2022

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

PENULISAN IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Jabatan Dalam
No Nama/NIP Ket
Kepanitiaan Dinas

BAMBANG MEIRIANTO, S.Pd. Ketua merangkap

1 Kepala Sekolah
NIP. 19630515 198303 1 011 Penanggungjawab

INDAH DWI AGUSTINA, S.Pd.

2 Konseptor Guru Kelas VI
NIP. 19840813 201406 2 002

ADIM IMTIHANAH, S.Pd. SD

3 Korektor Guru PenjasIV
NIP. 19740715 200903 2 004

SRI TUTIK HANDAYANI, S.Pd

4 Korektor Guru Kelas I
NIPPPK. 19810629 202121 2 003

INDAH DWI AGUSTINA, S.Pd.

5 Penulis Guru Kelas VI
NIP. 19840813 201406 2 002

Kepala Sekolah

BAMBANG MEIRIANTO, S.Pd

NIP. 19630515 198303 1 011
Kelengkapan permohonan pengajuan Blangko Ijazah :
1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bojonegoro
Yang berisi Jumlah Peserta Ujian, Jumlah Lulusan dan jenis Ijazah
2. Rekapitulasi jumlah Lulusan, ditanda tangani Kepala Sekolah dan di ketahui/di syahkan Pengawas
Pembina
3. Daftar hadir dan Notulen Rapat Kelulusan
4. SK Kriteria Kelulusan
Berisi tentang : Aspek Akademik, Aspek Non Akademik, dll.
5. Daftar Kumpulan Nilai, ditanda tandatangani Kepala Sekolah dan Pengawas Pembina
6. Fotocopi NISN masing-masing siswa yang terbaru
7. Fotocopi akta kelahiran