PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NITA
Jl. Kesehatan, Mobile : 081338291178 , Kode Pos 86152
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : PN.800/ /III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helmiana Robeti Luju, A.Md.Keb

NIP : 19661216 198902 2 003

Pangkat/Gol : Penata TK.I , III/d

Jabatan : UPT Puskesmas Nita, Kecamatan Nita,
Kabupaten Sikka , Provinsi Nusa Tenggara Timur

Menerangkan Kepada :
Nama : Lusia Rovina
Tempat / Tanggal Lahir : Kupang, 31 Desember 1995
Lulusan : D III Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Kupang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Nita , Kecamatan Nita,
Kabupaten Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja di

UPT Puskesmas Nita, Kecamatan Nita, Kabupaten Sikka, sebagai Tenaga Bidan di Poskesdes
Takaplager, sejak 12 Mei 2018 sampai dengan sekarang dengan kinerja baik.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Kepala UPT Puskemas Nita

Helmiana Robeti Luju, A.Md.Keb

NIP.1 9661216 198902 2 003
No : 01/LR/III/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kabupaten Sikka
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek di -
Bidan (SIP-B) Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Lusia Rovina
Alamat Rumah : Dusun Guru, RT 008/ RW 004, Desa Takaplager, Kec. Nita
Tempat, Tanggal Lahir : Kupang , 31 Desember 1995
Tahun Kelulusan : 2017
Nomor STRB : 190252118-2238844

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIP-
B) di UPT Puskesmas Nita, Desa Nita, Kecamatan Nita, Kabupaten Sikka. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Rekomendasi dari IBI
5. Surat Keterangan Kerja dari Puskesmas Nita
6. Surat Keterangan Dokter yang memiliki SIP
7. Pas foto ukuran 4x6 ; 4 lembar latar belakang merah
8. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Maumere, 23 Maret 2022

Yang Memohon,

Lusia Rovina
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NITA
Jl. Kesehatan, Mobile : 081338291178 , Kode Pos 86152
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : PN.800/ /III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helmiana Robeti Luju, A.Md.Keb

NIP : 19661216 198902 2 003

Pangkat/Gol : Penata TK.I , III/d

Jabatan : UPT Puskesmas Nita, Kecamatan Nita,
Kabupaten Sikka , Provinsi Nusa Tenggara Timur

Menerangkan Kepada :
Nama : Lusia Rovina
Tempat / Tanggal Lahir : Kupang, 31 Desember 1995
Lulusan : D III Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Kupang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Nita , Kecamatan Nita,
Kabupaten Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja di

UPT Puskesmas Nita, Kecamatan Nita, Kabupaten Sikka, sebagai Tenaga Bidan di Polindes
Tebuk, sejak 12 Mei 2018 sampai dengan sekarang dengan kinerja baik.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Kepala UPT Puskemas Nita

Helmiana Robeti Luju, A.Md.Keb

NIP.1 9661216 198902 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NITA
Jln. Kesehatan, Mobile : 081338291178 , Kode Pos 86152
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : PN.853/ /Pusk/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Meliva Otarani Barus
SIP : DPMPTSP.446.k.r/86/X/2021
NRPK : 24.7.0113722
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Nita

Menerangkan Bahwa :
Nama : Lusia Rovina
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Takaplager, Kecamatan Nita, Kabupaten Sikka
Pada pemeriksaan yang kami lakukan ternya : “CUKUP SEHAT”
Golongan Darah : “B”
Berat Badan : 46 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
Buta Warna : (-) Normal
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan administrasi pengurusan SIP

Nita, 25 Maret 2022

Dokter Umum UPT Puskesmas Nita

dr. Meliva Otarani Barus

NRPK. 24.7.0113722
No : 01/GS/III/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kabupaten Sikka
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek di -
Bidan (SIP-B) Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Gertrudis Sumarni
Alamat Rumah : Dusun Nangablo, RT 014/ RW 007, Desa Dobo, Kec. Mego
Tempat, Tanggal Lahir : Guru, 2 Mei 1985
Tahun Kelulusan : 2014
Nomor STRB : 280252117-1451765

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIP-
B) di UPT Puskesmas Nita, Desa Nita, Kecamatan Nita, Kabupaten Sikka. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini dilampirkan :
9. Fotocopy KTP
10. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
11. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
12. Rekomendasi dari IBI
13. Surat Keterangan Kerja dari Puskesmas Nita
14. Surat Keterangan Dokter yang memiliki SIP
15. Pas foto ukuran 4x6 ; 4 lembar latar belakang merah
16. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Maumere, 23 Maret 2022

Yang Memohon,

Gertrudis Sumarni

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NITA
Jl. Kesehatan, Mobile : 081338291178 , Kode Pos 86152
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : PN.800/ /III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helmiana Robeti Luju, A.Md.Keb

NIP : 19661216 198902 2 003

Pangkat/Gol : Penata TK.I , III/d

Jabatan : UPT Puskesmas Nita, Kecamatan Nita,
Kabupaten Sikka , Provinsi Nusa Tenggara Timur

Menerangkan Kepada :
Nama : Gertrudis Sumarni
Tempat / Tanggal Lahir : Guru, 2 Mei 1985
Lulusan : D III Kebidanan
Akademi Kebidanan Nusantara Jaya Makassar
Unit Kerja : UPT Puskesmas Nita , Kecamatan Nita,
Kabupaten Sikka, Provinsi Nusa Tenggara Timur

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja di

UPT Puskesmas Nita, Kecamatan Nita, Kabupaten Sikka, sebagai Tenaga Bidan di Poskesdes
Takaplager sejak 01 Juni 2015 sampai dengan sekarang dengan kinerja baik.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Kepala UPT Puskemas Nita

Helmiana Robeti Luju, A.Md.Keb

NIP.1 9661216 198902 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS NITA
Jln. Kesehatan, Mobile : 081338291178 , Kode Pos 86152
Email: [email protected]

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : PN.853/ /Pusk/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Meliva Otarani Barus
SIP : DPMPTSP.446.k.r/86/X/2021
NRPK : 24.7.0113722
Pangkat/ Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Nita

Menerangkan Bahwa :
Nama : Gertrudis Sumarni
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Dobo, Kecamatan Mego, Kabupaten Sikka
Pada pemeriksaan yang kami lakukan ternya : “CUKUP SEHAT”
Golongan Darah : “A”
Berat Badan : 72kg
Tinggi Badan : 152 cm
Tekanan Darah : 120/70 mmhg
Buta Warna : (-) Normal
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan administrasi pengurusan SIP

Nita, 25 Maret 2022

Dokter Umum UPT Puskesmas Nita

dr. Meliva Otarani Barus

NRPK. 24.7.0113722