Dokumen-8 - Form Laporan Akhir

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

Laporan Tahunan/Final/Akhir

Sebagai bagian dari persyaratan tentang kelayakan etik penelitian dengan subyek manusia, peneliti
utama harus menyelesaikan laporan tahunan / akhir untuk protokol yang disetujui oleh Komite Etik
Penelitian Manusia (KEPK).

1.0 Detail Protokol


Nomor Persetujuan
KEPK
Judul Aplikasi Intervensi Pemberian Terapi Guided Imagery Terhadap Pasien Congestive Heart Failure (CHF)
Yanga Mengalamai Gangguan Pola Tidur Melalui Pendetakan Teori Virginia Henderson di ruangan
Intesive Caridac Care Unit (ICCU) RSUP Prof.Dr.R.D.Kandou Manado
Peneliti Utama Novebri I Usman
Tanggal Persetujuan
Tanggal Akhir
Tanggal Pelaporan

2.0 Status Pelaksanaan Penelitian (hanya centang kotak yang sesuai)


Ditinggalkan / [Jika ditinggalkan, jelaskan mengapa penelitian itu ditinggalkan atau dihentikan]
dihentikan

√ Selesai (dianggap
lengkap dari sudut
pandang KEPK saat
semua data telah
dikumpulkan (perekrutan
dan tindak lanjut
kesehatan/keamanan
peserta selesai); untuk
studi yang disponsori
adalah saat basis data
telah terkunci)
Belum dimulai * Silakan lanjutkan ke 2.1

Sedang berlangsung / * Silakan lanjutkan ke 2.1


berkelanjutan

2.1 Apakah ada masalah yang mempengaruhi proyek pada tahun sebelumnya? Ya* √ Tidak
* Jika ya, harap sertakan ringkasan singkat masalah
[Tuliskan ringkasan]

3.0 Kepatuhan
3.1 Untuk tahun kalender berjalan [2020], apakah penelitian telah dilaksanakan sesuai dengan √ Ya Tidak*
regulasi KEPPKN?
* Jika TIDAK, agar dijelaskan
[Tuliskan penjelasan]

3.2 Untuk tahun kalender [Tuliskan], apakah penelitian telah dilaksanakan sesuai dengan deskripsi / √ Ya Tidak*
protokol proyek yang disetujui KEPK dan ketentuan persetujuan?
* Jika TIDAK, agar dijelaskan
[Tuliskan penjelasan]

4.0 Kerahasiaan dan Penyimpanan Data (hanya centang kotak yang sesuai)
Ya* √ Tidak (lanjutkan
4.1 Apakah lokasi penyimpanan data berubah? Silakan lengkapi bagian 5.0)
dokumen berikut
Bagaimana
data Perkiraan tanggal
Nama Bagaimana cara
Jenis Data Kampus/Lokasi disimpan untuk pemusnahan
gedung/server akses terbatas?
secara data
aman?
Salinan Keras
(tambahkan baris
tambahan untuk
beberapa lokasi)
Salinan Elektronik
(tambahkan baris
tambahan untuk
beberapa lokasi)
Audio / Visual
(tambahkan baris
tambahan untuk
beberapa lokasi)
Biospecimens Manusia
(mis. darah / jaringan)
(tambahkan baris
tambahan untuk
beberapa lokasi)

5.0 Deklarasi Peneliti Utama (klik ganda untuk ‘centang’ kotak)


Dengan menyerahkan laporan tahunan / akhir ini, saya, Peneliti Utama menyatakan bahwa:
√ Informasi yang terkandung dalam laporan ini benar dan akurat.

6.0 Cara mengirim formulir ini


 Laporan tahunan harus dikirim secara elektronik dari alamat email kantor peneliti utama.
 Kirimkan keemail KEPK tempat persetujuan

Anda mungkin juga menyukai