TARIF RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET

TAHUN 2019
 Daftar Isi
1. Tarif IGD
2. Tarif Radiologi
3. Tarif Rawat Inap
4. Tarif Rawat Jalan
 Poli Mom dan Baby SPA
 Poli Spesialis Obsgyn
 Poli Spesialis Mata
 Poli Spesialis Kesehatan Jiwa
 Poli Spesialis Bedah
 Poli Spesialis Anak
 Poli Spesialis Penyakit Dalam
 Poli Spesialis Paru
 Poli Spesialis Syaraf
 Poli Gizi
 Poli Fisiotherapi
 Poli Umum
 Poli KIA
 Poli Kesehatan Tradisional
5. Tarif Laboratorium
6. Tarif R. NICU
7. Tarif Operasi Mata
8. Tarif Operasi
9. Tarif Ambulance
10. Tarif Pemulasaran Jenazah
11. Tarif Oksigen
 TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT

NO JENIS TINDAKAN TARIF

1 Karcis Rp 3,000.00
2 Pemeriksaan Rp 32,000.00
3 Pasang infus dewasa Rp 30,000.00
4 Pasang infus pediatric Rp 35,000.00
5 Skin test Rp 15,000.00
6 O2 Rp 30,000.00
7 Pasang kateter Rp 35,000.00
8 RLB (Dokter) Rp 75,000.00
9 Nebulizer Rp 35,000.00
10 Ekstraksi kuku Rp 50,000.00
11 Rawat luka kecil Rp 15,000.00
12 ECG Rp 50,000.00
13 Heacting 5 jahitan Rp 65,000.00
14 Heacting lanjutan Rp 3,500.00
15 NGT Rp 40,000.00
16 GC Rp 20,000.00
17 RLB (Perawat) Rp 60,000.00
18 Suction Rp 35,000.00
19 Aff kateter Rp 15,000.00
20 Visum Rp 50,000.00
21 Sewa couter Rp 50,000.00
22 Amputasi non jahit Rp 125,000.00
23 Pasang spalk besar Rp 75,000.00
24 Sirkumsisi dengan cauter Rp 250,000.00
25 Amputasi dengan jahitan Rp 250,000.00
26 Ekstraksi clavus Rp 150,000.00
27 Eks atherom < 5 cm Rp 150,000.00
28 Eks atherom 5-10 cm Rp 250,000.00
29 Eks atherom lebih dari 10 Rp 350,000.00
30 Angkat jahitan < 10 Rp 17,500.00
31 Angkat jahitan > 10 Rp 25,000.00
32 Ganti balut Rp 15,000.00
33 Tampon adrenalin Rp 20,000.00
34 Insisi abses Rp 50,000.00
35 Resusitasi Rp 50,000.00
36 Angkat corpus alienum Rp 25,000.00
37 Reposisi Rp 50,000.00
38 Ransel banded Rp 50,000.00
39 Rawat luka bakar kecil Rp 30,000.00
40 Rawat luka bakar sedang Rp 60,000.00
41 Rawat luka bakar besar Rp 75,000.00
 TARIF RADIOLOGI

No JENIS TARIF
1 Thorax AP/PA Rp 115,000.00
2 Vertabrae AP/LAT Rp 200,000.00
3 Skull AP/LAT Rp 220,000.00
4 Extremitas AP/LT Rp 125,000.00
5 Pelvis Rp 115,000.00
6 BOF/LLD Rp 230,000.00
7 BOF Rp 115,000.00
8 IVP Rp 1,100,000.00
9 colon in loop Rp 1,100,000.00
10 Uretrografi Rp 900,000.00
11 Esopagografi Rp 900,000.00
12 Apendicogram Rp 900,000.00
13 UGI Rp 1,000,000.00
14 USG Dopler Rp 350,000.00
15 USG Rp 250,000.00
16 Waters Rp 115,000.00
17 Fistulografi Rp 900,000.00
 TARIF MOM & BABY SPA

No. Nama Item Nominal

1 Karcis Rp 5,000.00
2 Pijat Bayi Rp 40,000.00
3 Baby SPA ( Pijat,Gym & Swim ) Rp 75,000.00
4 Pijat Bumil dan Bufas Rp 75,000.00
5 V-SPA Rp 50,000.00
6 Pijat+Masker /Scrub U/ MOM Rp 100,000.00
7 Mom SPA Rp 130,000.00
8 Pijat Laktasi dan Perawatan Kaki Rp 60,000.00
 TARIF TINDAKAN POLI SPESIALIS

Poli Spesialis Obgyn

1 Poli Spesialis Obgyn Rp. 100,000.00
2 USG Rp. 50,000.00
3 USG Print Rp. 150,000.00
4 Pasang Pisarium Rp. 200,000.00
5 Lepas Pisarium Rp. 50,000.00
6 VT Rp. 50,000.00
7 Kontrol Post OP Rp. 20,000.00
8 Pasang IUD Rp. 200,000.00
9 Lepas IUD Rp. 50,000.00
Poli Spesialis Mata
1 Poli Spesialis Mata Rp. 100,000.00
2 Epilasi Rp. 100,000.00
3 Corpus Alenium Rp. 100,000.00
4 Biometri Rp. 125,000.00
5 Tindakan Pterigium Rp. 1,500,000.00
Poli Spesialis Kesehatan Jiwa
1 Poli Spesialis Kesehatan Jiwa Rp. 100,000.00
Poli Spesialis Bedah
1 Poli Spesialis Bedah Rp. 100,000.00
2 Rawat Luka Besar Rp. 75,000.00
3 Rawat Luka Sedang Rp. 60,000.00
4 Tindakan Bedah Minor Rp. 2,500,000.00
Poli Spesialis Anak
1 Poli Spesialis Anak Rp. 100,000.00
Poli Spesialis Penyakit Dalam
1 Poli Spesialis Penyakit Dalam Rp. 100,000.00
Poli Spesialis Paru
1 Poli Spesialis Paru Rp. 100,000.00
Poli Spesialis Syaraf
1 Poli Spesialis Syaraf Rp. 100,000.00
2 Tindakan Injeksi Dokter Rp. 500,000.00
Poli Tradisional
1 Karcis Rp. 5,000.00
2 Akupuntur Rp. 50,000.00
3 Bekam basah Rp. 50,000.00
4 Bekam kering Rp. 50,000.00
5 Moksa Rp. 20,000.00
6 Simplesia kering Rp. 12,000.00
7 Obat tradisional (kapsul ) Rp. 15,000.00
8 Obat tradisional ( produk ) Rp. 10,000.00
9 Akupuntur home visit Rp. 100,000.00
10 Bekam basah home visit Rp. 100,000.00
11 Bekam kering home visit Rp. 100,000.00
12 Moksa Rp. 40,000.00

1 Poli Gizi Rp. 10,000.00

2 Poli Umum Rp. 50,000.00
Poli KIA
1 Karcis Rp. 5,000.00
2 Pemeriksaan Rp. 20,000.00
3 ANC Rp. 10,000.00
4 KB Rp. 5,000.00
5 Pasang IUD Rp. 125,000.00
6 Lepas IUD Rp. 75,000.00
7 Pasang Implant Rp. 75,000.00
8 Lepas Implant Rp. 100,000.00
9 Pasang Pisarium Rp. 90,000.00
10 Lepas Pisarium Rp. 50,000.00
11 Imunisasi Rp. 10,000.00
12 Tindik Rp. 5,000.00
13 Inspekulo / VT Rp. 15,000.00

