Laporan Resume Fix

LAPORAN KEGIATAN KATIM/PPJA
LAPORAN PENGELOLAAN KLIEN TIM 2 DI RUANG TERATAI

RSUD DORIS SYLVANUS
RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM/PPJA
Nama : Ayu Novita Sari

Tanggal : 09 Juni 2022
Nama Perawat Pelaksana : 1. Adelia Falentina

2. Angelina N. Deramika
3. Anggun Puja Fitriani
4. Julyanto Putra Admaja
Waktu Kegiatan
Keterangan
08.00 Melakukan pre conference bersama sift malam
08.10 Menerima serah terima dari Karu untuk memberikan pelayanan

keperawatan pada Tim A dengan jumlah pasien sebanyak 2 orang
08.30 Membagi tugas bersaa Karu sesuai tingkat ketergantungan pasien:

1. Tn. I dengan tingkat ketergantungan Minimal Care
2. Tn. S dengan tingkat ketergantungan Parsial Care
09.00 Mempersiapkan keperluan Asuhan Keperawatan
09.15 Menyusun rencana Asuhan Keperawatan
10.00 Mengawasi proses pemberian Asuhan Keperawatan pada pasien
11.45 Mengevaluasi asuhan keperawatan
14.00 Melakukan post conference bersama Karu dan Tim dari shift pagi ke
shift siang
Bagan Struktur Organisasi Bidang Keperawatan Di Ruang Teratai
RSUD dr. Doris sylvanus Palangkaraya
Tanggal 09 Juni 2022
KEPALA RUANGAN
INDRA WAHYUDI S.Tr.Kep.
KATIM 1
AYU NOVITA SARI, S.Tr.Kep KATIM 2
LIA OKTARIA, S.Tr.Kep
PERAWAT PELAKSANA
PERAWAT PELAKSANA
1. ANGGUN PUJA FITRIANI
1. JULYANTO PUTRA
S.Tr.Kep.
ADMAJA S.Tr.Kep.
2. INDRA WAHYUDI S.Tr.Kep.
2. RIBKA WESTINIA,
3. ANGELINA N. DERAMIKA, S.Tr.Kep
S.Tr.Kep
3. ADELIA FALENTINA,
S.Tr.Kep.
Daftar Tim Keperawatan

Tanggal Nama Tim Nama Nama Perawat Nama Nama Dokter
Katim/PPJ Pelaksana Pasien Penanggungjawab
(DPJP)
08 Juni Tim 1 Ayu Novita Sari, 1. Anggun Puja 1. Tn. Konor 1. dr. Dayang, SP.
2022 S.Tr.Kep Fitriani , 2. Tn. Yusniansyah PD
S.Tr.Kep. 3. Tn. Ikar 2. dr.Endang, SP.B
2. Indra Wahyudi, 4. Tn. Suriadi dr.Budi, SP. PD
S.Tr.Kep. 5. Tn. Kalu 3. dr. Dessy, SP. PD
3. Angelina N. dr. Darryl, SP. PD
Deramika, 4. dr. Yosua, SP. U
S.Tr.Kep 5. dr. Dayang, SP.
PD
08 Juni Tim 2 Lia Oktaria, 1. Julyanto Putra 1. Tn. Suyono 1. dr. Dessy, SP.PD
2022 S.Tr.Kep Admaja, 2. Tn. Galldrianus 2. dr. Dippan
S.Tr.Kep. 3. Tn. Musa dr. Maria
2. Ribka 4. Tn. Addiyarul 3. dr. Dayang,
Westinia, 5. Tn. Harsono SP.PD
S.Tr.Kep 6. Tn. Wahyudi 4. dr. Maria, SP. PD
3. Adelia
Falentina,
S.Tr.Kep.
Klien I
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 02 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
No. Rekam Medis : 40.08.19
Tempat, Tanggal lahir : 01-01-1979
Umur : 43 thn
Ruang Rawat Inap : Teratai 1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Dayak
Bahasa : Indonesia
Alamat : Desa Balawa, Barito Timur
Pembiayaan Kesehatan : BPJS
Kelas Ruangan : Kelas II
Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Dayak
Hubungan dengan Klien : Istri
Bahasa : Indonesia, Dayak
Alamat : Desa Balawa, Barito Timur
No. Telpon : 08236xxxxxx
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36, 5oC
- Tinggi Badan : 168 cm
- Berat Badan : 60 kg
d. Kepala : Bentuk bulat tidak ada lesi dan tidak mengalami nyeri.
e. Rambut : Rambut berwana hitam dan tampak tidak terlalu kotor
f. Mata : Tampak cekung, simetris antara mata kanan dan kiri,
sklera normal, konjungtiva anemis, pupil isokor. Fungsi penglihatan pasien kabur.
Reaksi terhadap cahaya baik.
g. Telinga : Pendengaran baik, terdapat serumen.
h. Hidung : Normal, tidak ada perdarahan maupun sekret dan tidak
ada sinus
i. Mulut : Normal, lidah kotor keadaan gigi tidak lengkap.
j. Leher : Normal. Mengatakan sakit pada bagian tenggorokkan.
Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid

k. Throrax : Simetris. Pernapasan 20x/mnt, frekuensi cepat .Pasien
menggunakan alat bantu pernapasan 3 liter/menit O2. Tidak
ada nyeri dada. Mamae tidak terdapat benjolan.

l. Abdomen : Normal tidak terdapat asites
m. Ekstermitas Atas : Normal, tidak ada edema atau fraktur
n. Ekstermitas Bawah : Normal, tidak ada edema atau fraktur
o. Kulit : Warna kulit normal tidak ada bercak dan kebiruan.
Akral hangat, turgor kulit baik.

p. Genetalia : Baik
2. Hasil Laboratorium (02 JUNI 2022)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 25,67 + 10^3/uL 4,50 – 11,00
RBC 2,74 10^6/ uL 4,00 – 6,00
HGB 8,1 g/dL 10,5 – 18,0
HCT 24,0 % 37,0 – 48,0
MCV 87,6 fL 86,6 – 102,0
MCH 29,6 pg 25,6 – 30,7
MCHC 33,8 g/ dL 28,2 – 31,5
PLT 468 10^3/uL 150 - 400
RDW-SD 46,5 fL 38,0 – 50,0
RDW-CV 14,3 % 11,2 – 13,7
PDW 8,2 fL 9,5 – 15,2

