BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Konsep Masalah Keperawatan
1. Pengertian
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi kerusakan jaringan
tubuh (Wahyudi & Wahid, 2016).
Nyeri adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dari berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan (SDKI, 2016).
Berdasarkan beberapa definisi tersebut, dapat ditarik kesimpulan nyeri
merupakan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan, presepsi
nyeri seseorang sangat ditentukan oleh pengalaman dan status
emosionalnya. Presepsi nyeri bersifat sangat pribadi dan subjektif. Oleh
karena itu, suatu rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh dua
orang yang berbeda bahkan suatu rangsang yang sama dapat dirasakan
berbeda oleh satu orang karena keadaan emosionalnya yang berbeda.

2. Penyebab
Penyebab nyeri akut menurut SDKI (2016) antara lain:
a. Agen pencedera fisiologi (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pendera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia irita)
c. Agen pencedera fisik (pisah abses amputasi ngangkat kayu, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan

3. Gejala dan Tanda Mayor

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016) gejala
dan tanda mayor nyeri akut adalah:

6
 7

Tabel 2.1 Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. Waspada posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaphoresis

4. Kondisi klinis terkait

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016) kondisi
klinis terkait dengan nyeri akut antara lain:
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom coroner akut
e. Glukoma
Pengkajian nyeri dapat menggunakan instrument skala nyeri seperti
a. FLACC Behavioral Pain Scale untuk Usia Kurang dari 3 tahun
b. Baker-Wong-FACES Scale untuk usia 3-7 tahun.

5. Penatalaksanaan
Nyeri seringkali ditangani dengan penanganan farmakologis dan non
farmakolologis, secara faarmakologis yaitu dengan pemberian obat anti
nyeri (analgesic), yang diberikan ketika pasien mengeluhkan nyeri berat
sedangkan non farmakologis yaitu teknik distraksi relaksasi, terapi kompers
hangat/dingin, serta terapi aromaterapi. Salah satu tindakan yang dapat
dilakukan untuk mengurangi nyeri selain menggunakan tehnik farmakologi
juga dapat menggunakan tehnik non farmakologi seperti relaksasi
aromaterapi (Aisyah, 2017).
 8

Relaksasi merupakan tehnik yang dilakukan untuk mengatasi stres

ataupun perasaan nyeri pada seseorang yang bertujuan untuk terjadinya
peningkatan aliran darah sehingga perasaan cemas dan suplai oksigenasi ke
area nyeri dapat berkurang (Dewi, 2013 dalam Hayati & hartiti (2021).
Relaksasi juga diartikan sebagai teknik untuk mengurangi ketegangan nyeri
dengan merelaksasikan otot .
Dengan menggunakan tehnik relaksasi diharapkan dapat menurunkan
insensitas nyeri. Relaksasi yang sering digunakan yaitu relaksasi
menggunakan aromaterapi lavender. Penanganan untuk mengurangi nyeri
dapat dilakukan secara farmakologi dan non farmakologi. Namun
penggunaan secara farmakologi sering menimbulkan efek samping dan
kadang tidak memiliki kekuatan efek yang diharapkan (Astuti & Lela,
2018).
Dalam penelitian Hayati & Hartiti (2021) Sebelum di lakukan
pemberian aromaterapi lavender, responden di ukur intensitas nyeri terlebih
dahulu menggunakan numerical scale, lalu diberikan aroma terapi lavender
sebanyak 3 tetes dengan menggunakan diffuser selama 15 menit. Responden
diminta bernafas normal, tidak melakukan aktivitas lain selama menghirup
aroma terapi, dalam kondisi ruangan yang tenang. Selanjutnya satu jam
kemudian skala nyeri diukur kembali.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses dimana kegiatan asuhan
keperawatan akan dilakukan, kegiatan yang dilakukan yaitu mengumpulkan
data, mengelompokkan data, dan menganalisa data.
Pengkajian nyeri yang akurat penting dilakukan untuk upaya
penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman
yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada tiap individu,sehingga
perawat perlu mengkaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti
faktor fisiologis, psikologis, prilaku, emosional, dan sosiokultural.
Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni riwayat nyeri
 9

untuk mendapatkan data dari klien, dan observasi langsung pada respon
prilaku dan fisiologis klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan
pemahaman okjektif terhadap pengalaman subjektif.
Tabel 2.2. Pengkajian nyeri
P Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya
Nyeri
Q Quality atau kualitas nyeri (mis, tumpul atau tajam)
R Region atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri
S Severity atau keganasan, yaitu intensitas
T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan dan
sebab.

