RUMAH SAKIT AS-SYIFA

KOMITE FARMASI DAN TERAPI

FORMULARIUM RUMAH SAKIT AS-SYIFA

TAHUN 2017 UNTUK BPJS
BAB I
GANGGUAN SALURAN CERNA

1.1 : ANTASIDA DAN GANGGUAN SALURAN CERNA

No Nama obat principal Dosis
Antasida : Al(OH)3, Mg(OH)2 Dws: 4x1-2 tab/ 4x1-2 cth
1 kimia farma, dexa medika
Tab,sirup Anak : 3x1/2 tab / 3x1 cth
Ranitidine Dws : 2x1 tab / 3-4 x 50mg iv
2 berno,phapros,hexapham
Tab 150mg,injeksi
Omeprazole Dws :1x1-2 tab / 1x 40mg iv
3 hexapham,pharos
capsul,injeksi
Lansoprazole Dws : 1x1 tab
4 kalbe farma
capsul
Pantoprazole Dws : 1x40mg iv
5 indofarma,pyridam,interbat
Vial 40 mg
Sukralfat DwS:4X 1 C sblm makan
6 combi farma,guardian,otto
suspensi
1.2 :ANTI DIARE
Oralit indofarma,kimis farma Dws : 1 sac dialrutkan dalam
1
200ml air
1.3 : ANTI EMETIK
Domperidon dexa medika,hexafarm Dws : 3x 1 tab
1
tablet,sirup kalbe farma Anak : 3x0,025 mg/kg
ondancetron berno,kalbe Dws : 2x 4ml iv,im
2
injkesi
1.4 : lain-lain
1 sulfasalazin berno 2-4 gr RA 1 tab slm 1 minggu,
caps kemudian 2x1 tab
BAB II

OBAT PENYAKIT KARDIOVASKULAR

2.1 : ANTI HIPERTENSI

Hidroclortiazid 25mg kimia farma Dws : 2x1-2 tab
1
talet
Furosemid kimia farma,pharos,lukas Dws : 0,5-1mg tab/ 0,5-1 amp
2 tablet,inj iv,im
Anak : 2 mg/kg BB/hari
spirolakton 25-100mg pharos,kalbe Dws :25-200mg/hari
3

Page 1 FORMULARIUM 2017 BPJS

3
tablet Anak : 3mg/hr/kg BB
mannitol 20ml kalbe farma Dws : 250ml-1 Lt/ 24 jam
4

2.2 : BETA BLOKIR

Propanolol HCl 10mg dexa medika Dws : 2x 40mg -2x60-180 mg
1
tablet Anak : 0,1-0,15mg/kg/dosis
Bisoprolol dexa medika,hexafarm Dws : 1x0,5-1 tab
2

2.3 : CALCIUM CHANEL BLOKER

nipedipin indofarma,pharos Dws : 3x1 tab dapat ditingkat
1
tablet kan 3x20mg/hr
Amlodipin 5mg dan 10mg dexa medika,kalbe Dws : 1x 5-10mg tab
2
tablet
Diltiazem HCl kimia farma,dexa medika Dws : 4x1 tab,
3
tablet , injeksi / 10-50mg iv
2.4 : ACE INHIBITOR
Captopril 12,5-50mg dexa medika,hexapham Dws : 2-3 x 12,5-50mg
1
tablet Anak : 0,3mg/hr max : 6mg/kg/hr
lisinopril 5-10mg dexa medika Dws : 2x5-20 mg/hr
2
tablet
ramipril 5-10mg dexa medika Dws : 1x1 tab
3
tablet
valsartan 80mg dexa medika,novartis 1x1-2 tab/hr
4
tablet
candersartan dexa medika 1x1 -2 tab/hr
5
tablet

2.5 : ANTI HIPERTENSI LAIN

terazolin hcl dexa medika Dws : 1x1 tab/hr pada saat mau
1
tablet tidur slm 1minggu
clonidin 0,15mg kimia farma Dws : 2x 1 tab
2
tablet
Nicardipin injeksi dexa medika,ferron Dws :3-4X 30-60mg iv
3

Dws: dapat diberikan 4x sehari kecuali di

4 L-ornetien L-aspartame dexa medika indikasikan lain dan pada pasien yang hilang
kesadarannya

2.6 :ANTI ARITMIA

1 Digoxin 0,125mg indofarma,kimia farma Dws : 3x1 tab / sesuai kasus
tablet
2 adrenalin indofarma,pharos sesuai kasus
injeksi

Page 2 FORMULARIUM 2017 BPJS

 3 nor efinepril fahrenheit,indofarma, sesuai kasus
injeksi infion
4 isosorbis dinitrat/ ISDN kimia farma,berno Dws : 3x5-10mg
tablet

2.7 : HAEMO STATIK

1 Asam tranexamat berno,dexa medika Dws : 3-4 x1 tab / 1-2 amp/hr
tablet,injeksi
2 vitamin K / Fitamedadion kimia farma, combi Dws : 3x 1 tab/ 5-10mg im
tablet,injeksi Anak : sesuai kasus

