PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN OPERASIONAL

PENDIDIKAN KESETARAN PAKET A SETARA SD
PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET B SETARA SMP
PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET C SETARA SMA

TAHUN 2022

Diajukan Kepada:

Yth. BUPATI PROBOLINGGO

Nama Lembaga : PKBM IQRO’

NPSN : P2961299
Alamat Lembaga : Dsn.Wringinan RT.04 RW.02 Ds. Tambakrejo
Kecamatan Tongas Kabupaten Probolinggo (67252) Hp.
081252765222
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM IQRO’
KABUPATEN PROBOLINGGO
Sekretariat : Wringinan RT 04/RW 02 Desa Tambakrejo Kecamatan
Tongas
Kabupaten Probolinggo 67252 Hp. 081252765222
Probolinggo, 17 Maret 2021

Nomor : 001/PKBMIQRO’/VI/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bupati Probolinggo
Lampiran : 1 (satu) berkas Di
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Probolinggo
BOP Kesetaraan Paket A,
Paket B, & Paket C

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan

pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di wilayah Kabupaten
Probolinggo dan dalam rangka menunjang kegiatan PKBM IQRO’,
kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk
hibah berupa uang, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami
dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan
pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan
di daerah.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk Biaya Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A, Paket B, & Paket
C Tahun 2022.
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya
berkenan untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian
hibah. Sebagaibahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan
Proposal Permohonan Hibah dimaksud.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Ibu
Bupati diucapkan terima kasih.

KETUA PKBM IQRO’

KECAMATAN TONGAS

Drs. M.A. AMRULLAH, M.Pd.

 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PERMOHONAN
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Permasalahan

BAB II. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

A. Pemanfaatan Dana Hibah
B. Matrik Kegiatan

BAB III WAKTU DAN LOKASI HIBAH

A. Rencana Jadwal Kegiatan
B. Rencana Lokasi Target Sasaran

BAB IV. JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN

BAB V. NILAI HIBAH DAN RKA BELANJA HIBAH

A. Nilai Usulan Hibah
B. RKA Belanja Hibah

BAB VI. PENUTUP

LAMPIRAN PENUNJANG
1. Rencana Kegiatan Dan Anggaran Satuan (RKAS) PKBM Tahun Anggaran
2019 (Sesuai Juknis BOP Pend. Kesetaraan Tahun 2019)
2. Susunan Pengurus
3. Surat Pertanggungjawaban Mutlak Penggunaan Hibah Daerah
4. Pakta Integritas
5. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal
6. Surat Keterangan Transfer
7. Foto Copy KTP Kepala dan Bendahara PKBM
8. Foto Copy Rekening Bank BRI
9. Foto Copy NPWP
10. Foto Copy Ijin Operasional (yang masih berlaku)
11. Foto Copy NPSN
12. Jadwal Kegiatan KBM Warga Belajar
13. Foto-Foto Kegiatan KBM Warga Belajar
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 31

