FORMULIR 3

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Mas’ulun, A.Md.Kep Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya
juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki
Sertifikasi
Perguruan Tinggi Tanggal : Nomor :
DIII Keperawatan AKPER PEMDA 28 Desember 2010 026/2010
Donggala

Kolegium (Sertifikat Kompetensi) Tanggal : Nomor :

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Tanggal : Nomor :

Kesehatan (bila ada) 28 Februari 2018 186464717212D1053
Jabatang fungsional perawat mahir

Pelatihan/Workshop/ Tanggal : Institusi Penyelenggaraan :

Pengembangan Kompetensi
Lainnya 1. 17 Desember 1. Balai Pelatihan Kesehatan
1. Pelatihan Komunikasi 2019 Provinsi Kalimantan Timur
perubahan Perilaku dalam
Pemberdayaan Keluarga,
17-12-2019
2. 09 Januari 2021 2. Balai Besar Pelatihan
2. Pelatihan Tata laksana Kesehatan (BBPK)
Jakarta
Vaksinasi COVID-19 Bagi
Vaksinator, 09-01-2021
3. 07 Oktober 2021 3. Dinas Kesehatan Provinsi
3. Orientasi Test and Treat
Kalimantan Timur
Program HIV AIDS dan
PIMS, 07-08-2021
4. 07 Juni 2022 4. Dinas Kesehatan Kota
4. Pelatihan Pelayanan Balikpapan
kesehatan INOVATIF Bagi
Tenaga Kesehatan, 07-06-
2022
 5. Pelatihan Pencegahan dan 5. 07 Juni 2022
Tata Laksana Gizi Buruk 5. Dinas Kesehatan Kota
Pada Balita, 17-06-2022 Balikpapan dengan
Pengampuan UPTD Balai
Pelatihan Kesehatan
Privinsi Kalimantan Timur

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : 22 01 5 2 2 22-4312779 Berlaku Hingga Tanggal :
23/06/2027
Surat Ijin Praktek (SIP)
Nomor : 449.1/4695.SIPP/DPMTSP Berlaku Hingga Tanggal :
23/06/2027