MPV 8,8 fL 9.2 – 12,1
P-LCR 13,6 %
PCT 0,41 %
NEUT 22,10 10^3/uL 1,50 – 7,00
LYMPH 1,76 10^3/uL 1,00 – 3,70
MONO 1,08 10^3/uL 0,00 – 0,70
EO 0,67 10^3/uL 0,00 – 0,40
BASO 0,06 10^3/uL 0,00 – 0,10
IG 0.16 10^3/uL
NEUT % 86,1 % 37,0 – 72,0
LYMPH % 6,9 % 20,0 – 50,0
MONO% 4,2 % 0,0 – 14,0
EO% 2,6 % 0,0 – 6,0
BASO% 0,2 % 0,0 – 1,0
IG% 0,2 %
Natrium (Na) 135 mmol/l 135-148
Kalium (K) 4,2 mmol/l 3,5 – 5,3
Calcium (Ca) 1,16 mmol/l 0,98 – 1,2
Ureum 27 mg/dl 21 – 53
Kreatinin 1,22 mg/dl 0,17 – 1,5
Glukosa sewaktu 109 <200
SGOT 11 L :<37, P: <31
SGPT 12 L :<42, P: <32
HBsAg Negatif Negatif
PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang dari IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 5 hari yang lalu, dengan
keluhan nyeri perut bawah disertai mual dan muntah.
Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/ KaTim / perawat yang diberi
delegasi.
a) Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.
b) Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke tempat yang
telah ditetapkan.
c) Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur (apabila
pasien datang dengan branchard/kursi roda) dan berikan posisi yang nyaman.
d) Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.
e) Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
f) Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat memberikan
informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi ruangan, perawatan
(termasuk perawat yang bertanggung jawab dan sentralisasi obat), medis (dokter
yang bertanggung jawab dan jadwal visite), dan tata tertib ruangan.
g) Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
h) Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk menandatangani
informed concent sentralisasi obat.
i) Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan pasien.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

a) Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan kondisi
pasien sudah tenang.
b) Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA (Perawat
asosiet) dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga, selanjutnya
orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP sesegera mungkin. Hal ini penting
karena PP yang bertanggung jawab terhadap semua kontrak atau orientasi yang
dilakukan.
c) Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang dilakukan
di kamar pasien dengan menggunakan format orientasi. Selanjutnya pasien
diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format orientasi yang ditempelkan
di kamar pasien.
d) Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang
mewakili, terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan, sekaligus
menginformasikan perkembangan kondisi keperawatan pasien dengan
mengidentifikasi kebutuhan pasien.
e) Pada saat penggantian dinas (di kamar pasien), ingatkan pasien nama perawat
yang bertugas saat itu.
3. Discharge Planning
a) Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi kebutuhan
pasien.
b) Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk semua pasien.
c) Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang akan
melanjutkan perawatan.
d) Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman dan memadai.
e) Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari rumah sakit.
f) Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien sampai pasien
merasa siap kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk dapat
memandirikan pasien setelah pemulangan.
g) Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi dan

kesepakatan antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.
h) Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun
discharge planning.
4. Tingkat Ketergantungan pasien
PARTIAL CARE 
1. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian
a. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun
tempat tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan
c. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan
d. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap
e. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
f. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan
g. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat
tidur/ kamar mandi)
h. Post operasi minor 24 jam
i. Melewati fase akut dari post operasi mayor
j. Fase awal dari penyembuhan K. Observasi tanda- tanda
vital setiap 4 jam
k. Gangguan emosional ringan
5. Prinsip Pasien Safety

Prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Goals) dengan 6
sasaran :
1) IPSG 1-Identifikasi Pasien Secara Tepat (Identify Patients Correctly)
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi sebagai berikut:
a) Nama lengkap dan tanggal lahir, atau
b) Nama lengkap dan nomor medical record, atau
c) Nama lengkap dan alamat
Nama : Tn.M
2) IPSG 2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective

Communication)
a) Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
b) Melakukan hand over saat serah terima pasien
c) Melakukan critical result dalam waktu 30 menit Menggunakan singkatan
yang dibakukan (menggunakan singkatan bakuan dalam pendokumentasian
seperti HR,TD, RR, dan T)
3) IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan Perhatian

(Improve The Safety Of High-Alert Medication)
a) Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan (termasuk
potassium chlonde/KCL dan Sodium chloride/NaCl >0.9%) Hal-hal yang
perlu diperhatikan dari obat-obat high alert ini antara lain:
b) Perlunya penandaan obat high alert berupa stiker "HIGH ALERT DOUBLE
CHECK" untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi atau infus tertentu
seperti heparin dan insulin.
c) Penandaan stiker "LASA" untuk obat yang termasuk kelompok LASA, baik
itu pada tempat penyimpanannya maupun apabila obat dikemas dalam paket
untuk kebutuhan pasien.
d) Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi, ruang
rawat, dan poliklinik.
e) Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara penanganan
khusus untuk obat high alert.
f) Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah dengan
akses yang terbatas.
g) Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang
berbeda.Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori kewaspadaan
tinggi di meja dekat pasien tanpa pengawasan.
4) IPSG 4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur Pembedahan

(Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery)
a) Melakukan site marking
b) Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
c) Melakukan time out
5) IPSG 5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of Health Care-Associated

Infections)
Melakukan cuci tangan 5 moment:
a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Sebelum melakukan tindakan aseptic
c) Setelah kontak dengan cairan tubuh
d) Setelah kontak dengan pasien
e) Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6) IPSG 6-Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh (Reduce The Risk Of Patient Harm
Resulting From Falls)
a) Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh

b) Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikası
6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)
Rekapan Penilaian Resiko Jatuh
Tgl:
Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: Tgl:
6/6/22
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali
tidak termasuk atau lebih dalam
kecelakaan kerja kurun waktu 6 25 0
atau rekreasional bulan
Status mental Agitasi / konvulsi 15 10
Dimensia 15
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar,
kursi, dinding, dll 30 10
Kruk, tongkat,
tripot, dll 15
Kondisi medis Diagnosa

sekunder 15
Pasien terpasang
infus 20 20
Skor total 50
Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau
lebih Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor 50 maka pasien dengan resiko jatuh
sedang
7. Penilaian Resiko Dekubitus
Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

6/6/
22
Sangat baik(1) 1
Buruk(2) 2
Kondisi fisik 4
Sedang(3) 3
Baik(4) 4
Stupor(1) 1
Kondisi Delirium(2) 2
mental Apatis(3) 3 4
CM(4) 4
Tirah baring(1) 1
Kursi Roda(2) 2
Aktifitas Dipapah(3) 3 3
Mandiri(4) 4
Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2
Mobilitas Agak terbatas(3) 3 3
Baik(4) 4
Selalu(1) 1
Sering(2) 2
Inkontinentia Kadang(3) 3 4
Tidak(4) 4
Skor total 18
Keterangan Skor:
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥

14 Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko dekubitus: skor 18 maka tidak beresiko decubitus
8. Pengkajian Nyeri
Pengkajian Nyeri Dengan Numeric Scale (Dewasa) Dan Face Scale (Anak – Anak)
Cara mengkaji skala nyeri secara subjektif yang sering digunakan adalah Numeric rating scale
(NRS). Metode ini menggunakan angka 0-10. Tujuan dari skala ini untuk dapat menentukan
tingkat derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyen), 1-4 (nyeri ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-
10 (nyeri berat). FLACC adalah singkatan dan face (ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity
(aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-
masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2, Misalnya, wajah pasien tidak memperlihatkan
ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat cemberut maka diberi
nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka diberi nilai 0 dan jika menangis
kencang diberi nilai 2. Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh
pasien sendiri. Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang
dewasa yang sulit berkomunikasi. Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu :
1 : rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri
4-1 : ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman

4-6 : nyeri sedang
7-1 : nyeri yang parah
9. Pengetahuan Keluarga
Keluarga mengetahui tentang keadaan pasien saat ini dan mengetahui bagaimana
penanganan yang akan diberikan setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.
Laporan hand over

Format Hand over tanggal 06 Juni 2022 (Dinas Pagi ke Sore)
Kondisi Pasien Saat Handover :