2.8 : HAEMOR RHEOLOGICAL,ANTI KOAGULAN,ANTI TROMBOTIK DAN FIBR

1 asetosal kimia farma Dws : 3x 1 tablet
tablet anak: 4-6 x 7-10mg/kg BB
2 clopidogrel 75mg kimia farma Dws : 1x1 tab
tablet
3 fonda parinux syringe glaxco Dws : 2,5 mg SC 6 jam post ops
kmd 2,5mg/jam slm 5-9 hr

2.9 : INO TROPIK

1 Dopamin kimia farma sesuai kasus
injeksi
2 dobutamin kimia farma,dexa medika laju infus 2,5-15 uq/kg/menit
injeksi dapat ditingkatkan 40/kg/menit

BAB III
OBAT PENYAKIT SALURAN PERNAPASAN
3.1 : Bronkodilator

1 aminopilin kimia farma,indofarma Dws : 3x1 tab

tablet,injeksi Anak : 4x 3-6 mg/kg/dosis
2 teopilin kimia farma Dws : 3x1 tab
tablet
3 Efedrin hcl indofarma Dws : sesuai kasus
injeksi
4 salbutamol 2-4mg indofarma,kimia farma Dws : 3-4x1-2 tab
tablet,nebu GSK anak : 4x0,1-0,15 mg/kg
nebu : sesuai kasus
5 budesonide-formoterol inhaler astra zeneca Dws: 400-2400 dlm dosis 2-4
inhaler dosis terbagi
Anak : sesuai kasus

3.2 : ANTI FLU dan OBAT BATUK

A ANTI TUSIP
1 Codein 10-20mg kimia farma Dws : 3-4x 10-60mg/hr

Page 3 FORMULARIUM 2017 BPJS

 Tablet Anak : 3-4x 6mg/hr
B EKSPEKTORAN
1 GG kimia farma,indofarma Dws : 3x1 tab
tablet
2 difenhidramin HCl kimia farma sesuai kasus
injeksi
C MUKOLITIK
1 ambroxol 30mg berno,indofarma Dws : 3x1 tab
tablet Anak : 1,2-1,6 mg/ kg/hr

BAB IV
OBAT GANGGUAN SYARAF PUSAT

4.1 : ANXIOLITIK
1 Diazepam dexa medika,kimia farma Dws : 2-5mg / dosis,2-3 x / hr
tablet,injeksi inj : 10mg/dosis iv
Anak : 3-4 x 0,05-0,1mg im
tab : sesuai kasus
2 alprazolam 0,5mg dexa medika Dws : 3x1 tab
anak : sehari 0,5-0,75mg
3 clobazam 10mg dexa medika Dws : 20-30mg/hr
anak : 10-15mg/hr
4.2 : ANTI DEPRESAN

1 amitriftilin HCl indofarma Dws : awal 1-2 tab/hr slm 3 hari kemudian
2-4 tab/hr
4.3 : ANTI PSIKOSIS

1 Klorpromazin / CPZ 25-100mg Kimia farma Dws : 25-50mg/hr dlm dosis terbagi
tablet Anak : 0,25-0,5mg /hr dlm dosis terbagi
2 haloperidol 0,5mg-5mg indofarma Dws :dosis rendah : 2x 0,5mg/hr
tablet dosis tinggi 2-5mg/hr
Anak : 0,5mg-2mg/hr
3 respiridone mersi farma Dws : 2-4mg /hr
tablet

4.4 : ANTI EPILEPSI,ANTI KONVULSI

1 Diazepam kimia farma,dexa medika Dws : 2-5mg/hr

tablet,injeksi,suppositoria Anak : 2-4mg/ hr
Injeksi dan supp : sesuai kasus
2 na.fenitoin pharos,ika farmindo Dws : 3x 1tab/hr
capsul,injeksi anak : 5mg/kg
injeksi : sesuai kasus

Page 4 FORMULARIUM 2017 BPJS

 3 asam valporoat dexa medika sesuai kasus
syrup
4 gabapentin dexa medika 3x1 tab
capsul

4.5 : ANTI PARKINSON

1 Trihexil phenidil 2mg pyridam Dws hr pertama :1mg/24 jam,hr kedua :

tablet 2mg/24 jam kemudian dapat ditingkatkan
3x4-5mg/hr
2 kombinasi antara benserazide dan dexa medika,kalbe sesuai kasus
levodopa
tablet
4.6 : MIGRAIN DAN VERTIGO

1 Flunarizine dexa medika Dws : 3x 1tab/hr

tablet
2 betahistin ifars,dexa medika Dws : 3x 1-2 tab/hr
tablet
4.7 : ANTI MYASTHENIA

