DOMISILI

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SINGAPARNA
DESA SUKAASIH
Jln. Pahlawan K.H.Z.Mustopa Kode Pos 46415
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / VI/Desa/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : KARIN SAPIRA NABILA

NIK : 3206240203110052
No KK : 3206246205060001
Tempat/ Tgl.Lahir : Tasikmalaya, 22-05-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat Domisili : Kp. Cipeucang RT.002 RW.005 Desa Sukaasih
Kecamatan Singaparna Kabuapaten Tasikmalaya.
Perlu kami jelaskan bahwa Orang tersebut diatas adalah benar warga kami yang
berdomisili di Kp. Cipeucang RT.002 RW.005 Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kabuapaten Tasikmalaya, Surat keterangan ini dibuat untuk Persyaratan Pembuatan
Dokumen Kependudukan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, 20 Juni 2022

Kepala Desa Sukaasih
M.UMAR MAHMUDI, S.S.I.,M.Pd

DESA SUKAASIH

Nomor : 470 / / VIII/Desa/2021
Nama Lengkap : SALAMAH
NIK : 3205025003930007
No KK : 3205022108170023
Tempat/ Tgl.Lahir : Garut, 10-03-1993
Agama : Islam
Alamat Domisili : Kp. Cipeucang RT.001 RW.005 Desa Sukaasih

Perlu kami jelaskan bahwa Orang tersebut diatas adalah benar warga kami yang
berdomisili di Kp. Cipeucang RT.001 RW.005 Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kabuapaten Tasikmalaya, Surat keterangan ini dibuat untuk Persyaratan Pembuatan
Akta Kelahiran.
Tasikmalaya, 31 Agustus 2021

DESA SUKAASIH
M.UMAR MAHMUDI, S.S.I.,M.Pd

Nomor : 470 / / IVDesa/2021
Nama Lengkap : AGUS SALIM
NIK : 3206241908710004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Alamat Domisili : Kp.Cariwuh RT.001 RW.004 Desa Sukaaasih

Perlu kami jelaskan bahwa Orang tersebut diatas adalah benar warga yang berdomisili di
Kp. Cariwuh RT.001 RW.004 Desa Sukaaasih Kecamatan Singaparna Kabuapaten
Tasikmalaya.
DESA SUKAASIH
Tasikmalaya, 14 April 2021

M.UMAR MAHMUDI, S.S.I,

M.Pd
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / VII/Desa/2020
Nama Lengkap : KALSUM
NIK : 3206246012560001
: Mengurus Rumah Tangga

Pekerjaan
Agama : Islam
Alamat Domisili : Kp. Cibuntu RT.004 RW.002 Desa Sukaasih Kecamatan

DESA SUKAASIH
Singaparna Kabupaten Tasikmalaya.
Perlu kami jelaskan bahwa Orang tersebut diatas adalah benar warga Kami yang
berdomisili di Kp. Cibuntu RT.004 RW. 002 Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya.sebagaimana tersebut diatas surat keterangan ini dibuat untuk
keperluan :
PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGAJUAN RUTILAHU
Tasikmalaya, 22 Juli 2020

An.Kepala Desa Sukaasih
Sekretaris Desa
IWAN SETIAWAN
NIPD.19730309062420070001
Nomor : 470 / / IX/Desa/2021
Nama Lembaga : TKQ AN-NAJAH
Alamat : Kp. Cariwuh RT.002 RW.004 Desa Sukaasih

Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya.
Ketua : KH. YUSUF SALIM

DESA SUKAASIH
Diterangkan lebih lanjut sampai dengan dibuatkannya surat keterangan ini Adalah
benar bahwa TKQ AN-NAJAH Berdomisili di Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya.
Tasikmalaya, 08 September 2021

M.UMAR MAHMUDI,
S.S.I.,M.Pd

Nomor : 470 / / III/Desa/2020
Nama Perusahan : PT. PELANGI WAWASAN NUSANTARA

DESA SUKAASIH
Tempat Kedudukan : Kabupaten Tasikmalaya
Alamat Kantor : Kp. Karang Anyar RT.003 RW.00 Desa Sukaasih

Bidang Usaha : - Perdagangan

- Jasa
- Pembangunan
- Angkutan
Berdasarkan surat pengantar dari ketua RT/RW setempat dan Pengakuan dari yang
bersangkutan bahwa pada saat ini PT. PELANGI WAWASAN NUSANTARA benar-
benar Berdomisili dialamat tersebut diatas.
Tasikmalaya, 02 Maret 2021