ayat (1) menyatakan bahwa setiap warga negara berhak memperoleh
pendidikan, dan ayat (2) berbunyi setiap warga negara wajib mengikuti
pendidikan dasar dan pemerintah wajib membiayai. Dalam Undang-Undang
Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional menyebutkan bahwa
jalur pendidikan terdiri atas pendidikan formal, nonformal, dan informal yang
dapat saling melengkapi dan mengganti.
Pendidikan Nonformal (PNF) merupakan salah satu jalur pendidikan pada
sistem pendidikan nasional yang bertujuan antara lain untuk memenuhi
kebutuhan belajar masyarakat yang tidak dapat dijangkau dan dipenuhi oleh
jalur pendidikan formal. PNF memberikan berbagai pelayanan pendidikan bagi
setiap warga masyarakat untuk memperoleh pendidikan sepanjang hayat sesuai
dengan kebutuhan dan tuntutan perkembangan zaman.
Salah satu program pemerintah dalam upaya melayani kebutuhan dasar
pendidikan bagi masyarakat yang kurang beruntung adalah Pendidikan
Kesetaraan. Pendidikan Kesetaraan ini merupakan kegiatan layanan PNF yang
dapat dilaksanakan melalui pendekatan kemasyarakatan, mengingat
karakteristik budaya dan masyarakatnya.
Pendidikan Kesetaraan meliputi Program Paket A setara SD/MI, Program
Paket B setara SMP/MTs, dan Program Paket C setara SMA/MA yang dapat
diselenggarakan melalui SKB, PKBM, Kelompok Belajar, Majelis Taklim atau
satuan pendidikan sejenis lainnya.
Penyelenggaraan program Pendidikan Kesetaraan diutamakan bagi
masyarakat putus sekolah karena keterbatasan ekonomi atau bertempat tinggal
di daerah-daerah khusus (daerah perbatasan, daerah bencana, dan daerah yang
terisolir) yang belum memiliki fasilitas pendidikan yang memadai.
Sesuai amanat Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal, pendidikan merupakan kebutuhan dasar. Kebutuhan
dasar di bidang pendidikan ini termasuk pendidikan kesetaraan yang
diprioritaskan bagi anak usia 7 (tujuh) sampai dengan 21 (Dua Puluh Satu)
tahun yang merupakan usia wajib belajar. Merujuk pada ketentuan tersebut
mengandung konsekuensi Pemerintah Daerah wajib membiayai Pendidikan
Kesetaraan Program Paket A, Program Paket B, dan Program Paket C. Mengingat
kemampuan keuangan daerah terbatas, pemerintah pusat mengalokasikan DAK
Nonfisik BOP Kesetaraan untuk membantu Pemerintah Daerah memenuhi
layanan pendidikan bagi peserta didik pada Program Pendidikan Kesetaraan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Setelah menerima bantuan Dana Pendidikan Kesetaraan Paket A, Paket B,
& Paket C diharapkan:
1) Tercapainya Penuntasan wajib belajar 12 tahun.
2) Memecahkan masalah pendidikan khususnya PLS.
3) Bagi masyarakat sekitar bisa meningkatkan taraf hidup yang layak.
2. Tujuan Khusus :
1) Membentuk Sumber Daya Manusia (SDM) yang cakap dan mandiri.
2) Memberi pengetahuan umum ketrampilan yang berorientasi Life Skill.
3) Sebagai wadah dalam mengembangkan kecakapan pribadi dan
sosialnya yang meliputi minat, bakat, sikap dan percaya dirinya dalam
meningkatkan kualitas hidupnya dengan mengikuti Pendidikan dan
ketrampilan yang di ajarkan.
4) Membuka jalan mendapatkan sumber-sumber kehidupan bagi warga
belajar.

C. Permasalahan
 Kendala di musim penghujan, lampu sering padam karena lokasi
Terpencil
 Pada setiap musim tanam baru dan masa panen, tingkat kehadiran WB
sangat Menurun karena sibuk kerja
 BAB II
RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

A. Pemanfaatan Dana Hibah

Pemanfaatan dana hibah BOP Pendidikan Kesetaraan Paket A, Paket B, &
Paket C kami gunakan untuk operasional penyelenggaraan, yang meliputi :
1. Penerimaan Peserta Didik Baru;
a. Spaduk dan bahan sosialisasi;
2. Pengembangan Perpustakaan;
3. Pelaksanaan kegiatan pembelajaran dan ekstrakurikuler;
a. Panduan pelaksanaan pendidikan kesetaraan;
b. Penyusunan silabus dan RPP;
c. Boardmaker / spidol, alat peraga pendidikan;
b. Buku – buku / modul pembelajaran;
d. Alat dan bahan praktek keterampilan;
4. Pelaksanaan kegiatan asesmen dan evaluasi;
a. Evaluasi pembelajaran semester, Ujian Pendidikan Kesetaraan dan
ANBK;
5. Pelaksanaan administrasi kegiatan satuan pendidikan;
a. Pelaporan (penyusunan, penggandaan dan pengiriman laporan);
b. Biaya pendataan peserta didik program pendidikan kesetaraan;
c. ATK dan bahan pakai habis;
d. Absensi peserta didik dan tutor;
6. Pengembangan profesi pendidik dan tenaga kependidikan
7. Pembiayaan langganan daya dan jasa
8. Pemeliharaan sarana dan prasarana
9. Penyediaan alat multimedia pembelajaran
10. Pembayaran honor
a.Transport bagi tenaga pengajar (Aparatur Sipil Negera) yang mengajar
diluar satuan administrasi pangkal
b.Honorarium dan transport bagi tenaga pengajar diluar Aparatur Sipil
Negara
d. Matrik Kegiatan