1. Tn. Mardiono
Dx: Masa abdomen + Anemia
S Klien dengan diagnosa medis Massa intra abdomen + Post Colostomi

+ Post laparatomi.
Masalah keperawatan :
- Nyeri akut
- Resiko Infeksi
B - Klien mengatakan nyeri dibagian perut bawah dan bekas luka

operasi.
- Klien mengatakan mual sudah +_ 5 hari yang lalu.
- Kesadaran composmentis TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 OC
Skala nyeri 2
Luka operasi tertutup

opsite
A Nyeri masih dirasakan saat bergerak,
Masih mual (+), Muntah (-)
Terpasang infus B.Fluid 30tpm dilengan kanan.
R • Pantau keadaan umum dan TTV
• Kaji ulang skala nyeri
• Rencana aff drain + NGT
• Rencana ganti verban H+3 Post op Pagi dan Sore (Jika

merembes)
• Lanjutkan terapi
- Inj. Omeprazole - Inj.Ondansentron
- Inj. Ranitidine - P/o VIP Albumin
- Inj. Antrain
- Inj. Ceftriaxone
Klien II
A. IDENTITAS

1. Identitas Klien
Nama : Tn. Ikar

Tempat, Tanggal lahir : Muara Lahin, 01 Februari 1967
Umur : 55 thn
Ruang Rawat Inap : Teratai T8 A

Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan Terakhir : SD Sederajat
Pekerjaan : Petani
Suku : Dayak
Bahasa : Dayak Ngaju dan Indonesia
Alamat : Desa Batampang
Kelas Ruangan 3

Nama : Ny. A
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Dayak
Alamat : Desa Batampang
No.Telpon : 0852xxxxxxxx
C. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Pemeriksaan Fisik

- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36, 5oC
e. Rambut : Rambut berwana putih dan tampak tidak terlalu kotor
f. Mata : Tidak cekung, simetris antara mata kanan dan kiri, sklera
normal, konjungtiva anemis, pupil isokor. Fungsi penglihatan pasien kabur. Reaksi
terhadap cahaya baik.

h. Hidung : Normal tidak ada perdarahan maupun sekret dan tidak ada
sinus


menggunakan alat bantu pernapasan 3 liter/menit O2. Tidak ada nyeri dada. Mamae
tidak terdapat benjolan.


p. Genetalia : Baik
C. PENGELOLAAN PASIEN
Pasien mengatakan nyeri perut sampai kepinggang, perut membesar dan rasa kencang
sejak ±1 minggu yang lalu sampai sekarang masuk rumah sakit, keluhan umum pasien
tampak lemah kesadaran composmentis, pasien tampak tidak nafsu makan, BAB dan
BAK dalam batas normal.
Proses penerimaan pasien baru serta keluarga pada saat pertama kali pasien datang (24
jam pertama) dan keadaan pasien sudah tenang. Orientasi pasien baru bertujuan
membina hubungan saling percaya dan informasi awal yang berkaitan dengan proses
keperawatan pasien.
D. Discharge Planning
Proses mulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan sampai pasien merasa siap
kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk dapat memandirikan pasien
setelah pemulangan.
E. Tingkat Ketergantungan pasien
Pasien diklasifikasikan berdasarkan sistem klasifikasi yang dibagi dalam tiga kelompok
:
(1) Perawatan Total, yaitu klien memerlukan 5-7 jam perawatan langsung per 24 jam
(2) Perawatan Parsial, yaitu klien memerlukan 3-4 jam perawatan langsung per 24 jam
(3) Perawatan Mandiri, yaitu klien memerlukan 1-2 jam perawatan langsung per 24 jam
F. Prinsip Pasien Safety
Jelaskan prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety
Goals) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi pasien
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi nama lengkap dan

nomor medical record
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective Communication)
a. Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
b. Melakukan hand over saat serah terima pasien
c. Melakukan critical result dalam waktu 30 menit
d. Menggunakan singkatan yang dibakukan
3. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Cairan elektrolit dengan konsentrasi tinggi disimpan di ruang Tindakan bukan di

ruang perawatan (termasuk potassium chloride/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%)
4. Safety surgery
a. Meningkatkan benar lokasi , benar prosedur pembedahan
b. Melakukan site marking
c. Menggunakan dan melengkapi surgical cheklist
d. Melakukan time out
5. Pencegahan infeksi (Reduce the risk of health care-Associated
Infections)
a. Melakukan cuci tangan
b. Sebelum kontak dengan pasien
c. Sebelum melakukan tindakan aseptic

d. Setelah kontak dengan cairan tubuh
e. Setelah kontak dengan pasien
f. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh (Reduce the risk of patient
harm resulting from falls)
a. Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh.
b. Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi.
G. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty
Dumpty)
Buat rekapan penilaian resiko jatuh dan kesimpulan skor nya
Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: Tgl: Tgl:

06/6/22
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali 25

0
kecelakaan kerja kurun waktu 6
Dimensia 15 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10 10
Normal 0 0
Alat bantu jalan Benda sekitar, 30

0
kursi, dinding, dll
Kruk, tongkat, 15
0
tripot, dll
Kondisi medis Diagnosa 15
sekunder
Pasien terpasang 20
20
infus
Skor total 30
Keterangan Skor:
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor total 30 dengan resiko jatuh sedang
H. Penilaian Resiko Dekubitus

06/06/
2022
Kondisi fisik Sangat baik(1) 1
Buruk(2) 2
Sedang(3) 3 3
Baik(4) 4
Kondisi Stupor(1) 1
mental
Delirium(2) 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 4
Aktifitas Tirah baring(1) 1
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3 3
Mandiri(4) 4
Mobilitas Immobile(1) 1
Agak terbatas(3) 3
Baik(4) 4 4
Inkontinenti Selalu(1) 1
a
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4 4
Skor total 18
Keterangan Skor:

Interpretasi penialain resiko dekubitus: skor ≥ 14 maka pasien tidak beresiko decubitus
I. Pengkajian Nyeri
Numeric rating scale (NRS): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering digunakan.
Metode yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita dapat
menentukan tingkat/derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri ringan), 5-
6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).
FLACC adalah singkatan dari face (ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity (aktivitas
tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-
masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2. Misalnya, wajah pasien tidak
memperlihatkan ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat
cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka
diberi nilai 0 dan jika menangis kencang diberi nilai 2.
Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh pasien sendiri.
Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa
yang sulit berkomunikasi.
Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu:

0: rileks dan tidak terganggu oleh rasa
nyeri 1-3: ada sedikit nyeri dan rasa tidak
nyaman 4-6: nyeri sedang
7-10: nyeri yang parah
J. Pengetahuan Keluarga
Keluarga mengetahui dengan penyakit yang diderita oleh pasien dan sudah mengetahui
bagaimana penanganannya setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.
2. Tn. Ikar
Dx: Susp Hepatoma Hep B
Tgl SOAP
06 Juni S : nyeri perut berkurang, lemas
2022 O : K/U lemah, kes. CM, terpasang infus, terapi oral dan injeksi
A : perfusi jaringan tidak efektif, nyeri
P : obs, K/U dan ttv, pro tranfusi PRC 3 kolf ( 1 kolf/12jam), kolf 2 sudah masuk,
darah sisa 1 kolf di BDRS
Laporan hand over

Format Hand over tanggal 07 Juni 2022
3. Tn. Mardiono
Dx : Masa abdomen + Anemia
Tgl SOAP
07 Juni S: Kes. CM, nyeri perut
2022
O: Terpasang colostomy, luka post op
A: Nyeri akut
P:
- Rencana GV pagi H+ 3 post op
- h/I aff DC = NGT
- h/I diet bubur saring, besok bubur biasa
4. Tn. Ikar
Tgl SOAP
07 Juni S :
2022
- Nyeri perut kadang-kadang
O:
- Kes. CM, terpasang infus, terapi oral dan injeksi, ADL dibantu sebagian
A:
- Perfusi jaringan tidak efektif, nyeri