An.Kepala Desa Sukaasih
Sekretaris Desa
IWAN SETIAWAN
NIPD.19730309062420070001
MMMMMengetahMengetahui,
Camat Singaparna
------------------->Mmm-----------
DESA SUKAASIH
DESA SUKAASIH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / /V/ Des/2020
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Sekretariat “ LPM DESA SUKAASIH “ Benar berdomisili di Jalan Pahlawan
KHZ.Mustopa No. 18 Kp. Cariwuh RT.003 RW.004 Desa Sukaasih Kecamatan
Singaparna Kabupaten Tasikmalaya 46415.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Mei 2020

Camat Singaparna An.Kepala Desa Sukaasih
Sekretaris Desa
------------------------------
IWAN SETIAWAN
NIPD.19730309062420070001
DESA SUKAASIH

Nomor : 470 / / Des
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Sekretariat HIMPUNAN MUDA-MUDI BELEKETEK (HMMB)
benar berdomisili di Kp. Beleketek RT.003 RW.001 Desa Sukaasih Kecamatan
Singaparna Kabupaten Tasikmalaya 46415.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, 03 Agustus
2016
DESA SUKAASIH
H. MISBAH ARISTO
SURAT KETERANGAN IJIN PERJALANAN

Nomor : 470 / / VIII/ Desa/2021
Nama Lengkap : ……………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tempat/ Tgl.Lahir : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………
No Handphone : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Bahwa yang bersangkutan merupakan Warga kami sesuai dengan bukti kependudukan
yang terdata pada system informasi administrasi kependudukan Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat dengan Maksud dan Tujuan Kedatangan ke
…………………………………….untuk Keperluan ………………………………….
DESA SUKAASIH
Mengetahui, Tasikmalaya, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2021
Ketua RW. ……………….. Ketua RT………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
Mengetahui,
……………………………………………………………….
SURAT KETERANGAN IZIN KEPERGIAN

Nomor : 470 / / XI / Desa
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / VI / Desa
Nama Lengkap : WAWAN KURNIAWAN

DESA SUKAASIH
Tempat/ Tgl.Lahir : Tasikmalaya,10-03-1981
NIK : 320624305800010
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cariwuh RT. 004 RW. 004 Desa Sukaasih

Orang tersebut diatas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal di Kp. Cariwuh
RT.004 RW.004 Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya, dan
Mengajukan izin untuk :
Berpergian ke Daerah Kota Bandung Dengan maksud untuk Mengambil Barang

Kasi Pemerintahan
------------------------------
IDA FARIDA AFIANTI

NIPD.19770118062420070002
SURAT KETERANGAN
DESA SUKAASIH
Nomor : 470 / / V / Desa/2020
1. Nama Lengkap : MUHAMAD UMAR MAHMUDI, S.S.I

Tempat/ Tgl.Lahir : Pamekasan, 07-07-1990
NIK : 3528060707900016
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bantarsuling RT. 006 RW. 001 Desa Sukaasih
2. Nama Lengkap : AI QOYYIMAH, S.S.I

NIK :
3206240902930002
Agama : Islam
Alamat : Kp. Bantarsuling RT. 006 RW. 001 Desa Sukaasih
Orang tersebut diatas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal di Kp.
Bantarsuling RT.006 RW.001 Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna Kabupaten
Tasikmalaya, dan Mengajukan izin untuk Berpergian ke Desa Waru Barat Kecamatan
Waru Kabupaten Pamekasan Dengan maksud untuk Kunjungan Kerja dan Study
Banding Pengelolaan Keuangan Desa.

Camat Singaparna Kepala Desa Sukaasih
DESA SUKAASIH
------------------------------
M.UMAR MAHMUDI, S.S.I
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / V / Desa/2020
1. Nama Lengkap : ADI RIDWAN

NIK : 3206241503870004
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Beleketek RT. 003 RW. 001 Desa Sukaasih
Desa : Sukaasih
Kecamatan : Singaparna
Kota : Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Bahwa yang bersangkutan merupakan warga kami sesuai bukti kependudukan yang
terdata pada Sistem Informasi Administrasi Kependudukan Kota/Kab Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat dengan maksud dan tujuan kedatangan ke Provinsi DKI JAKARTA
untuk Berdagang/Bekerja

Sekretaris Desa
------------------------------
DESA SUKAASIH
IWAN SETIAWAN
NIPD.19730309062420070001
SURAT KETERANGAN IZIN BERPERGIAN

Nomor : 470 / / V / Desa/2020
1. Nama Lengkap : AGUS SUTISNA

NIK : 3206240908730001
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Liungtutut RT. 002 RW. 003 Desa Sukaasih
Orang tersebut diatas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal di Kp. Liungtutut
RT.002 RW.003 Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya, dan
Mengajukan izin untuk Berpergian ke Daerah Jl. RC. Veteran No 18 I Bintaro-Jakarta
Selatan Dengan maksud untuk Bekerja di PT. AZURA PERSADA