Rencana Pelaksanaan
No Komponen
TW 1 TW 2 TW 3 TW 4
1 Penerimaan peserta didik baru √ √ √ √

2 Pengembangan perpustakaan √ √ √ √

Pelaksanaan kegiatan pembelajaran

3 √ √ √ √
dan ekstrakurikuler
Pelaksanaan kegiatan asesmen dan
4 √ √ √ √
evaluasi
Pelaksanaan administrasi kegiatan
5 √ √ √ √
satuan pendidikan
Pengembangan profesi pendidik dan
6 √ √ √ √
tenaga kependidikan

7 Pembiayaan langganan daya dan jasa √ √ √ √

8 Pemeliharaan sarana dan prasarana √ √ √ √

9 Pemeliharaan sarana dan prasarana √ √ √ √

10 Pembayaran honor √ √ √ √
 BAB III
WAKTU DAN LOKASI HIBAH

A. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan penggunaan dan Hibah Dana Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A, Paket B, & Paket C
terhitung mulai Bulan Juli 2022 sampai dengan Juni 2023.
B. Lokasi Sasaran
1. Identitas PKBM
a. Nama Satuan : PKBM QRO’
b. NPSN : P2961299
c. No. Ijin Pendirian : 224
Tgl. Penerbitan : 24 Februari 2016
d. No. Ijin Operasional : 421.3/006/426.116/2020
Tgl. Akhir berlaku : 21 April 2023
e. Alamat Lengkap
1) Dusun : Wringinan RT 04 RW 02
2) Desa : Tambakrejo
3) Kecamatan : Tongas
4) Kabupaten : Probolinggo
5) Provinsi : Jawa Timur
f. Rekening
Nama Bank : Bank BPD Jatim
No. Rekening Bank : 0132853509
Nomor NPWP : 02.397.135.1-625.000
g. Nama direktur PKBM : Drs. M.A Amrullah,M.Pd
h. No.HP : +6281252765222
 2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

PENDIDIKAN KESETARAAN PAKET A, PAKET B, & PAKET C

PKBM IQRO' TONGAS PROBOLINGGO

DATA PENYELENGGARA
PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT
TERAKHIR
Drs. M.A. Tambakrejo,Tongas,
1 L TRENGGALEK 20 Juli 1964 S2
AMRULLAH, M.Pd Probolinggo

DATA PENGELOLA PAKET A

PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT
TERAKHIR
Curahtulis, Tongas
1 NINUK P PROBOLINGGO 15 Juli 1974
Probolinggo
D2

DATA PENGELOLA PAKET B

PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP L/P TEMPAT LAHIR TANGGALLAHIR ALAMAT
TERAKHIR
BAMBANG ADI Palangbesi, Lumbang,
1 L PROBOLINGGO 06 Maret 1995 SLTA
PURNOMO Probolinggo
Tambakrejo,Tongas,
2 KHOTIK MULATIFAH P MOJOKERTO 10 Maret 1975
Probolinggo
S1
Tambakrejo, Tongas,
3 YANTI P PASURUAN 02 Juni 1984
Probolinggo
S1

DATA PENGELOLA PAKET C

PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT
TERAKHIR
1 TARYONO L PROBOLINGGO 22 Juni 1965 Lumbang, Probolinggo S1

