Surat Penugasan Kerja Klinis

Direktur RS Multazam Medika

Nomor : 06/SPKK/KOMKEP/RSMM/2020
Tanggal : 17 Februari 2020

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT / BIDAN

Nama : Diana Yulia, AMK

Nomor STR/SIPP : 130152219-3055878
Tempat /Tgl Lahir : Bekasi, 12 Juli 1979
Pendidikan : D III Keperawatan
Jenjang Karir Perawat : PK II Keperawatan Kritis ( ICU )

Dengan kewenangan sebagai berikut :

BATAS KEWENANGAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DGN TIDAK
PENUH
MENTORSHIP DIBERIKAN
Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri
Melakukan Intervensi spesifik √
1.
Keperawatan secara Mandiri PK I
2. Menerima pasien baru dari UGD √
3. Menerima Pasien pindahan dari ranap √
4. Menerima pasien rujukan dari RS lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah √
5.
Sakit lain
6. Mengantar pasien pindah ke ranap Ö
7. Mengantar pasien ke Kamar Operasi √
8. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan √
9. Membuat Resume Keperawatan √
10. Melakukan Edukasi pasien √
11. Menghitung Balance Cairan √
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BATASAN KEWENANGAN KLINIS
 DENGAN TIDAK
PENUH
MENTORSHIP DIBERIKAN
13. Menilai tanda – tanda Dehidrasi √
14. Melakukan Pemantauan hemodinamik Ö
15. Melakukan pemantauan syok hipovolemik √
16. Menilai tanda-tanda dehidrasi √
Menerapkan prinsip pencegahan dan √
17. pencegahan pengendalian infeksi
nosocomial
18. Melakukan teknik penyeterilan alat √
19. Mendampingi visite dokter √
20. Melakukan pemasangan elastis verban √
Melakukan personal hygiene ( skin √
21.
surveilens)
Melakukan tindakan resusitasi jantung Ö
22.
paru
Menghentikan perdarahan luar dengan Ö
23.
balut tekan
24. Melakukan suction lewat mulut Ö
25. Melakukan lewat hidung Ö
26. Melakukan suction lewat ETT Ö
27. Memasang OPA/NPA Ö
28. Melakukan Jaw Thrust, Head tilt chin lifh Ö
Membantu melakukan transfer eksternal Ö
29. terhadap pasien yang stabil yang
menggunakan alat bantu live saving
Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan kolaborasi
Melakukan Intervensi spesifik
30.
Keperawatan secara Kolaborasi PK1
31. Melakukan pemasangan infus
32. Melakukan pemasangan NGT
33. Melakukan pemasangan Kateter Urine
34. Memasang infus pump
35. Memasang syringe pump
36. Memasang monitor pasien
Melakukan pemberian tranfusi darah
37.
( PRC, Trombosit, WBC)
Memberikan oksigen dengan masker
38.
sederhana ( Nasal Canul)
Memberikan Oksigen dengan sungkup
39.
Rebreathng
Memberikan oksigen dengan sungkup
40.
Non Rebreathing
Memberikan oksigen dengan masker
41.
venturi
42. Memberikan ventilasi engan ambubag
43. Melakukan clapping vibrasi
Menyiapkan pemasangan ventilator
44. (setting sirkuit dewasa, sirkuit pediatric,
sirkuit neonates )
Menyiapkan pasien dan alat untuk
45.
pemasangan ETT/ Intubasi
Setting ventilasi mekanik ( setting mode
46.
ventilasi IPPV, P-CMV, PCV, CPAP)
47. Melakukan weaning ventilator
48. Melakukan perawatan luka ringan
49. Melakukan perawatan luka sedang
50. Melakukan perawatan luka besar
51. Melakukan perawatan luka bakar
52. Melakukan perawatan amputasi
53. Melakukan perawatan gips
54. Melakukan irigasi luka
55. Menyiapkan pasien operasi besar
56. Memasang bidai
57. Memasang Neck Collar
58. Menyiapkan pasien Operasi Khusus
59. Menyiapkan pasien untuk Pungsi Pleura
60. Menyiapkan pasien untuk Lumbal Pungsi
Menyiapkan pasien pemeriksaan
61.
radiodiagnostik
Menyiapkan pasien pemeriksaan
62.
laboratorium
63. Melakukan perawatan post operasi
64. Melakukan rekam EKG
65. Memberikan therapy Titrasi Bicnat, KCL
66. Melakukan angkat jahitan
67. Mengambil Darah Arteri
68. Mengoperasikan alat Oxymetri
Melakukan perawatan pada pasien yang
69.
terpasang drainase
Membaca dan melaporkan hasil
70.
laboratorium
Mengantarkan pasien untuk pemeriksaan
71.
tindakan diluar RS Multazam Medika
Menghubungi RS lain untuk tindakan
72.
pemeriksaan, rujuk pasien
Memberikan obat emergency dan live
73.
saving
74. Menyiapkan alat vena secti

Kewenangan ini berlaku sampai dengan 2020 kecuali jika ada perubahan.

