Kupdf Net Instrumen Survei Akreditasi Kars Sesuai Starkes 2022
Kupdf Net Instrumen Survei Akreditasi Kars Sesuai Starkes 2022
Kupdf Net Instrumen Survei Akreditasi Kars Sesuai Starkes 2022
Sakit
INSTRUMEN
SURVEI AKREDITASI
KARS
sesuai
STANDAR AKREDITASI
RS KEMENKES R.I.
2022
Q
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INSTRUMEN SURVEI
AKREDITASI KARS
sesua1
•
STANDAR AKREDITASI RS
T
KEMENKES R.I.
2022
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES
R.I.
21 cm x 29.7 cm
iii + 317 halaman
Cetakan 1:
Mei 2022
ISBN:
978-623-96689-0-7
Diterbitkan oleh:
Komis
Komisii Akreditasi Ruma
umah Sakit (KARS)
Gedung Epicentrum Walk Unit 716 B Jl. Boulevard Epicentrum Selatan Kawasan
Rasuna Epicentrum Kuningan Jakarta Selatan 12960
Telepon : (021) 299 41552 / 299 41553
Email: [email protected]; website: www.kars.or.id
KATA PENGANTAR
KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah berjuang
menyelesaikan Instrumen survei akreditasi KARS ini dengan baik dan tepat waktu.
Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada rumah sakit yang telah bersedia
sebagai tempat uji coba Instrumen Survei Akreditasi KARS ini. Semoga Instrumen Survei
akreditasi
KARS ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan surveior akreditasi
KARS
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI i
Wassalam.
Manfaat dari buku instrumen survei akreditasi KARS ini adalah sebagai alat bantu
yang berguna bagi surveior untuk menilai/memberikan skoring akreditasi RS
disamping itu
juga berguna bagi RS dan asesor internalnya dalam mempersiapkan serta
melaksanakan akreditasi RS.
Tujuan instrumen survei akreditasi KARS adalah sebagai acuan dalam:
a. memberikan skor dan nilai;
b. menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi;
c. melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya;
d. melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam Standar
akreditasi Rumah Sakit Kemenkes R.I (STARKES);
e. melakukan telaah regulasi pada waktu survei;
f. melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei;
g. melakukan wawancara dan observasi pada saat survei;
Instrumen survei akreditasi KARS merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk
menilai kepatuhan rumah sakit terhadap Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian
Kesehatan RI yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit
yang
terdiri dari 4 kelompok sebagai berikut:
Instrumen survei akreditasi RS KARS ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen
penilaian (EP), instrument survei dan skor dengan penjelasan sebagai berikut:
• Instrumen survei adalah acuan telusur yang harus dilakukan oleh surveior
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 3
akreditasi RS KARS dengan tujuan mengumpulkan fakta dan melakukan
analisis terhadap pelaksanaan/pemenuhan standar akreditasi di rumah sakit
tersebut. Di sisi lain instrumen survei juga dapat dipergunakan sebagai acuan
bagi Komite Mutu RS untuk mempersiapkan dokumen akreditasi rumah sakit.
Dalam melakukan telusur tersebut surveior dibantu dengan daftar tilik berupa
aplikasi
ReDOWSKo. Penjelasan lebih rinci sebagai berikut:
Surveior Akreditasi KARS dan Komite Mutu
RS
---
ReDOWSKo Surveior Akreditasi Rumah Sakit
KARS •
Re Regulasi, yang Surveior • Menyusun regulasi,
dimaksud dengan melakukan telusur bila regulasi
regulasi adalah untuk mengetahui: \
tersebut
dokumen • Regulasi sudah belum ada di rumah
pengaturan yang disusun/ sakit
disusun oleh belum disusun • Merevisi dan atau
rumah sakit yang • Regulasi sudah melengkapi
dapat regulasi dengan
lengkap/
berupa belum lengkap. mengacu
kebijakan, Catatan; bila regulasi standar dan
prosedur (SPO),
belum disusun atau instrument
pedoman, panduan, survei
sudah disusun tetapi
,, . peraturan Direktur
belum lengkap, akreditasi
/ rumah sakit, rumah sakit.
rumah sakit diberi
keputusan Direktur Mengunggah
! waktu untuk •
rumah sakit dan regulasi yang pada
menyusun dan atau
atau program SIDOKAR (pada
melengkapi sampai
hari terakhir rumah sakit yang
pelaksanaan kegiatan menggunakan
survei akreditasi KARS SIDOKAR untuk
penyimpanan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 44
D Dokumen, yang Surveior menelusuri • Mendorong staf
dimaksud bukti-bukti rumah
dengan dokumen pelaksanaan proses sakit/pelaksana
adalah bukti kegiatan/pelayanan untuk melaksanakan
proses kegiatan sesuai yang standar akreditasi
atau pelayanan dipersyaratkan pada setiap proses
yang pada kegiatan dan setiap
proses pelayanan
dapat berbentuk elemen penilaian,
berkas rekam yang dapat berupa dan
medis, bukti- mendokumentasikan.
laporan dan atau bukti rapat, Nya sesuai ketentuan
notulen rapat dan pelatihan, audit, dan
atau hasil audit dan lain-lain
atau ijazah dan
\
bukti dokumen
pelaksanaan Secara berkala asesor
O Observasi, yang Untuk •
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 55
pelaksanaan hand
hygiene dengan
menggunakan
sampel, dari hasil
observasi
tersebut berapa
kepatuhan
staf RS dapat
diketahui.
Misal
dari 10 sampel
hanya 5 orang
yang
melakukan hand .
hygiene dengan
W Wawancara, yang Surveior Secara berkala asesor
dimaksud dengan melakukan internal melakukan
wawancara wawancara survei internal dengan
adalah kegiatan berdasarkan melakukan wawancara
tanya sasaran pada staf di unit-unit
wawancara / pelayanan dan unit
jawab yang
dilakukan kerja
oleh yang tertulis di
Instrumen Survei
surveior yang
Wawancara
' dipergunaka
• ditujukan kepada n untuk lebih
pemilik/representasi memastikan bahwa
, . pemilik, kegiatan/
direktur rumah pelayanan
sakit, pimpinan sudah
rumah dilaksanakan
sakit, profesional dan sudah
pemberi asuhan sesuai dengan
(PPA), staf klinis, regulasi.
staf non klinis, Wawancara
pasien, juga
keluarga, tenaga dapat
kontrak dan dipergunakan
lain- untuk melakukan
lain. cross check
Wawancara juga (konfirmasi)
dilakukan dengan kegiatan
sebagai bentuk yang
konfirmasi sudah
untuk menilai manajemen
dilaksanakan.fasilitas
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 66
dan keselamatan
(MFK) terkait
keselamatan
setiap tahun dan
dapat menjelaskan
dan/atau
menunjukkan
peran dan
tanggung
jawabnya dan
didokumentasikan
.
Wawancara \
dilakukan untuk
konfirmasi
pelaksanaa Secara berkala asesor
S Simulasi, yang Untuk
dimaksud mendapatkan internal melakukan
dengan simulasi bukti bahwa staf survei internal dan
adalah rumah meminta simulasi pada
staf di unit-unit
peragaan kegiatan sakit sudah
yang dilakukan dapat pelayanan dan unit
oleh melaksanakan kerja sesuai kebutuhan
staf rumah sakit kegiatan atau
pelayanan
' sesuai dengan
yang diminta oleh
surveior. regulasi maka
,. surveior
dapat meminta staf
rumah sakit untuk
memeragakan
proses
kegiatan/pelayana
n dengan mengacu
persyaratan
yang ada di EP.
Meminta staf RS
untuk
memeragakan
kegiatan/
pelayanan dapat
juga merupakan
cross check
(konfirmasi) bukti
staf RS sudah
pelaksanaan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 77
mengikuti pelatihan
sehingga mampu
memeragakan
kegiatan tersebut,
misalnya simulasi
penggunaan APAR.
Simulasi juga dapat
dipergunakan
untuk mengetahui
apakah pelatihan
sudah dilaksanakan .
dengan benar.