2 IDRIS L PROBOLINGGO 08 Februari 1982 Lumbang, Probolinggo S1

Curahtulis,Tongas,
3 MIFTAHURROHMA L PROBOLINGGO 05 Juli 1963
Probolinggo
S2
Tambakrejo,Tongas,
4 KAWEDAR AYU A P PROBOLINGGO 01 Desember 1988
Probolinggo
S1
Tambakrejo,Tongas,
5 SUGIATI P PROBOLINGGO 02 Oktober 1967
Probolinggo
SLTA
Curahtulis, Tongas,
6 HERI SETIYAWAN L PROBOLINGGO 20 Mei 1980
Probolinggo
S1

DATA TUTOR PAKET A

PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT
TERAKHIR
Curahtulis, Tongas,
1 ANIK WULANDARI P PROBOLINGO 14 Oktober 1970
Probolinggo
D2
ABDUR ROHMAN Kademangan, Kota
2 L PROBOLINGGO 07 Mei 1996 S1
SHOLEH Probolinggo

DATA TUTOR PAKET B

PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT
TERAKHIR
Tambakrejo, Tongas,
1 DINA MARIANAH P PROBOLINGGO 27 Okober 1981 S1
Probolingg
BINTI RAHAYU PUJI Tambakrejo, Tongas,
2 P PROBOLINGGO 31 Oktober 1980 S1
ASTUTI Probolinggo
3 DINA MARIA ULFA P PROBOLINGGO 28 September 1980 Probolinggo S1
Tongas wetan,
4 IIN MEGA LESTARI P PROBOLINGGO 12 Oktober 1987
Probolinggo
S1
IMRO'ATUL Tongas wetan,
5 P MAGELANG 13 Juni 1984 S1
HASANAH Probolinggo
6 KLIWON
Klenang Lor,
7 NOERHAYATI P PROBOLINGGO 16 Juni 1997 Banyuanyar, S1
Probolinggo
NENENG Curahtulis, Tongas,
8 P PROBOLINGGO 10 Maret 1985 S1
NURHAYATI Probolinggo
Curahtulis, Tongas,
9 NUR EKA FANIA P PROBOLINGGO 23 April 1995
Probolinggo
S1
SUCI
10 P PASURUAN 08 Februari 1997 Nguling, Probolinggo S1
SAFITRININGSIH
Sumendi, Tongas,
11 SULAIMAN L PROBOLINGGO 7 November 1983
Probolinggo
S1
Tambakrejo, Tongas,
12 ZAENAL ARIFIN L PROBOLINGGO 09 Oktober 1978
Probolinggo
S1
Pamatan, Tongas,
13 RODIYAH P PROBOLINGGO 22 April 1992
Probolinggo
S1
Pamatan, Tongas,
14 WARTANA L PROBOLINGGO 01 Juli 1965
Probolinggo
S1
Pamatan, Tongas,
15 MARYATI P PROBOLINGGO 11 April 1986
Probolinggo
S1
Sumberkramat,Tongas,
16 FARTIAH P PROBOLINGGO 25 Desember 1985
Probolinggo
S1
Tambakrejo,Tongas,
17 SITI AMINAH P PASURUAN 22 April 1982
Probolinggo
D2
WAHYUNINGSIH Klampok, Tongas,
18 P PROBOLINGGO 30 Juli 1973 D2
SETIYO Probolinggo