1 Prostigmine combi protokol khusus ( anatesi)

injeksi

BAB V
OBAT ANTI INFEKSI

5.1 : PENISILIN

1 Amoxillin 1gr indofarma,pharos,hexapham dws :3x1 tab

tablet,syrup,injeksi anak :2x20-50mg/kg/hr
injeksi : sesuai kasus
2 Ampisillin 1gr indo farma Dws :0,25mg-1gr setiap 6 jam
injeksi Anak : 1/2 dosis dewasa
5.2 : CEFALOSPORIN

1 Cefadroxil 500mg indofarma,hexafarm Dws : 2x1 tab

tablet,syrup anak : 2x25mg/kg/hr
syrup: sesuai kasus
2 cefazolin 1gr dexa-m Dws : 2-4 x 1gr iv
injeksi anak : 2x20-40mg/kg
3 cefotaxim 1gr dexa medika.hexafarm,indo Dws :2-3x1-2 gr/hr iv
injeksi farma anak : 50-100mg/kg

Page 5 FORMULARIUM 2017 BPJS

 bayi : 3x50mg/kg
4 ceftriaxon 1gr dexa medika.hexafarm,indo Dws : 1-2x 1-2gr/hr
injeksi farma Anak : sesuai kasus
5 ceftazidim 1gr dexa medika.hexafarm,indo Dws : 2-3x 1-2gr
injeksi farma Anak : 30-100mg/kg
bayi : 26-60mg/kg
6 cefixim 100-200mg berno,dexa mediak,hexafarm Dws : 2x100-200mg
tablet,syrup Anak : 2x1,5-3mg /kg
7 cefoperazon 1gr yarindo Dws : 2x2-4gr
injeksi
8 kombinasi hexafarm Dws : 2x 1-2 gr
cefoperazon + sulbactam
9 ceforoxim 1gr sanbe farma Dws: 3 x1 gr

5.3 : AMINO GLIKOSIDA

1 gentamisin indofarma,kimia farma sesuai kasus

salep,injeksi
5.4 : MAKROLIDA

1 Eytromisin indofarma,kimia farma Dws: 4x 250-500mg

tablet,syrup anak : 4x 125-250mg/kg
2 Azitromisin kimia farma Dws : 1x500mg
capsul Anak : 10mg/kg
5.5 : CLORAMPHENIKOL

1 thiamphenikol kimia farma dws : 2-4x 500mg

tablet anak : 3x 125mg
5.6 : QUINOLON

1 Ciprofloxacin 500mg kimia farma,indofarma,berno Dws : 2x500-750 mg

tablet,infus inf : sesuai kasus
2 Levoploxacin dexa medika Dws :250-750mg
tablet,infus inf : sesuai kasus
5.7 : TETRASIKLIN

1 doxisiklin 100mg kimia farma,pharos Dws : 2x100mg

tablet anak : 2,2-4,4mg/kg
5.8 : KLINDAMISIN,ANTI BIOTIKA LAIN DAN SULPONAMIDA

1 Klindamisin 150-300mg indofarma,pharos,Kf Dws : 3-4x 150-300mg

tablet
2 metronidazol 500mg pharos,berno,kimia farma Dws : 3x500mg
tablet,infus anak : sesuai kasus

Page 6 FORMULARIUM 2017 BPJS

 inf : sesuai kasus

3 meropenem 0,5-1 gr berno Dws : 3x500mg iv

injeksi anak : 3x10-20mg/kg
4 cotrimoxazol kimia farma,indofarma Dws : 2x1-2 tablet
tablet,syrup anak : sesuai kasus
5.9 : ANTI PARASIT

1 Kloroquin kimia farma Dws : hari I& II :4 Tab.Hari III : 2 Tab

tablet anak : sesuai kasus
2 primaquin pharos,indofarma Dws : 1x1 selama 14 hari
tablet
3 kombinasi : artesunat Dws : sesuai kasus
tablet
5.10 : ANTI VIRUS

1 Asiclovir 200-400mg dexa medika,kimia farma Dws : 5x 200-800mg

tablet,cream anak : 5x 100mg
5.11 : ANTI JAMUR

1 Griseopulvin kimia farma Dws : 1x 1tab

tablet anak : 10mg/kg
2 ketokonazol kimia farma,berno Dws : 1x1 tab
tablet,cream Anak : 3,3-200mg/kg
cream : sesuai kasus
3 flukonazol pharos Dws : sesuai kasus
infus
4 nistatin dexa medika,ferron,guardian Dws : 3x 1-2 suppo , 4x1 ml susp
suspensi,suppositoria anak : sesuai kasus

BAB VI
OBAT SISTEM ENDOKRIN

6.1 : OBAT DIABETES

1 Glibenclamid kimia farma,dexa,pharos Dws : 1-2x 2,5-5mg

tablet

Page 7 FORMULARIUM 2017 BPJS

 2 glucodex dexa medika Dws : 1-4 tab/hr
tablet
3 glimipirid dexa medika Dws : 1-4 tab/hr
tablet
4 metformin 500mg kimia farma,hexaparm Dws : 3x1 tab
tablet
5 pioglitazon dexa medika,yarindo Dws : 2x 1-2 tab
tablet
6 Acarbose dexa medika Dws : 3x 50-200mg
tablet
7 ins.rafid acting novorafid ins protokol khusus
8 Ins.reguler actrafid ins protokol khusus
9 kombinasi insulin novomik ins protokol khusus
10 ins.long acting lavemir ins protokol khusus
6.2 : HORMON THYROID, ANTI THYROID

