DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
(KHUSUS UNTUK PPPK)
PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang
menangani administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang
tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. Nomor Induk PPPK : 1 9 8 9 0 5 0 3 2 0 2 4 2 1 2 0 4 0
2. Nama Lengkap : NURLAELI FITRIYANI
3. Gelar Kesarjanaan : (Didepan nama) S.Pd.I (Dibelakang nama)
4. Tempat/Tgl. Lahir : BREBES Tgl. 0 3 Bln. 0 5 Thn. 1 9 8 9
5. Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan
6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
7. Status kepegawaian : 1. PPPK
8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP. Lain DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PPPK Daerah Otonom
9. Kedudukan pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat negara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjang CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas perjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hilang hukuman disiplin sesuai PP 53/2010
10. Status Perkawinan : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Tempat Tinggal : Jalan KH. Kaprawi Km 03 Tanjung
RT : 1 RW : 2 Telp. 083845773550 Kode Pos : 52254
: Desa / Kelurahan *) : Pengaradan Kecamatan : Jawa Tengah
Kab./Kodya *) : Brebes Propinsi :
12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
13. Nomor KARPEG : Nomor Kartu BPJS :. 0001312790962
14. Nomor Kartu TASPEN : Nomor KARIS/KARSU :..............................................
15. N P W P : 997102454501000
16. NIK : '3329134305890003

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PPPK

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor Tgl.
2. Pejabat yg menetapkan : Pj. BUPATI BREBES
3. Surat Keputusan PPPK : Nomor 800.1.2.5/1840 TAHUN 2024 Tgl. 1 6 Bln. 0 5 Thn. 2 0 2 4
4. Golongan Ruang : IX
5. TMT PPPK : Tgl. 0 1 Bln. 0 4 Thn. 2 0 2 4 Masa kerja : 0 Tahun 0 Bulan

6. Tgl. SPMT : Tgl. 2 2 Bln. 0 5 Thn. 2 0 2 4

C. PERJANJIAN KERJA
1. Pejabat yg menetapkan : Pj. BUPATI BREBES
2. Surat Perjanjian Kerja : Nomor '800.1.2.5/1840 TAHUN 2024 Tgl 1 6 Bln 0 5 Thn 2 0 2 4

3. Golongan Ruang : IX

4. Masa berlaku kontrak kerja : Tgl 0 1 Bln 0 4 Thn 2 0 2 4

sampai dengan Tgl 3 1 Bln 0 3 Thn 2 0 2 9

5. Sumpah/Janji PPPK : 1. Sudah 2. Belum

D. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

2. Instansi Tempat bekerja SD NEGERI PENGARADAN 01
a. Departemen/Prop. *) : JAWA TENGAH
b. Kabupaten/Kota *) : BREBES
c. Kecamatan : TANJUNG
d. Desa/Kelurahan *) : BREBES
3. Nama SKPD : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
4. Unit Kerja : SD NEGERI PENGARADAN 01

E. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan : PJ. BUPATI BREBES

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor Tgl. Bln. Thn.

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Fungsional Umum 5. KORPRI

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
41. IV 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON
5. Nama Jabatan : AHLI PERTAMA GURU AGAMA ISLAM

6. T.M.T. Jabatan : Tgl. 0 1 Bln. 0 4 Thn. 2 0 2 4

7. SK.Pelantikan : Nomor................................................... Tgl. Bln. Thn.
8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

F. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
TINGKAT/GOL/RUANG T.M.T PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

IX 4/1/2024 PJ. BUPATI BREBES 800.1.2.5/ 1840 TAHUN 2024 5/16/2024

G. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

1. Struktural
2. Fungsional AHLI PERTAMA 800,1,2,5/
3. Pjb.Negara PJ. BUPATI
SD NEGERI PENGARADAN 01 GURU AGAMA - 4/1/2024 18840 5/16/2024
BREBES
4. Fungsional Umu ISLAM TAHUN 2024

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Umu

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Umu

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb.Negara
4. Fungsional Umu
 H. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / NAMA PIMPINAN TEMPAT
JABATAN TGL.MULAI TGL.SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
I. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

J. PENUGASAN KELUAR NEGERI

JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN
PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL.MULAI TLG.SELESAI

HALAMAN 5 DARI 8
K. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif
 L. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT STTB
NAMA
PENDIDIKA JURUSAN TEMPAT NAMA KEPSEK/REKTOR
SEKOLAH/PTS/PTN
N NOMOR TANGGAL

SD

SMP

SMA

S1

M. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
ANGKA
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
TAN
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

N. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTP
ANGKA
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
TAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENATARAN STTP
ANGKA
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA
TAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT ANGKA
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA
PENATARAN TAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Q. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUN
LAMA
TEMPAT PIAGAM/SERTIFIKAT
SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NAMA SEMINAR/ SEMINAR ANGKA
PENYELENGGARA
LOKAKARYA/SIMPOSIUM LOKAKARYA/SIM TAN
POSIUM TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT ANGKA
NAMA KURSUS PENYELENGGARA
KURSUS TAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ALM.

NIK :

2. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT: RW : Telp. : Kode Pos :

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab./Kodya *) : Propinsi :

1. Nama Ibu : SUNITI

NIK : *3329135203700006
2. Tempat/Tgl. Lahir : BREBES Tgl. 1 2 Bln. 0 3 Thn. 1 9 7 0
3. Pekerjaan : WIRAUSAHA
4. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Cendrawasih
RT : 4 RW : 5 Telp. : Kode Pos : 52254
Desa/Kelurahan *) : Tanjung Kecamatan : Tanjung
Kab./Kodya *) : Brebes Propinsi : Jawa Tengah

T. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI *) / NIK TEMPAT / TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

ARIF GUNAWAN BREBES, 03/05/1990 1/23/2016 S1 GURU PPPK

*) Coret yang tidak perlu

H. DATA ANAK
STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK / NIK TEMPAT/TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN UMUM

1. Anak Kandung 1. Dapat

Abrisam Arief Oktavian Brebes, 15/10/2016 Laki-laki 2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
Aisyah Hidayati Brebes, 02/05/2019 Perempuan 2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

Brebes , 30 Mei 2024

MENGETAHUI :
Diisi oleh,

Sadriyah,S.Pd.SD Nurlaeli Fitriyani,S.Pd.I

NIP. 19700211 200312 2 005 NO. INDUK PPPK 19890503 202421 2 040

*) Coret yang tidak perlu

 KEMENTRIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto Berwarna

4x6

NOMOR INDUK PPPK : 19890503 202421 2 040

NAMA : NURLAELI FITRIYANI,S.Pd.I

UNIT KERJA : SD NEGERI PENGARADAN 01

ORGANISASI PERANGKAT : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

DAERAH
 KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

pas Foto Berwarna

4 x 6 cm

NIP : 19890503 202421 2 040

NAMA : NURLAELI FITRIYANI, S.P D. I

UNIT KERJA :

INSTANSI KERJA :