PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
Jalan Raya Suhaid – Semitau, Kec. Semitau Kab.Kapuas Hulu 78771
E-mail : [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SEMITAU KABUPATEN KAPUAS HULU
NOMOR TAHUN 2022

TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN
KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT,INSTALASI RAWAT
INAP DAN INSTALASI RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU

Menimbang : a. Bahwa proses pengkajian pasien yang efektif akan

menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana,bahkan ketika kondisi pasien
berubah.
b. bahwa proses pengkajian pasien merupakan proses yang
berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di instalasi
gawat darurat, instalasi rawat inap dan instalasi rawat
jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Semitau.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b maka perlu ditetapkan kebijakan
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di instalasi gawat darurat,instalasi rawat
inap dan instalasi rawat jalan Di Rumah Sakit Umum
Daerah Semitau.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang kesehatan.
 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
4. Undang-Undang Republik Indonesia No 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
65 tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Fisioterapi
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
20 Tahun 2016 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Terapis Gigi dan Mulut
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/671/2020 Tentang Standar Profesi
Terapis Gigi dan Mulut
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/425/2020 Tentang Standar Profesi
Perawat.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no 320
tahun 2020 Tentang Standar Profesi Bidan.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Semitau
tentang KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL DAN
PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN KEPERAWATAN DI
INSTALASI GAWAT DARURAT, INSTALASI RAWAT INAP
DAN INSTALASI RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SEMITAU.
KESATU : Menetapkan Kebijakan Pengkajian Awal dan Pengkajian
Ulang Medis dan Keperawatan Instalasi gawat darurat,
instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat Jalan di Rumah
Sakit Umum Daerah Semitau sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
KEDUA : Penetapan kebijakan ini sebagaimana dimaksud pada
Diktum KESATU harus dilaksanakan oleh seluruh
karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Semitau.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Semitau
Pada Tanggal
Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SEMITAU,

dr. Yuliana Yulhelmin Tjawan

NIP. 19691205 200502 2 006
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
KABUPATEN KAPUAS HULU
NOMOR TAHUN 2022
TENTANG KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG
MEDIS DAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT,
INSTALASI RAWAT INAP DAN INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SEMITAU

Kebijakan dalam peraturan yang dimaksud dengan :

1. Setiap pasien yang dilayani di Rumah Sakit Umum Daerah Semitau

harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses
pengkajian.
2. Pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :
a) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, status
sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - Informasi
dikumpulkan)
b) Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium, pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan. (A -
Analisis data dan informasi)
c) Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg
telah teridentifikasi. (R – Rencana disusun)

3. Ruang Lingkup Pengkajian Awal Medis

a) Semua pasien di instalasi gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap
mendapat pengkajian awal medis untuk menghasilkan suatu
diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
panduan pengkajian pasien.
b) Pengkajian awal medis, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau
lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
c) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang
mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yg membutuhkan tata
laksana dan pemantauan.
 d) Apabila pasien direncanakan operasi segera, Sebelum
pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis praoperasi yg didokumentasikan di dalam
rekam medik.
e) Pengkajian awal medis yg dilakukan sebelum masuk ranap atau
sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan RS harus
dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar Rumah Sakit
ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di instalasi rawat jalan.

4. Ruang Lingkup Pengkajian Awal Keperawatan

a) Semua pasien di instalasi gawat darurat, rawat jalan dan rawat
inap mendapat pengkajian awal keperawatan untuk menghasilkan
suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
dalam panduan pengkajian pasien.
b) Pengkajian awal keperawatan, dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik.
d) Apabila pasien direncanakan operasi segera, Sebelum
pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosa praoperasi yg didokumentasikan di dalam
rekam medik.
e) Kebutuhan pelayanan medis ditetapkan berdasarkan pengkajian
awal dan dicatat pada rekam medis pasien.
f) Pengkajian awal keperawatan yg dilakukan sebelum masuk rawat
inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat
jalan RS harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan
 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh)
hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.

5. Ruang Lingkup Pengkajian Ulang Medis

a) Semua pasien instalasi gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap
harus dilakukan pengkajian ulang medis untuk mengetahui respon
mereka terhadap terapi yang diberikan, merencanakan dan
melanjutkan pengobatan.
b) Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA, Pengkajian ulang
medis dilakukan oleh DPJP untuk menentukan rencana asuhan
lanjutan.
c) Pelaksanaan pengkajian ulang medis oleh DPJP dibuat berdasarkan
asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan pengkajian terhadap
pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir
minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien.
d) Hasil pengkajian ulang didokumentasikan di Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) untuk digunakan oleh semua PPA untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.

6. Ruang Lingkup Pengkajian Ulang Keperawatan

a) Semua pasien instalasi gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap
harus dilakukan pengkajian ulang medis untuk mengetahui respon
mereka terhadap terapi yang diberikan, merencanakan dan
melanjutkan pengobatan.
b) Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA, Pengkajian ulang
keperawatan dilakukan oleh perawat untuk menentukan rencana
asuhan lanjutan.
a) Pengkajian ulang keperawatan dilakukan setiap hari selama
pasien dalam perawatan.
b) Pengkajian ulang keperawatan dilaksanakan minimal satu kali
pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP
akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat
untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
 c) Hasil pengkajian ulang dicatat di Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) untuk digunakan oleh semua PPA dan
didokumentasikan dengan baik.

7. Hanya PPA yang kompeten yang diperbolehkan untuk melakukan

pengkajian sesuai dengan ketentuan RS. Kualifikasi Staf yang
melakukan Pengkajian Awal dan Pengkajian Ulang yaitu :
a. Dokter
DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah
memiliki STR dan SIP
b. Perawat dengan pendidikan minimal Diploma (D3) Keperawatan
yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIP
c. Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3) Kebidanan yang
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIP
d. Terapis Gigi dan Mulut dengan pendidikan minimal Diploma (D3)
Keperawatan Gigi/Kesehatan Gigi yang memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan SIP
e. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR
dan SIP
f. Fisioterapis dengan pendidikan minimal D3 Fisioterapi yang
memiliki STR dan SIP
g. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker yang memiliki
STR dan SIP

8. Perencanaan pulang yg mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan

rencana untuk memenuhi kebutuhan tsb, disusun sejak pengkajian awal.

9. Rumah Sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal medis dan

keperawatan meliputi :
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio- spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
 f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) disertai
kriteria pasien pada rawat inap

10. Kerangka waktu penyelesaian pengkajian

a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan pengkajian
harus ditetapkan untuk semua jenis pelayanan dan pengkajian
tersebut harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
rumah sakit.
b. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien.
c. Kelengkapan pengkajian pasien di IGD diselesaikan dalam waktu
15 - 30 menit, apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun
konsultasi spesialistik, maka pengkajian dapat dilakukan dalam
waktu 2 jam.
d. Kelengkapan pengkajian dipoliklinik diselesaikan dalam waktu
maksimal 2 jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan.

Ditetapkan di Semitau
Pada Tanggal
Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SEMITAU,

dr. Yuliana Yulhelmin Tjawan

NIP. 19691205 200502 2 006
PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN KEPERAWATAN
RM..........