DATA TUTOR PAKET C

PENDIDIKAN
NO NAMA LENGKAP L/P TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT
TERAKHIR
Patalan, Wonomerto,
1 ABDUL KODIR L PROBOLINGGO 10 Oktober 1987 S1
Probolinggo
Gending, Kebomas,
2 AFIB RULIANSYAH L LUMAJANG 17 April 1989 S1
Gresik
CAHYO LUKMAN Tambakrejo, Tongas,
3 L PROBOLINGGO 08 Desember 1969 S2
PURWIYANTO Probolinggo
DIA AYU Tambakrejo, Tongas,
4 P PROBOLINGGO 06 JULI 1996 S1
PURWANINGSIH Probolinggo
Perum Assulthon
5 DIAN MURFIANTI P PROBOLINGGO 05 Agustus 1989 S1
Triwung
FITRIYA Tambakrejo, Tongas,
6 P PROBOLINGGO 21 JUNI 1985 S1
TUSSHOLIHA Probolinggo
Sumberejo, Tongas,
7 HUSNAN L PROBOLINGGO 12 September 1989 S1
Probolinggo
8 IDRIS WIJAYA L PROBOLINGGO 08 Februari 1982 Tongas, Probolinggo S1
Banyuanyar Lor,
9 IRMA FITRIA P PROBOLINGGO 01 Pebruari 1998 S1
Gending, Probolinggo
JAUHAROTUL Pajarakan Kulon,
10 P PROBOLINGGO 23 Desember 1996 S1
MAKNUNAH Probolinggo
MOH. ROMLI Curahtulis, Tongas,
11 L LAMONGAN 23 Desember 1965 S1
TAMAM Probolinggo
12 MURJI L PROBOLINGGO 26 Februari 1978 Sukapura, Probolinggo S1
 MUSTOFA SAIKHU Tongas Kulon,
13 L PROBOLINGGO 13 Juli 1969 S1
ZAEN Probolinggo
Tongas Kulon,
14 RUDI HARTONO L PROBOLINGGO 25 Februari 1993 S1
Probolinggo
Tambakrejo, Tongas,
15 SAIFUL ANWAR L PROBOLINGGO 05 Januari 1983 S1
Probolinggo
Bayeman, Tongas,
16 SAMSUL ARIFIN L MAGETAN 01 November 1958 S2
Probolinggo
Tanjungrejo, Tongas,
17 SINTA HEPRILIA P PROBOLINGGO 14 April 1988 S1
Probolinggo
Tambakrejo, Tongas,
18 SISARTI P TRENGGALEK 12 November 1968 S2
Probolinggo
SITI AISYAH
Tambakrejo, Tongas,
19 ISTIKAROMAH P PROBOLINGGO 13 Januari 1984 S1
Probolinggo
SUNDARI
Tongas Kulon,
20 SITI KHOTIJAH AB P SURABAYA 10 Januari 1969 S1
Probolinggo
SITI ZULAIKHA
Tongas wetan,
21 HESTI P PROBOLINGGO 06 Maret 1972 S1
Probolinggo
PUSPITASARI
Tambakrejo, Tongas,
22 SRI YUNATI P PROBOLINGGO 01 Januari 1976 S1
Probolinggo
SUCI
23 P PASURUAN 08 Februari 1997 Nguling, Pasuruan S1
SAFITRININGSIH
Tambakrejo, Tongas,
24 SURYATIN P PONOROGO 09 Agustus 1968 S1
Probolinggo
Tongas Wetan, Tongas
25 MUKHLIS L PROBOLINGGO 22 Juni 1965 S1
Probolinggo
Tambakrejo, Tongas,
26 SUSANDRA P PROBOLINGGO 01 Desember 1988 S1
Probolinggo
Tongas Kulon, Tongas,
27 ABDUL MALIK L PROBOLINGGO 03 April 1994 SLTA
Probolinggo
28 FEBRI ANTONI H L TRENGGALEK 26 Februari 1997 Pasirian, Lumajang S1

29 DWI SETYORINI P LUMAJANG 26 Maret 1996 Pasirian, Lumajang S1

Patalan, Wonomerto,
30 YUSUF L PROBOLINGGO 01 Juli 1995 S1
probolinggo
 BAB IV
JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN

Permohonan bantuan hibah yang kami usulkan adalah hibah berupa uang
untuk Program Paket A sebesar Rp 26.000.000,- (Dua Puluh Enam Juta Rupaih) ,
Program Paket B sebesar Rp 144.000.000,- (Seratus Empat Puluh Empat Juta
Rupiah), dan Program Paket C sebesar Rp 372.600.000,- ( Tiga Ratus Tujuh Puluh
Dua Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)yang akan kami manfaatkan untuk meningkatkan
kualitas dan kwantitas pendidikan kesetaraan di kecamatan Tongas yang masih
banyak putus sekolah atau tidak melanjutkan sekolah. Dengan ini kami sangat
berterima kasih atas yang diberikan.

