PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CINEAM
DESA MADIASARI
Alamat : Jalan Simpang Tiga Rajadatu No. 002 Cineam - Tasikmalaya KP 46198
email : [email protected]

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475 /…. / Des /V/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Madiasari Kecamatan Cineam
Kabupaten Tasikmalaya dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : ABDUL ROHIM

NIK : 3206200107500348
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya , 01 Juli 1950

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Sukahurip RT/RW 24/05 Ds.Madiasari
Kec.Cineam Kab.Tasikmalaya

Orang tersebut di atas tinggal dan berdomilisi tinggal di Kp.

RW 05 Desa Madiasari Kec. Cineam Kab.Tasikmalaya.

Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan

kepada yang bersangkutan, agar yang berkepentingan mengetahui dan maklum
adanya .

Madiasari, 14 Mei 2022

Kepala Desa Madiasari

WAWAN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA MADIASARI
Alamat : Jalan Simpang Tiga Rajadatu No. 002 Cineam - Tasikmalaya KP 46198
email : [email protected]

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :475/ / Ds. 10/XI/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Madiasari Kecamatan Cineam
Kabupaten Tasikmalaya dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NICKY KURNIAWAN

NIK : 3206201010980002
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikamalya, 10 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kp. Sukaharja RT 018 RW 04
Desa Madiasari Kec.Cineam Kabupaten
Tasikmalaya

Sepengetahuan dan pengamatan kami orang tersebut di atas sampai dengan

saat ini tinggal dan berdomisili di Kp. Sukaharja RT 018 RW 04 Ds.Madiasari Kecamatan
Cineam Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan

kepada yang bersangkutan, agar yang berkepentingan mengetahui dan maklum adanya

Madiasari , 11 November 2020

Kepala Desa Madiasari

WAWAN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA MADIASARI
Alamat : Jalan Simpang Tiga Rajadatu No. 002 Cineam - Tasikmalaya KP 46198
email : [email protected]

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 475/ / Ds.10/IV/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Madiasari Kecamatan Cineam
Kabupaten Tasikmalaya dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ITA ANITA

NIK : 3206205010890005
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kp.Sukasirna RT 016 RW 003 Desa Batusumur
Kec. Manonjaya Kabupaten Tasikmalaya Prov Jawa
Barat
Berdasarkan Surat pengantar dari Ketua RT 016 RW 004, orang tersebut di
atas tinggal dan berdomisili di Kp. Sukaharja RT 016 RW 004 Ds. Madiasari Kecamatan
Cineam Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan

kepada yang bersangkutan, agar yang berkepentingan mengetahui dan maklum
adanya.

Kepala Desa Madiasari

WAWAN

Diketahui

Kepala Dusun Sukaharja Ketua RT 016

DEDI MAMAN FIRMANSYAH

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA MADIASARI
Alamat : Jalan Simpang Tiga Rajadatu No. 002 Cineam - Tasikmalaya KP 46198
email : [email protected]

SURAT KETERANGAN IZIN KELUAR MASUK

Nomor : 475/ / Ds/2020 Madiasari 29 Juni 2020

Lampiran : 1 ( Satu)
Prihal : Keluar Wilayah

Dengan ini menerangkan :

- Nama : REDIANA HUSADA

- Keluarga yang : -
dibawa
: -
- Alamat : Kp Ciluncat RT/RW 01/01 Ds Madiasari Kec Cineam
Kabupaten Tasikmalaya
- NIK : 3206202612850001

- Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

- Tujuan : Tangerang

- No Telpon : -

Bahwa yang bersangkutan merupakan warga kami sesuai bukti kependudukan yang te
sistem Informasai Administrasi Kependudukan Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat dengan
maksud dan tujuan kedatangan Tangerang untuk : Bekerja

Demikian Surat Keterangan izin Keluar Masuk ini di terbitkan dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 29 Juni 2020

Kepala Desa Madiasari

................
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN CINEAM
DESA MADIASARI
Alamat : Jalan Simpang Tiga Rajadatu No. 002 Cineam - Tasikmalaya KP 46198
email : [email protected]

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :474/ /Ds/XI/2020

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAWAN
Jabatan : Kepala Desa Madiasari
Alamat : Kp Darmasari Rt 06 Rw 02 Desa Madiasari
Kec Cineam Kab Tasikmalaya

Dengan ini Menerangkan :

Nama Lembaga : POKJA DESA SEHAT DESA MADIASARI

Alamat : Kp Sukahurip Rt.22 Rw.05 Desa Madiasari Kecamatan
Cineam Kabupaten Tasikmalaya
Sepengetahuan dan pengamatan kami lembaga tersebut di atas sampai dengan
saat ini benar beralamat di Kp Sukahurip Rt.22 Rw.05 Ds.Madiasari Kecamatan Cineam
Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Madiasari,.................................
Kepala Desa Madiasari

WAWAN