Surat Pernyataan Paraji
Surat Pernyataan Paraji
Surat Pernyataan Paraji
Istri dari :
Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat Sekarang :........................................................................................................
Telah melahirkan seorang anak jenis kelamin Laki-laki/Permpuan
L a h i r di : ........................................................................................................
Tanggal : ........................................................................................................
Hari : ........................................................................................................
Jam : ........................................................................................................
Anak ke : ........................................................................................................
Diberi nama : ........................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini, saya buat untuk persyaratan membuat akta kelahiran dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Materai
10.000
.................................................
SURAT PERNYATAAN
KELAHIRAN ANAK
(BAGI PENDUDUK ASLI KABUPATEN SERANG)
Agama :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
......................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa anak anak saya yang
bernama: ..............................Jenis
kelamin......................................Tempat.............................................
Tanggal lahir ...............................adalah benar anak kandung /tiri saya yang ke .................
(............................)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benar nya tanpa ada paksaaan atau
tekanan dari pihak mana pun, dan jika di suatu hari terjadi sesuatu saya siap di hadap kan di
muka pengadilan / siap di tuntut secara hukum yang berlaku.
Matrai 6000
...................... .......................
...................................
Mengetahui
Kepala Desa Sambilawang
..........................................
Catatan :
1.Mengetahui RW /RT Harus di bubuhi Cap / Setempel.
2.Pernyataan ini bagi anak kelahiran 3 bulan ke bawah tersebut.