Perawatan Endovaskular dalam Manajemen Multimodalitas

Brain Arteriovenous Malformations:

Laporan Society of NeuroInterventional Surgery Standards and Guidelines
Committee
Reade De Leacy,1 Sameer A Ansari,2 Clemens M Schirmer , 3 Daniel L Cooke,4
Charles J Prestigiacomo,5 Ketan R Bulsara,6 Steven W Hetts , 4 SNIS Standards
and
Guidelines Committee, SNIS Board of Directors

ABSTRAK
Latar Belakang : Tujuan review ini untuk merangkum data mengenai peran
angiografi dan embolisasi dalam manajemen multidisiplin yang komprehensif pada
malformasi arteriovenosa (AVMs)
Metode: Dengan literatur review yang terstruktur tentang indikasi, efikasi, dan luaran
untuk pasien yang menjalani endovaskular terapi dalam konteks manajemen AVM
otak. Rekomendasi dicapai melalui konferensi konsensus penulis.
Hasil: Evaluasi dan Pengobatan Multidisiplin AVM terus berkembang. Rekomendasi
termasuk:
(1) Digital subtraction catheter cerebral angiography (DSA) direkomendasikan
dalam penilaian pra-perawatan AVM serebral. (I, B-NR).
(2) Disarankan embolisasi endovaskular malformasi arteriovenosa serebral
dilakukan dalam konteks rencana perawatan multidisiplin yang lengkap
bertujuan untuk mengobliterasi dan menyembuhkan AVM. (I, B-NR).
(3) Embolisasi AVM sebelum reseksi bedah dapat bermanfaat untuk mengurangi
kehilangan darah intraoperatif, morbiditas, dan tindakan bedah yang
kompleks. (IIa, B-NR).
(4) Peran embolisasi yang utama secara kuratif pada malformasi arteriovenosa
serebral masih belum di ketahui, terutama dibandingkan dengan bedah micro
surgery dan radiosurgery dengan atau tanpa tambahan embolisasi. Penelitian
lebih lanjut diperlukan, terutama berkaitan dengan risiko kekambuhan AVM.
(III samar-samar, C-LD).
(5) Embolisasi yang ditargetkan pada keadaan yang berisiko tinggi dari: AVM
yang pecah dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko perdarahan
berulang. (IIb, C-LD).
 (6) Embolisasi paliatif mungkin berguna untuk mengobati AVM simtomatik di
mana terapi kuratif tidak mungkin dilakukan. (IIb,B-NR).
(7) Peran embolisasi AVM sebagai terapi tambahan untuk radiosurgery tidak
begitu baik. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan. (III samar-samar, C-LD).
(8) Tindak lanjut pencitraan setelah penyembuhan AVM dianjurkan untuk
menilai kekambuhan.. (I, C-LD).
(9) Peningkatan pelaporan pasien secara nasional dan internasional dari segala
usia dengan AVM otak, perawatan, efek samping dari perawatan, dan hasil
jangka panjangnya akan meningkatkan kemampuan untuk melakukan uji
klinis dan meningkatkan ketelitian penelitian tentang kondisi langka ini.
Kesimpulan Meskipun memiliki kualitas bukti yang lebih rendah daripada kondisi
pada umumnya yang dilakukan pada multiple randomized controlled trials, terapi
endovaskular memiliki peran penting dalam manajemen. Studi prospektif diperlukan
untuk memperkuat data pendukung rekomendasi ini.

PENGANTAR
Malformasi arteriovenosa (AVM), meskipun langka, merupakan lesi kompleks yang
ditemui dalam praktek neurovaskular dan dapat menjadi penyebab morbiditas dan
mortalitas.
Tujuan dari tinjauan ini untuk memberikan gambaran tentang modalitas pengobatan
yang tersedia dan keterkaitannya dengan outcome yang berfokus pada hubungan
terapi endovaskular dengan modalitas lain yang terlibat dalam manajemen AVM otak
yang komprehensif.

