PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS FOTO
3X4

NIP : 198204122022212012

NAMA : BONI NATASIA

UNIT KERJA : SMAN 1 NEGERI AGUNG

INSTANSI KERJA : PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
Halaman 1 dari 8
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N. I. P : 198204122022212012

2. Nama Lengkap : BONI NATASIA

3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan Nama) S.Pd (Dibelakang Nama)

4. Tempat/Tgl Lahir : Negeri Baru Tgl 12 Bulan 04 Tahun 1982

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. A g a m a : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5.Buddha 6. Kepercayaan thd Tuhan YME

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4 ABRI 5. PPPK

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP. LAIN DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat DEP. LAIN DPB
7. ABRI yang ditugas karyakan

9. Kedudukan Pegawai : 01.Aktif 05.Pemberhentian Sementera 09.Pejabat Negara

02.C L T N 06.Penerima Uang Tunggu 10.Kepala Desa
03.Perpanjangan C L T N 07.Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman
04.Tugas Belajar 08.PNS yg dinyatakan hilang disiplin sesuai PP 30/1980

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tinggal : Dusun 1 Kampung Bumiratu

RT : 01 RW : 02
Desa/Kelurahan*) : Kampung Bumiratu Kode Post : 34764
Kab./Kodya*) : Way Kanan Kecamatan : Umpu Semenguk
No.Handphone : 0812-7925-4682 Provinsi : Lampung

12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4.O

:
13. Nomor Karpeg : - Nomor Kartu ASKES/BPJS : 0002626759923
:
14. Nomor Kartu Taspen : - Nomor KARIS/KARSU : -
:
15. NPWP : 16.578.860.5-326.001

16. EMAIL : [email protected]

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PPPK

1. Nota Persetujuan BAKN : FR-21800000031 Tgl. 31 Bln 01 Thn 2022

2. Pejabat yg menetapkan : Gubernur Lampung

3. Surat Keputusan PPPK : 813.6/200/V.04.2022 Tgl.28 Bln, 03 Thn 2022

4. Pangkat / Gol.Ruang : IX

5. T.M.T PPPK : Tgl. 01 Bln 02 Tahun 2022 Sampai dengan Tgl 31 Bln 01 Thn 2027
 Halaman 2 dari 8

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Keputusan PNS : Tgl. Bln. Thn.

3. Pangkat / Gol.Ruang :

4. T.M.T PNS : Tgl. Bln. Thn.

5. Sumpah /Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Keputusan Pangkat :

Tgl. Bln. Thn.
3. Pangkat / Gol.Ruang :
Tgl. Bln. Thn.
4. T.M.T Pangkat :

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Tgl. Bln. Thn.

2. T.M.T KGB : Tgl. Bln. Thn.

3. Kantor Pembayaran Gaji :

F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk : Perintah Provinsi Lampung

2. Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Lampung

a. Departemen / Prov.*) : Provinsi Lampung

b. Kabupaten / Kota *) : Bandar Lampung

c. Kecamatan : Teluk Betung

d. Desa / Kelurahan *) : _

3. Unit Kerja : SMA Negeri 1 Negeri Agung

4. Lokasi Kerja : Jl.Jendral Sudirman No.100 Kampung Bandar Dalam

Kecamatan Negeri Agung
a. Provinsi : Lampung

b. Kabupaten / Kota *) : Way Kanan

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan : Gubernur Lampung

2. Surat Keputusan Jabatan : 813.6/200/VI.04/2022

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. Pelaksana

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A III.B32.

41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON

5. Nama Jabatan : PPPK Ahli Pertama-Guru Ekonomi

6. T.M.T Jabatan : Tanggal 01 Bulan 02 Tahun 2022

7. SK. Pelantikan : Tgl. Bln. Thn.

5. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

 Halam 3 dari 8
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. RUANG T.M.T PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

IX 01-02-2022 Gubernur Lampung 813.6/200/VI.04/2022 28-03-2022

I.RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON TMT PEJABAT YANG
MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

1. Struktural
2. Fungsional
SMAN 1 Negeri Agung Ahli Pertama-Guru
3. Pjb. Negara - 01-02-2022 Gubernur Lampung 813.6/200/VI.04/2022 28-03-2022
Ekonomi
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. Pelaksana
 Halaman 4 dari 8

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI
1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN
 Halaman 5 dari 8

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
Lampung
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT S.T.T.B
JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
SD SDN 3 Negeri Batin Lampung Utara Syaparuddin 12 OA oa 0123022 14 Juni 1994

SLTP SLTP 1 Blambangan Umpu Lampung Utara Inder Mahfian 12 OA oe 0017427 7 Juni 1997

SMK Manajemen Bisnis Way Kanan Marijo,BA 12 MK 0311520 18 Juni 2001

S1 Pendidikan Ekonomi Tangerang H. Nana Suryana, Drs.,MM. 50,502,559 05 Oktober 2005

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN S.T.T.P.P
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN S.T.T.P.P
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Halaman 6 dari 8

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN S.T.T.P.P
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
NAMA TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN PENATARAN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA
TEMPAT SEMINAR LAMA SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM / SERTIFIKAT
SEMINAR /
/ LOKAKARYA / PENYELENGGARA ANGKATAN
LOKAKARYA /
SIMPOSIUM TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
SIMPOSIUM
 Halaman 7 dari 8
T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN TGL.
TGL. MULAI JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : NANG UNING (ALMARHUM )

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa / Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab / Kota *) : Provinsi :

1. Nama Ibu : Siti Ropingah

2. Tempat / Tgl. Lahir : Negeri Baru Tanggal 27 Blulan 07 Tahun 1955

3. Pekerjaan : Tani

4. Alamat Tempat Tinggal : Kampung Negeri

RT : - RW :- Telp : Kode Pos : 34764

Desa / Kelurahan *) : : Negeri Baru Kecamatan : Umpu Semenguk

Kab / Kota *) : Way Kanan Provinsi : Lampung

V. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT / TGL LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

WARSITO Gedung Batin,19 Desember 1979 23 April 2006 Tidak Diploma. III PNS

*) Coret yang tidak perlu

 Halamam 8 dari 8
W. DATA ANAK
STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN
1. Anak Kandung 1. Dapat
Aulia Azzalea Sapira Way Kanan, 05-02-2010 Perempuan 2. Anak Angkat 2. Tidak Sekolah Dasar Belum Bekerja
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

X. HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT HUKUMAN JENIS HUKUMAN PEJABAT PENETAP DESKRIPSI HUKUMAN TANGGAL SK NO. SK TMT HUKUMAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI BANDAR LAMPUNG, MEI 2022

KASUBBAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI LAMPUNG DI ISI OLEH

RISNA INTIZA,.SH.,M.H BONI NATASIA,S.Pd

NIP.19740131 199703 2 004 NIP.PPPK. 19820412 202221 2 002