Misalnya : hasil
audit hand hygiene -
RS = 90 %, surveior
akan melakukan
observasi
pelaksanaan hand
'
hygiene, misalnya
berdasarkan
observasi hanya 50
'
%, dan setelah
surveior meminta
,. simulasi hanya 50 %
•
staf RS yang
mampu
melaksanakan,
padahal bukti
dokumen pelatihan
hand hygiene sudah
100 %. Penilaian
yang digunakan
adalah kemampuan
staf RS untuk
melaksanakan hand
hygiene.
Ko Konfirmasi Setelah melakukan
- kajian regulasi dan
dokumen bukti,
surveior melakukan
konfirmasi
pelaksanaan standar
akreditasi melalui
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 88
wawancara, observasi dan
simulasi seperti
diatas
Penjelasan Skor:
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 1100
(TOR)
pelatihan
yang
dilampiri
jadwal
acara,
undangan, - ,.
materi/
bahan
,
pelatihan,
absensi/
daftar
hadir, ,_
laporan
pelatihan !
7 Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
orientasi bukti dokumen bukti dokumen bukti dokumen
staf orientasi >80 - orientasi 50% orientasi
– 80 % kurang 50%
seperti 100%
kerangka
acuan
(TOR)
orientasi
yang
'
dilampiri
jadwal
-
acara,
undangan,
absensi/
daftar hadir,
laporan,
penilaian
hasil
orientasi
dari kepala
SDM
(orientasi
umum)
atau kepala
unit
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 1111
(orientasi
khusus)
8 Hasil Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan
observasi kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/
pelaksanaa pelayanan pelayanan pelayanan
n kegiatan/ sesuai sesuai sesuai
pelayana regulasi regulasi dan - ,-.regulasi
n sesuai standard 50 –
80% dan standard
regulasi
dan standard
>80% -100% . ,-, .. Kurang 50%
dan Contoh: 9 dari Contoh: 5-8 Contoh:
standar 10 kegiatan/ dari 10 hanya 4 dari
d pelayanan yang kegiatan/ 10 kegiatan/
9diobservasi pelayanan ,_ pelayanan
sudah ,_ yang
yang
memenuhi 1·, diobservasi diobservasi
EP Ii memenuhi EP
sudah
memenuhi
9 Hasil Staf dapat Staf dapat Staf dapat
simulasi memperagakan/ memperagakan/ memperagaka
staf sesuai mensimulasikan mensimulasikan n/mensimulas
regulasi/ sesuai sesuai i
standar regulasi/standa regulas kan sesuai
r i regulasi/stan
: >80% /standar 50- d ar
' Kurang 50%
- 100% kurang 80%
Contoh: 9 dari Contoh: 5-8 Contoh:
- 10 staf dari 10 staf hanya 4
yang diminta yang dari
simulasi diminta 10 staf
sudah simulasi yang
memenuhi sudah diminta
regulasi/ memenuh simulasi
10 Rekam Kepatuhan i
Kepatuhan sudah
Kepatuhan
standar
jejak pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
kepatuhan kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/
pada pelayanan pelayanan pelayanan
survei secara secara secara
akreditasi berkesinambun berkesinambu berkesinambu
pertama gan sejak 3 ngan sejak 2 ngan sejak 1
(tiga) bulan (dua) bulan (satu) bulan
sebelum survei sebelum sebelum
survei survei
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 1122
11 Rekam Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan
jejak pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
kepatuhan kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/
pada pelayanan pelayanan pelayanan
survei sejak 12 (dua sejak 4-11 sejak 1-3
akreditasi belas) bulan (empat-sebelas) (satu - tiga)
ulang sebelum survei bulan - ,. bulan
sebelum sebelum
survei surv-ei
12 Kelengkapan Rekam medik Rekam Rekam
rekam lengkap >80 medik medik
medik - lengkap 50,- lengkap
(Telaah 100% saat 80% saat kurang dari
rekam dilakukan di lakukan 50% saat di
medik telaah. telaah. ,_
tertutup), Contoh Contoh lakuka
pada survei hasil hasil telaah: n
awal 4 bulan telaah: 9 dari 5 - 8 telaah.
Ii Contoh hasil
sebelum 10 rekam dari 10
survei, pada medik yang rekam medik telaah: hanya
yang 4 dari 10
survei ulang lengkap
12 bulan lengkap rekam
..
Ketera n an: I \
TL : Terpenuhi Lengkap
TS : Terpenuhi Sebagian
TT : Tidak Terpenuhi atau Tidak Tercapai
TDD : Tidak Dapat Diterapkan
Dalam menetapkan skor, selain mengacu dari Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan Nomor: HK.02.02/I/1130/2022 tentang Pedoman Tata Laksana Survei
Akreditasi Rumah Sakit sebagai mana tersebut diatas, juga perlu
memperhatikan hubungan antar elemen penilaian, sebagaimana contoh
dibawah ini.
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan
database
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Telah dilakukan agregasi dan D Bukti pelaksanaan agregasi 10 TL
Analisa data menggunakan dan analisa data semua 5 TS
metode dan teknik statistik indikator mutu 0 T
terhadap semua indicator mutu menggunakan metode dan T
yang telah diukur teknik statistik
oleh staf yang kompeten
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 1144
III. STANDAR DAN INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS
Gambaran
Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan ya ng menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
medis bagi rawat inap, rawat jalan, gawat darurat serta pelayanan
penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan lainnya. Untuk dapat
memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki
kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi
yang positif antara Pemilik Rumah Sakit / Representasi Pemilik / Dewan Pengawas,
Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit
pelayanan. Direktur rumah sakit secara kolaboratif mengoperasionalkan rumah
sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk
mencapai visi misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam pengelolaan
pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengelolaan kontrak, serta
pengelolaan sumber daya. Operasional rumah sakit berhubungan dengan seluruh
pemangku kepentingan yang ada mulai dari pemilik, jajaran direksi, pengelolaan
secara keseluruhan sampai dengan unit fungsional yang ada. Setiap pemangku
kepentingan memiliki tugas dan tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan dan
perundangan yang berlaku.
Fokus pada Bab TKRS mencakup:
a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
b. Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
e. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
g. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan
Komite Tenaga Kesehatan Lain
h. Akuntabilitas Kepala unit klinis/non klinis
i. Etika Rumah Sakit
j. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
k. Manajemen risiko
l. Program Penelitian Bersubjek Manusia di Rumah Sakit
Catatan: Semua standar Tata Kelola rumah sakit mengatur peran dan tanggung
jawab Pemilik atau Representasi Pemilik, Direktur, Pimpinan rumah sakit dan Kepala
Instalasi/Kepala Unit. Hierarki kepemimpinan dalam Standar ini te rdiri dari:
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 1
a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau
sebagai Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas.
b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh
Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola rumah sakit
c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk
membantu Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka
kepala bidang / manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.
d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk
memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi,
Kepala
Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya.
Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan
yang baik yang secara kasat mata terlihat dari penampilan dan keramahan
staf, penerapan budaya 5 R ( rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada
seluruh
bagian rumah sakit serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien I
A. REPRESENTAS', I PEMILIK/DEWAN PENGAWAS
Standar TKRS 1
-c,
'
I I I I I I I I
)
ee r , taann
PPee t f i .
uuggaass ddaann kkeewweennaannggaann ss aa mmeedd ss
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 1177
3. Representasi pemilik/Dewan D Representasi pemilik/Dewan 10 TL
Pengawas di evaluasi oleh Pengawas dievaluasi oleh 5 TS
pemilik setiap tahun dan hasil pemilik setiap tahun dan hasil 0 TT
evaluasinya didokumentasikan. evaluasinya didokumentasikan
W Representasi pemilik
4. Representasi pemilik/Dewan R Regulasi tentang penetapan visi 10 TL
Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit - -
misi rumah sakit yang 0 TT
diarahkan oleh pemilik.
B. AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA
RUMAH SAKIT
Standar TKRS 2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan
mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit
dengan nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi
ini disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam menjalankan operasional Rumah Sakit,
direktur dapat dibantu oleh wakil direktur atau direktur (bila pimpinan
tertinggi disebut direktur utama) sesuai kebutuhan, kelompok ini disebut direksi.
Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
adalah
tenaga medis ahli perumahsakitan.
Direktur RS
3. Memiliki bukti tertulis D Bukti penilaian kinerja Direktur 10 TL
tanggung jawab Direktur telah oleh pemilik/representasi 5 TS
dilaksanakan dan dievaluasi pemilik setiap tahun 0 TT
oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil W • Representasi pemilik
evaluasinya didokumentasikan •
Direktur
Berdasarkan misi tersebut, pimpinan bekerja sama untuk menyusun rencana kerja
dan kebijakan yang dibutuhkan. Apabila misi dan rencana kerja dan kebijakan
telah ditetapkan oleh pemilik atau Dewan Pengawas, maka pimpinan bekerja sama
untuk melaksanakan misi dan kebijakan yang telah dibuat.
Jenis pelayanan yang akan diberikan harus konsisten dengan misi rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menentukan pimpinan setiap unit klinis dan unit layanan
penting lainnya.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan
tersebut:
a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan
oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung.
b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas
pelayanan kesehatan dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan dimasukkan dalam
penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang akan
dilayani rumah sakit.
c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan
yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi
berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam
komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu,
melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.
W Para manajer RS
10 TL
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat pimpinan rumah 5 TS
bersama dengan pimpinan unit merencanakan 0 TT
, sakit bersama dengan jenis
pimpinan unit merencanakan , l
dan menentukan jenis pelayanan dan menetapkan
pelayanan klinis untuk r- jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit. yang dilayani rumah sakit
meliputi:
undangan, materi rapat, absensi
dan notulen
W Para manajer RS
•
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 2211
W Unit PKRS
Standar TKRS 3.1
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Komunikasi yang efektif baik antara para profesional pemberi asuhan (PPA); antara
unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang, antara PPA dengan kelompok
nonprofesional; antara PPA dengan manajemen, antara PPA dengan pasien dan
keluarga; serta antara PPA dengan organisasi di luar rumah sakit merupakan
tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak hanya mengatur
parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga memberikan t eladan dalam
melakukan komunikasi efektif tentang misi, rencana strategi dan informasi terkait
lainnya. Para pimpinan memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu
dalam pemberian informasi dan pelaksanaan komunikasi dalam lingkungan rumah
sakit.
Untuk mengoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan kepada pasien, pimpinan
menetapkan Tim / Unit yang menerapkan mekanisme pemberian informasi dan
komunikasi misalnya melalui pembentukan Tim / Unit PKRS. Metode komunikasi
antar layanan dan staf dapat beruI pa buletin, poster, story board, dan lain-lainnya .
'
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instru-m- en Survei KARS Skor
'
1. Pimpinan rumah sakit D Bukti tentang proses untuk 10 TL
memastikan bahwa terdapat 5 TS
menyampaikan informasi
proses untuk menyampaikan ,.
, ! dalam lingkungan rumah
0 TT
informasi dalam lingkungan sakit
rumah sakit secara akurat secara akurat dan tepat
dan tepat waktu. waktu sudah dilaksanakan
(dapat berupa buletin, media
sosial, intra net, surat
edaran, pengumuman,
paging system, code system,
W dan lainnya)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti telah terlaksana 10 TL
memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara 5 TS
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara 0 TT
unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf,
keluarga serta antar staf antara lain berupa:
telah dilaksanakan. 1) Bukti rapat di setiap unit
klinis dan non klinis dan
antar unit
2) Bukti rapat pertemuan
PPA
beserta manajemen
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 2222
3) Bukti pemberian
informasi dan edukasi ke
pasien dan keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima
Bukti rapat meliputi :
undangan, materi rapat,
absensi dan notulen
W • Para manajer RS
• Kepala un. it kerja
3. Pimpinan rumah sakit telah D '
Bukti rumah s akit telah 10 TL
mengkomunikasikan visi, mengkomunikasikan visi, 5 TS
misi, tujuan, rencana misi, tujuan, rencana 0 TT
strategis dan kebijakan, strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua rumah sakit kepada semua
staf. W staf
'
D. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MU TU DAN KESELAMATAN
PASIEN. Standar TKRS 4 -
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program
peningkatan m'utu dan keselamatan pasien• .
Maksud dan Tujuan TKRS 4
Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program mutu
dan keselamatan pasien sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program mutu dan
keselamatan dapat membangun budaya mutu di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah
sakit. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari komite mutu, atau
struktur lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan
mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua
unit yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama.
Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf
merupakan hal yang penting. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran
data, proyek perbaikan mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 2233
mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan
Pasien,penelitian terkini dan program kaji banding.
Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit menggunakan jalur yang
efektif serta mudah dipahami, meliputi:
a) Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.
b) Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita
(story board), pertemuan staf, dan proses lainnya.
W • Direktur RS
• Para manajer --
4. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang mekanisme 10 TL
menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi - -
pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan 0 TT
program peningkatan mutu keselamatan pasien.
dan keselamatan pasien. --
-
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien
serta analisa dampa'. k dari perbaikan yang telah dilakukan.
Maksud dan TuJjuan TKRS
5
Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan
Prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan
berdampak
luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis.
Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator
mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS). Pengukuran prioritas perbaikan tingkat
rumah sakit
mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien
(SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada
pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut,
seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan Pemilihan
kemoterapi.
pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas
pengukuran dan perbaikan.
c) Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit
rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam
bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi,
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 2255
mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
I I I I I I I I
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa
unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-
lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap
proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisa FMEA atau dapat
diambil dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan kriteria
prioritas
mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan
Eksternal. g) Sesuai dengan tujuan strategis
rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
W
• Direktur RS
3. Direktur dan/ pimpinan D
/
Buk ti ada dokumen kajian 10 TL
I
dampak perbaikan primer 5 TS
ruma h sakit mengkaji
dan dampak perbaikan 0 TT
dampak perbaikan primer dan
dampak perbaikan sekunder sekunder pada:
pada indikator prioritas • indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan prioritas rumah sakit
di tingkat rumah sakit • indikator mutu prioritas unit
maupun tingkat unit.
W • Direktur RS
• Para manajer RS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 2277
E. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
Standar TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Maksud dan Tujuan TKRS 6
Rumah sakit dapat memilih pelayanan yang akan diberikan kepada pasien apakah
akan memberikan pelayanan secara langsung atau tidak langsung misalnya
rujukan,
konsultasi atau perjanjian kontrak lainnya. Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis
dan ruang lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik ko ntrak klinis maupun
kontrak manajemen. Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian
dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang
diberikan memenuhi kebutuhan pasien.
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pel ayanan klinis
yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium,
layanan radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya. Kontrak pelayanan
manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan
rumah sakit
dalam memberikan pelayanan kepada pasien mi salnya: layanan kebersihan,
kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya,
kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan
lain- lainnya). Dalam kontrak tersebut harus menyebutkan bahwa staf profesional
tersebut telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit. Manajemen
rumah sakit menetapkan kriteria dan isi kontrak agar kerjasama dapat berjalan
dengan baik dan rumah sakit memperoleh manfaat dan pelayanan yang bermutu.
Pimpinan unit berpartisipasi dalam mengkaji dan memilih semua kontrak klinis dan
nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut.
Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan
keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien,
perlu
dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh
rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit perlu meminta
informasi mutu (misalnya quality control), menganalisis, kemudian mengambil
tindakan terhadap informasi mutu yang diberikan pihak yang di kontrak. Isi kontrak
dengan pihak yang dikontrak harus mencantumkan apa yang diharapkan untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien, data apa yang harus diserahkan kepada
rumah sakit, frekuensi penyerahan data, serta formatnya. Pimpinan unit layanan
menerima laporan mutu dari pihak yang dikontrak tersebut, untuk kemudian
ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke
dalam proses penilaian mutu rumah sakit.