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Untuk Tim Kredensial/Mitra

Kesehatan Bestari :
Pengusul : Mohon melakukan telaah pada setiap
Tuliskan kode kewenangan klinis yang diminta cantumkan
sesuai persetujuan sesuai dengan kode yang
permintaan tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada
berdasarkan akhir bagian.
daftar Kode
Untuk
Tenaga
Kesehatan
Pengusul
yang tersedia.
Setiap daftar
kewenangan
klinis yang
diminta harus
tercantum
kodenya. Jika
terdapat revisi
atau
perbaikan
setelah
kewenangan
klinis ini
disetujui,
maka harus
mengisi
kembali
formulir yang
baru
Kode untuk Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Tenaga Bestari :
Kesehatan 1. Disetujui berwenang penuh
Pengusul : 2. Disetujui dibawah supervisi
1. Kompe 3. Tidak disetujui karena belum
ten memenuhi kompetensinya
sepenu 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
hnya tersedia
2. Memer
lukan
supervi
si
3. Tidak
diminta
kan
kewen
angan
nya
karena
di luar
kompet
ensiny
a
4. Tidak
diminta
kan
kewen
angan
nya
karena
fasilita
s tidak
tersedi
a
Daftar Kewenangan Klinis
(mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kota Balikpapan)
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
Kategori Fisiologis
Subkategori Respirasi
1. Dukungan ventilasi dengan bag-valve-mask √
2. Edukasi latihan napas √
3. Edukasi pengaturan posisi √
4. Edukasi teknik batuk efektif √
5. Fisioterapi dada √
6. Latihan batuk efektif √
 7. Pemantauan saturasi oksigen √
8. Pemasangan jalan napas buatan (OPA dan √
NPA)
9. Pembebasan jalan napas (head tilt, chin lift, √
jaw trust, in line)
10. Pemberian (Administering) Obat inhalasi √
11. Pemberian (Administering) Obat nasal √
12. Pemberian oksigen dengan masker wajah √
13. Pemberian oksigen dengan nasal kanul √
14. Pengambilan sampel darah kapiler √
15. Pengambilan sampel darah vena √
16. Pengaturan posisi Fowler √
17. Pengaturan posisi semi Fowler √
18. Penggunaan alat pelindung diri √
19. Skrining tuberkulosis √
20. Teknik relaksasi napas dalam √
Subkategori Sirkulasi
21. Interpretasi EKG √
22. Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium √
23. Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas √
24. Pemantauan tanda dan gejala perdarahan √
25. Pemantauan tanda vital √
26. Pemasangan akses intravena √
27. Pemasangan EKG √
28. Pemasangan kateter urine √
29. Pemberian (Administering) Obat √
intramuskular
30. Pemberian (Administering) Obat intravena √
31. Pemberian balut tekan √
32. Pengambilan spesimen √
33. Resusitasi jantung paru √
Subkategori Nutrisi dan cairan
34. Deteksi dini status gizi √
35. Edukasi aktivitas/latihan fisik saat glukosa √
darah tinggi
36. Edukasi pencegahan hiperglikemia √
37. Edukasi pencegahan hipoglikemia √
38. Edukasi pemantauan kadar glukosa darah √
39. Edukasi nutrisi parenteral √
40. Identifikasi indikasi pemberian nutrisi √
parenteral
41. Konseling laktasi √
42. Pemantauan berat badan √
43. Pemantauan intake dan output cairan √
44. Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia √
45. Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia √
46. Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia √
47. Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia √
(dehidrasi)
48. Pemberian (Administering) Obat subkutan √
49. Pemberian (Administering) Obat melalui √
 Selang Nasogastrik (NGT)
50. Pemberian cairan intravena √
51. Pengukuran berat badan √
52. Pijat laktasi √
53. Promosi berat badan √
54. Promosi laktasi √
55. Rujukan ke kelas laktasi masa kehamilan √
56. Rujukan ke kelompok dukungan menyusui √
Subkategori Eliminasi
57. Edukasi konstipasi √
58. Edukasi perawatan kateter urine √
59. Edukasi perawatan stoma √
60. Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih √
61. Fasilitasi makanan tinggi serat √
62. Massage (pijat) abdomen √
63. Pemantauan bising usus √
64. Pemantauan pola eliminasi fekal √
65. Pemantauan pola eliminasi urine √
66. Pemantauan tingkat distensi kandung kemih √
67. Pemasangan kateter urine √
68. Pemberian (Administering) Obat suppositoria √
anal
69. Pemberian (Administering) Obat suppositoria √
uretra
70. Pembersihan kantung urostomi √
71. Perawatan kateter urine √
72. Perawatan stoma √
73. Perawatan urostomi √
Subkategori Aktivitas dan istirahat
74. Dukungan ambulasi √
75. Dukungan mobilitas fisik √
76. Edukasi ambulasi √
77. Edukasi aktivitas fisik √
78. Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu √
79. Pemasangan bidai √
80. Pemberian latihan rentang gerak aktif √
81. Pemberian latihan rentang gerak pasif √
Subkategori Neurosensori
82. Irigasi telinga √
83. Kolaborasi pemberian pelunak tinja √
84. Pemberian (Administering) Obat tetes mata √
85. Pemberian (Administering) Obat salep mata √
86. Pembersihan serumen √
87. Pembersihan telinga luar √
Subkategori Reproduksi dan seksualitas
88. Deteksi dini keganasan organ reproduksi √
89. Edukasi ASI eksklusif √
90. Edukasi kontrasepsi √
91. Edukasi pendamping persalinan √
92. Edukasi perawatan bayi baru lahir √
93. Edukasi perawatan kehamilan √
 94. Edukasi perawatan perineum pascasalin √
95. Edukasi persalinan √
96. Edukasi tanda bahaya pascasalin √
97. Konseling laktasi √
98. Pelaksanaan MTBS-MTBSM √
99. Pemantauan gerak janin √
100. Pemantauan his/kontraksi √
101. Pemeriksaan DJJ dengan alat Dopler √
102. Pemeriksaan tanda-tanda kehamilan √
Kategori Psikologis
Subkategori Nyeri dan Keamanan
103. Edukasi manajemen nyeri √
104. Edukasi pemantauan nyeri secara mandiri √
105. Pemantauan nyeri √
106. Pemberian akupresur √
107. Pemberian kompres dingin √
108. Pemberian kompres hangat √
109. Pemberian teknik imajinasi terbimbing √
110. Pemberian teknik relaksasi √
111. Pemberian terapi musik √
112. Pengaturan posisi yang nyaman (misal. √
topang dengan bantal, jaga sendi selama
pergerakan)
Subkategori Integritas ego
113. Dukungan koping keluarga √
114. Dukungan pelaksanaan ibadah √
115. Dukungan pengambilan keputusan √
116. Dukungan pengungkapan kebutuhan √
117. Dukungan proses berduka √
118. Edukasi keterampilan pencegahan √
kekambuhan
119. Edukasi penanganan marah √
120. Edukasi pengenalan pemicu gangguan mood √
121. Edukasi perawatan demensia √
122. Edukasi teknik distraksi √
123. Edukasi teknik pengontrolan halusinasi √
124. Orientasi realita √
125. Pelibatan keluarga dalam program perawatan √
126. Pemantauan isi halusinasi (misalnya, √
kekerasan atau membahayakan diri)
127. Pemberian lingkungan yang aman dan √
nyaman
128. Pemberian reduksi ansietas √
129. Pemberian teknik distraksi √
130. Pemberian terapi keluarga √
131. Pencegahan waham √
132. Pengendalian halusinasi √
133. Pengontrolan halusinasi √
134. Pengontrolan waham √
135. Perawatan demensia √
136. Perawatan paliatif √
 137. Promosi dukungan spiritual √
138. Promosi harga diri √
139. Promosi kepercayaan diri √
140. Promosi koping √
141. Promosi sistem pendukung √
142. Reduksi ansietas √
Subkategori Pertumbuhan dan perkembangan
143. Deteksi dini kesehatan mental pada anak √
144. Deteksi dini pertumbuhan dan √
perkembangan bayi dan balita
145. Deteksi dini stunting √
146. Edukasi cara perawatan bayi/anak di rumah √
147. Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada √
bayi/anak
148. Edukasi menyusui √
149. Edukasi promosi perkembangan bayi/anak √
150. Edukasi promosi perkembangan remaja √
151. Edukasi pemberian MP-ASI √
152. Edukasi pencegahan infeksi pada anak √
(pemberian imunisasi, cuci tangan, dan
pemberian obat cacing)
153. Edukasi pencegahan penyakit tidak menular √
pada anak
154. Edukasi perawatan bayi √
155. Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak √
156. Edukasi stimulasi perkembangan bayi/anak √
157. Pemantauan antropometri pada bayi dan √
anak (BB, TB, Lingkar Kepala)
158. Pemantauan TTV bayi dan anak (TD, suhu, √
nadi, pernapasan)
Kategori Perilaku
Subkategori Kebersihan diri
159. Edukasi perawatan diri √
160. Edukasi perawatan kaki √
161. Edukasi perawatan mulut √
162. Perawatan integritas kulit √
163. Promosi kebersihan √
Subkategori Penyuluhan dan pembelajaran
164. Identifikasi tingkat pengetahuan √
165. Edukasi program pengobatan √
166. Edukasi program perawatan √
167. Edukasi prosedur/tindakan √
168. Promosi kepatuhan program pengobatan √
169. Promosi kepatuhan program perawatan √
Kategori Relasional
Subkategori Interaksi sosial
170. Promosi dukungan keluarga √
171. Promosi dukungan sosial √
172. Promosi komunikasi efektif √
Kategori Lingkungan
Subkategori Keamanan dan proteksi
 173. Edukasi efek samping obat √
174. Edukasi pencegahan infeksi √
175. Edukasi imunisasi/vaksin √
176. Edukasi pencegahan jatuh √
177. Edukasi pencegahan luka tekan √
178. Edukasi penggunaan obat topikal √
179. Edukasi perawatan kulit √
180. Identifikasi faktor risiko kecelakaan kerja √
181. Identifikasi faktor risiko masalah kesehatan √
182. Identifikasi penggunaan obat √
183. Identifikasi reaksi alergi √
184. Pemasangan brace /neck collar √
185. Pemberian imunisasi/vaksin √
186. Pemberian informed consent tindakan √
187. Pemberian tepid sponge √
188. Penerimaan rujukan balik √
189. Pencegahan bunuh diri √
190. Pencegahan cedera √
191. Pencegahan infeksi √
192. Pencegahan jatuh √
193. Pencegahan perilaku kekerasan √
194. Pengendalian infeksi √
195. Penjahitan luka √
196. Perawatan luka √
197. Perawatan luka bakar √
198. Perawatan pasca operatif √
199. Perawatan sirkumsisi √
200. Rujukan Klien √
201. Surveilens masalah kesehatan √
Tanggal Mengetahui,
28 Januari 2023 Kepala Puskesmas