1 propiltio urasil/ PTU Hexafarma Dws : 1-4x 15-150mg

anak : 3 x 25-50mg
6.3 : KORTIKO STEROID

1 Dexamethason kimia farma,indofarma Dws : 4x 0,1-0,5mg

tablet,injeksi anak : 3x 0,3mg /kg
injeksi : sesuai kasus
2 prednison hexafarma,kimia farma Dws : 4-6 tab/hr
tablet

3 methyl prednison hexafarmaa,indofarma Dws : 4-48mg/hr

tablet,injeksi injeksi : 30mg/kg
6.4 : ANTI HIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin 10-20mg kimia farma,hexaparm Dws : 1--2 tab

tablet
2 Atorvastatin 20mg dexa medika Dws : 1x 1tab
tablet

BAB VII
OBAT GANGGUAN OBSTETRI,GINEKOLOGI DAN SALURAN KEMIH

7.1 : OBAT GANGGUAN OBSTETRI

1 oksitosin dexa medika,kalbe Dws : stimulasikontraksi secara iv,im

injeksi

2 metyl ergotamin kalbe,capri Dws : 3x1 tab/ 1x1 amp iv/im

Page 8 FORMULARIUM 2017 BPJS

 injeksi
7.2 : RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium sulpat otsuka Dws : protokol khusus

injeksi
7.3 : OBAT GANGGUAN SALURAN KEMIH

1 Asam pipemidat interbat Dws : 2x1 tab

tablet anak : 15-20mg kg BB
7.3 : DIURETIK

1 furosemid indofarma, Dws : 3x 5-40mg tab,

tablet,injeksi anak : 4x0,25-0,5mg
injeksi : sesuai kasus

2 HCT / hidrokortiazid kimia farma 1x12,5-50mg tab

tablet

BAB VIII

OBAT GANGGUAN MUSKULO SKELETAL DAN SENDI

8.1 : NSAID
1 metampiron kimia farma,yarindo,interbat Dws :2-3x500-1000mg
tablet,injeksi Anak : 2-3 x250-500 mg
injeksi : sesuai kasus
2 paracetamol kimia farma,dexa medika Dws: 4-6x 500-1000mg
tablet,syrup,infus hexafarm Anak : 4-6x10kg BB
syrup dan injeksi : sesuai kasus
3 asam mefenamat 500mg indofarma,kimia farma, Dws : 3x 1 tab
tablet pharos anak : 25mg /kg BB
perhatian: digunakan tidak lebih dari
7 hari
4 ibupropen dexa medika,kimia farma, Dws : 3x1 tab
tablet indofarma anak : 20mg/kg BB
5 na.diklopenac 25-50mg kimia farma,hexafarm Dws : 3x75-150mg
tablet anak : 3x 1-3mg /kg BB
6 ka.diklopenac dexa medika,indofarma Dws : 2-3x 1 tab
tablet
7 ketorolac 10-30 mg pharos,hexafarm,berno Dws : 3x 10-30mg
injeksi perhatian:maximal selama 2 hari
8 meloxicam 7,5-15 mg berno,dexa,kimia farma Dws : 1-2x 7,7-15mg
tablet
9 ketopropen berno,hexafarm Dws : 3x 1 tab

Page 9 FORMULARIUM 2017 BPJS

 tablet
10 dexketopropen yarindo Dws : 3x1 tab
tablet

8.2 : PREPARAT ANTI GOUT DAN ANTHIRITIS

1 Allupurinol 100mg berno,hexafarm,indofarma Dws : 3x 100-250mg
tablet Anak :10-20mg/kg BB
8.3 : ANALGETIK OPIOID

1 Tramadol dexa medika,indofarma Dws : 6 amp/hr

injeksi
2 codein 10- 20mg kimia farma Dws : 3x 1tab
tablet
3 phetidin kimia farma sesuai kasus
injeksi
4 phentanyl kimia farma sesuai kasus
injeksi

BAB IX

OBAT MATA
9.1 : PREPARAT SISTEMIK

1 Acetazolamid cendo Dws : 4x 250-500mg

tablet
9.2 : ANTI INFEKSI

1 Clorhampenikol kimia farma protokol khusus

salep
2 kombinasi cendo sesuai kasus
tetes
3 tymol cendo sesuai kasus
tetes

BAB X
OBAT KULIT
10.1 : ANTI INFLAMASI

1 betamethason indo farma dioleskan 2-3 x sehari

Page 10 FORMULARIUM 2017 BPJS

 cream
2 hydrocotison indo farma dioleskan 3-4 x sehari
cream
10.2 : ANTI INFEKSI

1 gentamisin indo farma dioleskan 3-4 x sehari

cream
10.3 : ANTI FUNGI

1 mikonazol kimia farma dioleskan 1-2 x sehari slm 2-3 minggu

cream
2 ketokonazol kimia farma dioleskan 2x sehari
cream
10.4 : ANTI SCABIES

1 kombinasi kimia farma dioleskan 1x sehari

cream
10.4 : ANTI HISTAMIN

1 CTM kimia farma,pharos Dws : 4x 1 tab

tablet anak : 3x 1/2-1 tab
2 loratadin hexafarm 1x1 tab
tablet
3 ceterizin dexa medika 1x1 tab
tablet