W Manajer SDM
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti pimpinan RS 10 TL
menginspeksi melakukan inspeksi/supervisi 5 TS
kepatuhan layanan kepatuhan layanan kontrak 0 TT
kontrak sesuai
kebutuhan W Para manajer
4. Apabila kontrak R RS
Regulasi kontrak pada EP 1 10 TL
dinegosiasikan ulang atau juga mengatur batas waktu - -
dihentikan, rumah sakit tetap pengajuan penghentian 0 TT
t-
0- T-T
diailatapomrkuatnu t e nt an g :
1 1 ) D a ta mutu yang
harus dilaporkan disertai
kyeapnagdahraurmusah
frekuensi dan mekanisme
sakit, disertai frekuensi dan
pelaporan
mekanisme pelaporan, serta
2) Respons RS jika
bagaimana rumah sakit
akan merespons jika persyaratan atau
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
6. Pimpinan klinis danekspektasi
non klinis D Bukti pelaksanaan analisis 10 TL
yang terkait layanan yang informasi mutu layanan yang 5 TS
dikontrak melakukan analisis dikontrak oleh Pimpinan klinis 0 TT
dan memantau informasi mutu dan non klinis
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 2299
dikontrak yang merupakan W Kepala unit kerja
bagian dalam program
penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit.
F. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN MENGENAI
SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
Maksud dan Tujuan TKRS 7
Pimpinan rumah sakit akan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
daripada biaya pada saat akan mengambil keputusan terkait pembelian dan
keputusan terhadap sumber daya lainnya seperti pengurangan atau
pemindahan staf keperawatan. Misalnya pada saat diputuskan untuk membeli
pompa infus baru, ma ka informasi tingkat kegagalan dan insiden keselamatan
pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf, catatan terkait adanya
masalah dengan alarm dari pompa
infus, pemeliharaan alat, pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan
keselamatan pasien di pakai sebagai dasar untuk membuat keputusan pembelian.
Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang
penting bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup
metode
pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis
elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan
menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat
mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang
dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman
bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan
pengawasan dari pimpinan rumah sakit. Ketika keputusan mengenai pengadaan
sumber daya dibuat oleh pihak ketiga misalnya Kementerian Kesehatan, maka
pimpinan rumah sakit menginformasikan kepada Kementerian Kesehatan
pengalaman dan preferensi sumber daya tersebut sebagai dasar untuk membuat
keputusan.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 3311
Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)
(Dokumen dapat
berbentuk hasil
supervisi atau rapat
evaluasi)
W
• Direktur RS
5. Pimpinan rumah sakit D Bukti Pimpinan rumah 10 TL
memberikan arahan, sakit memberikan: 5 TS
dukungan, dan pengawasan a) Arahan (dokumen 0 TT
terhadap pelaksanaan dapat berbentuk
program penanggulangan I" rapat/pertemuan)
kedaruratan dan bencana. b) Dukungan (dokumen
dapat berbentuk
anggaran untuk
penambahan SDM,
, pelatihan-
pelatihan,
simulasi dan
perbaikan fasilitas)
c) Pengawasan
,. terhadap
pelaksanaan program
-
,, penanggulangan
kedaruratan dan
bencana. (Dokumen
dapat berbentuk
hasil supervisi atau
W rapat evaluasi)
6. Pimpinan rumah sakit D Bukti ada dokumen 10 TL
memantau hasil pemantauan dan evaluasi oleh 5 TS
keputusannya dan Pimpinan rumah sakit 0 TT
menggunakan data tersebut terhadap pelaksanaan
untuk mengevaluasi dan keputusan pada EP 1, 2, 3, 4, 5
memperbaiki mutu keputusan dan melakukan perbaikan mutu.
pembelian dan pengalokasian
sumber daya W • Direktur RS
• Para manajer RS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 3322
Standar TKRS 7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang
keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan
dan mutu perbekalan rumah sakit. Rantai perbekalan meliputi serangkaian proses
dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan ke rumah sakit. Jenis dan
jumlah perbekalan yang digunakan rumah sakit sangat bervariasi, oleh karena itu
rumah sakit harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan. Karena staf dan
sumber daya yang terbatas, tidak semua rantai perbekalan dapat dilacak dan
dievaluasi di saat yang sama. Oleh karena itu, rumah sakit harus menentukan obat-
obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko tidak stabil,
mengalami kontaminasi, rusak, atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi.
Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana di dalam bagan alur tersebut yang
memiliki risiko paling signifikan. misalnya, rumah sakit menentukan obat insulin
sebagai obat yang paling berisiko di rumah sakit, kemudian membuat bagan alur yang
menunjukkan setiap langkah dalam rantai perbekalan obat insulin. Rumah
sakit kemudian menentukan titik-titik mana yang berisiko, seperti titik produsen,
vendor, gudang, dan pengiriman, serta dapat menentukan elemen-elemen penting
lainnya yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen terhadap
regulasi, pengendalian dan
pemantauan suhu di gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke titik
yang lain dalam rantai perbekalan. Pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu
rantai perbekalan, rumah sakit mengetahui bahwa ternyata vendor baru saja
menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman logistik yang layanannya
kurang memuaskan, termasuk pengiriman yang terlambat dan pencatatan
pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah mengkaji situasi
ini, rumah sakit dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang signifikan dalam
rantai perbekalan. Pimpinan rumah sakit harus mengambil keputusan untuk
membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan prioritas
pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan informasi titik risiko
dalam rantai perbekalan tersebut.
Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh pemerintah,
rumah sakit dapat berpartisipasi untuk mendeteksi dan melaporkan jika menemukan
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta
melakukan tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien. Meskipun
rumah sakit pemerintah mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok
dalam rantai
perbekalan, rumah sakit perlu ikut memantau perbekalan yang dibeli dan dikelola
oleh
pemerintah ataupun nonpemerintah. ~
~
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 3344
4. Rumah sakit memberitahu D Bukti pemberitahuan kepada 10 TL
produsen dan /atau produsen dan /atau distributor 5 TS
distributor bila menemukan bila menemukan perbekalan 0 TT
perbekalan yang tidak yang tidak stabil,
stabil, terkontaminasi, rusak, terkontaminasi, rusak, atau
atau palsu. palsu.
KO A
Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya nerapkan
me pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang- undangan endukung
untuk m ·.
Maksud dan Tujuan TKRS 8
Struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lainnya ditetapkan oleh Direktur sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik, Komite Keperawatan
dan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya mempunyai tanggung jawab kepada pasien dan
kepada rumah sakit yaitu:
a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;
b) Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja,
alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis;
c) Menyusun kode etik profesi; dan
d) Mremantau mutu pelayanan pasien lainnya.
-
Elemen Pen. ilaian TKRS 8 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat struktur R 1) Penetapan Komite Medik 10 TL
organisasi komite medik, 2) Penetapan Komite - -
komite keperawatan, dan Keperawatan 0 TT
komite
3) PTPTenaegt
tdtdeitneatgaapkaenseDhi
apKaenseKhoamtaitne/LTaiimnn
aretakntulraisnesyuaanig ya
2. Komite medik, komite D Bukti Komite medik, komite 10 TL
keperawatan dan komite keperawatan dan komite 5 TS
tenaga kesehatan lain tenaga kesehatan lain 0 TT
melaksanakan tanggung melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) jawabnya mencakup: a)
dalam maksud dan tujuan. komunikasi yang efektif
b) kebijakan; Pedoman,
prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur
klinis, dan dokumen lain
Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya
misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit
untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. Meskipun para kepala unit
layanan telah membuat rencana kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya
lainnya, namun terkadang terdapat perubahan prioritas di dalam rumah sakit yang
mengakibatkan tidak terpenuhinya sumber daya yang dibutuhkan. Oleh karena itu,
kepala unit harus memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar
memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien.
Kepala unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam unitnya memahami
tanggung jawabnya dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi staf baru.