TARIF KONSULTASI GIZI UNTUK RAWAT INAP

No. Ruangan Tarif

1 VIP Rp. 20,000.00
2 KLAS I Rp. 15,000.00
3 KLAS II Rp. 10,000.00
4 KLAS III Rp. 7,500.00

TARIF LABORATORIUM

No. Nama Pemeriksaan TARIF

1 DL Rp 70,000.00
2 EOSINOFIL Rp 31,500.00
3 EHDT Rp 165,000.00
4 GOLDA Rp 22,000.00
5 RETIKULOSIIT Rp 60,000.00
6 CT Rp 22,000.00
7 BT Rp 22,000.00
8 UL Rp 27,000.00
9 PROT ESBACH Rp 60,000.00
10 REDUKSI URINE Rp 27,000.00
11 PROT URINE Rp 27,000.00
12 MICROALBUMIN Rp 225,000.00
13 PLANO TES Rp 22,000.00
14 FL Rp 45,000.00
15 DARAH SAMAR Rp 82,500.00
16 HBSAg IMUNO Rp 54,000.00
17 HBSAg ELISA Rp 157,500.00
18 HBSAb IMUNO Rp 67,500.00
19 HBS Ab elisa Rp 247,500.00
20 ANTI HIV Rp 100,000.00
21 CRP NEGATIF Rp 70,000.00
22 CRP POSITIF Rp 100,000.00
23 ASO Rp 130,000.00
24 RA FAKTOR Rp 67,500.00
25 WIDAL Rp 27,000.00
26 SYPILIS Rp 55,000.00
27 ANTI HCV Rp 130,000.00
28 ELEKTROLIT Rp 178,000.00
29 ANTI DENGUE IgG/IgM Rp 220,000.00
30 PPT/APTT Rp 202,500.00
31 PPT/APTT+INR Rp 5,000.00
32 NARKOBA Rp 200,000.00
33 GLUCOSA Rp 22,000.00
34 TTGO Rp 60,000.00
35 HBAIC Rp 282,000.00
36 LIPID PROFILE Rp 50,000.00
37 CHOLESTEROL Rp 30,000.00
38 UREA Rp 33,000.00
39 CREATININ Rp 30,000.00
40 ASAM URAT Rp 30,000.00
41 BILIRUBIN DIRECT Rp 30,000.00
42 BILIRUBIN TOTAL Rp 30,000.00
43 SGOT Rp 30,000.00
44 SGPT Rp 30,000.00
45 ALKALI PHOSPATE Rp 42,000.00
46 ALBUMIN Rp 30,000.00
47 GLOBULIN Rp 30,000.00
48 GAMA GT Rp 76,500.00
49 THYROID Ig M Rp 267,000.00
50 CAT GRAM Rp 52,000.00
51 BTA GRATIS
52 BTA SPS GRATIS
53 PREPARAT JAMUR Rp 25,000.00
54 PREPARAT TRICOMONAS Rp 37,500.00
55 SWAB VAGINA Rp 150,000.00
56 BTA KUSTA Rp 75,000.00
57 MALARIA Rp 60,000.00
58 ANALISA SPERMA Rp 183,000.00
59 PAP SMER Rp 183,000.00
60 ANALISA CAIRAN TUBUH Rp 330,000.00
61 SITOLOGI CAIRAN Rp 472,500.00
62 TIROID -
63 T3 Rp 169,500.00
64 T4 Rp 169,500.00
65 TSH Rp 189,000.00
66 FT4 Rp 256,500.00
67 CA 125 Rp 604,500.00
68 PA KECIL (< 3 CM BIOPSI/KURET ) Rp 750,000.00
69 PA SEDANG ( 3-10 CM BAHAN OP
SEDANG ) Rp 850,000.00