P:
- r/ ct scan abd dengan kontras sabtu 10-6-2022, obs, K/U dan ttv, pro
tranfusi PRC 3 kolf ( 1 kolf/12jam), kolf 2 sudah masuk, darah sisa 1 kolf
di BDRS
Laporan hand over
5. Tn. Mardiono
Tgl SOAP
08 Juni S : Nyeri bagian perut, kepala pusing.
2022 O : K/U lemah, Kes. CM, terpasang colostomy, luka post op
A : Nyeri akut
P:
- Rencana GV hari kamis
- Hari ini diit bubur saring, besok bubur biasa
6. Tn. Ikar
Tgl SOAP
08 Juni S : nyeri perut kadang-kadang
2022 O : kes. CM, terpasang infus, terapi oral dan injeksi, ADL dibantu sebagian
A : gangguan rasa nyaman

P : r/ ct scan abd dengan kontras sabtu 10-6-2022. Infus wida kn2 sampai dengan
2 kolf, terpasang kolf 1. Cek SE 6 jam post wida kn2, terapi lanjut
Laporan hand over

7. Tn. Mardiono
Tgl SOAP
A : Nyeri akut
P:
- Rencana GV pagi dan sore
- Diit bubur biasa
8. Tn. Ikar
Tgl SOAP

P : r/ ct scan abd dengan kontras sabtu 10-6-2022. Infus wida kn2 sampai dengan
2 kolf, terpasang kolf 1. Cek SE 6 jam post wida kn2, terapi lanjut
Laporan hand over

9. Tn. Mardiono
Tgl SOAP
A : Nyeri akut
P:
- Diit bubur biasa
10. Tn. Ikar
Tgl SOAP

P : r/ ct scan abd dengan kontras sabtu 11-6-2022. terapi lanjut
Laporan hand over

11. Tn. Mardiono

Tgl SOAP
A : Nyeri akut
P:
- Diit bubur biasa
- Pasien BLPL
12. Tn. Ikar

Tgl SOAP
11 Juni S : pasien mengatakan badan lemas
2022 O : K/U lemah, kes. CM, terpasang stopper

P : r/ ct scan abd, observasi k/u dan ttv, terapi lanjut
Klien I (Baru)
B. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. Konor Bodong
Tempat, Tanggal lahir : Bahu Palawa, 04 April 1957
Umur : 65 thn
Ruang Rawat Inap : Teratai T2 D

Agama : Hindu
Status : menikah
Pendidikan Terakhir : SD Sederajat
Pekerjaan : Petani
Suku : Dayak
Alamat : Jl. Patahu Desa Bahu Palawa RT 001
Kelas Ruangan 2
Nama : Tn. Indra Maujan
Pekerjaan : wiraswasta
Suku : Dayak
Hubungan dengan Klien : Ayah
Alamat : Jl. Patahu Desa Bahu Palawa RT 001
D. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Pemeriksaan Fisik
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36, 5oC
e. Rambut : Rambut berwana putih dan tampak tidak terlalu kotor
f. Mata : Tidak cekung, simetris antara mata kanan dan kiri, sklera
normal, konjungtiva anemis, pupil isokor. Fungsi penglihatan pasien kabur. Reaksi
terhadap cahaya baik.
h. Hidung : Normal tidak ada perdarahan maupun sekret dan tidak ada
sinus
menggunakan alat bantu pernapasan 3 liter/menit O2. Tidak ada nyeri dada. Mamae
tidak terdapat benjolan.
p. Genetalia : Baik
Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Satuan

DIABETES
139 <200 mg/dL
Glukosa darah sewaktu
GINJAL-HIPERTENSI
13-43 mg/dL
Ureum 26
0,67-1,17 mg/dL
Kreatinin 0,87
ELEKTROLIT
132-146 mmol/L
Natrium (Na) 134
3,4 3,7-5,4 mmol/L
Kalium (K)
1,19 0,98-1, 2 mmol/L
Calcium
(Ca)
16,74 [10^3/uL]
WBC g/Dl
10,8
HGB %
31,4
HCT
409 [10^3/uL]
PLT
F. PENGELOLAAN PASIEN

Pasien mengatakan mengeluh mual dan muntah sejak ±1 minggu yang lalu sampai
sekarang masuk rumah sakit, keluhan umum pasien tampak lemah kesadaran
composmentis, pasien tampak tidak nafsu makan, BAB dan BAK dalam batas normal.
Proses penerimaan pasien baru serta keluarga pada saat pertama kali pasien datang (24
jam pertama) dan keadaan pasien sudah tenang. Orientasi pasien baru bertujuan
membina hubungan saling percaya dan informasi awal yang berkaitan dengan proses
keperawatan pasien.
G. Discharge Planning
Proses mulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan sampai pasien merasa siap
kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk dapat memandirikan pasien
setelah pemulangan.
H. Tingkat Ketergantungan pasien
Pasien diklasifikasikan berdasarkan sistem klasifikasi yang dibagi dalam tiga kelompok
:
(4) Perawatan Total, yaitu klien memerlukan 5-7 jam perawatan langsung per 24 jam
(5) Perawatan Parsial, yaitu klien memerlukan 3-4 jam perawatan langsung per 24 jam
(6) Perawatan Mandiri, yaitu klien memerlukan 1-2 jam perawatan langsung per 24 jam
K. Prinsip Pasien Safety
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi nama lengkap dan

nomor medical record
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective Communication)
e. Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
f. Melakukan hand over saat serah terima pasien
g. Melakukan critical result dalam waktu 30 menit
h. Menggunakan singkatan yang dibakukan
Cairan elektrolit dengan konsentrasi tinggi disimpan di ruang Tindakan bukan di

ruang perawatan (termasuk potassium chloride/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%)
4. Safety surgery
a. Meningkatkan benar lokasi , benar prosedur pembedahan
b. Melakukan site marking
c. Menggunakan dan melengkapi surgical cheklist
d. Melakukan time out
5. Pencegahan infeksi (Reduce the risk of health care-Associated
Infections)
a. Melakukan cuci tangan
b. Sebelum kontak dengan pasien
c. Sebelum melakukan tindakan aseptic
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh
e. Setelah kontak dengan pasien
f. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh (Reduce the risk of patient
harm resulting from falls)
a. Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh.
b. Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi.
L. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty
Dumpty)

10/6/22
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali 25

0
Dimensia 15 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10 10
Normal 0 0
Alat bantu jalan Benda sekitar, 30

0
kursi, dinding, dll
Kruk, tongkat, 15
0
tripot, dll
sekunder
Pasien terpasang 20
20
infus
Skor total 30
Keterangan Skor:
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor total 30 dengan resiko jatuh sedang
M. Penilaian Resiko Dekubitus

10/06/
2022
Buruk(2) 2
Sedang(3) 3 3
Baik(4) 4
Kondisi Stupor(1) 1
mental
Delirium(2) 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 4
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3 3
Mandiri(4) 4
Agak terbatas(3) 3
Baik(4) 4 4
Inkontinenti Selalu(1) 1
a
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4 4
Skor total 18
Keterangan Skor:

Interpretasi penialain resiko dekubitus: skor ≥ 14 maka pasien tidak beresiko decubitus
N. Pengkajian Nyeri
Numeric rating scale (NRS): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering digunakan.
Metode yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita dapat
menentukan tingkat/derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri ringan), 5-
6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).
tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-
masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2. Misalnya, wajah pasien tidak
memperlihatkan ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat
cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka
diberi nilai 0 dan jika menangis kencang diberi nilai 2.
Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa
yang sulit berkomunikasi.