Kegiatan orientasi mencakup misi rumah sakit, lingkup pelayanan yang diberikan,
serta kebijakan dan prosedur yang terkait pelayanan yang diberikan di unit
tersebut, misalnya semua staf telah memahami prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit dan di unit layanan tersebut. Bila terdapat revisi
kebijakan atau prosedur baru, staf akan diberikan pelatihan ulang.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 3366
Para kepala unit kerja menyusun program kerja di masing-masing unit setiap tahun,
menggunakan format yang seragam yang telah ditetapkan rumah sakit. Kepala unit
kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk
mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan
medik dan pelayanan keperawatan.
Kepala unit klinis memiilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai
dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Pengukuran indikator nasional mutu (INM).
b) Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas
dan menyeluruh di rumah sakit.
c) Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan
meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya.
Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan
perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang
diukur dan dianalisa capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun
m aka dapat diganti dengan indikator yang baru.
Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian
kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup
kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas
unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien tingkat unit.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 4400
kelebihan input pada pembayaran tagihan pasien yang harus dikembalikan
oleh rumah sakit). Dalam melaksanakan tugasnya Komite etik:
a) Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit
Indonesia (KODERSI)
b) Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak
terbatas pada:
(1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara
jujur; (2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
(3) Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan dan dampak klinis.
(4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan
pemulangan pasien;
(5) Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja
klinis dan kinerja non klinis
(6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan
misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan
instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau
fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan
pemeriksaan.
(7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya
dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan
kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan
perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun
operasional;
(8) Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai
masalah/isu etik tanpa takut diberikan sanksi;
(9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik
yang terjadi;
(10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya negara; dan
(11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa
insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan
pasien.
(12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit,
serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman
perilaku
sesuai dengan standar etik di rumah sakit.
Komite Etik mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait
dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun etika dan dokumen
pedoman lainnya.
Pimpinan rumah sakit mendukung pelaksanaan kerangka kerja pengelolaan etik
rumah sakit seperti pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 4422
sakit menunjukkan komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak
I I I I I I I I
mengintimidasi dan atau mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada
pasien. Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di rumah sakit
yang mencakup:
a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah
terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko t inggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa
takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil ( just
culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan
pasien.
d) Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti wakt u kerja
para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal
lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak diinginkan
(perilaku sembrono).
f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi
(FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan
budaya perilaku yang aman.
h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada
semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi,
staf klinis
dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan
pengawas.
Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku
yang tidak layak seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki, perilaku yang
mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual.
Seluruh pemangku kepentingan di rumah sakit bertanggungjawab mewujudkan
budaya keselamatan dengan berbagai cara. Saat ini di rumah sakit masih
terdapat
budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming culture),
yang akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan rumah sakit
harus
menerapkan perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada
saatnya staf tidak disalahkan ketika t erjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:
a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.
b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.
Di sisi lain terdapat kesala han yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika
staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono)
misalnya:
a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.
Manajer terkait
W
3. Pimpinan rumah sakit O Tersedia sumber daya untuk 10 TL
menyediakan sumber daya mendukung dan mendorong 5 TS
untuk mendukung dan budaya keselamatan (misal: IT 0 TT
mendorong budaya untuk sistem pelaporan,
keselamatan di rumah sakit. perpustakaan budaya
keselamatan)
Catatan: perpustakaan dapat
online/onsite/hybrid
W
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 4455
Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas
pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan
kepada pasien baik klinis maupun non klinis.
Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada
pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan
dengan
perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik,
bedah atau pengobatan.
Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI
(terkait pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya sterilisasi, laundry,
gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan
lingkungan, seperti kondisi bangunan yang membahayakan, risiko yang
terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis
maupun non klinis dapat memiliki risiko yang lain sesuai dengan proses
bisnis / kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat
mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan.
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang
berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis
rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah sakit meliputi:
a) Komunikasi dan konsultasi.
b) Menetapkan konteks.
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a - e
d) Analisa risiko.
e) Evaluasi risiko.
f) Penanganan risiko.
g) Pemantauan risiko.
Program manajemen risiko rumah sakit harus disusun setiap tahun berdasarkan
Daftar risiko yang diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
a) Proses manajemen risiko (poin a)-g)).
b) Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
c) Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d) Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan (ada rumah
sakit).
W Direktur RS
L. Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit
Standar TKRS 15
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam
penelitian bersubjek manusj ia.
I
'
Maksud dan Tujuan TKRS 15
Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses yang kompleks dan
signifikan
bagi rumah sakit. Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit
untuk melakukan pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis.
Komite penelitian). Pimpinan rumah sakit harus memiliki komitmen yang diperlukan
untuk menjalankan penelitian dan pada saat yang bersamaan melindungi pasien yang
telah setuju untuk mengikuti proses pengobatan dan atau diagnostik dalam
penelitian.
Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan subyek manusia tidak terpisah
dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien- komitmen terintegrasi di semua
tingkatan. Dengan demikian, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin
unit dan layanan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan
sumber
daya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen ini.
Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari
sponsor
penelitian.
Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei KARS Skor
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan penanggung jawab Penanggung jawab program - -
program penelitian di dalam penelitian (Komite Etik 0 TT
rumah sakit yang memastikan Penelitian) yang dilengkapi
semua proses telah sesuai dengan uraian tugasnya
dengan kode etik
penelitian dan persyaratan
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 44
lainnya sesuai
peraturan perundang-
undangan.
2. Terdapat proses untuk R Regulasi tentang proses 10 TL
menyelesaikan konflik penyelesaian konflik - -
kepentingan (finansial dan kepentingan (finansial dan 0 TT
non non
finansial) yang terjadi finansial) yang terjadi
-
3. Pimpinan rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan: 10 TL
mengidentifikasi fasilitas dan 1) Fasilitas dan sumber - -
sumber daya yang diperlukan daya yang diperlukan 0 TT
untuk melakukan penelitian, untuk melakukan
termasuk di dalam nya penelitian,
kompetensi sumber daya 2) Kompetensi sumber daya
yang akan berpartisipasi di yang akan berpartisipasi
dalam penelitian sebagai di dalam penelitian
pimpinan sebagai pimpinan dan
4. Terdapat proses yang D anggota
Bukti bahwa tim
seluruh pasien 10 TL
memastikan bahwa seluruh yang ikut di dalam 5 TS
penelitian telah melalui 0 TT
pasien yang ikut di dalam ,.
penelitian telah melalui proses:
proses persetujuan tertulis 1) Persetujuan tertulis
, .. J
(informed , ' (informed consent) untuk
consent) untuk melakukan melakukan penelitian
penelitian, tanpa adanya ,. 2) Mendapatkan informasi
paksaan untuk mengikuti mengenai lamanya
- penelitian dan telah penelitian, prosedur
mendapatkan informasi yang harus dilalui, siapa
mengenai lamanya penelitian, yang dapat dikontak
prosedur yang harus dilalui, selama penelitian
siapa yang dapat dikontak berlangsung, manfaat,
selama penelitian potensial risiko
berlangsung, manfaat, serta alternatif
potensial risiko serta pengobatan lainnya.
W
alternatif
5. Apabila pengobatan
penelitian lainnya.
dilakukan D Bukti Dokumen hasil 10 TL
oleh pihak ketiga (kontrak), pemantauan dan evaluasi pihak 5 TS
maka pimpinan rumah sakit ketiga tentang mutu, keamanan 0 TT
memastikan bahwa pihak dan etika dalam penelitian
ketiga tersebut bertanggung W
jawab dalam pemantauan dan • Direktur RS
evaluasi dari mutu, keamanan • Komite Etik Penelitian RS
dan etika dalam penelitian.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 4488
6. Penanggung jawab penelitian D Bukti Dokumen kajian dan 10 TL
melakukan kajian dan evaluasi dari penanggung jawab 5 TS
evaluasi terhadap seluruh penelitian terhadap seluruh 0 TT
penelitian yang dilakukan di penelitian di rumah sakit
rumah sakit setidaknya 1 (satu) setahun sekali
tahun sekali.
