KODING

No. :
Dokume
n
SOP No. Revisi : 0
Tangg :
al
Terbit
Halaman : 1/3
Kepala
Puskesmas Landasan
Ulin
PUSKESMAS LANDASAN
ULIN

1. PENGERTIAN Suatu proses pembuatan kode diagnosa penyakit dan prosedur

tindakan
berdasarkan klasifikasi yang berlaku pada buku “ICD” terbaru tahun
2010
2. TUJUAN Sebagai pedoman petugas dalam mengkode penyakit
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Nomor 440/21/409.104.25/SK/2018
Tentang Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
4. REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar
di
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;

5. ALAT DAN BAHAN -

6. PROSES Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis secara jelas,
benar, lengkap, tepat waktu dan menghindari pengulangan yang
tidak perlu, yang artinya :
1. Jelas : dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan.
2. Benar : sesuai dengan bukti diri pasien.
3. Lengkap : berkas rekam medis diisi lengkap sesuai
dengan panduan yang berlaku.
4. Tepat waktu : penyelesaian atau pengisian rekam medis
dilakukan pada saat atau segera setelah selesai
pelayanan/ tindakan.
5. Menghindari pengulangan yang tidak perlu: menghindari
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau
pemberian obat yang tidak perlu oleh dokter/ petugas.

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

1. Dokumen rekam medis rawat jalan :
a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
c. Nama kepala keluarga (KK)
d. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga,
riwayat penyakit terdahulu,
riwayat pengobatan, riwayat penyakit sekarang, dsb.
e. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang.
f. Diagnosis.
g. Keterangan kunjungan pasien
(baru/ lama).
h. Rencana penatalaksanaan
(pengobatan/ tindakan).
i. Paraf petugas pemeriksa.
j. Persetujuan tindakan bila
diperlukan.
k. Dokumentasi rujukan bila ada.

2. Dokumen rekam medis rawat jalan anak :

a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
c. Nama, pendidikan, dan pekerjaan ayah/ibu.
d. Riwayat imunisasi, pemberian vit A, dan deteksi dini
tumbuh kembang anak.
e. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan,
riwayat penyakit sekarang, dsb.
f. Umur dan berat badan anak.
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
h. Diagnosis.
i. Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama)
j. Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan).

2 dari 2
 k. Paraf petugas pemeriksa.
l. Lembar manajemen terpadu balita muda sakit (MTBM)/
Manajemen terpadu balita sakit (MTBS).
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
n. Dokumentasi rujukan bila ada.

3. Dokumen rekam medis rawat jalan KIA :

a. Seperti dokumen rekam medis rawat jalan ditambah kartu ibu
untuk ibu hamil dan nifas.

4. Dokumen rekam medis UGD :

a. Nomer rekam medis.
b. Tanggal dan waktu.
c. Identitas pasien.
d. Nama kepala keluarga (KK)
e. Identitas pengantar (bila ada).
f. Transportasi ke UGD.
g. Rujukan dari.
h. Jenis pembiayaan.
i. Trauma/ non trauma.
j. Pemeriksaan awal dan Triase.
k. Penanganan airway, breathing, circulation, disability,
Exposure (ABCDE)
l. Vital sign.
m. Tindakan yang dilakukan pra rujukan (bila ada)
n. Anamnesa.
o. Pemeriksaan fisk dan status lokalis.
p. Terapi
q. Kolom rencana tindakan dan tindakan yang sudah
dilakukan.
7. UNIT TERKAIT Unit rawat jalan

8. DOKUMEN TERKAIT Rekam medis

9. BAGAN ALIR -