a. Riwayat nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri
dan situasi tersebut dengan kata kata mereka sendiri. Langkah ini akan
membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia
berkoping terhadap situasi tersebut. Secara umum, pengkajian riwayat
nyeri meliputi beberapa aspek antara lain:
1) Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri dengan spesifik minta klien
menunjukan area nyerinya. Pengkajian ini bisa dilakukan dengan
bantuan gambar tubuh. Klien bisa menandai bagian tubuh yang
mengalami nyeri dan ini sangat bermanfaat terutama pada klien yang
memiliki lebih dari satu daerah nyeri.
2) Intensitas nyeri, penggunakan skala intensitas nyeri adalah metode
yang mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri klien.
Skala nyeri yang sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10.
Angka 0 menandakan tidak ada nyeri dan angka tertinggi menandakan
nyeri “terhebat” yang dirasakan klien.
3) Kualitas nyeri, terkadang nyeri terasa seperti dipukul-pukul atau
ditusuk-tusuk. Perawat perlu mencatat kata-kata yang diungkapkan
klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat
dapat berpengaruh besar terhadap diagnosis dan etiologi nyeri serta
 10

tindakan yang akan diambil.

4) Pola, pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi dan kekambuhan atau
interval nyeri. Karenanya perawat perlu mengkaji kapan nyeri
dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan
kapan terkahir kali nyeri muncul.
5) Faktor presipitasi, terkadang aktivitas tertentu dapat memicu
munculnya nyeri. Sebagai contoh aktivitas fisik yang berat dapat
menimbulkan nyeri dada. Selain itu faktor lingkungan (lingkungan
yang sangat dingin atau sangat panas), stressor fisik dan emosional
juga dapat memicu munculnya nyeri.
6) Gejala yang menyertai, gejala ini meliputi mual, muntah, pusing dan
diare.
7) Pengaruh pada aktivitas sehari-hari, dengan mengetahui sejauh mana
nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien, akan membantu perawat
memahami prespektif klien tentang nyeri.
8) Sumber koping, setiap individu memiliki strategi koping yang
berbeda-beda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat
dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya, agama atau budaya.
9) Respon afektif, respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi,
tergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang
nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perawat juga perlu mengkaji adanya
ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri klien.
b. Observasi respons prilaku dan fisiologis
Ekspresi wajah merupakan salah satu respons perilaku. Selain itu
ada juga vokalisasi seperti mengerang, berteriak, meringis. Sedangkan
respon fisiologis untuk nyeri bervariasi bergantung pada sumber dan
durasi nyeri. Pada awal nyeri, respons fisiologis dapat meliputi
peningkatan tekanan darah, nadi dan pernapasan, dilatasi pupil akibat
terstimulasinya sistem saraf simpatis. Akan tetapi jika nyeri berlangsung
lama, dan saraf simpatis telah beradaptasi, respons fisiologis tersebut
mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada.
 11

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status
masalah kesehatan actual dan potensial. Tujuannya adalah mengidentifikasi
masalah actual berdasarkan respon klien terhadap masalah. Manfaat
diagnosa keperawatan sebagai pedoman dalam pemberian asuhan
keperawatan dan gambaran suatu masalah kesehatan dan penyebab adanya
masalah (SDKI:2016).
Menurut SDKI (2016), diagnosa keperawatan yang muncul
berhubungan dengan gangguan rasa nyaman nyeri adalah: Nyeri dan
Kenyamanan: Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik:
Trauma. Nyeri akut: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual/fungsional, dengan onset
mendadak/lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.