DESA SUKAASIH
Sekretaris Desa
------------------------------
IWAN SETIAWAN
NIPD.19730309062420070001

Nomor : 470 / / XI/ Desa/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : M.UMAR MAHMUDI, S.S.I, M.Pd
Jabatan : Kepala Desa Sukaasih
Alamat : Kp. Bantarsuling RT.006 RT.001 Desa Sukaasih

Menerangkan Bahwa :
Nama Lembaga : POKJA DESA SEHAT DESA SUKAASIH
Alamat Domisili : Kantor Desa Sukaasih Jalan Pahlawan

KHZ.Mustopa No 18
Bahwa Menurut data yang ada di desa kami, Pokja Desa Sehat Desa Sukaasih tersebut
diatas Benar Berdomisili di Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna Kabupaten
Tasikmalaya.
DESA SUKAASIH
Tasikmalaya, 27 Agustus 2020

M.UMAR MAHMUDI, S.S.I, M.Pd
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /XI/Desa/2020
Kabupaten Tasikmalaya, menyatakan bahwa :
Nama Lengkap : IMAS MASITOH
Ayah Kandung : DIDI
Tempat/ Tgl.Lahir : Tasikmalaya, 01 Juli 1964
Alamat : Kp. Ciseda RT.002 RW.002 Desa Sukaasih Kecamatan
Singaparna Kabupaten Tasikmalaya.
Adalah benar-benar Penduduk kami yang insya alloh akan menunaikan Ibadah Haji
DESA SUKAASIH
Tasikmalaya, 13 November 2020

M.UMAR MAHMUDI, S.S.I, M.Pd
No Register : ……………………………….
Mengetahui,
Camat Singaparna
…………………………………………….

DOMISILI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOMISILI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOMISILI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Lengkap : KARIN SAPIRA NABILA

Tasikmalaya, 20 Juni 2022

M.UMAR MAHMUDI, S.S.I.,M.Pd

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Lengkap : SALAMAH

Tempat/ Tgl.Lahir : Garut, 10-03-1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat Domisili : Kp. Cipeucang RT.001 RW.005 Desa Sukaasih

Tasikmalaya, 31 Agustus 2021

M.UMAR MAHMUDI, S.S.I.,M.Pd

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Lengkap : AGUS SALIM

Tempat/ Tgl.Lahir : Tasikmalaya, 19-08-1971

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Kawin

Alamat Domisili : Kp.Cariwuh RT.001 RW.004 Desa Sukaaasih

Tasikmalaya, 14 April 2021

M.UMAR MAHMUDI, S.S.I,

Nama Lengkap : KALSUM

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tgl.Lahir : Tasikmalaya, 20-12-1956

Status Perkawinan : Kawin

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat Domisili : Kp. Cibuntu RT.004 RW.002 Desa Sukaasih Kecamatan

Singaparna Kabupaten Tasikmalaya.

Tasikmalaya, 22 Juli 2020

Nama Lembaga : TKQ AN-NAJAH

Alamat : Kp. Cariwuh RT.002 RW.004 Desa Sukaasih

Ketua : KH. YUSUF SALIM

Tasikmalaya, 08 September 2021

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Perusahan : PT. PELANGI WAWASAN NUSANTARA

Tempat Kedudukan : Kabupaten Tasikmalaya

Alamat Kantor : Kp. Karang Anyar RT.003 RW.00 Desa Sukaasih

Bidang Usaha : - Perdagangan

Tasikmalaya, 02 Maret 2021

Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Sekretariat “ LPM DESA SUKAASIH “ Benar berdomisili di Jalan Pahlawan

KHZ.Mustopa No. 18 Kp. Cariwuh RT.003 RW.004 Desa Sukaasih Kecamatan

Singaparna Kabupaten Tasikmalaya 46415.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tasikmalaya, 30 Mei 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Sekretariat HIMPUNAN MUDA-MUDI BELEKETEK (HMMB)

benar berdomisili di Kp. Beleketek RT.003 RW.001 Desa Sukaasih Kecamatan

Singaparna Kabupaten Tasikmalaya 46415.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SURAT KETERANGAN IJIN PERJALANAN

Nama Lengkap : ……………………………………………………

Mengetahui, Tasikmalaya, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2021

Ketua RW. ……………….. Ketua RT………………………..

SURAT KETERANGAN IZIN KEPERGIAN

Nama Lengkap : WAWAN KURNIAWAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki