PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU KABUPATEN KARAWANG

NOMOR TAHUN 2022

TENTANG
PENGKAJIAN PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU KARAWANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. bahwa untuk menerapkan konsep pelayanan berfokus

pasien dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi yang
bersifat integrasi horizontal dan vertikal di Rumah
Sakit;
b. bahwa sehubung dengan hal-hal tersebut di atas
dipandang perlu ditetapkan dalam suatu Peraturan
Direktur Rumah Sakit Khusus Paru Kabupaten
Karawang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit; pasal 31 dan 32;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang izin praktik dan
pelaksanaan praktik dokter;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 780/Menkes/Per/VIII/2008 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;
12. Kepmenkes RI Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
13. Keputusan Direktur Rumah Sakit khusus Paru No
029/SK Dir/RSKP/II/2020 Tentang Pedoman
Pelayanan Radiologi Rumah Sakit Khusus Paru
Kabupaten Karawang
14. Keputusan Direktur Rumah Sakit khusus Paru No
035/SK Dir/RSKP/II/2020 Tentang Pedoman
Pelayanan Gizi Rumah Sakit Khusus Paru Kabupaten
Karawang;
15. Keputusan Direktur Rumah Sakit khusus Paru No
071/SK Dir/RSKP/IV/2020 Tentang Pedoman
Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Khusus Paru
Kabupaten Karawang
16. Keputusan Direktur Rumah Sakit khusus Paru No
157/SK Dir/RSKP/VII/2020 Tentang Pedoman
Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Khusus Paru
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS

PARU KABUPATEN KARAWANG TENTANG
PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
KARAWANG.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Bagian Kesatu
Pengertian

Pasal1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:
1. Direktur adalah pemimpin Rumah Sakit Khusus Paru Karawang yang
mempunyai fungsi penanggung jawab umum operasional dan keuangan
Rumah Sakit Khusus Paru Karawang.
2. Rumah Sakit Khusus Paru Karawang adalah yang selanjut nya di sebut
Rumah sakit.
3. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan,
baik secara langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit.
4. Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan tinggi keperawatan,
baik di dalam maupun luar negeri yang diakui pemerintah sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
5. Pengkajian pasien disebut juga asesmen pasien adalah serangkaian
proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga
manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait:
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
6. Pengkajian Awal Pasien adalah pengkajian yang dilakukan pada awal
Ketika pasien datang ke rumah sakit.
7. Skrining Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya merupakan pengkajian
untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien dan kebutuhan fungsional
lainnya seperti risiko jatuh.
8. Pengkajian Tambahan adalah pengkajian individu yang dilakukan pada
pasien dengan tipe dan populasi tertentu yang dimodifikasi sehingga dapat
mengidentifikasi kebutuhan pasien dengan tepat.
9. Pengkajian Ulang Pasien adalah pengkajian yang dilakukan pada pasien
selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan
dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
10. Pelayanan Laboratorium adalah pelayanan kesehatan yang dapat
menunjang diagnosis penyakit atau monitoring kesembuhan dari pasien
yang menyesuaikan dengan perkembangan rumah sakit dan sesuai dengan
pelayanan spesialistik.
11. Pelayanan Darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang memanfaatkan
darah manusia sebagai bahan dasar dengan tujuan kemanusiaan dan
tidak untuk tujuan komersial.
12. Pelayanan Radiologi Klinik adalah pelayanan medik yang menggunakan
semua modalitas yang menggunakan sumber radiasi pengion dan non
pengion untuk diagnosis dan/atau terapi dengan panduan imejing.

BAB II
RUANG LINGKUP

Pasal 2
1. Pengkajian pasien terdiri atas 3 (tiga) proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien. (I= Informasi
dikumpulkan)
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien. (A= Analisis data dan informasi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi. (R= Rencana disusun)
2. Fokus area pengkajian pasien terdiri dari:
a. Pengkajian Pasien;
b. Pelayanan Laboratorium dan pelayanan darah; dan
c. Pelayanan radiologi klinik.
 BAB III
PENGKAJIAN PASIEN

Bagian Kesatu
Pengkajian Awal Pasien

Pasal 3
1. Pengkajian awal pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat
merupakan proses yang penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
guna memulai proses asuhan awal.
2. Pengkajian awal memberikan informasi tentang:
a. Pemahaman asuhan yang diinginkan pasien;
b. Pemilihan asuhan yang paling baik untuk pasien;
c. Diagnosis awal;
d. Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya.
3. Isi minimal pengkajian awal pada disiplin medis dan keperawatan yang
meliputi antara lain:
a. Keluhan saat ini;
b. Status fisik;
c. Psiko-sosio-spiritual;
d. Ekonomi;
e. Riwayat kesehatan pasien;
f. Riwayat alergi;
g. Riwayat penggunaan obat;
h. Pengkajian nyeri;
i. Risiko jatuh;
j. Pengkajian fungsional;
k. Risiko nutrisional;
l. Kebutuhan edukasi;
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).
Keluarga dilibatkan dalam melengkapi Pengkajian awal.
4. Rumah sakit menetapkan pelaksanaan Pengkajian awal pasien rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik.
5. Rumah sakit menetapkan hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk
melakukan pengkajian.
6. Rumah Sakit menetapkan perencanaan pulang yang mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan rencana memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal.
7. Pelaksanaan Pengkajian awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu
24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien.
8. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
9. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
pasien yang spesifik.
10. Rumah Sakit menetapkan apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada
catatan singkat dan diagnosis pra-operasi dicatat pada rekam medis pasien
sebelum tindakan.
11. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan harus dilakukan dalam
waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika
lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
12. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan
di unit rawat jalan.