3. Perencanaan Keperawatan
Tabel 2.3 Rencana keperawatan
Diagnosa Intervensi Utama Intervensi Pendukung
Nyeri Akut 1. Manajemen Nyeri - Aromaterapi
Observasi: - Dukungan hypnosis diri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, - Dukungan Pengungkapan
durasi, frekuensi, kualitas, kebutuhan
intensitas nyeri. - Edukasi efek samping
- Identifikasi skala nyeri. obat.
- Identifikasi respons nyeri non - Edukasi manajemen
verbal. nyeri.
- Identifikasi faktor yang - Edukasi proses penyakit.
memperberat dan memperingan - Edukasi teknik nafas.
nyeri. - Kompres dingin.
- Identifikasi pengaruh budaya - Konsultasi.
terhadap respon nyeri. - Latihan pernapasan.
- Identifikasi pengaruh nyeri pada - Manajemen efek samping
kualitas hidup. obat.
- Monitor keberhasilan terapi - Manajemen kenyamanan
komplementer yang sudah lingkungan.
diberikan. - Manajemen medikasi.
- Monitor efek samping - Manajemen sedasi.
pemberian analgetik. - Manajemen terapi radiasi
Terapeutik - Pemantauan nyeri.
 12

- Berikan teknik non - Pemberian obat.

farmakologis untuk mengurasi - Pemberian obat intravena.
rasa nyeri (mis. TENS, - Pemberian obat oral.
hypnosis, akupresur, terapi - Pemberian obat topikal.
musik, biofeedback, terapi pijat, - Pengaturan posisi.
aromaterapi, teknik imajinasi - Perawatan
terbimbing, kompres - kenyamanan.
hangat/dingin, terapi bermain). - Teknik distraksi.
- Control lingkungan yang - Teknik imajinasi
memperberat rasa nyeri (mis. terbimbing.
Suhu ruangan, pencahayaan, - Terapi akupresur.
kebisingan). - Terapi akupuntur.
- Fasilitasi istirahat dan tidur. - Terapi bantuan hewan.
- Pertimbangkan jenis dan - Terapi murattal.
sumber nyeri dalam pemilihan - Terapi musik
strategi meredakan nyeri. - Terapi relaksasi.
Edukasi - Terapi sentuhan.
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
- Anjurkan menggunakan
analgetik secata tepat.
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
bial perlu.

2. Pemberian analgesik
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri
(mis. Pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi).
- Identifikasi riwayat alergi obat.
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgesic (mis. Narkotika, non-
narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri.
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik.
- Monitor efektifitas analgesik.
Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang
 13

disukai untuk mencapai

analgesia optimal, jika perlu.
- Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus opiod
untuk memeprtahankan kadar
dalam serum.
- Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk
mengoptimalkan resppon
pasien.
- Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi.
- Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat.
Kolaborasi.
- Kolaborasi pemberian dosis
- dan jenis analgesik, sesuai
indikasi

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses
keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan di
mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Pengertian tersebut menekankan bahwa implementasi adalah
melakukan atau menyelesaikan suatu tindakan yang sudah ditetapkan
sebelumnya.
Terdapat berbagai tindakan yang bisa dilakukan untuk
mengurangi rasa nyeri. Implementasi lebih ditunjukkan pada:
a. Upaya perawatan dalam meningkatkan kenyamanan,
b. Upaya pemberian informasi yang akurat,
c. Upaya mempertahankan kesejahteraan,
d. Upaya tindakan peredaan nyeri nonfarmakologis, dan Pemberian
terapi nyeri farmakologis (Andarmoyo, 2017).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah tahapan terakhir dari proses
 14

keperawatan untuk mengukur respons klien terhadap tindakan

keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan.
Evaluasi keperawatan terhadap pasien dengan masalah nyeri
dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespons rangsangan
nyeri, diantaranya:
a. Klien menyatakan adanya penurunan rasa nyeri.
b. Mendapatkan pemahaman yang akurat mengenai nyeri.
c. Mampu mempertahankan kesejahteraan dan meningkatkan
kemampuan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki.
d. Mampu menggunakan tindakan-tindakan peredaan nyeri non
farmakologis.
e. Mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi
rasa nyeri (Andarmoyo, 2017).