W Komite Etik Penelitian RS
7. Seluruh kegiatan penelitian D 1) Bukti program mutu RS ada 10 TL
merupakan bagian dari kegiatan monitoring, 5 TS
program mutu rumah sakit dan evaluasi terhadap kegiatan 0 TT
dilakukan pemantauan serta penelitian
evaluasinya secara berkala 2) Bukti hasil pemantauan dan
sesuai ketetapan rumah sakit. evaluasi berkala
Gambaran
Umum
Rumah sakit membutuhkan staf yang memiliki keterampilan dan kualifikasi untuk
rti unit.
Perekrutan, evaluasi, dan pengangkatan staf dilakukan melalui proses yang efisien,
dan seragam. Di samping itu perlu dilakukan kredensial kepada tenaga medis,
tenaga perawat, dan tenaga kesehatan lainnya, karena mereka secara langsung
terlibat dalam proses pelayanan klinis.
Orientasi terhadap rumah sakit, dan orientasi terhadap tugas pekerjaan
staf
merupakan suatu proses yang penting. Rumah sakit menyelenggarakan
program kesehatan dan keselamatan staf untuk memastikan kondisi kerja yang
aman, kesehatan fisik dan mental, produktivitas, kepuasan kerja.
Program ini bersifat dinamis, proaktif, dan mencakup hal-hal yang mempengaruhi
kesehatan dan kesejahteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja saat
rekrutmen, pengendalian pajanan kerja yang berbahaya, vaksinasi/imunisasi, cara
penanganan pasien yang aman, staf dan kondisi-kondisi umum terkait kerja.
Fokus pada standar ini adalah:
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain.
A. PERENCANAAN DAN PENGELOLAAN STAF
Standar KPS 1
pKepnagleatauhnuitamn,edreancpaenraskyanradtan
lmaienneytaabpakgainspeemerusyaasrtaatfadni puennitdniydaiksaens,ukaeitkeera
bmutpuihlaann, pasien.
Maksud dan Tujuan KPS 1
Kepala unit menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman setiap
staf di unitnya untuk memberikan asuhan kepada pasien. Kepala unit
mempertimbangkan faktor berikut ini untuk menghitung kebutuhan staf:
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan
pasien. c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat ja lan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 50
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundangundangan tentang syarat
pendidikan, keterampilan atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan staf.
Perencanaan kebutuhan staf disusun secara kolaboratif oleh kepala unit dengan
mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang dibutuhkan. Perencanaan
tersebut ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan
Proses perencanaan menggunakan metode-metode yang diakui sesuai peraturan
perundang-undangan. Perencanaan kebutuhan mempertimbangkan hal-hal dibawah
ini:
a) Terjadi peningkatan jumlah pasien atau kekurangan staf di satu unit
sehingga dibutuhkan rotasi staf dari satu unit ke unit lain.
b) Pertimbangan permintaan staf untuk rotasi tugas berdasarkan nilai-nilai
budaya atau agama dan kepercayaan.
c) kepatuhan terhadap peraturan dan perundangundangan.
-
Perencanaan staf, dipantau secara berkala dan diperbaru i sesuai
kebutuhan.
Elemen Penilaian KPS 1 Instt rumen Survei KARS Skor
1. Direktur telah menetapkan R Regulasi tentang manajemen 10 TL
regulasi terkait Kualifikasi sumber daya manusia - -
Pendidikan dan staf meliputi meliputi: 0 TT
poin a - f pada gambaran umum. a Perencanaan dan
·'- -
pengelolaan staf;
).
b) Pendidikan dan
.• pelatihan;
c) Kesehatan dan
keselamatan kerja staf;
d) Tenaga medis;
e) Tenaga keperawatan;
dan
f) Tenaga kesehatan lain.
.
2. Kepala unit telah merencanakan D Bukti perencanaan SDM di 10 TL
dan menetapkan persyaratan unit kerja yang dilengkapi 5 TS
pendidikan, kompetensi dan dengan persyaratan meliputi 0 TT
pengalaman staf di unitnya pendidikan, kompetensi dan
sesuai peraturan dan pengalaman staf
perundangundangan.
W • Kepala unit kerja
• Manajer SDM
3. Kebutuhan staf telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL
direncanakan sesuai poin a)-e) perencanaan SDM sesuai - -
dalam maksud dan tujuan. dengan: 0 TT
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang
dilayani dan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 5511
kompleksitas
serta kebutuhan
pasien.
c) Layanan diagnostik dan
klinis yang disediakan
rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap
dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang
digunakan untuk
4. Perencanaan staf meliputi D pelayanan
Bukti perencanaan SDM 10 TL
penghitungan jumlah, jenis, yang meliputi jumlah, jenis 5 TS
dan kualifikasi staf dan kualifikasi staf 0 TT
I'
menggunakan metode yang menggunakan metode yang
diakui sesuai sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan. I perundang- undangan
'
Man ajer
' W .
I SDM 10 TL
5. Perencanaan staf termasuk D Bukti perencanaan SDM 5 TS
membahas penugasan dan termasuk meliputi 0 TT
rotasi/alih fungsi staf. penugasan dan rotasi/alih
. ,fungsi staf
- W Manajer SDM 10 TL
, •
6. Efektivitas perencanaan staf D Bukti proses pemantauan 5 TS
dipantau secara efektivitas perencanaan 0 TT
berkelanjutan staf dan pembaruannya
dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Standar KPS 2 W Manajer SDM
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 5522
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah
supervisi, maka program pendidikan menentukan batasan kewenangan apa
yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai dengan tingkat
pendidikannya
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan
sementara
dirumah sakit; misalnya, perawat paruhwaktu yang membantu dokter
di poliklinik.
Uraian tugas untuk standar ini berlaku bagi semua staf baik staf purna waktu,
staf paruh
Elemen waktu, tenaga
Penilaian KPS 2 sukarela, atau sementara yang Survei
Instrumen membutuhkan
KARS Skor
.
1. Setiap staf telah memiliki R Regulasi tentang uraian 10 TL
uraian tugas sesuai dengan tugas staf RS - -
tugas yang 0 T
2. Tenaga kesehatan yang R Regulasi tentang 10 TL
diidentifikasi dalam a) hingga d) penetapan uraian tugas 5 TS
dalam maksud dan tujuan, untuk: 0 T
memiliki uraian tugas yang a) Tenaga kesehatan T
sesuai ditugaskan di bidang
dengan tugas dan manajerial.
tanggung jawabnya. b) Tenaga kesehatan
melakukan dua tugas
yaitu di bidang
manajerial dan di bidang
klinis.
c) Tenaga kesehatan yang
sedang mengikuti
pendidikan dan bekerja
dibawah supervisi,
maka program
pendidikan.
d) Tenaga kesehatan yang
diizinkan untuk
Standar KPS 3
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses rekrutmen, evaluasi,
dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 5533
Kepala unit berpartisipasi merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta
jabatan nonklinis yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan pada pasien,
pendidikan, penelitian ataupun tanggung jawab lainnya.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 5544
Penilaian yang berkesinambungan dapat digunakan untuk menentukan rencana
pelatihan sesuai kebutuhan, kemampuan staf untuk memikul tanggung jawab baru
atau untuk melakukan perubahan tanggung jawab dari PPA tersebut. Sekurang-
kurangnya terdapat satu penilaian terkait uraian tugas tiap PPA yang
didokumentasikan setiap tahunnya
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 5555
2. Staf non klinis yang baru dinilai D Bukti pelaksaan evaluasi 10 TL
kinerjanya pada saat akan staf non klinis yang baru 5 TS
memulai pekerjaannya oleh direkrut oleh kepala unit 0 TT
kepala unit di mana staf tempatnya bekerja
tersebut ditugaskan
W • Kepala unit
• Manajer SDM
10 TL
3. Terdapat setidaknya satu atau D Bukti dokumentasi 5 TS
lebih evaluasi yang evaluasi staf non klinis 0 TT
didokumentasikan untuk tiap setiap tahunnya atau
staf non klinis sesuai uraian sesuai ketentuan rumah
tugas setiap tahunnya atau sakit
sesuai ketentuan rumah sakit. W.