BAB XI
OBAT ANESTHESI
11.1 : ANESTESI UMUM

1 dinitrogen oksida dexa medika protokol khusus

injeksi
2 ketamin guardian,combi protokol khusus
injeksi
3 propofol dexa medika,B-Braun protokol khusus
injeksi
11.2 : ANATESI LOKAL

1 bucain berno protokol khusus

injeksi
2 lidocain HCl indofarma protokol khusus
injeksi

Page 11 FORMULARIUM 2017 BPJS

 3 kombinasi pharos protokol khusus
injeksi
11.3 : MUSCLE RELAXAN UNTUK OPERASI

1 Atracurium dexa medika protokol khusus

injeksi
2 rocurorium Br kalbe faarma protokol khusus
injeksi
3 neostigmin combi protokol khusus
injeksi

BAB XII

CAIRAN,NUTRISI DAN VITAMIN

12.1 : CAIRAN RUMATAN
1 Dextrose 5% otsuka,B-Braun protokol khusus
infus
2 natrium klorida 0,9% otsuka,B-Braun protokol khusus
infus
3 ringer laktat otsuka,B-Braun protokol khusus
infus
4 Dextrose 10 % otsuka,B-Braun protokol khusus
infus
5 KAEN otsuka,B-Braun protokol khusus
3A,3B INFUS
12.2 : CAIRAN KOLOID & NUTRISI

1 HES kalbe farma,brouns protokol khusus

infus
2 albumin kimia farma,dexa medika protokol khusus
infus
3 cairan nutrisi otsuka,kalbe protokol khusus
infus
4 kombinasi asam amino kalbe farma protokol khusus

12.3 : VITAMIN

1 Asam askorbat berno 3x 1 tab /hari

tablet

Page 12 FORMULARIUM 2017 BPJS

2 vitamin B.1 kimia farma 3x1 tab/hari
tablet
3 vitamin B.6 kimia farma 3x1 tab/hari
tablet

4 preparat kalium tanabe Dws : 1-2 x 1 tab

tablet
5 Besi sulpat kimia farma Dws : 4-5 x 1 tab
tablet
6 kombinasi vitamin dexa medika Dws : 1-2 x 1 tab
tablet
asam folat kimia farma,pharos 1x 1 tab/hari
7
tablet

BAB XIII
ANTIDOTUM,OBAT DETOKSIFIKASI

1 Atrofin sulfat kimia farma protokol khusus

2 Ca.Gluconas ettica protokol khusus

BAB XIV
VAKSIN

Anti tetanus biofarma,Dexa-M Dws : 1x 3000-6000IU

1
anak : 1x 500-3000 IU

Page 13 FORMULARIUM 2017 BPJS

RNA
Indikasi obat pendamping
antasida,menstabilkan asam antasida

tukak lambung ranitidin

tukak lambung omeprazol

tukak lambung lansoprazol

tukak lambung pantoprazol,fiopraz,

pantoz
tukak lambung ulsafat,nukral,musyn

pengganti eletrolit pada kasus oralit

muntah,diare dan kolera

mual,muntah,reflukso esophagus domperidon

mual,muntah karena kemoterafi ondancetron

kolitis ulseratif RA (reumatoid artritis sulfasalazin

diuretik,hipertensi ringan,kombinasi HCT

dengan obat lain
edema,sirosis hati penyakit ginjal furosemid,diufar
hipertensi dan komplikasi kehamilan

Hipertensi esesial,udema pada CHF spirolakton

Page 14 FORMULARIUM 2017 BPJS

sirosis hati
diuretik,eksresi urine,tekanan intra mannitol
maskular tinggi

aritmia,hipertensi propanolol

hipertensi,anggina pektoris,gagal bisoprpolol

jantung

hipertensi,sakit kepala,angina pektoris nipedipin

hipertensi,angina pektoris amlodipin

anggina pektoris,hipetensi berat diltazem,herbeser

gangguan ginjal

hipertensi captopril

hipertensi lisinopril

hipertensi ramipril

hipertensi valsartan , diovan

hipertensi candersartan

hipertensi,bisa dikombinasi dgn obat hytroz

lain
hipertensi berat clonidin

Angina pektoris, untuk anti angina /hipertensi nicafer,nicardipin

berat secara iv,gagal jantung

Pengobatan hyperammonemia yang berhubungan

dengan penyakit hati akut dan kronis seperti serosis
LOLA
hati dan hepatitis dan pengobatan precoma dari
hepatic encephalopathy

supraventrikuler takikardia digoxin

supraventrikuler takikardia, hipertensi adrenalin,efineprin

Page 15 FORMULARIUM 2017 BPJS

 meningkatkan tekanan darah pada hipo vascon, infioun
tensi akut,terapi pada canrdiovaskular
terapi dan pencegahan anggina pektoris, isdn
vasodilator koroner

pendarahan abnormal,hemoptisis pada asam tranexamat

tuberkulosis transamin
mencegah pendarahan neonatus,ekstraksi vit K,neo K
gigi

IK DAN FIBRINOLITIK
anti thrombotik asetosal

anti trombotik pada pasien alergi/ kontra clopidogrel

indikasi terhadap aspirin
pencegahan tromboli terafi UAP Arixtra

shock,perfusi renal dopamin,pro infak

ino tropik dobuject,inodex

asma bronkial dan asma yang disebabkan aminopilin

oleh rhinitis alergi
asma bronkial dan asma yang disebabkan rhetapyl

asma bronkial dan asma yang disebabkan efedrin hcl

bronkodilator pada semua tipe asma salbutamol,ventolin

dan emfisema

asma bronkial symbicort

supresi batuk kering codein

Page 16 FORMULARIUM 2017 BPJS

batuk berdahak GG

ekspektoran krn alergi dan tanda bronkial dipenhidramin

sekresi bronkus yang abnormal ambroxol

sedativ diazepam,stesolid

pertolongan jangka pendek pada alprazolam

sympton ansietas
anxietas,kondisi psiko neurotik clobazam

depresi khusus yg memerlukan amitriftilin

sedatif

anti emetik pada terafi paliatif CPZ

psikosis,agitasi psikomator,violent haloperidol

psikosis akut dan kronik respiridone

anti anxiety diazepam,stesolit

epilepsi,neuralgiatrigeminal fenitoin natrium

konvulsi,psikosis

Page 17 FORMULARIUM 2017 BPJS

kejang myoklonik,kejang aeonik asam valporoat
ESO : Hepoto toksik dan rambut rontok
adjunctive therafi pada epilepsi dan gabapentin
terafi tambahan pada nyeri neuropatik

parkinson,drug-induced arkine

parkinson,drug-induced leparson,levodopa
levazid

terafi propilaksis,migrain dan vertigo flunarizin

vertigo pada meneir sydrome,vertigo vertikap,vastigo

feriper

myasthenia gravis prostigmin,neostigmin

infeksi yang disebabkan oleh gram (+ ) amoxillin

dan gram (-),anaerob propilaksis,antrax

infeksi urinaria,pneumonia,influenza ampisilin

meningitis

infeksi gram (+) dan gram (-) cefadroxil

propilaksis bedah,infeksi gram (+) dan cefazolin

gram (-)
ISPA,infeksi pada kulit,tulang sendi cefotaxim
intar abdomen

Page 18 FORMULARIUM 2017 BPJS

ISPA,infeksi pada kulit,tulang sendi Ceftriaxon

anti pseuodomonas ceftazidim

ISPA,infeksi pada kulit,tulang sendi cefixim

ISPA,infeksi pada kulit,tulang sendi cefoperazon

ISPA,infeksi pada kulit,tulang sendi cepoferazon sulbctam

ISPA,infeksi pada kulit,tulang sendi anbacim

infeksi terhadap gram (-),meningitis gentamisin

pneumonia

ISPA, mata,perodonitas,tulang erytomisin

ISPA, Urethiritis.non GO azitromisin

demam tiroid,infeksi oleh salmonella thiamphenikol

ISPA,ISK,tulang,kulit ,GO Ciprofloxacin

ISPA,ISK,tulang,kulit ,GO Levoploxacin

acne vulgaris,GO,infeksi GO,Sypilis doxisiklin

infeksi yang disebabkan oleh bakteri klindamisin

gram (+),an aerob
infeksi yang disebabkan oleh bakteri metronidazol
an aerob,tricomonas sp

Page 19 FORMULARIUM 2017 BPJS

pneumonia,uti,sepsis meropenem

ISPA,infeksi kulit,septikemia cotrimoxazol

terafi pencegahan malaria kloroquin,malarex

Propilaksis sekunder terhadap malaria primaquin

terafi malaria artesunat

herpes zoster,simplek,pencegahan asiclovir

recurren herpes

infeksi jamur pada kulit,kuku,rambut griseopulvin

hanya untuk kandiasis yang tidak ketokonazol

responsiv terhadap nistatin

candiasis superficial,candiasis sistemik flukonazol

infeksi crypto cocus
penanganan dan pencegahan oral atau nistatin,fungatin,nyndia
kandiasis,infeksi vaginal,kulit