70 PA BESAR (>10CM BAHAN OP BESAR ) Rp 1,150,000.00
71 IGM ANTI HAV Rp 455,000.00
72 TOTAL PROTEIN Rp 30,000.00
73 BILIRUBIN INDIRECT Rp 30,000.00
74 VIT D Rp 591,500.00
75 POLASIUM Rp 91,000.00
76 BHCG Rp 300,000.00
77 AMILASE Rp 250,000.00
78 LIYASE Rp 250,000.00
79 LDH TEST Rp 201,500.00
80 PSA Rp 410,000.00
81 51 Rp 200,000.00
82 TIBC Rp 200,000.00
83 FT3 Rp 453,000.00
84 ANA TEST Rp 600,000.00
85 NSI Rp 390,000.00
86 KULTUR URINE Rp 425,000.00
87 KALSIUM Rp 50,000.00
 TARIF KAMAR & VISITE DOKTER
Ruang Fasilitas Total
No. Kamar dr. Spesialis dr. Umum Jaspel
PAV Marwah Dewasa & Anak dr. Spesialis dr. Umum
1 TT Pasien
Televisi 17' Flat
AC
Klas Utama
1 lemari pasien Rp 392,500.00 Rp 150,000.00 Rp 50,000.00 Rp 7,500.00 Rp 550,000.00 Rp 450,000.00
(VIP)
Meja pasien
Bed Keluarga Pasien
Kamar mandi dalam
1 TT Pasien
Televisi 17' Flat
2 Klas 1 Pratama AC Rp 293,500.00 Rp 125,000.00 Rp 45,000.00 Rp 6,500.00 Rp 425,000.00 Rp 345,000.00
Meja pasien
Kamar Mandi Dalam
2 TT Pasien
Televisi 17' Flat
3 Klas I AC Rp 228,500.00 Rp 100,000.00 Rp 40,000.00 Rp 6,500.00 Rp 335,000.00 Rp 275,000.00
Meja pasien
Kamar mandi dalam
4 TT Pasien
AC
4 Klas II Rp 194,000.00 Rp 75,000.00 Rp 30,000.00 Rp 6,000.00 Rp 275,000.00 Rp 230,000.00
Meja pasien
Kamar mandi
6 TT Pasien
Fan
5 Klas III Rp 84,500.00 Rp 75,000.00 Rp 20,000.00 Rp 5,500.00 Rp 165,000.00 Rp 110,000.00
Meja Pasien
Kamar mandi
6 NICU - 228500 100000 40000 6500 335000 475000
 TARIF KAMAR & VISITE DOKTER
PAV. TOTAL
NO FASILITAS KAMAR DR.SPEC DR.UM JASPEL
SHOFA DR.SPEC DR.UMUM
1 TT Pasien
1 AC
1 Lemari Pasien
1 VIP 1 Televisi 14 ' 300.000 150.000 50.000 9.000 459.000 359.000
1 Set Kursi Penunggu Pasien
1 Lemari Pasien
Kamar mandi dalam
1 TT Pasien
1 Televisi 14 '
1 fan
2 KLAS 1 190.000 125.000 40.000 7.500 322.500 237.500
1 lemari pasien
Kursi Penunggu
Kamar mandi dalam
2 TT Pasien
1 fan
3 KLAS II 120.000 100.000 30.000 6.500 226.500 156.500
2 Lemari Pasien
Kursi Penunggu
4-6 TT Pasien
4 KLAS III 6 Lemari Pasien 85.000 75.000 20.000 5.500 165.500 110.500