Di Indonesia angka putus sekolah pada Pendidikan dasar dan menengah

masih besar jumlahnya. Termasuk anak tidak tamat SD, lulus SD tidak melanjutkan
SMP, serta SMP tidak melanjutkan ke SMA/SMK juga masih besar jumlahnya. Dan ini
disebabkan Sebagian besar adalah anak yang bermasalah termasuk keluarga
ataupun lingkungannya. Faktor ekonomi yang tidak mendukung adalah penyebab
terbesar anak – anak tidak melanjutkan sekolah atau berhenti sekolah oleh sebab itu
program pendidikan kesetaraan sangat penting dan mendesak untuk terus di
tingkatkan kualitas dan kwantitasnya. Mengingat program pendidikan kesetaraan ini
sebagi alternatif terakhir untuk membantu masayarakat yang tidak sempat
melanjutkan sekolah formal atau putus sekolah formal.
 BAB V
NILAI HIBAH DAN RKA BELANJA HIBAH

A. Nilai usulan hibah

Nilai usulan hibah sebesar untuk Program Paket A sebesar Rp
26.000.000,- (Dua Puluh Enam Juta Rupaih) , Program Paket B sebesar Rp
144.000.000,- (Seratus Empat Puluh Empat Juta Rupiah), dan Program Paket C
sebesar Rp 372.600.000,- ( Tiga Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Enam Ratus Ribu
Rupiah) yang akan kami manfaatkan untuk meningkatkan kualitas dan kwantitas
pendidikan kesetaraan di kecamatan Tongas yang masih banyak putus sekolah
atau tidak melanjutkan sekolah. Dengan ini kami sangat berterima kasih atas
yang diberikan.

B. Rencana Kegiatan dan Anggaran Satuan (RKAS) BOP Pendidikan

Kesetaraan Paket A, Paket B, & Paket C Tahun 2022.
Terlampir
 BAB VI
PENUTUP

Demikian proposal ini kami ajukan, dengan harapan yang telah di

rencanakan dapat berjalan sesuai harapan, sehingga penyelenggaraan Program
Pendidikan Kesetaraan Tahun 2022 dapat berjalan dengan baik dan penuh
amanah.

Besar harapan saya agar permohonan saya dapat dipertimbangkan untuk

kemudian direalisasikan. Dan semoga niat dan usaha baik ini mendapat
kemudahan dari Tuhan Yang Maha Esa.

Ketua Penyelenggara
PKBM IQRO’
KEC. TONGAS KAB. PROBOLINGGO

Drs. M.A. AMRULLAH, M.Pd

 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM IQRO’
  KABUPATEN PROBOLINGGO
Sekretariat : Wringinan RT 04/RW 02 Desa Tambakrejo Kecamatan
Tongas
Kabupaten Probolinggo 67252 Hp. 081252765222

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA BOPDA
Nomor : 002/PKBMIQRO’/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. M.A. AMRULLAH, M.Pd
Jabatan : Kepala PKBM
Unit Kerja : PKBM IQRO’
Alamat : Desa Tambakrejo Kec. Tongas kab.Probolinggo

Selaku Direktur PKBM IQRO’ menyetakan bertanggungjawa atas penggunaan dana

yang telah diterima sesuai NPHD dan membuktikan penggunaan dana tersebut
sesuai dengan peruntukannya.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan sehingga kemudian tidak

sesuai dengan ketentuan Program Paket A, Paket b, dan Paket C, maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 17 Maret 2021

Ketua PKBM IQRO’

