PERmohonan Rekomendasi Pindah

Kubu Raya, 01 November 2021
Kepada:
Perihal : Permohonan Yth. Kepala Dinas Kesehatan & KB
Rekomendasi Pindah Kab. Kubu Raya
di-
KUBU RAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
NIP
Tempat tanggal lahir :
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III B
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan.
Unit Kerja/ Instansi :
No. HP :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pindah ke Dinas Kesehatan Bidang

Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit Seksi Penyakit Tidak Menular Kabupaten Kubu
Raya.
Adapaun permohonan ini saya sampaikan dengan alasan ;
1. Dekat dengan Rumah tempat tinggal
2. Untuk Menambah dan memperluas wawasan di bidang kesehatan
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan juga :
1. Fotocopy SK CPNS, PNS, Pangkat dan KGB terakhir
2. Fotocopy Ijazah terakhir
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan besar harapan saya untuk dapat
kiranya Bapak pertimbangkan.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,
PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RASAU JAYA
Jalan Adisucipto KM 15,2 Desa Limbung, Telepon (0561) 7265011
SUNGAI RAYA
Kode Pos 78391
Kubu Raya, 01 November 2021
Kepada:
Perihal : Rekomendasi Pindah Yth. Kepala Dinas
Kesehatan & KB
Kab. Kubu Raya
di-
KUBU RAYA

Nama : Feri Ferdiansyah, S.T. Analis
NIP : 19860131 201001 1 005
Tempat tanggal lahir : Pontianak, 31 Januari 1986
Unit Kerja/ Instansi : Puskesmas Rasau Jaya
No. HP : 0852 455 86 555 / 0821 490 00 029
Alamat : Jl. Pelita I RT/RW 009/003 Desa Punggur Kecil, Kecamatan Sui. Kakap
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pindah ke Dinas Kesehatan Bidang
Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit Seksi Penyakit Tidak Menular Kabupaten Kubu
Raya.
Adapaun permohonan ini saya sampaikan dengan alasan ;
3. Dekat dengan Rumah tempat tinggal
4. Untuk Menambah dan memperluas wawasan di bidang kesehatan
kiranya Bapak pertimbangkan.
Pemohon,
FERI FERDIANSYAH, S.T Analis

NIP. 19860131 201001 1 005
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU LEDO
Jalan Sujadi No.39 Sanggau Ledo KP.79284
SURAT KETERANGAN BEBAS HUTANG PIUTANG

Nomor : 445/ / PKM-SLD
Dengan ini menerangkan bahwa
NIP : 19860131 201001 1 005
Tempat tanggal lahir : Pontinak, 31 JAnuari 1986
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja/ Instansi : Dinas Kesehatan Bengkayang/ Puskesmas SanggauLedo
Pegawai Negeri Sipil tersebut tidak sedang sangkut paut hutang piutang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Sanggau Ledo, 03 Desember 2018

Kepala Puskesmas Sanggau Ledo Bendahara
D. A M I, SKM Fransiska Resti Lestari, AMd. Kep

NIP. 19650701 198911 1 001 NIP. 19880209 201001 2 011
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

NIP : 19860131 201001 1 005
Tempat tanggal lahir : Pontinak, 31 Januari 1986
Dengan ini saya menyatakan apabila saya diterima pindah menjadi Pegawai Negeri Sipil di
lingkungan Pemerintahan Kabupaten Kubu Raya, saya bersedia untuk :
1. Tidak menuntut jabatan

2. Ditempatkan pada unit kerja yang ditentukan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah
3. Tidak mengajukan pindah antar unit kerja dan atau keluar dari lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Kubu Raya atas permintaan sendiri, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
terhitung mulai tanggal ditetrapkan pindah menjadi PNS Kabupaten Kubu Raya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
Mengetahui, Sanggau Ledo, 13 Desember 2018

Istri Yang membuat pernyataan,
Popy Rosela Dewi Feri Ferdiansyah, S.T. Analis

NIP. 19860131 201001 1 005
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU LEDO
Jalan Sujadi No.39 Sanggau Ledo KP.79284
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG/ PERNAH MENJALANI
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
Nomor : 445 / / PKM-SLD
Nama : D. AMI, SKM
NIP : 19650701 198911 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I/ III D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/ Instansi : Dinas Kesehatan Bengkayang/ Puskesmas Sanggau Ledo
Menyatakan dengan sesungguhnya, Peagawai Negeri Sipil :
NIP : 19860131 201001 1 005
Tempat tanggal lahir : Pontinak, 31 Januari 1986
Tidak sedang/ pernah menjalani hukuman disiplin baik tingkat dan atau berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
Sanggau Ledo, 12 Desember 2018

Kepala Puskesmas Sanggau Ledo
D. AMI, SKM
Penata Tk. I / IIIB
NIP. 19650701 198911 1 001
DATA KELUARGA PNS YANG MENGAJUKAN MUTASI

KE LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
No NAMA ALAMAT NOMOR HP

Jl. Pelita I RT/RW 009/003, Desa Punggur
1 Feri Ferdiansyah Kecil, Kecamatan Sui. Kakap 085245586555
2 Popy Rosela Dewi Kecil, Kecamatan Sui. Kakap Kabupaten 089610011034
Kubu Raya.
3 Frieza Akira M Kecil, Kecamatan Sui. Kakap Kabupaten
Kubu Raya.
4 H. Jamaluddin Is. M. Said Kecil, Kecamatan Sui. Kakap Kabupaten 085245137507
Kubu Raya.
089690695840
5 M. Marvie Rizky Kecil, Kecamatan Sui. Kakap Kabupaten
(Wa)
Kubu Raya
Jl. Sujadi Desa Lembang Kec. Sanggau Ledo
6 Hilla Syahriza 081253700711
Kab. Bengkayang
Jl. Sujadi Desa Lembang Kec. Sanggau Ledo
7 Irsan Siregar 082157019555
Kab. Bengkayang
Dusun Sejajah Desa Bange Kec. Sanggau
8 Catur Prasetyo 085652082759
Ledo
9 Lesningatie Gideon Jl. Prof M Yamin No.111 Pontianak 081250237162
Dusun Sejajah Desa Bange Kec. Sanggau
10 Sri Susilawati 085350767333
Ledo
Yang membuat,
FERI FERDIANSYAH
NIP. 19860131 201001 1 005
Sanggau Ledo, 03 Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Sanggau Ledo
di-
SANGGAU LEDO
Dengan hormat,

NIP : 19860131 201001 1 005
Unit Kerja/ Instansi : Dinas Kesehatan Bengkayang/ Puskesmas SanggauLedo.
No. HP : 0852 455 86 555
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi ke lingkungan Pemerintah Kabupaten Kubu Raya.
Adapaun permohonan pindah tugas ini saya sampaikan dengan alasan ;
1. Merawat orang tua yang kondisinya sudah renta
2. Ingin mencari suasana lingkungan kerja yang baru
3. Ingin memperoleh penghasilan yang lebih baik
kiranya Bapak kabulkan, atas perhatian dan kesediaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon

NIP. 19860131 201001 1 005
Sanggau Ledo, Januari 2019
Kepada
Yth.
di-
Dengan Hormat,
NIP : 19860131 201001 1 005
Unit Kerja/ Instansi : Dinas Kesehatan Bengkayang/ Puskesmas SanggauLedo.
No. HP : 0852 455 86 555
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi ke lingkungan Pemerintah Kabupaten Kubu Raya.
Adapaun permohonan pindah tugas ini saya sampaikan dengan alasan ;
1. Merawat orang tua yang kondisinya sudah renta
2. Ingin mencari suasana lingkungan kerja yang baru
3. Ingin memperoleh penghasilan yang lebih baik
3. Pas Photo 4x6
kiranya Bapak kabulkan.
Pemohon

NIP. 19860131 201001 1 005

PERmohonan Rekomendasi Pindah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERmohonan Rekomendasi Pindah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERmohonan Rekomendasi Pindah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kubu Raya, 01 November 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pindah ke Dinas Kesehatan Bidang

Kubu Raya, 01 November 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

FERI FERDIANSYAH, S.T Analis

SURAT KETERANGAN BEBAS HUTANG PIUTANG

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Feri Ferdiansyah, S.T. Analis

NIP : 19860131 201001 1 005

Tempat tanggal lahir : Pontinak, 31 JAnuari 1986

Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III B

Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja/ Instansi : Dinas Kesehatan Bengkayang/ Puskesmas SanggauLedo

Mengetahui, Sanggau Ledo, 03 Desember 2018

D. A M I, SKM Fransiska Resti Lestari, AMd. Kep

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Feri Ferdiansyah, S.T. Analis

1. Tidak menuntut jabatan

Mengetahui, Sanggau Ledo, 13 Desember 2018

Popy Rosela Dewi Feri Ferdiansyah, S.T. Analis

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : D. AMI, SKM

NIP : 19650701 198911 1 001

Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I/ III D

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja/ Instansi : Dinas Kesehatan Bengkayang/ Puskesmas Sanggau Ledo

Menyatakan dengan sesungguhnya, Peagawai Negeri Sipil :

Nama : Feri Ferdiansyah, S.T. Analis

NIP : 19860131 201001 1 005

Tempat tanggal lahir : Pontinak, 31 Januari 1986

Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III B

Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja/ Instansi : Dinas Kesehatan Bengkayang/ Puskesmas SanggauLedo

Sanggau Ledo, 12 Desember 2018

DATA KELUARGA PNS YANG MENGAJUKAN MUTASI

No NAMA ALAMAT NOMOR HP

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

FERI FERDIANSYAH, S.T Analis

FERI FERDIANSYAH, S.T Analis

Anda mungkin juga menyukai