Contoh Kematian
Contoh Kematian
Contoh Kematian
KECAMATAN CIPONGKOR
KANTOR KEPALA DESA CITALEM
Alamat : Jl. Raya PLTA Saguling No.416 Desa Citalem Cipongkor BandungBarat 40564
MAULUDIN SOPYAN
Keterangan :
Dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
Lembar 1 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 2 : Untuk Desa
Lembar 3 : Untuk Kecamatan
Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa ..............., telah meninggal
dunia pada hari ...............Tanggal ...............dan telah dikuburkan/dimakamkan pada
hari ...............tanggal ............... pukul ............... WIB di Kp. ..............., Desa
...............Kec. ...............Kab. ................
Demikian keterangan penguburan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............................................
Kepala Desa ...............,
...................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
KANTOR KEPALA DESA CITALEM
Alamat : Jl. Raya PLTA Saguling No.416 Desa Citalem Cipongkor Bandung Barat 40564
SURAT KETERANGAN TPU
MAULUDIN SOPYAN