• Kepala unit
Standar KPS 6 ian setiap
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file
kepegawa
Maksud danstaf.
Tujuan KPS 6 .
File kepegawaian yang terkini berisikan dokumentasi setiap staf rumah sakit yang
mengandung informasi sensitif yang harus dijaga kerahasiaannya. File kepegawaian
memuat:
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf
e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah
diikuti
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil
medical check up.
File kepegawaian tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
Elemen Penilaian KPS 6 Instrumen Survei KARS Skor
1. File kepegawaian staf O File pegawai disusun 10 TL
distandardisasi dan dipelihara seragam dan dipelihara serta 5 TS
serta dijaga kerahasiaannya dijaga kerahasiaannya 0 TT
sesuai dengan kebijakan rumah
sakit. W Manajer SDM
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 5566
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf
e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat
pelatihan di dalam
maupun di luar rumah sakit yang telah d
-,
.·
Elemen Penilaian KPS 7 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang orientasi 10 TL
regulasi tentang orientasi bagi umum dan khusus bagi staf - -
staf baru di rumah sakit. baru di rumah sakit 0 TT
W Manajer SDM
3. Staf nonklinis baru telah D Bukti pelaksanaan orientasi 10 TL
diberikan orientasi umum dan umum dan orientasi khusus 5 TS
orientasi khusus. staf non klinis baru 0 TT
W Manajer SDM
4. Tenaga kontrak, paruh waktu, D Bukti pelaksanaan orientasi 10 TL
mahasiswa atau trainee dan umum dan orientasi khusus 5 TS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 5577
sukarelawan telah diberikan tenaga kontrak, paruh 0 TT
orientasi umum dan waktu, mahasiswa atau
orientasi khusus (jika ada). trainee dan sukarelawan
W Manajer SDM
B. Pendidikan dan Pelatihan
Standar KPS 8 endukung
Tiap meningkatkan
atau staf diberikan keterampilan
pendidikan dan
danpelatihan yang berkelanjutan untuk
pengetahuannya.
m ' '
-
Maksud dan Tujuan KPS 8
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber dalam penyusunan Program
pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi
persyaratan pendidikan berkelanjutan. Sumber informasi untuk
menentukan kebutuhan pendidikan staf mencakup
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan
pasien b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis
baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan
datang h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data
dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan dan pelatihan staf.
Selain itu, rumah sakit menentukan staf mana yang diharuskan untuk mendapatkan
pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana
pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan.
Pimpinan rumah sakit meningkatkan dan mempertahankan kinerja staf dengan
mendukung program pendidikan dan pelatihan termasuk menyediakan sarana
prasarana termasuk peralatan, ruangan, tenaga pengajar, dan waktu. Program
pendidikan dan pelatihan dibuat setiap tahun untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan/atau memenuhi persyaratan pendidikan berkelanjutan misalnya tenaga medis
diberikan pelatihan PPI, perkembangan praktik medis, atau peralatan medis baru.
Hasil pendidikan dan pelatihan staf didokumentasikan dalam file kepegawaian.
Ketersediaan teknologi dan informasi ilmiah yang aktual tersedia untuk mendukung
pendidikan dan pelatihan disediakan di satu atau beberapa lokasi yang yang tersebar
di rumah sakit. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan
pasien.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 5588
Elemen Penilaian KPS 8 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti kebutuhan pendidikan 10 TL
mengidentifikasi kebutuhan staf berdasarkan: 5 TS
pendidikan staf berdasarkan a) Hasil kegiatan 0 TT
sumber berbagai informasi, pengukuran data mutu
mencakup a) - h) dalam dan keselamatan pasien
maksud b) Hasil analisa laporan
insiden keselamatan
dan tujuan
pasien
c) Hasil survei budaya
keselamatan pasien
d) Hasil pemantauan
program manajemen
fasilitas dan keselamatan
e) Pengenalan teknologi
I termasuk
' penambahan
peralatan medis baru,
keterampilan dan
pengetahuan baru
yang diperoleh dari
penilaian
kinerja
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk
menyediakan layanan
baru di masa yang
akan datang
h) Kebutuhan dan usulan
dari setiap unit
W
2. Program pendidikan dan R Regulasi tentang program 10 TL
pelatihan telah disusun pelatihan - -
berdasarkan hasil identifikasi 0 TT
sumber informasi pada EP 1
3. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelakanaan pelatihan 10 TL
berkelanjutan diberikan berkelanjutan kepada staf 5 TS
kepada staf rumah sakit baik rumah sakit baik internal 0 TT
internal maupun eksternal maupun eksternal meliputi
TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
W Manajer SDM
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 5599
4. Rumah sakit telah m enyediakan D Bukti tersedia anggaran 10 TL
waktu, anggaran dengan sarana dengan sarana dan prasarana 5 TS
dan prasarana yang memadai yang memadai bagi semua 0 TT
bagi semua staf untuk mendapat staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan pelatihan
dibutuhkan. yang dibutuhkan
W Manajer SDM
Standar KPS 8.1
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan
dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jan...t. ung paru d- benar.
./ i
engan-
Maksud dan Tujuan KPS 8.1
Semua staf yang merawat pasien, termasuk dokter dan staf lain yang ditentukan
rumah sakit telah diberikan pelatihan teknik resusitasi dasar. Rumah sakit m
enentukan pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) atau bantuan hidup tingkat lanjut
untuk setiap staf, sesuai dengan tugas dan perannya di rumah sakit. Misalnya
rumah sakit menentukan semua staf yang merawat pasien di unit gawat darurat, di
unit perawatan
intensif, semua staf yang akan melaksanakan dan memantau prosedur sedasi
prosedural serta tim kode biru (code blue) harus mendapatkan pelatihan sampai
bantuan hidup tingkat lanjut. Rumah sakit juga menentukan bahwa staf lain yang
tidak merawat pasien, seperti pekarya atau staf registrasi, harus mendapatkan
pelatihan bantuan hidup dasar.
Tingkat pelatihan bagi staf tersebut harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Terdapat bukti
yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan benarbenar
memenuhi tingkat komp,etensi yang
diinginkan.
Elemen Penilaian 8.1 Instrumen Survei KARS Skor
KP,S/
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 6600
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang materi 10 TL
pelatihan teknik resusitasi pelatihan teknik resusitasi - -
jantung paru tingkat dasar (BHD) jantung paru tingkat dasar 0 TT
pada seluruh staf dan bantuan (BHD) dan bantuan hidup
hidup tingkat lanjut bagi staf tingkat lanjut
yang ditentukan oleh rumah sakit
2. Terdapat bukti yang D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menunjukkan bahwa staf yang BHD atau bantuan hidup 5 TS
mengikuti pelatihan BHD atau tingkat lanjut meliputi TOR, 0 TT
bantuan hidup tingkat lanjut undangan, daftar hadir,
telah lulus pelatihan tersebut materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
I I I I I I I I
W Manajer SDM
3. Tingkat pelatihan yang D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
ditentukan untuk tiap staf harus ulang BHD atau bantuan 5 TS
diulang berdasarkan hidup tingkat lanjut sesuai 0 TT
persyaratan dan/atau jangka jangka waktu sertifikat atau
waktu yang ditetapkan oleh setiap 2 (dua) tahun jika
program tidak
pelatihan yang diakui, atau setiap menggunakan
2 (dua) tahun jika tidak program pelatihan
menggunakan program yang diakui,
pelatihan yang diakui. meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi,
C. Kesehatan dan Keselamatan ' Ke" rja S.t· af I
.~
Standar KPS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
Maksud dan Tujuan KPS 9
Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang
berhubungan baik secara langsung dan maupun tidak langsung dengan pasien.
Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf merupakan hal penting untuk menjaga
kesehatan fisik, kesehatan mental, kepuasan, produktivitas, dan keselamatan staf
dalam bekerja. Karena hubungan staf dengan pasien dan kontak dengan bahan
infeksius maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi.
Identifikasi sumber infeksi berdasar atas epidemiologi sangat penting untuk
menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan program pencegahan
serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis dapat menurunkan insiden
infeksi penyakit menular secara signifikan.