0: rileks dan tidak terganggu oleh rasa
nyeri 1-3: ada sedikit nyeri dan rasa tidak
nyaman 4-6: nyeri sedang
O. Pengetahuan Keluarga
Keluarga mengetahui dengan penyakit yang diderita oleh pasien dan sudah mengetahui
bagaimana penanganannya setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.
Laporan hand over

13. Tn. Konor

Dx : Geriatri Syndrom Dispepsia Anoreksia Hipokalemia Ringan
Tgl SOAP
12 Juni S :
2022
- Pasien mengatakan masih lemah, pasien mengatakan masih mengeluh
mual dan muntah kadang-kadang, pasien mengatakan masih pusing
dengan skala 4
O:
- Keluhan umum pasien tampak lemah kesadaran composmentis, pasien
tampak tidak nafsu makan, adl dibantu sebagian, pasien tampak sering
menutup matanya.
- BB= 60 kg, TB= 168 cm, IMT = 21,2
- TD:130/90 mmHg, HR: 76 x/m , RR: 18x/m, S:36oC
A : Masalah keperawatan belum tertasi :
 Potensial gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Nausea
 Intoleransi aktivitas
 Gangguan rasa nyaman
 Nyeri akut
P:
 Pantau ttv
 Kaji ulang skala nyeri
 Beri terapi sesuai advis
 Berikan diit NB. T. Kalium Me : Asupan nutrisi pasien
 Kolaborasi dengan dokter pemberian therapi analgetik
14. Tn. Ikar

Tgl SOAP
12 Juni S : perut ascites dan nyeri kadang-kadang
2022 O : K/U lemah, kes. CM, terpasang stopper

P : observasi k/u dan ttv, terapi lanjut, tunggu hasil ct scan
Laporan hand over

15. Tn. Konor
Tgl SOAP
13 Juni S :
2022
- Pasien mengatakan masih lemah, pasien mengatakan masih mengeluh
mual dan muntah kadang-kadang, pasien mengatakan masih pusing
dengan skala 4
O:
tampak tidak nafsu makan, adl dibantu sebagian, pasien tampak sering
menutup matanya.
- BB= 60 kg, TB= 168 cm, IMT = 21,2
 Nausea
 Nyeri akut
P:
 Rencana USG abdomen selasa 14 Juni 2022
 Terapi lanjutan
16. Tn. Ikar

Tgl SOAP
13 Juni S : pasien mengatakan nyeri perut kadang-kadang, perut membesar
2022
O : K/U lemah, kes. CM, terpasang stopper, ADL dibantu sebagian
P : observasi k/u dan ttv, terapi lanjut, r/ besok pagi pasang drain di perut
Laporan hand over
17. Tn. Konor
Tgl SOAP
14 Juni S :
2022
- Pasien mengatakan sudah tidak lemah, pasien mengatakan kadang-kadang
masih mengeluh mual dan muntah berkurang, pasien mengatakan masih
pusing dengan skala 3
O:
tampak sudah nafsu untuk makan, adl dibantu sebagian.
- BB= 60 kg, TB= 168 cm, IMT = 21,2
 Nausea
 Nyeri akut
P:
 Rencana USG abdomen selasa 14 Juni 2022
 Terapi lanjutan
 Rencana px pulang /BLPL
18. Tn. Ikar
Tgl SOAP
14 Juni S : pasien mengatakan nyeri perut kadang-kadang
2022 O : K/U lemah, kes. CM, terpasang stopper, ADL dibantu sebagian

P : observasi k/u dan ttv, terapi lanjut, h/i op pemasangan drain
Klien II (Baru)
A. IDENTITAS
Tanggal masuk :09 Juni 2022
Tanggal pengkajian :15 Juni 2022
1. IdentitasKlien
Nama : Tn. Y
No.Rekam Medis
:14.67.54
Tempat,Tanggal lahir :17-12-1965
Umur :57 thn
Ruang Rawat Inap :Teratai
JenisKelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Status :Menikah
PendidikanTerakhir :SMA
Pekerjaan :Swasta
Suku :Banjar
Bahasa :Indonesia
Alamat :Jl. Dr Murjani
Kelas Ruangan :Kelas II
IdentitasPenanggungJawab
Nama :Ny. E
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Suku :Banjar
Bahasa :Indonesia, Banjar
Alamat :Jl. Dr murjani
No.Telpon :08225xxxxxx
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :Baik
b. Kesadaran :Compos mentis
- Tekanan Darah : 130/80mmHg
- Nadi : 110x/menit
- Pernapasan :20x/menit
- Suhu :36,5oC
- Tinggi Badan : 158cm
- Berat Badan : 66kg
d. Kepala : Simetris, tidak ada hematom, tidak ada benjolan.
e. Rambut : Rambut berwana hitam dan tampak beruban
f. Mata : Tampak cekung, simetris antara mata kanan dan kiri,
sklera normal, konjungtiva anemis, pupil isokor. Fungsi penglihatan pasien kabur.
Reaksi terhadap cahaya baik.
h. Hidung : Normal, tidak ada perdarahan maupun sekret dan tidak
ada sinus
menggunakan alat bantu pernapasan 3 liter/menit O2. Tidak
ada nyeri dada. Mamae tidak terdapatbenjolan.
l. Abdomen : Normal tidak terdapatasites
m. Ekstermitas Atas : Normal, tidak ada edema ataufraktur
n. Ekstermitas Bawah : Normal, tidak ada edema ataufraktur
p. Genetalia :Baik
2. Hasil Laboratorium (09 JUNI 2022)
JenisPemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 26,67 + 10^3/uL 4,50 – 11,00
RBC 2,74 10^6/ uL 4,00 – 6,00
HGB 11,5 g/dL 10,5 – 18,0
HCT 24,0 % 37,0 – 48,0
MCV 87,6fL 86,6 – 102,0
MCH 29,6 pg 25,6 – 30,7
MCHC 33,8 g/dL 28,2 – 31,5
PLT 468 10^3/uL 150 - 400
RDW-SD 46,5fL 38,0 – 50,0
RDW-CV 14,3 % 11,2 – 13,7
PDW 8,2fL 9,5 – 15,2
MPV 8,8fL 9.2 – 12,1
P-LCR 13,6 %
PCT 0,41 %
NEUT 22,10 10^3/uL 1,50 – 7,00
LYMPH 1,76 10^3/uL 1,00 – 3,70
MONO 1,08 10^3/uL 0,00 – 0,70
EO 0,67 10^3/uL 0,00 – 0,40
BASO 0,06 10^3/uL 0,00 – 0,10
IG 0.16 10^3/uL
NEUT % 86,1 % 37,0 – 72,0
LYMPH % 6,9 % 20,0 – 50,0
MONO% 4,2 % 0,0 – 14,0
EO% 2,6 % 0,0 – 6,0
BASO% 0,2 % 0,0 – 1,0
IG% 0,2 %
Natrium (Na) 136 mmol/l 135-148
Kalium (K) 4,5 mmol/l 3,5 – 5,3
Calcium (Ca) 1,16 mmol/l 0,98 – 1,2
Ureum 27 mg/dl 21 – 53
Kreatinin 1,22 mg/dl 0,17 – 1,5
Glukosa sewaktu 30500 <200
SGOT 11 L :<37, P: <31
SGPT 12 L :<42, P: <32
HbsAg Negatif Negatif
PENGELOLAAN PASIEN
Pasien datang dari IGD dengan keluhan nyeri nyeri pada punggung kaki
Pasien datang diruangan diterima oleh kepala ruangan/KaTim/perawat yang diberi
delegasi.
a. Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.
b. Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ketempat yang
telah ditetapkan.
c. Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ketempat tidur (apabila
pasien datang dengan branchard/kursiroda) dan berikan posisi yang nyaman.
d. Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.
e. Perkenalkanpasienbarudenganpasienbaruyangsekamar.
f. Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat memberikan
informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi ruangan,
perawatan(termasuk perawat yang bertanggung jawab dan sentralisasi obat),
medis (dokter yang bertanggung jawab dan jadwal visite),dan tata tertib ruangan.
g. Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
h. Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk menandatangani
informed concentsentralisasi obat.
i. Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan pasien.

a. Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan kondisi
b. Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA (Perawat
asosiet) dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga, selanjutnya
orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP sesegera mungkin. Hal ini
penting karena PP yang bertanggung jawab terhadap semua kontrak atau orientasi
yang dilakukan.
c. Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang
dilakukan dikamar pasien dengan menggunakan formatorientasi. Selanjutnya
pasien diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format orientasi yang
ditempelkan dikamar pasien.
d. Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang
mewakili, terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan, sekaligus
menginformasikan perkembangan kondisi keperawatan pasien dengan
mengidentifikasi kebutuhan pasien.
e. Pada saat penggantian dinas (dikamar pasien), ingatkan pasien nama perawat
yang bertugas saat itu.
a. Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi
kebutuhan pasien.
b. Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk semua
pasien.
c. Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang akan
melanjutkan perawatan.
d. Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman dan
memadai.
e. Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari rumah
sakit.
f. Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien sampai pasien
merasa siap kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk dapat
memandirikan pasien setelah pemulangan.
g. Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi dan
h. Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun
discharge planning.
PARTIAL CARE 
a. Membutuhkan batuan1orang untuk naik-turun tempat
tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/berjalan
d. Membutuhkan bantuan untuk makan/disuap
tidur/kamar mandi)
h. Postoperasi minor 24 jam
i. Melewati fase akut dari postoperasi mayor
j. Fase awal dari penyembuhan K. Observasi tanda- tanda
vital setiap 4jam
5. PrinsipPasienSafety
Prinsip patient safety diruangan menurut IPSG (International Patientsafety Goals)
dengan 6 sasaran :
7) IPSG1-Identifikasi Pasien Secara Tepat (Identify Patients Correctly)

a) Nama lengkap dan tanggal lahir, atau
b) Nama lengkap dan nomor medical record, atau
c) Nama lengkap dan alamat
Nama :Tn.B
No.RekamMedis : 40.08.19
8) IPSG2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective

Communication)
d) Melakukan proses feedback saat menerima instruksi pertelepon
e) Melakukan handover saat serah terima pasien
f) Melakukan critical result dalam waktu 30 meni tMenggunakan singkatan
yang dibakukan (menggunakan singkatan bakuan dalam pendokumentasian
seperti HR, TD, RR, danT)
9) IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan Perhatian
(Improve The Safety Of High-Alert Medication)
a) Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan (termasuk
potassium chlonde/KCL dan Sodium chloride/NaCl>0.9%)Hal-hal yang
perlu diperhatikan dari obat-obat high alert ini antara lain:
b) Perlunya penandaan obat highalert berupa stiker "HIGH ALERT DOUBLE
CHECK" untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi atau infus tertentu
seperti heparin dan insulin.
c) Penandaan stiker "LASA" untuk obat yang termasuk kelompok LASA, baik
itupada tempat penyimpanannya maupun apabila obat dikemas dalam paket
untuk kebutuhan pasien.
d) Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi, ruang
rawat,dan poliklinik.
e) Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara penanganan
khusus untuk obat high alert.
f) Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah dengan
akses yang terbatas.
g) Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang berbeda.
Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori kewaspadaan tinggi dimeja
dekat pasien tanpa pengawasan.
10) IPSG4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur Pembedahan
a) Melakukan site marking
b) Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
c) Melakukan timeout
11) IPSG5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of Health Care-Associated
Infections)
Melakukan cuci tangan 5 moment:
a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Sebelum melakukan tindakan aseptic
c) Setelah kontak dengan cairan tubuh
d) Setelah kontak dengan pasien
e) Setelah kontak dengan lingkungan pasien
12) IPSG6-Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh (Reduce The Risk Of
Patient Harm Resulting From Falls)
a. Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh
6. Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasiPenilaian Resiko

Jatuh (Dewasa:Morsescale, Anak: Humpty Dumpty)
Rekapan Penilaian ResikoJatuh

6/6/22
Riwayat Jatuh satu kali
jatuh :tidak atau lebih dalam
termasuk kurun waktu 6 25 0
kecelakaan kerja bulan
atau rekreasional
Status mental Agitasi/konvulsi 15 10
Dimensia 15
Lemah 10 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar,
kursi,dinding,dll 30 10
Kruk,tongkat,
tripot,dll 15
Kondisimedis Diagnosa
Sekunder 15
Pasien terpasang
Infus 20 20
Skortotal 50
KeteranganSkor:
Resiko tinggi (RT) :51ataulebih
Resiko sedang (RS) : 25 – 50
Resiko rendah (RR) : 0– 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor 50 maka pasien dengan resiko jatuh
sedang
7. Penilaian Resiko Dekubitus

6/6/
22
Sangat baik (1) 1
Buruk (2) 2
Kondisifisik 4
Sedang (3)
3
Baik (4) 4
Stupor (1) 1
Kondisi
mental Delirium (2) 2 4
Apatis (3) 3
CM (4) 4
Tirah baring (1) 1
Kursi Roda (2) 2
Aktifitas 3
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Immobile (1) 1
Sangat terbatas (2) 2
Mobilitas 3
Agak terbatas (3) 3
Baik (4) 4
Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Inkontinentia 4
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4
Skortotal 18
KeteranganSkor:
14 Beresiko decubitus jika skor ≤14
Interpretasi penilaian resiko dekubitus : skor 18 maka tidak beresiko decubitus
8. Pengkajian Nyeri
Pengkajian Nyeri Dengan Numeric Scale (Dewasa) Dan Face Scale (Anak–Anak). Cara
mengkaji skala nyeri secara subjektif yang sering digunakan adalah Numeric rating scale
(NRS). Metode ini menggunakan angka 0-10. Tujuan dari skala ini untuk dapat
menentukan tingkat derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyen), 1-4 (nyeri ringan), 5-
6(nyeri sedang),7-10 (nyeri berat). FLACC adalah singkatan dan face (ekspresi wajah),
legs(posisi kaki), activity (aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang
atautidaknya pasien). Masing-masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2, Misalnya,
wajah pasien tidak memperlihatkan ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara
itu, jikaia terlihat cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak
menangis maka diberi nilai 0 dan jika menangis kencang diberi nilai 2. Pada skala ini,
pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh pasien sendiri. Biasanya, FLACC
scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa yang sulit
berkomunikasi. Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu :
2 :rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri
4-2 :ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman
4-6 :nyeri sedang
7-2 : nyeri yang parah
9. Pengetahuan Keluarga
Keluarga mengetahui tentang keadaan pasien saatini dan mengetahui bagaimana
penanganan yang akan diberikan setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.
Laporan hand over
19. Tn. Yusniansyah