DM type II glibenclamid

Page 20 FORMULARIUM 2017 BPJS

 DM type II glucodex

DM type II glimipirid

DM type II metformin

DM type II pioglitazon,deculin

DM type II acarbose

DM type I & II Novorafid ins

DM type I & II actravid ins,fluxum ins
DM type I & II Novomik ins
DM type I & II Lavemir ins

hyper thyroid PTU

anti alergi.anti infeksi dexamethason

anti alergi.anti infeksi prednison

anti alergi,anti infeksi metyl prednison

mixed dislipidemia,hiper trigliseridemia simvastatin

hiper kolesterol,mixed dislipidemia atorvastatin

RAN KEMIH

pencegahan/ pengobatan pada oxitosin.induxin

pendarahan post partum yang disebabkan
oleh atonia uteria,partus normal,sc
untuk stimulasi kontraksi uterus pada metyl ergometrin,

Page 21 FORMULARIUM 2017 BPJS

 kasus pendarahan bleed stop,pospargin

anti kejang,menurunkan tekanan darah MgSo4

dan diuretik

cystitis,urethiritis urinter

retensi urine furosemid. Diufar

retensi urine HCT

ENDI

analgetik,anti piretik antalgin,novaldo,

antrain,santagesic

analgetik,anti piretik paracetamol

analgetik,anti piretik lemah asam mefenamat

analgetik,anti piretik dan anti inflamasi ibupropen

analgetik,anti piretik na.diklopenac

analgetik,anti inflamasi ka.diklopenac

analgesik kuat past ops ketorolac

analgetik,anti inflamasi meloxicam

analgetik,anti inflamasi ketopropen,pronalges

Page 22 FORMULARIUM 2017 BPJS

 kalptopen
analgetik,anti inflamasi dexketopropen

uricostatik allupurinol

nyeri kronik dan nyeri akut tramadol

nyeri akut yang tidak dapat di atasi dengan codein

NSAID saja,nyeri kronik
nyeri kronik yang perlu analgetik opioid phetidin

nyeri kronik yang perlu analgetik opioid phentanyl

glaucoma glaucon

conjunctivitis clorhampenikol

conjunctivitis c.lyter,c.xitrol

inflamasi mata timol

exema dan dermatitis betametason

Page 23 FORMULARIUM 2017 BPJS

exema dan dermatitis hydrokortison

infeksi kulit primer dan sekunder dan luka gentamisin

bakar

dermato phytosis,mykosis beberapa mikonazol

jamur dan super infeksi gram ( +)
dermato phytosis,mykosis beberapa ketokonazol
jamur dan super infeksi gram ( +)

infeksi skabies dan sekunder gram (+) scabisid

alergi CTM

alergi loratadin

alergi ceterizin

anastesi inhalasi halothen

anastesi terutama untuk anak,anastesi KTM, ketamin

untuk obstetri
indukasi anatesi,sedativ di icu recofol,propofol

spinal anatesi buvanest

anastesi lokal lidocain HCl

Page 24 FORMULARIUM 2017 BPJS

regional blok pehacain

relaksasi otot pada pembedahan tramus

anastesi tambahan pada anatesi general roculax

relaksasi otot pada pembedahan prostigmin

resusistasi dektrose 5 %

resusistasi NaCl 0,9%

resusistasi RL

resusistasi Dextrose 10 %

resusistasi KAEN 3A,KAEN 3B

syok hipovolimek fimahes,gelapusal

hipo albuminemia,shock hipovolimek albapure,human albumin

suply karbohidrat non glucosa martos,clinimic

clinnolec
nutrisi parenteral aminoleban,aminofluid
aminovel

defisiensi vitamin c vitamin C

Page 25 FORMULARIUM 2017 BPJS

beri-beri,penyakit SSP, laktasi vitamin B.1

paralisis agitantia,muntah slm kehamilan vitamin B.6

pencegahan dan terafi hipokalemia aspar-K

hipokromik,anemia,kehamilan Fe SO4

defisiensi vitamin neurodex

defisiensi asam folat asam folat,anemolat

keracunan preparat organofospat atrofin sulfat

keracunan preparat organofospat ca.gluconas

propilaksis dan terafi tetanus ATS 1500IU,tetagam

Page 26 FORMULARIUM 2017 BPJS

 RUMAH SAKIT AS-SYIFA
KOMITE FARMASI DAN TERAPI

FORMULARIUM RUMAH SAKIT AS-SYIFA

TAHUN 2017 UNTUK UMUM

BAB I
GANGGUAN SALURAN CERNA

1.1 : ANTI SPASMODIK

No Nama obat principal Dosis

scopma plus ifars Dws : 1-4x1-2 tab
1
tab

1.2 : ANTI DIARE

omegdiar mutifa Dws : awal : 2 tab kmdn 1 tab
1
tab Anak : 0.08 mg /kg BB
colidium solas dws: 2 kaplet , diikuti 1 kaplet
2
tab setiap diare

1.3 : LAXADINE
opilac otto Dws : sesuai kasus
1
syrup
2
dulcolac tab Dws :2-4 tab sebelum
boehringer pemeriksaan
dan 1 tab pada pagi hari

