JADWAL RENCANA KUNJUNGAN BIMBINGAN KONSELING KESEHATAN

BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI DI DESA LANGLANG

NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS JABATAN SASARAN (kk yang dikunjungi) KET
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Sugiono Langlang RT 9 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Nur Lutfiaji Langlang RT 9 RW 2
1 4 Agustus 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Subarto Langlang RT 9 RW 2
4. Jani Langlang RT 9 RW 2
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Sutomo Langlang RT 9 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Khoirul Langlang RT 9 RW 2
2 25 Agustus 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Sri Hartati Langlang RT 9 RW 2
4. Muslimin Langlang RT 9 RW 2

Keterangan Singosari, 01 Agustus 2021

1 Jadwal Rencana Kunjungan dibuat tiap bulan Kepala UPT Puskesmas Singosari
2 dibuat pada awal bulan sebelum melakukan kegiatan

dr. Firmina Tri Rahayu J.M,M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19621124 198903 2 004
 JADWAL RENCANA KUNJUNGAN BIMBINGAN KONSELING KESEHATAN
BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI DI DESA LANGLANG
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS JABATAN SASARAN (kk yang dikunjungi) KET
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Sanawi Langlang RT 9 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Sanan Langlang RT 9 RW 2
1 08 September 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Ngatimen Langlang RT 9 RW 2
4. Dakiyah Langlang RT 9 RW 2
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Mukahar Langlang RT 9 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Didik Suparno Langlang RT 9 RW 2
2 22 September 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Sueb Langlang RT 9 RW 2
4. Sri Endang Langlang RT 9 RW 2

Keterangan Singosari, 01 September 2021

1 Jadwal Rencana Kunjungan dibuat tiap bulan Kepala UPT Puskesmas Singosari
2 dibuat pada awal bulan sebelum melakukan kegiatan

dr. Firmina Tri Rahayu J.M,M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19621124 198903 2 004
 JADWAL RENCANA KUNJUNGAN BIMBINGAN KONSELING KESEHATAN
BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI DI DESA LANGLANG
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS JABATAN SASARAN (kk yang dikunjungi) KET
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Juprianto Langlang RT 10 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Achmad Puji Purwanto Langlang RT 10 RW 2
1 6 Oktober 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Adi Putranto Langlang RT 10 RW 2
4. Agus Slamet Langlang RT 10 RW 2
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Arya Yoga Saputra Langlang RT 10 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Azizah Langlang RT 10 RW 2
2 27 Oktober 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Bambang Langlang RT 10 RW 2
4. Supii Langlang RT 10 RW 2

Keterangan Singosari, 01 Oktober 2021

1 Jadwal Rencana Kunjungan dibuat tiap bulan Kepala UPT Puskesmas Singosari
2 dibuat pada awal bulan sebelum melakukan kegiatan

dr. Firmina Tri Rahayu J.M,M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19621124 198903 2 004
 JADWAL RENCANA KUNJUNGAN BIMBINGAN KONSELING KESEHATAN
BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI DI DESA LANGLANG
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS JABATAN SASARAN (kk yang dikunjungi) KET
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Hamid Usmana Langlang RT 10 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Hermanto Langlang RT 10 RW 2
1 3 November 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Muchlis Langlang RT 10 RW 2
4. Tiami Langlang RT 10 RW 2
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Totok Langlang RT 10 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Riski Hartanto Langlang RT 10 RW 2
2 24 November 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Wahyudi Langlang RT 10 RW 2
4. Suliadi Langlang RT 11 RW 2

Keterangan Singosari, 01 November 2021

1 Jadwal Rencana Kunjungan dibuat tiap bulan Kepala UPT Puskesmas Singosari
2 dibuat pada awal bulan sebelum melakukan kegiatan

dr. Firmina Tri Rahayu J.M,M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19621124 198903 2 004
 JADWAL RENCANA KUNJUNGAN BIMBINGAN KONSELING KESEHATAN
BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI DI DESA LANGLANG
NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS JABATAN SASARAN (kk yang dikunjungi) KET
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Soponyono Langlang RT 11 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Supii Langlang RT 11 RW 2
1 8 Desember 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Suprani Langlang RT 11 RW 2
4. Suyatno Langlang RT 11 RW 2
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa 1. Suyono Langlang RT 11 RW 2
2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa 2. Witono Langlang RT 11 RW 2
2 15 Desember 2021
3. Sri Istikharoh PKK 3. Slamet Abidin Langlang RT 11 RW 2
4. Muhtarom Langlang RT 11 RW 2

Keterangan Singosari, 01 Desember 2021

1 Jadwal Rencana Kunjungan dibuat tiap bulan Kepala UPT Puskesmas Singosari
2 dibuat pada awal bulan sebelum melakukan kegiatan

dr. Firmina Tri Rahayu J.M,M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19621124 198903 2 004
 LAPORAN KEGIATAN
KUNJUNGAN KONSELING KESEHATAN (KOPIPU)
BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT / ORGANISASI
TAHUN 2021

Permasalahan yang ditemukan

Tanggal Petugas yang melakukan
Nama KK yang dikunjungi Alamat pada pendataan PIS-PK & Nilai Hasil Konseling Rencana Tindak Lanjut
kunjungan kunjungan
IKS

Nakes :
1. Titik Ismawanti, SST.
1
2. Beni
Wibowo Putro A.Md. Kep.

Mitra : 2
1. Sri Istikharoh

Mengetahui Yang melakukan Konseling (tanda tangan)

Kepala UPT Puskesmas Singosari
1. Titik Ismawanti, SST.

2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep.

dr. Firmina Tri Rahayu J.M,M.Kes 3. Sri Istikharoh

 Pembina Utama Muda
NIP.19621124 198903 2 004
(di isi satu kecamatan di jadikan satu)
REKAPITULASI BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH PUSKESMAS ...........
DALAM RANGKA BIMBINGAN KONSELING KESEHATAN BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI
KABUPATEN MALANG TAHUN 2021

NO TANGGAL TEMPAT NAMA PETUGAS JABATAN JUMLAH DITERIMA (Rp)

1 1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa Rp 75,000.00
4 Agustus 2021 Desa Langlang 2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa Rp 75,000.00
3. Sri Istikharoh PKK Rp 50,000.00
1. Titik Ismawanti, SST. Bidan desa Rp 75,000.00
2 25 Agustus 2021 Desa Langlang 2. Beni Wibowo Putro A.Md. Kep. Perawat Desa Rp 75,000.00
3. Sri Istikharoh PKK Rp 50,000.00
1
2
3
1
2
3
1
2
3
JUMLAH Rp.

KEPALA PUSKESMAS ..........

nama kapus
nip
(CONTOH LAPORAN SESUAI JUKNIS)
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN KEUANGAN BIDANG KESEHATAN
KONSELING KESEHATAN BERSMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI TAHUN 2021

Nama Puskesmas :
Bulan :

WAKTU NAMA PETUGAS NAMA PESERTA DARI

NO KEGIATAN SASARAN HASIL
PELAKSANAAN PONKESDES UNSUR MASY/ORGANISASI

dst

Mengetahui
Kepala Puskesmas .......

Stempel Puskesmas

Nama
NIP
NG KESEHATAN
ANISASI TAHUN 2021

ANGGARAN YANG
KETERANGAN
DIGUNAKAN (RP)

.............., 2020
Koordinator Ponkesdes

..................................
NIP.