Dx : Ulkus DM pedis, DM T2, Hiponatremia, Hipokalemia
Tgl SOAP
15 Juni S : Klien mengatakan nyeri dibagian punggung kaki
2022 Terdapat luka pada punggung kaki
O : K/u lemah, kesadaran CM, terpasang infus RL 14 tpm
- Hasil TTV:
TD: 130/80 mmHg
N: 110 x/mnt
S: 36,5 C
RR: 20 x/mnt
Spo2: 99%
GDS Awal 500 mg/dl
GDS pagi 474mg/dl
A : Masalah keperawatan :
- Nyeri akut
- Resiko Infeksi
P:
 Obs keadaan umum dan TTV
 Mengkaji ulang respon nyeri, skala nyeri
 Rencana Op punggung kaki sebelah kanan
 Lanjutkan terapi
- Inj. Ketorolac - Inj. Levemir 0-0-15
- Inj. Ranitidine - Infs. Nacl 0,9%
- Inj. Ceftriaxone
- Inj. Novorapid 3x 10 unit
20. Tn. Ikar

Tgl SOAP
15 Juni S : pasien mengatakan nyeri perut
2022 O : K/U lemah, kes. CM, terpasang stopper,
A : nyeri
P : observasi k/u dan ttv, terapi lanjut
Laporan hand over
21. Tn. Yusniansyah

Dx : Ulkus DM pedis, DM T2, Hiponatremia, Hipokalemia
Tgl SOAP
16 Juni S : Klien mengatakan nyeri dibagian punggung kaki
2022 Terdapat luka pada punggung kaki
O : Kes. CM, keluhan umum lemah.
A : Nyeri akut
P:
- GV pagi
- Pasien BLPL setelah konsul
22. Tn. Ikar

Tgl SOAP
16 Juni S : pasien mengatakan nyeri perut, batuk kadang-kadang
2022 O : K/U lemah, kes. CM, terpasang stopper, terpasang NGT
A : nyeri
Klien III (Baru)
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. Sekoi
No. Rekam Medis :04.93.85
Tempat, Tanggal lahir : 18 Mei 1975
Umur : 47 th
Ruang Rawat Inap : Teratai HCU3
Agama : Kristen
Status : menikah
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Dayak
Bahasa : Dayak ngaju dan Indonesia
Alamat : Jl. Basir Jahan No.49 B
Kelas Ruangan :2
2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Hermansyah
Pekerjaan : wiraswasta
Suku : Dayak
Hubungan dengan Klien : Ayah
Bahasa : Dayak ngaju dan Indonesia
Alamat : Jl. Basir Jahan No.49 B
B. PENGELOLAAN PASIEN
a. Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/ KaTim / perawat yang diberi
delegasi.
b. Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.
c. Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke tempat yang telah
ditetapkan.
d. Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur (apabila pasien
datang dengan branchard/kursi roda) dan berikan posisi yang nyaman.
e. Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.
f. Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
g. Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat memberikan
informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi ruangan, perawatan (termasuk
perawat yang bertanggung jawab dan sentralisasi obat), medis (dokter yang
bertanggung jawab dan jadwal visite), dan tata tertib ruangan.
h. Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
i. Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk menandatangani
informed concent sentralisasi obat.
j. Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan pasien.
a. Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan kondisi
b. Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA (Perawat asosiet)
dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga, selanjutnya orientasi harus
dilengkapi kembali oleh PP sesegera mungkin. Hal ini penting karena PP yang
bertanggung jawab terhadap semua kontrak atau orientasi yang dilakukan.
c. Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang dilakukan di
kamar pasien dengan menggunakan format orientasi. Selanjutnya pasien diinformasikan
untuk membaca lebih lengkap format orientasi yang ditempelkan di kamar pasien.
d. Setelah orientasi, berikan daftar nama tim atau badge kepada pasien dan keluarga
kemudian gantungkan daftar nama tersebut pada laci pasien.Orientasi ini diulang
kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang mewakili, terutama tentang daftar
nama tim yang sudah diberikan, sekaligus menginformasikan perkembangan kondisi
keperawatan pasien dengan mengidentifikasi kebutuhan pasien.
e. Pada saat penggantian dinas (di kamar pasien), ingatkan pasien nama perawat yang
bertugas saat itu, bila perlu anjurkan pasien atau keluarga melihat pada daftar nama tim.
a. Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi kebutuhan
pasien.
b. Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk semua pasien.
c. Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang akan melanjutkan
perawatan.
d. Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman dan memadai.
e. Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari rumah sakit.
f. Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien.
g. Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi dan
h. Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun discharge
planning.

MINIMAL CARE
1. Pasien bisa mandiri/ hampir tidak memerlukan bantuan
a. Mampu naik- turun tempat tidur
b. Mampu ambulasi dan berjalan sendiri
c. Mampu makan dan minum sendiri
d. Mampu mandi sendiri/ mandi sebagian dengan bantuan
e. Mampu membersihkan mulut (sikat gigi sendiri)
f. Mampu berpakaian dan berdandan dengan sedikit bantuan G.
Status psikologis stabil
g. Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik
h. Operasi ringan
PARTIAL CARE 
a. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun tempat tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan
d. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap
tidur/ kamar mandi)
h. Post operasi minor 24 jam
i. Melewati fase akut dari post operasi mayor
j. Fase awal dari penyembuhan K. Observasi tanda- tanda vital
setiap 4 jam
TOTAL CARE
1. Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya dan memerlukan
waktu perawat yang lebih lama
a. Membutuhkan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi dari tempat
tidur ke kereta dorong atau kursi roda
b. Membutuhkan latihan pasif
c. Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi intravena
(infus) atau NG tube (sonde)
d. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
e. Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian dan berdandan
f. Dimandikan perawat
g. Dalam keadaan inkontinensia
h. 24 jam post operasi mayor
i. Pasien tidak sadar
j. Keadaan pasien tidak stabil
k. Observasi TTV setip kurang dari jam
l. Perawatan luka bakar
m. Perawatan kolostomi
n. Menggunakan alat bantu nafas (ventilator)
o. Menggunakan WSD
p. Irigasi kandung secara terus menerus
B. Prinsip Pasien Safety

6 Goals Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (IPSG)
IPSG 1 – Identifikasi Pasien Secara Tepat
(Identify Patients Correctly)
 Nama lengkap dan tanggal lahir, atau
 Nama lengkap dan nomor medical record, atau
 Nama lengkap dan alamat
IPSG 2 – Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

(Improve Effective Communication)
 Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
 Melakukan hand over saat serah terima pasien
 Melakukan critical result dalam waktu 30 menit
 Menggunakan singkatan yang dibakukan
IPSG 3 – Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat yang Membutuhkan

Perhatian
(Improve the safety of High-Alert Medications)
 Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan (termasuk
potassium chloride/KCL dan Sodium chloride/NaCl >0.9%)
IPSG 4 – Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur

Pembedahan
 Melakukan site marking
 Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
 Melakukan time out
IPSG 5 – Mengurangi Risiko Infeksi

(Reduce the risk of health care-Associated Infections)
Melakukan cuci tangan:
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan cairan tubuh
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan pasien
IPSG 6 – Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh

(Reduce the risk of patient harm resulting from falls)
 Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh.
 Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi

Hal- hal yang perlu diperhatikan dari obat-obat high alert ini antara lain:
a. Perlunya penandaan obat high alert berupa stiker “HIGH ALERT DOUBLE
CHECK” untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi atau infus tertentu seperti
heparin dan insulin.
b. Penandaan stiker “LASA” untuk obat yang termasuk kelompok LASA; baik itu pada
tempat penyimpanannya maupun apabila obat dikemas dalam paket untuk kebutuhan
pasien.
c. Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi, ruang rawat,
dan poliklinik.
d. Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara penanganan khusus
untuk obat high alert.
e. Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah dengan akses
yang terbatas.
f. Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang berbeda.
g. Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat
pasien tanpa pengawasan.
3. Safety surgery
Meningkatkan benar lokasi, benar prosedure pembedahan
 Melakukan site marking
 Menggunakan dan melengkapi surgical cheklist
 Melakukan time out
4. Pencegahan infeksi
Melakukan cuci tangan :
 Sebelum kontak denan pasien
 Sebelum melakukan tindakan aseptic
 Setelah kontak dengan cairan tubuh
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan
C. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

15/6/2022 16/6/202
2
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali 25 0 0
Status mental Agitasi / konvulsi 15 15 15
Dimensia 15
Lemah 10 10 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar, 30 30 30
kursi, dinding, dll
Kruk, tongkat, 15
tripot, dll
sekunder
Pasien terpasang 20 20 20
infus
Skor total 75 75
Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0– 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : Skor 85 maka pasien dengan resiko jatuh
tinggi.
D. Penilaian Resiko Dekubitus

15/06/2022 16/06/202
2
Buruk(2) 2
Sedang(3) 3 3 3
Baik(4) 4
Kondisi Stupor(1) 1
mental
Delirium(2) 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 4 4
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3 3 3
Mandiri(4) 4
Agak terbatas(3) 3 3 3
Baik(4) 4
Inkontinentia Selalu(1) 1
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4 4 4
Skor total 17 17
Keterangan Skor:
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥ 14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penialain resiko dekubitus: skor 19 maka tidak beresiko decubitus.

A. Pengkajian Nyeri
Jelaskan tentang pengkajian nyeri dengan Numeric scale (dewasa) dan face
scale (anak – anak)
Numeric rating scale (NRS): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering
digunakan. Metode yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita
dapat menentukan tingkat/derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri ringan),
5-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).
tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-masing
bagian tersebut dinilai dari angka 0-2. Misalnya, wajah pasien tidak memperlihatkan
ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat cemberut maka diberi
nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka diberi nilai 0 dan jika menangis
kencang diberi nilai 2.
Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa yang
sulit berkomunikasi.
0: rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri
1-3: ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman

4-6: nyeri sedang
23. Tn. Sekoi

Dx : obs melena dd anemia ringan, DM Type 2 Hiperglikemi
Tgl SOAP
17 Juni S : Pasien mengatakan sesak napas, tampa pucat,perut, Pasien mengatakan
2022 lemas, mual dan hari ini muntah 1x, pasien mengatakan sesak napas
berkurang, pasien mengatakan sakit kepala nyut-nyutan dengan skala 3
dan demam berkurang, pasien mengatakan nafsu makan berkurang , pasien
mengatakan tidur malam hanya 3 jam, dan merasakan nyeri dibagian
perut dengan skala 2, pasien tampak pucat.
O : - Pasien tampak pucat.

TD:130/80 mmHg HR: 80
x/mmhg
RR: 25x/mmhg
S:38oC
A : Masalah keperawatan
 Gangguan perfusi Jaringan
P:
 Rencana transfusi 2 kolf
 Rencana drip melonin
 Rencana swab PCR
 Atur posisi semifowler
 Transfusi darah 5 kolf (1 kolf/24 jam)
 Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
24. Tn. Ikar

Tgl SOAP
2022 O : K/U lemah, kes. CM, terpasang stopper, Terpasang NGT
A : nyeri
Laporan hand over

25. Tn. Sekoi
Tgl SOAP
mengatakan tidur malam hanya 3 jam, dan merasakan nyeri dibagian
perut dengan skala 2, pasien tampak pucat.

TD:130/80 mmHg HR: 80
x/mmhg
RR: 25x/mmhg
S:38oC
P:
 Rencana transfusi 2 kolf
 Atur posisi semifowler
26. Tn. Ikar

Tgl SOAP
A : nyeri
Laporan hand over

27. Tn. Sekoi

Tgl SOAP
mengatakan tidur malam hanya 3 jam, dan merasakan nyeri dibagian perut
dengan skala 2, pasien tampak pucat.

TD:130/80 mmHg HR: 80
x/mmhg
RR: 25x/mmhg
S:38oC
P:
 Rencana BLPL
28. Tn. Ikar
Tgl SOAP
A : nyeri
Laporan hand over

29. Tn. Sekoi

Tgl SOAP
mengatakan tidur malam hanya 3 jam, dan merasakan nyeri dibagian perut
dengan skala 2, pasien tampak pucat.

TD:130/80 mmHg HR: 80
x/mmhg
RR: 25x/mmhg
S:38oC
P:
 Rencana BLPL
30. Tn. Ikar
Tgl SOAP
A : nyeri

Laporan Resume Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Resume Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Resume Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEGIATAN KATIM/PPJA

LAPORAN PENGELOLAAN KLIEN TIM 2 DI RUANG TERATAI

RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM/PPJA

Nama : Ayu Novita Sari

Nama Perawat Pelaksana : 1. Adelia Falentina

08.10 Menerima serah terima dari Karu untuk memberikan pelayanan

08.30 Membagi tugas bersaa Karu sesuai tingkat ketergantungan pasien:

09.15 Menyusun rencana Asuhan Keperawatan

10.00 Mengawasi proses pemberian Asuhan Keperawatan pada pasien

11.45 Mengevaluasi asuhan keperawatan

Daftar Tim Keperawatan

Identitas Penanggung Jawab

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan Klien : Istri

Bahasa : Indonesia, Dayak

Alamat : Desa Balawa, Barito Timur

No. Telpon : 08236xxxxxx

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid

menggunakan alat bantu pernapasan 3 liter/menit O2. Tidak

ada nyeri dada. Mamae tidak terdapat benjolan.

Akral hangat, turgor kulit baik.

2. Hasil Laboratorium (02 JUNI 2022)

PDW 8,2 fL 9,5 – 15,2

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

g) Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi dan

5. Prinsip Pasien Safety

2) IPSG 2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective

3) IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan Perhatian

4) IPSG 4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur Pembedahan

5) IPSG 5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of Health Care-Associated

a) Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh

Kondisi medis Diagnosa

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥

1 : rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri

4-1 : ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman

7-1 : nyeri yang parah

Laporan hand over

Kondisi Pasien Saat Handover :

S Klien dengan diagnosa medis Massa intra abdomen + Post Colostomi

B - Klien mengatakan nyeri dibagian perut bawah dan bekas luka

Luka operasi tertutup

• Kaji ulang skala nyeri

• Rencana aff drain + NGT

• Rencana ganti verban H+3 Post op Pagi dan Sore (Jika

- Inj. Omeprazole - Inj.Ondansentron

- Inj. Ranitidine - P/o VIP Albumin

Tanggal masuk : 04 Juni 2022

Nama : Tn. Ikar

Tempat, Tanggal lahir : Muara Lahin, 01 Februari 1967

Ruang Rawat Inap : Teratai T8 A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan Terakhir : SD Sederajat

Bahasa : Dayak Ngaju dan Indonesia

Alamat : Desa Batampang

Pembiayaan Kesehatan : BPJS

Identitas Penanggung Jawab

Pekerjaan : Ibu rumah tangga