Lampiran 3 Form Penyampaian Prakualifikasi CSMS
Lampiran 3 Form Penyampaian Prakualifikasi CSMS
Lampiran 3 Form Penyampaian Prakualifikasi CSMS
Alamat : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………
2. Anggota Direksi
3. Riwayat Perusahaan
Negara : ……………………………………………..
E-mail / Telephone : …………………….….……………………..
YA TIDAK KETERANGAN
PENDUKUNG
b Apakah tugas dan tanggung jawab Dokumen Job Description / Uraian Jabatan
HSSE sudah tercantum dalam uraian pekerja sudah mencantumkan tugas dan
tugas dan tanggung jawab (Job tanggung jawab aspek HSSE.
Description) seluruh level pekerja?
c Apakah Komite HSSE telah • Dokumentasi organisasi P2K3 yang telah
dibentuk di Perusahaan anda? disahkan Disnaker.
• Dokumentasi hasil rapat P2K3,
pengkomunikasian hasil rapat P2K3 kepada
pihak terkait dan bukti tindaklanjut
rekomendasinya.
d Apakah perusahaan anda memiliki • Tersedia Prosedur pelatihan HSSE yang
sistem pelatihan HSSE untuk seluruh lengkap dan komprehensif (pekerja baru,
level di organisasi (pekerja baru, Pekerja dan Manajemen)
Pekerja dan Manajemen)? • Dokumen Matriks kompetensi pekerja yang
mencantumkan HSSE sebagai bagian dari
persyaratan.
• Dokumentasi pelaksanaan training.
e Apakah Perusahaan Anda telah • Training Plan tersedia
menyusun program training HSSE • Realisasi Program Training
untuk memenuhi kompetensi yang • Evaluasi efektivitas training dan bukti
disyaratkan dan memastikan tindaklanjutnya.
program training tersebut
dilaksanakan?
f Apakah perusahaan saudara • Dokumentasi pelaksanaan Induksi Umum.
mempunyai program pelatihan HSSE • Dokumentasi pelaksanaan Job Orientation.
bagi pekerja baru?
PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk
g Apakah perusahaan anda memiliki • Tersedia Prosedur dan rencana rapat HSSE
program rapat yang membahas • Dokumentasi pelaksanaan rapat HSSE
tentang Aspek HSSE (mulai dari • Dokumentasi rapat koordinasi yang telah
rapat tingkat Manajemen hingga ke mencantumkan aspek HSSE sebagai bagian
tingkat pekerja/ fungsi)? dari pembahasan sesuai Prosedur yang
berlaku.
h Apakah perusahaan anda telah • Tersedia program asuransi ketenagakerjaan
memiliki dan melaksanakan program bagi pekerja (mengikutsertakan pekerja dalam
asuransi ketenagakerjaan bagi BPJS Ketenagakerjaan sesuai UU Nomor 24
pekerja? Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial beserta peraturan
turunannya).
• Dokumentasi pendaftaran asuransi
ketenagakerjaan bagi pekerja oleh
perusahaan.
i Apakah Perusahaan Anda memiliki • Bukti hasil Medical Check Up Pekerja (seluruh
dan melaksanakansistem Fit To Work pekerja permanen, pekerja kontrak dan
sebagai persyaratan dalam pekerja baru).
pelaksanaan pekerjaan (terutama • Rekapitulasi hasil Medical Check Up dan
pekerjaan high risk)? monitoring statusnya.
• Dokumentasi Daily Check Up untuk pekerjaan
yang disyaratkan.
j Apakah perusahaan saudara • Dokumentasi pelatihan P3K
memiliki personil terlatih yang mampu • Terdapat petugas P3K yang bersertifikat.
melakukan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)?
PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk
b Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia prosedur kerja yang mengatur cara
Prosedur kerja yang mengatur aspek kerja aman/ safe work practice berdasarkan
HSSE berdasarkan standard, standard/ peraturan/ best practice yang
peraturan, best practice aspek HSSE, berlaku. Apabila dalam aktivitas pekerjaan
Corporate Life Saving Rules (CLSR) Perusahaan terdapat aktivitas yang termasuk
PGN yang berlaku? dalam elemen CLSR maka, dalam prosedur
kerjanya harus mengakomodir cara kerja
aman pada kegiatan tersebut.
• Dokumentasi pelaksanaan prosedur tersebut.
c Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia Prosedur Keadaan Darurat yang
Sistem Pengelolaan Keadaan berlaku.
Darurat dan rencana keadaan darurat • Tersedia rencana penanggulangan keadaan
yang terkait dengan kegiatan darurat telah disusun dan ditetapkan.
operasional perusahaan? • Dokumentasi pelaksanaan simulasi keadaan
darurat secara periodik (minimal1 kali/ tahun).
d Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia Prosedur pelaporan dan investigasi
sistem pelaporan dan investigasi insiden.
kecelakaan (termasuk insiden yang • dokumentasi pelaporan insiden yang terjadi
berpotensi menyebabkan Major (apabila terjadi insiden)
Accident)? • Dokumentasi laporan investigasi terhadap
kecelakaan yang terjadi (bila terjadi
kecelakaan).
6 PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL
PEDOMAN
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR
PT PERUSAHAAN GAS NEGARA Tbk
i Apakah Perusahaan Anda pernah Dokumentasi sanksi yang pernah diterima dari
menerima sanksi/ teguran/kewajiban client/ pemerintah terkait implementasi HSSE
untuk memperbaiki dari Pemerintah untuk periode 3 tahun terakhir (terhitung dari
akibat pelanggaranaspek HSSE yang tanggal pengajuan dokumen Penilaian
dilakukan oleh Perusahaan selama kualifikasi CSMS)
tiga tahun
terakhir?
8 PROSES 8. TINJAUAN MANAJEMEN
a Apakah Perusahaan Anda memiliki • Tersedia prosedur tinjauan Manajemen terkait
sistem tinjauan manajemen? aspek HSSE.
• Dokumentasi pelaksanaan pengkomunikasian
Prosedur tinjauan Manajemen yang berlaku.
b Apakah tinjauan manajemen tersebut • Dokumentasi pelaksanaan Tinjauan
dilaksanakan secara periodik dan Manajemen yang telah dilakukan.
hasilnya ditindaklanjuti? • Dokumentasi tindaklanjut hasil pembahasan
tinjauan Manajemen.
Pimpinan Perusahaan,
(......................................)