Materai
Rp. 10000

Drs. M.A. AMRULLAH, M.Pd

*) coret yang tidak perlu

 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM IQRO’
  KABUPATEN PROBOLINGGO
Sekretariat : Wringinan RT 04/RW 02 Desa Tambakrejo Kecamatan
Tongas
Kabupaten Probolinggo 67252 Hp. 081252765222
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. M. A. AMRULLAH, M.Pd
No. KTP : 3513232007640001
Alamat Rumah : Dsn. Wringinan RT 04 RW 02 Desa Tambakrejo
Kecamatan Tongas Kabupaten Probolinggo
Jabatan : Ketua Penyelenggara PKBM IQRO’
Alamat Lembaga : Dsn. Wringinan RT 04 RW 02 Desa Tambakrejo
Kecamatan Tongas Kabupaten Probolinggo
Yang Bertindak atas nama PKBM IQRO’

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini saya
menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
3. akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi
Peraturan Bupati Probolinggo No. 2Tahun 2016 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Nomor 52 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4. bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana Hibah
yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Probolinggo
5. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia
mangganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bermaterai cukup

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 17 Maret 2021

Ketua PKBM IQRO’

Kecamatan Tongas

Materai

Drs. M.A. AMRULLAH, M.Pd

 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM IQRO’
  KABUPATEN PROBOLINGGO
Sekretariat : Wringinan RT 04/RW 02 Desa Tambakrejo Kecamatan
Tongas
Kabupaten Probolinggo 67252 Hp. 081252765222

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. M. A. AMRULLAH, M.Pd
No. KTP : 3513232007640001
Alamat Rumah : Dsn. Wringinan RT 04 RW 02 Desa Tambakrejo
Kecamatan Tongas Kabupaten Probolinggo
Jabatan : Ketua Penyelenggara PKBM IQRO’
Bertindak Untuk
dan atas nama : PKBM IQRO’

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Probolinggo, dengan ini
sayamenyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik
internal.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
makasaya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan.

Probolinggo, 17 Maret 2021

Ketua PKBM IQRO’

Kecamatan Tongas

Drs. M.A. AMRULLAH, M.Pd

 
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
PKBM IQRO’
  KABUPATEN PROBOLINGGO
Sekretariat : Wringinan RT 04/RW 02 Desa Tambakrejo Kecamatan
Tongas
Kabupaten Probolinggo 67252 Hp. 081252765222
SURAT KETERANGAN TRANSFER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. M. A. AMRULLAH, M.Pd
No. KTP : 3513232007640001
Alamat Rumah : Dsn. Wringinan RT 04 RW 02 Desa Tambakrejo
Kecamatan Tongas Kabupaten Probolinggo
Jabatan : Ketua Penyelenggara PKBM IQRO’
Alamat Lembaga : Dsn. Wringinan RT 04 RW 02 Desa Tambakrejo
Kecamatan Tongas Kabupaten Probolinggo

Bahwa untuk keperluan penyaluran dana hibah BOP Pendidikan Kesetaraan Paket A,
Paket B, Paket C Tahun 2022 Kabupaten Probolinggo dalam rangka Peningkatan
Kapasitas, Peran dan Fungsi, dengan ini menerangkan bahwa :

No Rekening : 0132853509
Bank : BANK BPD JATIM
Atas nama : PKBM IQRO’
Adalah benar rekening milik PKBM IQRO’

Selanjutnya pencairan dana hibah tersebut, mohon untuk di transfer ke nomor

rekening di maksud.

Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Probolinggo, 17 Maret 2021

Ketua PKBM IQRO’

Kecamatan Tongas

Drs. M.A. AMRULLAH, M.Pd

 Ketua PKBM IQRO’

Bendahara PKBM IQRO’

 REKENING LEMBAGA

Nama Bank : Bank BPD JATIM Unit Dringu

No Rekening : 0132853509
Nama Lembaga : PKBM IQRO
Alamat Lembaga : DSN WRINGINAN RT04 RW02 DESA
TAMBAKREJO TONGAS KABUPATEN PROBOLINGGO
NPWP LEMBAGA
IJIN OPERASIONAL PKBM IQRO’
KEMENHUMHAM PKBM IQRO’
NPSN PKBM IQRO’