Kursi Penunggu
 TARIF KAMAR LEVEL I DAN II

PER HARI

TARIF LEVEL I
No. KAMAR PERAWATAN BAYI JASPEL JD SPESIALIS JUMLAH
1 Rp 85.000 Rp 15.000 Rp 5.500 Rp 75.000 Rp 180.500

PER HARI

TARIF LEVEL I
No. KAMAR PERAWATAN BAYI JASPEL JD SPESIALIS JUMLAH
1 Rp 120.000 Rp 15.000 Rp 6.500 Rp 100.000 Rp 241.500

TARIF NEONATUS ATERM

PER HARI

TARIF LEVEL I
No. KAMAR PERAWATAN BAYI JASPEL JD SPESIALIS JUMLAH
1 Rp 85.000 Rp 15.000 Rp 5.500 Rp 75.000 Rp 180.500
Note : Jika ada tindakan tambahan, maka dikenakan tarif tindakan sesui dengan tarif tindakan yang ditetapkan.
 TARIF TINDAKAN TAMBAHAN UNTUK NICU
(LEVEL I & LEVEL II)

NO NAMA TINDAKAN TARIF KETERANGAN

1 Fototerapy Rp. 200.000 per hari/24 jam
2 Resusitasi bayi Rp. 137.500 per tindakan
3 Suction Rp. 87.500 per tindakan
4 syring pump Rp. 147.500 per tindakan
5 cpap Rp. 450.000 per tindakan
6 inkub 2 Rp. 110.000 per hari/24 jam
7 inkub 1 Rp. 50.000 per hari/24 jam
8 inkub trans Rp. 50.000 satu kali transport
9 SPO2/JAM Rp. 10.000 per jam
10 SPO2/HARI Rp. 50.000 per hari/24 jam
11 Pompa ASI Rp. 30.000 selama rawat inap

TARIF OPERASI

Klas
Klasifikasi Operasi
III II I VIP
Operasi Debridemen Rp. 2,900,000 Rp. 3,300,000 Rp. 4,100,000 Rp. 4,900,000

Operasi Sedang Rp. 4,900,000 Rp. 5,300,000 Rp. 6,300,000 Rp. 7,300,000

Operasi Sedang
Khusus Rp. 6,025,000 Rp. 6,525,000 Rp. 7,775,000 Rp. 9,025,000

Operasi Besar Rp. 5,900,000 Rp. 6,250,000 Rp. 7,100,000 Rp. 8,300,000

Operasi Besar Khusus Rp. 7,275,000 Rp. 7,712,500 Rp. 9,025,000 Rp. 10,275,000

Operasi Dengan 2
Operator Rp. 8,815,000 Rp. 9,920,000 Rp. 12,040,000 Rp. 13,830,000

MOW Rp. 4,200,000

MOW Dengan SC Rp. 2,000,000

Curetage Rp. 4,200,000

 Klas
Klasifikasi Operasi
III II I VIP
Persalinan
Normal Dokter Rp. 2,400,000 Rp. 2,700,000 Rp. 3,000,000 Rp. 3,600,000
Persalinan
Patologis Rp. 937,500 Rp. 1,250,000 Rp. 1,562,500 Rp. 1,875,000
Manual Placenta
Bidan Rp. 6,00,000
Manual Palacenta
Dokter Rp. 1,500,000
Curetage VK Rp. 3,600,000