Anak : 1 tab sebelum pemeriksaan

dan 1 tab pada pagi hari

1.4 : ANTI EMETIK

1 Vomitas interbat Dws : 3x1 tab /amp
tab Anak : 3x 0,1mg kg BB
2 Vometa dexa medika Dws : 3x1 tab
tab,injeksi
3 ondane syr guardian,lapi Dws :8 mg setiap 12 jam
anak: 4 mgsetiap 12 jam

1.5 : LAIN-LAIN
1 lacidopil,L-Bio kalbe farma , lapi Dws : 2-4 sach / 3x 1 tab
sachet,tab Anak : sesuai kasus
 BAB II

OBAT SALURAN PERNAPASAN

2.1 : BRONKODILATOR
1 Lasal Lapi Dws : 3-4 x 1-2 mg
srp anak : 3-4 x 1mg kg BB

2.2 : ANTI FLU DAN BATUK

1 Mucera otto Dws : 3x2 C /8 jam
sirup anak :3x1 sdt /8 jam
2 vectrine dexa medika anak 20-30 kg , 5 ml 3x sehari
sirup anak 15-19 kg, 5 ml 2 x sehari
anak > 30 kg , 10 ml 2 x sehari

Bab III
Multivitamin
1 Nonemi/Emineton lapi /kalbe Dws dan anak: 1-2 tab sehari
tab
2 Lactamor lapi Dws: 1-2 kaps,3xsehari
tab
3 Promavit lapi dws : 1 kaps sehari
kaps
4 Asta plus simex Dws: 1-3 kaps sehari
tab
5 nuvogin nutrindo Dws: 1-2 kaps sehari
kaps
6 Folda simex dws : 1 kaps sehari
tab
7 Folac/star folat/propolat Otto/Dexa/kf Dws: 1-3 kaps sehari
tab
8 Folamil Genio dexa dws : 1 kaps sehari
Kaps
9 Folamil Gold dexa dws : 1 kaps sehari
Kaps
17 eyebright simex Dws: 1-3 kap sehari
kaps
20 Mecola lapi Dws: 1-2 kap sehari
kaps
anak: th < 2 1 x sehari, 1 sendok
21 Apialys lapi teh
syr
anak: th < 2 1 x sehari, 1 sendok
22 Vitacur lapi teh
syr
24 Psidii dexa Dws: 1-2 kaps,3xsehari
 kaps
25 cereton Meprofarm Dws: 1 kapsul sehari
kaps
26 Pro Liver simex Dws: 1 - 3 kapsul sehari
kaps
27 Osteor plus Pyridam Dws: 1 - 3 kapsul sehari
kap
T AS-SYIFA
SI DAN TERAPI

AH SAKIT AS-SYIFA
NTUK UMUM

I
URAN CERNA

ASMODIK

Indikasi obat pendamping

spasma sal.cerna dan saluran hyiosin N butil bromida
kencing

DIARE
diare akut dan kronik kaolin pektin

diare akut dan kronik loperamid

ADINE
konstipasi kronik,hepatik laktuloasa
ensefalopati

sembelit bisakodil

EMETIK
mual muntah krn gangguan metoklopramid
saluran cerna dan kemoterafi
mual muntah krn penundaan domperidon
pengosongan lambung
mual muntah krn kemoterafi ondancetron
dan radio terafi

N-LAIN
memelihra fungsi usus dan lactobacilius acidophilus
cegah diare
II

PERNAPASAN

ODILATOR
bronkodilator pada semua tipe salbutamol
asma dan emfisema

DAN BATUK
ekspektoran,mukoloitik ambroxol

mukolitik erdostein 175/5 ml

III
amin
pencegahan dan pengobatan Fe, mangan,asam folat,dll
anemia
melancarkan asi ekstrak daun katuk,dll

suplemen ibu hamil dan omega 3, tuna oil, DHA,EPA,

menyusui Vit A,dll
anti oksidan ekstrak ganggang merah

meredakan mual muntah pada extract ginger, vit b12

wanita hamil
memelihara kesehatan wanita asam folat, B 12,dll
hamil
defisiensi asam folat asam folat

suplemen ibu hamil dan asam folat, beta caroten, vit B1

menyusui Vit B12,dll
suplemen ibu hamil dan asam folat, beta caroten, vit B1
menyusui Vit B12,dll
memelihara kesehatan mata bilberry extract, retinol, dll

membantu kesehatan penderita lipoid acid, vit b12

diabetes

suplemen makanan Vit ADB, nikotin, lisin, dll

suplemen makanan kurkuminoid, Vit B,dll

membantu meningkatkan jumlah extrac daun jambu biji

trombosit
suplemen memperbaiki sirkulasi extract ginkgo biloba
darah
Memelihara kesehatan fungsi curcuminoid,vit B6, dll
hati
memelihara kesehatan glukosamin,condroitin,dll
persendiaan