Bagian Kedua
Skrining Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya

Pasal 4
1. Pasien di skrining untuk risiko nutrisional dan kebutuhan fungsional
lainnya termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari pengkajian awal serta di
konsultasikan untuk pengkajian ulang/lebih mendalam dan pengobatan
apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien
2. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk meng-
identifikasi pasien yang memerlukan pengkajian nutrisional dan atau
fungsional lainnya lebih lanjut.

Bagian Ketiga
Pengkajian Tambahan

Pasal 5
1. Rumah sakit harus menetapkan kriteria atau mengidentifikasi kelompok
pasien khusus/populasi tertentu dan melakukan pengkajian awal dengan
memodifikasi proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus ini,
yaitu berupa pengkajian tambahan dan atau pengkajian populasi khusus.
2. Pengkajian tambahan/populasi khusus dilakukan antara lain namun tidak
terbatas untuk:
a. Neonatus.
b. Anak.
c. Remaja.
d. Obsteri/maternitas.
e. Geriatri.
f. Sakit terminal/menghadapi kematian.
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j. Korban kekerasan atau kesewenangan.
k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
m. Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
3. Pengkajian awal pada populasi khusus harus dilakukan dalam 24 jam
pertama setelah pasien masuk.
4. Semua penilaian dan pengkajian pada populasi khusus harus dicatat
dalam rekam medis.
 Bagian Keempat
Pengkajian Ulang Pasien

Pasal 6
1. Setiap pasien harus dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan
respon pasien terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan
atau pemulangan pasien.
2. Setiap pasien harus dilakukan pengkajian ulang dalam interval tertentu
sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan
individual.
3. Pengkajian ulang harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk
diakhir minggu/hari libur, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan pasien.
4. Pengkajian ulang harus dilakukan oleh perawat minimal satu kali pershift
atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan
mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan
keperawatan selanjutnya.
5. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien
atau populasi pasien dimana pengkajian oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari serta menetapkan interval minimum untuk jadwal pengkajian
ulang bagi kasus seperti ini.
6. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visit untuk
melakukan pengkajian ulang, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada
dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu
kepada pasien/keluarga pasien.
7. Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam
medis pasien:
a. Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala
mencatat tanda-tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan
jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b. Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c. Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien;
d. Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan
memerlukan perencanaan yang direvisi; dan
e. Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan
8. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat
kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya.
 BAB IV
PELAYANAN LABORATORIUM DAN PELAYANAN DARAH

Bagian Kesatu
Pelayanan Laboratorium

Pasal 7
1. Rumah sakit mempunyai pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
laboratorium secara terintegrasi.
2. Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
3. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Rumah sakit menetapkan tanggung jawab serta bukti pengawasan
pelayanan laboratoirum oleh penanggung jawab laboratorium meliputi:
a. Menyusun dan evaluasi regulasi.
b. Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
d. Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium.
e. Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
5. Staf laboratorium dan staf lain yang membuat interpretasi serta
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care
testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
6. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
7. Rumah sakit menetapkan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium regular, cito dan laboratorium rujukan.
8. Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu
harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien.
9. Rumah sakit menetapkan pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
sepesimen dilaksanakan meliputi:
a. Permintaan pemeriksaan.
b. Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d. Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
10. Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi nilai normal dan rentang nilai
untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
11. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal.
12. Rumah sakit menetapkan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium
mencakup pemantapan mutu internal (PMI) dan pemantauan mutu
eksternal (PME), di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen dengan tahapan
PMI praanalitik, analitik dan pascaanalitik yang memuat antara lain:
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai;
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
 c. Reagensia di tes;
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f. Pemantapan Mutu Eksternal.
13. Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi

Bagian Kedua
Pelayanan Darah

Pasal 8
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
darah di rumah sakit dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
2. Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
tanggung jawab seorang staf yang kompeten.
3. Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap
penyelenggaran pelayanan darah.
4. Rumah sakit menerapkan proses persetujuan Tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.

BAB V
PELAYANAN RADIOLOGI KLINIK

Pasal 9
1. Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
klinik meliputi:
a. Pelayanan radiodiagnostik;
b. Pelayanan diagnostik Imajing; dan
c. Pelayanan radiologi intervensional.
2. Pelayanan radiologi klinik buka selama 24 jam, 7(tujuh) hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab radiologi klinik yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-
undangan.
4. Rumah sakit menetapkan tanggung jawab serta bukti pengawasan
pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik meliputi:
a. Menyusun dan evaluasi regulasi.
b. Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d. Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e. Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan.
5. Staf radiologi klinik dan staf lain yang membuat interpretasi serta
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di
Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
6. Rumah sakit mentapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
7. Rumah sakit menetapkan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik, cito dan radiologi rujukan.
8. Rumah sakit menetapkan kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik
terdiri dari Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal
yang dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundangan.

BAB VI
PENUTUP

Pasal 10
Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Paru Karawang sebelumnya Nomor
……………. Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 11
Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Paru Karawang ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal : 13 Mei 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS PARU
KABUPATEN KARAWANG

ANISAH