Bekasi, 17 Februari 2020

( Azizah< S.Kep )
 FORMAT KREDENSIAL
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT IGD

A. Identitas
1. Nama : Diana Yulia, AMK
2. Nomor STR : 130152219-3055878
3. Nomor SIPP : 503/1328/DPMPTSP/Pr/2019
4. Kualifikasi
4.1. Pendidikan terakhir : D III Keperwatan
4.2. Level PK/BK : PK II
4.3. Jabatan fungsional : Perawat Pelaksana 503/1321/DinKes/Pr/2018

B. Proses kredensial

VERIFIKAASI
NO KOMPONEN KREDENSIAL
YA TIDAK
A Portofolio :
a. Ijazah √
b. Surat Tugas √
c. STR √
d. SIPP Ö
e. Sertifikat Assesmen Komponen PK/BK level I Ö
f. Sertifikat BHD Ö
B. Kewenangan klinik : Hasil kredensial
Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I K
2. Serah terima
Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I K
2. Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing K
3. Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing K
4. Memberikan Oksigen dengan masker venturi K
5. Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie K
6. Menyiapkan pasien operasi besar K
7. Menyiapkan pasien Operasi Khusus K
8. Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura K
9. Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie K
10. Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT K
11. Mengoperasikan perekaman EKG K
12. Memasang Dower Catheter K
13. Memasang slang lambung/NGT K
14. Memasang Infus K
15. Memasang Syringe Pump K
16. Memasang Infus Pump
17. Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah K
18. Memberi Transfusi Darah K
19. Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL K
HASIL
NO KEWENANGAN KLINIK
KREDENSIAL
20. Mengambil Darah Arteri K
21. Mengoperasikan alat oxymetri K
22. Melakukan perawatan Luka Sedang K
23. Melakukan Perawatan Luka Besar K
24. Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase K
25. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % ) K
26. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % ) K
27. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % ) K
28. Melakukan angkat Jahitan K
29. Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter K
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RS
K
30. Multazam Medika
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
K
31. Rujuk pasien
32. Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest) K
33. Menyiapkan alat untuk tindakan Insisi K
34. Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie K
35. Mendampingi dokter Visite K
36. Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial K
37. Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular K
38. Melakukan Penggantian prosedur invasif K
39. Memasang Bidai K
40. Memasang Neck Collar K
41. Melakukan Kumbah Lambung K
42. Memberikan Therapi Obat Sedatif K
43. Menyiapkan Alat Untuk Intubasi K
44. Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving K
45. Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
46. Menyiapkan Alat Vena Sectie
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RS
47. Multazam Medika

C. Hasil kredensial
Kode hasil kredensial
Kode Keterangan
K Diberi kewenangan
DB Kewengan dengan mentorship
TK Tidak diberi kewenangan

Semua kewenangan yang diusulkan sebagai PK/BK PK II

Di area praktik keperawatan Gawat Darurat ( UGD ) sesuai proses kredensial yang dilaksanakan
pada tanggal 13 Februari 2020 bertempat di RS Multazam Medika

Bekasi, 17 Februari 2020

Perawat Pemohon Mitra Bestari ]

Nama : Bayu Septian Pratama, Amd.Kep Nama : Ns. LB Jaenabun, S.Kep
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
 Mengetahui

Ketua Komite Keperawatan Ketua Subkomite Kredensial

Nama : Azizah, S.Kep Nama : Azizah, S.Kep
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT IGD

Bersama ini saya :

1. Nama : Bayu Septian Pratama
2. Nomor STR : 130151115-1073058
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
1.2. Tingkat klinik : PK II
1.3. Jabatan fungsional : Perawat Pelaksana

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik dengan rincian
kewenangan klinik sebagai berikut :

No Kewenangan Klinik
 Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri
1. Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
2. Serah terima pasien rujukan dari Rumah Sakit lain
3. Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
4. Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
5. Mengantar pasien ke Kamar Operasi
6. Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
7. Membuat Resume Keperawatan
8. Melakukan Edukasi pasien
9. Menghitung Balance Cairan
10. Melakukan Pemantauan Hemodinamik
11. Menilai tanda – tanda Dehidrasi
12. Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
13. Melakukan pemasangan elastic verban
14. Melakukan perawatan luka ringan
15. Melakukan tindakan resusitasi jantung paru
16. Menghentikan perdarahan luar dengan balut tekan
17. Melakukan penghisapan sputum pada daerah oral dan nasal
Membantu melakukan transfer internal maupun transfer eksternal terhadap pasien
18. yang stabil yang menggunakan alat bantu life saving
Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi
1. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
2. Mengukur tekanan darah
3. Mengukur suhu tubuh di axilla
4. Menghitung denyut jantung
5. Menghitung frekuensi pernafasan
6. Melakukan resusitasi jantung paru
7. Pemberian oksigen dengan nafasal kanul
8. Pemberian oksigen dengan simple mask
9. Pemberian oksigen dengan rebreathing
10. Pemberian oksigen dengan non rebreathing
11. Mengoperasikan perekaman EKG
12. Memasang Dower Catheter
13. Memasang slang lambung/NGT
14. Memasang Infus
15. Memasang Syringe Pump
16. Memasang Infus Pump
17. Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
18. Memberi Transfusi Darah
19. Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
20. Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
21. Mengambil Darah Arteri
22. Mengoperasikan alat oxymetri
23. Melakukan perawatan Luka Sedang
24. Melakukan Perawatan Luka Besar
25. Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
26. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
27. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )
28. Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
29. Melakukan angkat Jahitan
30. Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
31. Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RS Multazam Medika
32. Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien
33. Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
34. Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
35. Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
36. Mendampingi dokter Visite
37. Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
38. Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
39. Melakukan Penggantian prosedur invasif
40. Memasang Bidai
41. Memasang Neck Collar
42. Melakukan Kumbah Lambung
43. Memberikan Therapi Obat Sedatif
44. Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
45. Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving
46. Mengoperasikan perekaman EKG
47. Memasang Dower Catheter
48. Memasang slang lambung/NGT

Lampiran :
1. Ijazah
2. STR
3. SIPP
4. Sertifikat Perawat Klinik Level PK I
5. Sertifikat Pelatihan BHD

Bekasi, 13 Februari 2020

Disetujui
Kepala Ruangan UGD Pemohon

( Khodijah, S.Kep ) ( Bayu Septian Pratama , AMK )