TARIF OPERASI PHACOEMULSIFIKASI

No. Nama Tindakan Tarif

1 OP Phaco Eksekutif Rp 8,000,000
2 OP Phaco Standart Rp 4,800,000

TARIF AMBULANCE,MOBIL JENAZAH DAN TARIF HOMECARE

DARI TUJUAN AMBULANCE MOBIL JENAZAH HOMECARE

KALIANGET KALIANGET Rp 120,000 Rp 120,000 FREE
KALIANGET TALANGO Rp 190,000 Rp 190,000 Rp 50,000
KALIANGET PADIKE Rp 190,000 Rp 190,000 Rp 50,000
KALIANGET GAPURANA Rp 230,000 Rp 230,000 Rp 50,000
KALIANGET CABBIYA Rp 230,000 Rp 230,000 Rp 50,000
KALIANGET PALASA Rp 230,000 Rp 230,000 Rp 50,000
KALIANGET ESSANG Rp 230,000 Rp 230,000 Rp 50,000
KALIANGET POTERAN Rp 265,000 Rp 265,000 Rp 50,000
KALIANGET KOMBANG Rp 265,000 Rp 265,000 Rp 50,000
SUMENEP &
KALIANGET Rp 250,000 Rp 250,000 FREE
BATUAN
KALIANGET LALANGON Rp 350,000 Rp 350,000 FREE
KALIANGET BANASARE Rp 350,000 Rp 350,000 Rp 60,000
KALIANGET RUBARU Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 85,000
KALIANGET MANDING Rp 350,000 Rp 350,000 FREE
KALIANGET DASUK Rp 350,000 Rp 350,000 Rp 90,000
KALIANGET SLOPENG Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 95,000
KALIANGET AMBUNTEN Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 110,000
KALIANGET PASONGSONGAN Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 120,000
KALIANGET LENTENG Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 110,000
KALIANGET GULUK-GULUK Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 170,000
KALIANGET SARONGGI Rp 400,000 Rp 400,000 FREE
KALIANGET BLUTO Rp 350,000 Rp 350,000 Rp 90,000
KALIANGET KAPEDI Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 110,000
KALIANGET PRENDUAN Rp 550,000 Rp 550,000 Rp 130,000
KALIANGET BABAN Rp 350,000 Rp 350,000 Rp 75,000
KALIANGET BATU DINDING Rp 350,000 Rp 350,000 Rp 90,000
KALIANGET GAPURA Rp 350,000 Rp 350,000 Rp 110,000
KALIANGET BATANG-BATANG Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 130,000
KALIANGET BATU PUTIH Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 130,000
KALIANGET DUNGKEK Rp 450,000 Rp 450,000 Rp 165,000
KALIANGET PAMEKASAN Rp 860,000 Rp 860,000 -
KALIANGET SAMPANG Rp 950,000 Rp 950,000 -
KALIANGET BANGKALAN Rp 1,200,000 Rp 1,200,000 -
KALIANGET SURABAYA Rp 1,970,000 Rp 1,970,000 -
KALIANGET GRESIK Rp 2,050,000 Rp 2,050,000 -
KALIANGET SIDOARJO Rp 1,970,000 Rp 1,970,000 -
KALIANGET LAMONGAN Rp 2,170,000 Rp 2,170,000 -
KALIANGET MOJOKERTO Rp 2,170,000 Rp 2,170,000 -
KALIANGET PASURUAN Rp 2,170,000 Rp 2,170,000 -
KALIANGET TRETES Rp 2,400,000 Rp 2,400,000 -
KALIANGET JOMBANG Rp 2,220,000 Rp 2,220,000 -
KALIANGET MALANG Rp 2,220,000 Rp 2,220,000 -
KALIANGET PROBOLINGGO Rp 2,800,000 Rp 2,800,000 -
KALIANGET TUBAN Rp 2,800,000 Rp 2,800,000 -
KALIANGET NGANJUK Rp 2,800,000 Rp 2,800,000 -
KALIANGET KEDIRI Rp 2,800,000 Rp 2,800,000 -
KALIANGET BOJONEGORO Rp 2,800,000 Rp 2,800,000 -
KALIANGET BLITAR Rp 2,800,000 Rp 2,800,000 -
KALIANGET LUMAJANG Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 -
KALIANGET TULUNGAGUNG Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 -
KALIANGET MADIUN Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 -
KALIANGET TRENGGALEK Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 -
KALIANGET NGAWI Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 -
KALIANGET MAGETAN Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 -
KALIANGET PONOROGO Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 -
KALIANGET BONDOWOSO Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 -
KALIANGET JEMBER Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 -
KALIANGET SITUBONDO Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 -
KALIANGET PACITAN Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 -
KALIANGET BANYUWANGI Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 -
 TARIF PEMULASARAN JENASAH
UNTUK PASIEN DEWASA

No. Tarif Kafan BHP Jasa Memandikan

1 Rp 650,000 Rp 200,000 Rp 250,000 Rp 200,000

TARIF PEMULASARAN JENASAH

UNTUK PASIEN BAYI BARU LAHIR

No. Tarif Kafan BHP Jasa Memandikan

1 Rp 200,000 Rp 40,000 Rp 100,000 Rp 60,000

Keterangan :
Peti Mati Kayu KW 1 Rp 250,000 - Rp 450,000
Peti Mati Kayu KW 2 Rp 500,000 - Rp 750,000
Peti Mati Kayu KW 3 Rp 1,000,000 – Rp >
Jasa penitipan jenazah Rp 1,000,000 / Hari
Harga Dapat Berubah Sewaktu 2

TARIF OKISIGEN
RSI GARAM KALIANGET

No. Ruangan Tarif Oksigen

1 UGD Rp 30,000 / pasien
2 Ruang Rawat Inap Rp 4,500 / liter