METODE
Kami secara sistematis meninjau literatur untuk manuskrip dengan kata kunci 'otak'
dan 'AVM' atau 'malformasi arteriovenosa' serta salah satu dari berikut: 'riwayat
mengidap penyakit ', 'pencitraan', 'pengelolaan', 'pengobatan', 'pembedahan',
'endovaskular', 'embolisasi', 'bedah radio', 'radioterapi', 'terapi medis', 'terapi obat',
'standar', atau 'pedoman'. Anggota individu dari Society of NeuroInterventional
Surgery (SNIS) Komite Standar dan Pedoman (S&G Komite) AVM menulis ulasan
secara berkelompok secara spesifik area topik yang menjadi dasar bagian narasi dan
rekomendasi di bawah ini.
PENCITRAAN DIAGNOSTIK DAN PRA-PERAWATAN AVMs
 AVM serebral memiliki beberapa fitur angioarsitektur dan geografis yang
membantu memprediksi kemungkinan ruptur di masa depan, mengidentifikasi
sumber perdarahan saat ini, dan kemungkinan morbiditas pengobatan.
 Fitur angioarsitektur dapat divisualisasikan ke derajat yang lebih rendah atau
besar dengan pencitraan non-invasif seperti MR Angiography (MRA) dan CT
Angiography (CTA).
 Karena memberikan spasial yang lebih tinggi dan resolusi temporal, DSA tetap
lebih unggul daripada modalitas non-invasif dalam mengidentifikasi ciri-ciri
angioarsitektur AVM.
 Planar 2D-DSA dengan tingkat pencitraan tinggi (≥7,5 frame per detik) dapat
memilah urutan pengisian pembuluh darah bahkan dalam situasi high-flow.
 Volumetric 3D-DSA dan time-resolved 4D-DSA menawarkan informasi tambahan
mengenai struktur dan kombinasi struktur/temporal, berturut-turut, dan dapat
diformat ulang secara cross-sectional views yang lebih baik dalam melokalisasi
hubungan AVM terhadap struktur anatomi lainnya.
 Sifat selektif pembuluh darah pada DSA berbasis kateter memungkinkan operator
untuk mengidentifikasi secara tepat input arteri individu ke AVM.
 MRI menawarkan resolusi anatomi jaringan lunak terbesar.
 Penggabungan antara 3D-DSA dan MRI volumetrik 3D telah dikemukakan
sebagai teknik gabungan terbaik untuk menentukan dan stratifikasi riwayat risiko
dan risiko pengobatan AVM otak, terutama bila dikombinasikan dengan
informasi klinis tentang gejala yang ada.
 MRI fungsional dapat membantu memetakan daerah-daerah dari otak secara
tepat yang mungkin telah bergeser lokasinya karena AVM di dekatnya.
REKOMENDASI 1: DSA—termasuk 2D, 3D, dan reformatted crosssectional views
bila sesuai—direkomendasikan dalam penilaian pra-perawatan AVM serebral. (1, B-
NR)

MODALITAS UNTUK PENGOBATAN AVMS SEREBRI

 Pertama pertimbangannya adalah apakah AVM ruptur atau tidak, karena bukan
hanya akan mempengaruhi risiko ruptur AVM di masa depan tetapi juga teknik
perawatan.
 Tujuan pengobatan—penyembuhan AVM dibandingkan pengobatan parsial
dengan penargetan fitur berisiko tinggi di AVM yang tampaknya tidak dapat
disembuhkan dibandingkan dengan paliatif AVM adalah poin diskusi kritis di
awal antara pasien dan tim yang merawat.
 Angioarsitektur, lokasi, dan modalitas berbasis keahlian lokal (microsurgical,
endovaskular, dan radiosurgical) merupakan faktor kunci dalam
mengembangkan rencana perawatan yang tepat dan komprehensif.
REKOMENDASI 2: Direkomendasikan bahwa embolisasi endovaskular AVM
serebral dilakukan dalam konteks rencana perawatan multidisiplin lengkap yang
bertujuan untuk obliterasi AVM dan menyembuhkan. (I, B-NR)

Micro Surgery
 Reseksi microsurgical menawarkan pendekatan yang paling terpecaya untuk
menghilangkan nidus AVM secara komplit, sehingga mengurangi risiko
morbiditas atau mortalitas di masa depan.
 Langkah penatalaksanaan bedah mengikuti urutan langkah berdasarkan pemetaan
lesi secara 3D dan visualisasi atau alat rendering dan, dalam beberapa kasus
kompleks, model cetak 3D memungkinkan untuk perencanaan dan percobaan
tindakan .
 Kombinasi gambaran pencitraan , termasuk CT dan pemindaian kateter
angiogram, digunakan untuk merencanakan strategi diseksi kavitas hematoma.
 Korteks fungsional secara anatomis dipetakan di sekitar nidus, dan lokasi deep
white matter feeders dicatat.
 Pengelolaan yang berurutan dan diskoneksi feedings artery yang tampak
melingkar , meninggalkan hanya aliran vena saja.
 Angiografi fluoresensi intraoperatif juga dapat berguna dalam menunjukkan
waktu aliran dan karakteristik pembuluh darah.
 Diseksi biasanya berlangsung melingkar atau seperti spiral untuk mengekspos
setiap aspek AVM hingga ke ujungnya, yang sering terletak di dekat ependyma
ventrikel.
 Navigasi berdasarkan pencitraan praoperasi dapat membantu mempertahankan
arah aspek lesi yang dalam.
 Setelah melakukan pemutusan semua feeders dari pial, parenkim, dan permukaan
ependimal, vena akhirnya dapat terputus dan seluruh nidus dibuang.
 Di dunia pasca-ARUBA (ARUBA: A Randomised trial of Unruptured Brain
Arteriovenous malformations), ada sedikit data untuk memandu ketika mencari
efikasi kontemporer reseksi microsurgical. Schramm dan rekan kerja
menunjukkan defisit baru yang permanen sebesar 7,7% di 104 ARUBA yang
memenuhi syarat pasien (tidak ada yang menjalani embolisasi pra operasi) dan
tidak ada kematian terkait pengobatan dengan rata-rata tindak lanjut 5,3 tahun. Ini
lebih rendah daripada morbiditas di kedua Lengan ARUBA selama durasi follow
up yang lebih pendek 2,8 tahun (medis 10,1% dan pengobatan 30,7%).
 Klasifikasi bedah original oleh Spetzler dan Martin tetap berlaku. AVM derajat
rendah (derajat I dan II) memiliki morbiditas kurang dari setengah dibandingkan
dengan derajat yang lebih tinggi (3,2% vs 7,7%). Sebuah studi oleh Wong et al
menemukan hal serupa yaitu hasil yang buruk untuk kehilangan darah
intraoperatif. Mereka menyarankan bahwa bahkan di derajat AVM yang lebih
rendah, embolisasi tambahan harus dipertimbangkan untuk mencapai lebih sedikit
kehilangan darah intraoperatif.
 Grade III AVM Spetzler-Martin (SM) membentuk kelompok yang lebih luas
dengan empat subtipe—S1E1V1, S2E0V1, S2E1V0, dan S3E0V0—. Meskipun
tidak ada bukti yang jelas bahwa risiko perdarahan berbeda secara bermakna
untuk AVM derajat III dari perkiraan 2,2% per tahun pada riwayat risiko alami
awal, risiko ruptur untuk AVM pada otak secara umum, risiko bedah meningkat
sesuai derajat.
 Morbiditas untuk grade III melebihi median untuk semua AVM, menghasilkan
demarkasi kelas III dan AVM yang lebih tinggi sebagai kelompok bedah berisiko
tinggi.

EMBOLISASI ENDOVASKULAR AVMs

 Untuk AVM yang tidak mengalami rupture, direkomendasikan untuk dilakukan e
mbolisasi berdasarkan rencana terapi komprehensif yang diputuskan oleh tim mult
idisiplin.
 Aplikasi embolisasi yang paling umum pada keadaan yang tidak ruptur adalah seb
agai tambahan reseksi bedah mikro atau untuk mengurangi ukuran nidus hingga <
3 cm untuk memfasilitasi bedah radio stereotaktik (SRS)Teknik yang lebih baru m
 emungkinkan terapi angiografi untuk AVMs yang lebih besar (>3cm) atau komple
ks.
 Embolisasi paliatif dapat digunakan untuk lesi yang tidak dapat dioperasi yang tid
ak dapat dilakukan radiosurgery di mana hipertensi vena atau vascular steal yang
berlangsung lama telah mengakibatkan kerusakan dan morbiditas neurologis iske
mik
 Embolisasi kuratif sering dilakukan untuk lesi superfisial berukuran kecil hingga
sedang dengan gambaran nidus yang kecil yang hanya disuplai oleh satu atau dua
arteri feeder dengan drainase ke jejaring vena yang sama terbatasnya namun
dengan gambaran jaringan vena yang baik

Terapi Endovaskuler dalam Kondisi Akut

 Pada AVM yang rupture akut, terapi endovaskuler dapat menyumbat aneurisma in
tranidal atau aneurisma terkait aliran ketika ditentukan sebagai kemungkinan sum
ber perdarahan terutama bila berkorelasi dengan pola perdarahan pada pencitraan
cross-sectional
 Alternatifnya, jika penyebab aneurisma tidak diketahui, atau jika perdarahan diang
gap sekunder sebagai akibat stenosis vena atau hipertensi, embolisasi nidal transar
terial dapat dicoba untuk mengurangi shunting arteri melalui lesi.

Terapi Endovaskuler Elektif

Embolisasi pra pembedahan
 Tujuan dari embolisasi pra pembedahan adalah untuk melakukan ligasi endovasku
lar dari pedikel arteri di margin AVM dan kompartemen dalam dari paparan bedah
yang diperkirakan dan/atau embolisasi parsial nidus untuk memfasilitasi reseksi y
ang aman dan efektif, mengurangi kehilangan darah intraoperatif, dan mengurangi
risiko breakthrough tekanan perfusi normal pasca pembedahan
 Embolisasi pra pembedahan bergantung pada lokasi, ukuran, dan angioarsitektur
AVM
 Embolisasi arteri feeder dalam atau feeder yang paling sulit diakses melalui pemb
edahan mungkin menawarkan lebih banyak manfaat dibandingkan menargetkan fe
eder yang dapat diakses dengan mudah melalui pembedahan
 Embolisasi dapat dilakukan bertahap atau diselesaikan dalam satu sesi, dan telah
menunjukkan manfaat tambahan dengan profil risiko di SM lesi derajat 3 dan 4 les
i yang dapat diterima
 Angka morbiditas terkait embolisasi sebesar 3,7% dilaporkan dan tidak ada
mortalitas procedural
REKOMENDASI 3: Embolisasi AVM otak sebelum reseksi bedah dapat bergun
a untuk mengurangi kehilangan darah intraoperatif, morbiditas, dan kompleksit
as pembedahan. (IIa, B-NR)

Embolisasi untuk Penyembuhan

 Embolisasi dengan maksud untuk penyembuhan di sebagian besar pusat studi d
ilakukan pada lesi ukuran kecil hingga sedang dengan nidus yang padat, sering dis
uplai dan didrainase oleh pedikel arteri dan vena yang terbatas dari satu wilayah v
askular tunggal
 Dilaporkan Angka kesembuhan angiografik sebesar 58,3% dengan komplikasi kli
nis keseluruhan dan angka kematian terkait prosedur masing-masing sebesar 24,1
% dan 1,5%
 Dalam meta-analisis, EVOH memiliki angka kesembuhan AVM yang lebih tinggi
daripada n-butil sianoakrilat (n-BCA), namun juga memiliki angka komplikasi pro
sedural yang lebih tinggi

Embolisasi Transvena
 Indikasi yang diusulkan untuk pendekatan ini meliputi nidus AVM yang kecil (dia
meter <3 cm) dan padat, lokasi AVM yang dalam atau eloquent, presentasi hemor
agik, vena drainase tunggal, pedikel arteri yang tidak dapat diakses, suplai arteri e
ksklusif oleh perforator, atau arteri feeding yang lewat
 Evaluasi keamanan, efikasi, dan daya tahan (durabilitas) embolisasi AVM transve
na merupakan tantangan karena terbatasnya jumlah kasus yang dipublikasikan dan
pemantauan yang relatif dalam jangka waktu singkat.

REKOMENDASI 4: Peran embolisasi kuratif primer dari AVM serebral belum

pasti, terutama bila dibandingkan dengan bedah mikro dan bedah radio dengan
atau tanpa embolisasi tambahan. Penelitian lebih lanjut diperlukan, terutama
yang berkaitan dengan risiko rekurensi AVM. (III ekuivokal, C-LD)

Embolisasi bertarget atau paliatif elektif

 Aneurisma feeding arteri telah dikaitkan dengan peningkatan insiden perdarahan
subarakhnoid pada presentasi, meskipun tidak keseluruhan peningkatan risiko
ruptur AVM dalam kohort institusi tunggal 25 tahun terakhir
 Meskipun data yang dipublikasikan terbatas, embolisasi yang ditargetkan dari
fistula aliran tinggi dan/atau reduksi aliran nidal dapat menghentikan penurunan
klinis dan memperbaiki kualitas hidup

REKOMENDASI 5: Embolisasi bertarget dari AVM otak risiko tinggi yang

ruptur dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko perdarahan berulang.
(IIb, C-LD)

REKOMENDASI 6: Embolisasi paliatif mungkin berguna untuk terapi AVM

simtomatik di mana terapi kuratif tidak mungkin dilakukan. (IIb, B-NR)

Embolisasi sebagai Terapi Adjuvan untuk Radiosurgery

 Untuk alasan ini, embolisasi dengan agen emboli cair berbasis n-BCA atau EVOH
dianggap lebih superior
 Namun, masih terdapat kontroversi mengenai penggunaan agen emboli cair
berbasis EVOH dan potensi untuk menurunkan efektivitas SRS karena kontur
yang tidak akurat dan perencanaan radiasi sekunder untuk CT/MR dan bahkan
artefak pencitraan DSA, meskipun ini mungkin semakin teratasi dengan perangkat
lunak reduksi artefak logam

Risiko dan Komplikasi yang Terkait dengan Embolisasi

 Dalam seri besar yang disusun selama 17 tahun, Crowley et al melaporkan angka
morbiditas neurologis terkait prosedur permanen sebesar 9,6% dan angka
mortalitas sebesar 0,3%
 Komplikasi iskemia dari embolisasi bersifat sekunder akibat tromboemboli terkait
kateter atau prosedur, oklusi arteri non-target, atau penetrasi vena
 Luaran perdarahan diperkirakan timbul dari ruptur nidal intraprosedural atau
perforasi pembuluh iatrogenik
 Komplikasi hemoragik dini dan subakut atau ruptur AVM pasca operasi telah
dijelaskan dengan baik dan kemungkinan disebabkan dari oklusi yang tidak
disengaja dari sistem drainase vena sebelum obliterasi nidal lengkap, perubahan
mendadak dinamika aliran intranidal pasca embolisasi parsial atau bertahap, atau
breakthrough tekanan perfusi normal seperti dijelaskan di atas

RADIOSURGERY STEREOTAKTIS
 Dari lokalisasi dan perencanaan berbasis angiografi stereotaktik pertama pada
tahun 1972, penempatan SRS di armamentarium pilihan terapi untuk AVM yang
ruptur dan tidak ruptur terus berkembang.
 Selama setengah abad terakhir, SRS telah berkembang dari terapi nidus hampir
sferis <10 mL untuk penyembuhan menjadi protokol fraksinasi bertahap yang
secara khusus menargetkan angioarsitektural lesi untuk paliatif
 Periode laten pengobatan 2-4 tahun menjadi perhatian khusus dengan resiko
perdarahan ulang sebesar 6% selama tahun pertama pasca iktus dan risiko ruptur
sekitar 2-4% per tahun pada tahun-tahun berikutnya, resiko kumulatif sekitar 15-
20% dari risiko ruptur ulang dalam 4 tahun. pasca-SRS. Sehingga memerlukan
jeda sebelum dilakukan terapi bedah.

Peran Radiosurgery Stereotactic Dalam Manajemen Endovaskular

 Terapi endovaskular merupakan tambahan potensial untuk mengurangi risiko
ruptur ulang pada SRS untuk lesi yang sulit diakses atau morbiditas tinggi pada
terapi bedah, terutama ketika terdapat kelemahan angioarchitectural yang
terdeteksi pada pencitraan
 Penggunaan teknik endovaskular efektif membentuk nidus menjadi geometri dan
volume yang dapat merespon SRS dengan baik pada AVM yang tidak pecah.
 Peran terapi endovaskular sebagai tambahan untuk SRS atau sebaliknya telah
dipelajari dengan hasil yang agak kontroversial.
Tambahan Pengobatan dengan Mengurangi Volume atau Konformasi bentuk
AVM
 Beberapa rangkaian kasus menunjukkan hasil embolisasi pra-radiosurgery
memiliki tingkat kesembuhan yang lebih tinggi, diduga karena efek berkurangnya
volume sehingga meningkatkan tingkat obliterasi serta mengurangi efek radiasi
pada parenkim sekitarnya.
 Beberapa analisis telah menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
resiko perdarahan ulang pada pasien yang menjalani embolisasi sebelumnya
untuk lesi yang menjalani SRS bila dibandingkan dalam literatur.
REKOMENDASI 7: Peran embolisasi AVM sebagai tambahan untuk
radiosurgery tidak mapan. Penelitian lebih lanjut diperlukan. (III samar-samar,
C-LD)

PERAN TERAPI MEDIS

 Antibiotik tetrasiklin doksisiklin telah terbukti menjadi penstabil membran
vaskular, melalui perubahan dalam ekspresi matriks logam loproteinase (MMP),
dan ada bukti dari penelitian pada hewan yang mungkin efektif dalam
mengurangi risiko perdarahan pada AVM, namun penelitian pada manusia tidak
menunjukkan bukti signifikan dari kemanjuran klinis ataupun mengurangi resiko
hemoragik.
 Thalidomide dan senyawa terkait juga telah digunakan namun tidak ada bukti
mengenai efeknya pada AVM sporadis dalam SSP
 Anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) bevacizumab juga telah
dipelajari, dengan dua laporan kasus tentang penggunaan bevacizumab prospektif
untuk AVM otak sporadis tanpa efek samping yang serius meskipun lesi tidak
berubah dalam ukuran selama interval penelitian.
 Peneliti telah mendemonstrasikan metode untuk mengumpulkan sel
menggunakan sarana endovaskular untuk diagnosis genetik spesifik AVM. Untuk
menentukan kasus mana yang paling baik merespon terapi tertentu, medis atau
lainnya, serta dapat memperluas pemahaman kita tentang genetika molekuler dari
gangguan vaskular sekunder.

POPULASI KHUSUS
Pengobatan AVM pada bayi dan anak-anak
 Untuk SRS, khususnya bingkai stereotaktik pisau gamma mungkin tidak mudah
masuk ke kepala anak kecil, berpotensi membatasi jenis SRS ini di bawah usia 5
tahun. Paparan sinar-X dari waktu fluoroskopi yang lama untuk prosedur
embolisasi pada anak kecil juga harus diperhitungkan.

Pengobatan AVM otak pada pasien dengan HHT

 Bedah mikro dapat menjadi pilihan yang menarik untuk HHT
 SRS mungkin memiliki tingkat penyembuhan yang tinggi untuk AVM yang lebih
kecil yang sering terlihat pada HHT
 Embolisasi lebih sering dicadangkan untuk fistula arteriovenosa atau komponen
fistula AVM terkait HHT

KEKAMBUHAN SETELAH PERAWATAN DAN STRATEGI TINDAK

LANJUT
 Nidus AVM residual atau shunting arteriovenosa yang teridentifikasi pada DSA
setelah reseksi bedah mikro, embolisasi, SRS, atau terapi kombinasi merupakan
indikasi untuk terapi tambahan.
 Pencitraan follow up setelah penyembuhan AVM otak direkomendasikan untuk
menilai kekambuhan berupa MRI/MRA dengan frekuensi mulai dari tahunan
hingga setiap 3-5 tahun hingga setiap dekade, atau CTA pada 1 tahun setelah
penyembuhan, 3-4 tahun setelah penyembuhan, dan setiap 5 tahun untuk jangka
panjang.
 DSA dilakukan untuk tindak lanjut pasien dengan risiko kekambuhan yang lebih
tinggi dan bagi mereka yang memiliki temuan terkait dengan skrining MRI/MRA.
REKOMENDASI 8: Tindak lanjut pencitraan setelah penyembuhan AVM otak
direkomendasikan untuk menilai kekambuhan. Meskipun pencitraan non-
invasif dapat digunakan untuk tindak lanjut longitudinal, DSA tetap menjadi
standar emas untuk deteksi AVM residual atau berulang pada pasien dengan
pencitraan dan/atau temuan klinis. (I, C-LD)

KESIMPULAN
 Peran perawatan bedah, endovaskular, radiosurgical, dan medis perlu disesuaikan
dengan setiap pasien AVM otak, jenis AVM , dan klinis mereka.
 Rekomendasi saat ini dibuat berdasarkan data. Basis data terpusat seperti registri
NeuroVascular Quality InitiativeQuality Outcomes Database (NVQI-QOD)
menawarkan kemampuan untuk mengumpulkan data, dapat mendukung
peningkatan kualitas lebih lanjut dan penelitian di lapangan.
REKOMENDASI 9: Peningkatan pelaporan nasional dan internasional pasien
dari segala usia dengan AVM otak, perawatan, efek samping dari pengobatan,
dan hasil jangka panjang akan meningkatkan kemampuan untuk melakukan uji
klinis dan meningkatkan ketelitian penelitian terhadap kondisi langka ini. (I, C-
EO)