Surat Pernyataan Paraji

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :........................................................................................................
Tempat tgl lahir : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat Sekarang : ........................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Istri dari :
Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat Sekarang :........................................................................................................
Telah melahirkan seorang anak jenis kelamin Laki-laki/Permpuan
L a h i r di : ........................................................................................................
Tanggal : ........................................................................................................
Hari : ........................................................................................................
Jam : ........................................................................................................
Anak ke : ........................................................................................................
Diberi nama : ........................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini, saya buat untuk persyaratan membuat akta kelahiran dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Saksi-saksi Serang, ...........................................................

1. ............................... Yang Menyatakan
Penolong Persalinan
2. ...............................
Materai
10.000
.................................................
SURAT PERNYATAAN
KELAHIRAN ANAK
(BAGI PENDUDUK ASLI KABUPATEN SERANG)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama ayah / Bapak :......................................................................
Tempat / Tanggal lahir :......................................................................
Agama :......................................................................
Pekerjaan :......................................................................
Alamat :......................................................................
......................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa anak anak saya yang
bernama: ..............................Jenis
kelamin......................................Tempat.............................................
Tanggal lahir ...............................adalah benar anak kandung /tiri saya yang ke .................
(............................)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benar nya tanpa ada paksaaan atau
tekanan dari pihak mana pun, dan jika di suatu hari terjadi sesuatu saya siap di hadap kan di
muka pengadilan / siap di tuntut secara hukum yang berlaku.
KETUA RW KETUA RT Yang menyatakan
Matrai 6000
...................... .......................
...................................
Mengetahui
Kepala Desa Sambilawang
..........................................
Catatan :
1.Mengetahui RW /RT Harus di bubuhi Cap / Setempel.
2.Pernyataan ini bagi anak kelahiran 3 bulan ke bawah tersebut.

Surat Pernyataan Paraji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Paraji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Paraji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Saksi-saksi Serang, ...........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ayah / Bapak :......................................................................

Tempat / Tanggal lahir :......................................................................

KETUA RW KETUA RT Yang menyatakan

Anda mungkin juga menyukai