dr. Karunia Nente

Catatan (bila ada) :

Tanggal penilaian oleh tim kredensial/mitra bestari :

Daftar tim kredensial/mitra bestari
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Bagian III KESIMPULAN REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

(Pada proses rekredensial, langsung ke bagaian V)

Direkomendasikan Direkomendasikan dengan Tidak direkomendasikan

catatan
Keterangan : beri tanda (v) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal :
Catatan :
(dituliskan semuanya)

Simpulan : (diisi)
Ariansyah. MS telah menjalani kredensial sebagai Perawat dengan hasil
(…………………………………….) terhadap kewenangan klinis yang diusulkan.
Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan
penilaian)

(.........................................) (.........................................)
Bagian IV PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS

Nomor : Tanggal :
Keterangan : beri tanda (v) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Tanggal :
Catatan :
(dituliskan semuanya)

Menerangkan :
... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan/tidak di berikan * kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial (*coret salah
satu)
Berlaku sampai dengan : Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan

Andi Sri Juliarty

Bagian V. REKREDENSIAL

(Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis)

Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada penambahan tindakan?
Perubahan kewenangan
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan
tambahan/keterampilan tambahan

Tanggal : Tanggal :
Pemohon Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(Reni Elantiyani, A.Md.Kep) (drg. Nurlin Handaruni)

Catatan (bila ada)
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Keterangan beri tanda (v) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekomendasi hasil penilaian
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan yang bersangkutan
dilanjutkan bersangkutan ditambah dikurangi
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan klinis yang
dibekukan untuk waktu tertentu bersangkutan bersangkutan diakhiri
diubah/dimodifikasi
Tanggal :
Ketua Tim Kredensial Anggota tim Kredensial
(perwakilan tim kredensial yang melakukan penilaian)

(..................) (............)
Penetapan Kewenangan Klinis
Nomor : Tanggal : Berlaku sampai dengan :
Menerangkan :
.... (nama tenaga kesehatan), telah menjalani rekredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan) dan
diberikan / tidak diberikan * kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial (*coret salah
satu)
Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Balikpapan

(Andi Sri Juliarty)