Staf rumah sakit juga dapat mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa
kekerasan tidak terjadi di rumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah
tindak kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta
menyusun program pencegahan kekerasan.
Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan
kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan atau
pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (Health care-Associated
Infections), serta beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan
staf. Dalam pelaksanaan program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit,
maka staf harus memahami:
a) Cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan, menerima konseling, dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik,
terpapar penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja;
b) Identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit;
c) Masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 6611
Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit tersebut mencakup hal-
hal sebagai berikut:
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya,
seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien
yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di
tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti
cedera
punggung atau cedera lain yang lebih darurat
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemi
Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf serta penggunaan
sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di masyarakat.
Elemen Penilaian KPS 9 Instrumen Survei KARS Skor
-,
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang program 10 TL
program kesehatan kesehatan dan - -
dan keselamatan staf. keselamatan staf 0 T
T
2. Program kesehatan dan D Bukti pelaksanaan 10 TL
I
keselamatan staf mencakup a) Skrining kesehatan awal 5 TS
setidaknya a) hingga h) yang b) Tindakan-tindakan untuk 0 T
tercantum dalam maksud dan mengendalikan pajanan T
tujuan. kerja yang berbahaya,
seperti pajanan
terhadap
obat-obatan beracun
dan tingkat kebisingan
yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan
di tempat kerja
e) dan intervensi
Pendidikan, terhadap
pelatihan,
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 6622
staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi
terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti
cedera punggung atau
cedera lain yang lebih
darurat
g) Vaksinasi/imunisasi
pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan
berkala
h) Pengelolaan kesehatan
mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemi
W • Komite K3RS
\ • Manajer SDM
"
3. Rumah sakit me ngidentifikasi D 1) Bukti pencatatan staf 10 TL
penularan penyakit infeksi atau yang terpapar penyakit 5 TS
paparan yang dapat terjadi pada infeksi atau lainnya 0 TT
staf serta melakukan upaya 2) Bukti upaya pencegahan
pencegahan dengan vaksinasi. dengan vaksinasi
W • Komite K3RS
• Manajer SDM
5. Rumah sakit telah melaksanakan D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL
evaluasi, konseling, dan tata evaluasi, konseling, dan 5 TS
laksana lebih lanjut untuk staf tata laksana lebih lanjut 0 TT
yang terpapar penyakit infeksi untuk staf yang terpapar
serta dikoordinasikan dengan penyakit infeksi, serta
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 6633
program pencegahan 2) Bukti telah
dan pengendalian infeksi dikoordinasikan dengan
program pencegahan
dan pengendalian infeksi
W • Komite K3RS
• Komite PPI
• Manajer SDM
-
1) Bukti identifikasi area 10 TL
6. Rumah sakit telah D
mengidentifikasi area yang yang berpotensi untuk 5 TS
berpotensi untuk terjadi terjadi tindakan 0 TT
tindakan kekerasan di tempat kekerasan di tempat
kerja (workplace violence) I' kerja (bisa dalam
dan menerapkan upaya bentuk risk register)
untuk 2) Bukti pelaksanaan
mengurangi risiko tersebut. I upaya untuk
'
mengurangi risiko
tersebut
--
W •Komite K3RS
,-
7. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi, 10 TL
evaluasi, konseling, dan tata -- konseling, dan tata laksana 5 TS
- laksana lebih lanjut untuk staf lebih lanjut untuk staf 0 TT
yang mengalami cedera akibat yang mengalami cedera
tindakan kekerasan di tempat akibat tindakan kekerasan
kerja. di tempat kerja
W Komite K3RS
•
Standar KPS 10
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan
bagi tenaga medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara
mandiri. Standar KPS 10.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin,
pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing tenaga medis.
Maksud dan Tujuan KPS 10 sampai KPS 10.1
Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar
ini adalah sebagai berikut:
a) Kredensial adalah proses evaluasi (memeriksa dokumen dari
pelamar), wawancara, dan ketentuan lain sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit yang dilakukan rumah sakit terhadap seorang tenaga medis untuk
menentukan apakah
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 6644
yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis untuk
menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu di lingkungan rumah sakit tersebut
untuk periode tertentu. Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan
oleh badan resmi untuk m enunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan
seperti ijazah dari fakultas kedokteran, surat tanda registrasi, izin praktik,
fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan yang telah mendapat
pengakuan dari organisasi
profesi kedokteran. Dokumen dokumen ini harus diverifikasi ke sumber utama
yang mengeluarkan dokumen tersebut atau website verifikasi ijazah
Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
Dokumen kredensial dapat juga diperoleh dari rumah sakit, perorangan, badan
hukum yang terkait dengan riwayat profesional, atau riwayat kompetensi dari
pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai tenaga
medis di tempat kerja yang lalu,catatan asuhan klinis yang lalu, riwayat
kesehatan, dan foto. Dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai bagian
dari proses kredensial dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber
utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar.
Sebagai contoh, pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan di
rumah sakit dapat
diminta verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi di masa lalu. Juga
untuk posisi tenaga medis di rumah sakit dapat diminta verifikasi
riwayat
pengalaman kerja beberapa tahun yang
lalu.
b) Tenaga medis adalah semua dokter dan dokter gigi yang memberikan layanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain
kepada pasien, atau yang memberikan layanan interpretatif terkait pasien
seperti patologi, radiologi, laboratorium, serta memiliki surat tanda registrasi
(STR) dan surat izin praktik (SIP).
Pengecualian untuk KPS 10.1 EP 1, hanya untuk survei awal. Pada saat survei
akreditasi awal rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi untuk
tenaga medis baru yang bergabung dalam 12 (dua belas) bulan
menjelang
survei awal. Selama 12 (dua belas) bulan setelah survei awal, rumah sakit
diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk seluruh
anggota tenaga medis lainnya. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 (dua
belas) bulan setelah survei sesuai dengan rencana yang memprioritaskan
verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif yang memberikan pelayanan
berisiko tinggi.
Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika
suatu departemen/unit layanan klinis (misalnya, pelayanan subspesialis) tidak
memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai kebijakan untuk
mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga
profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota tenaga
medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan.
Sebagai contoh, ketika anggota tenaga medis mendapatkan sertifikat
pencapaian yang berhubungan dengan
peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan, kredensial yang baru harus segera
diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan.
Demikian pula jika ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian
sentinel yang berkaitan dengan anggota tenaga medis dan mengeluarkan sanksi,
informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis
dari anggota tenaga medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas tenaga
medis lengkap dan terkini, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan
terdapat catatan pada berkas tentang tindakan yang telah dilakukan atau tidak
diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan tenaga medis dilanjutkan.
Keanggotaan tenaga medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki
peralatan medis khusus atau staf untuk mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai
contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat
tidak diberikan kewenangan (privilege) bila rumah sakit tidak menyelenggarakan
pelayanan dialisis.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 6688
mengeluarkan izin/sertifikat, mengeluarkan
dan kredensial lain dalam proses izin/sertifikat, dan
kredensial sesuai dengan kredensial lain
peraturan perundangundangan W
atau yang Manajer SDM
6. Ada bukti dilaksanakan D Bukti pelaksaan kredensial 10 TL
10 TL
2. Pengangkatan
. tidak dilakukan O Memastikan bahwa kepada
5 TS
sampai setidaknya izin/surat tenaga medis tidak
0 TT
. tanda registrasi sudah diberikan kewenangan
diverifikasi dari sumber utama memberikan pelayanan
yang mengeluarkan surat kepada pasien sampai
tersebut dan tenaga medis dapat setidaknya izin/surat tanda
memberikan pelayanan kepada registrasi sudah diverifikasi
pasien di bawah supervisi dari sumber utama yang
sampai semua kredensial yang mengeluarkan surat
disyaratkan undang-undang dan tersebut
peraturan W
sudah diverifikasi
3. Untuk tenaga medis yang belum D Manajer SDM
Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL
mendapatkan kewenangan kepada tenaga medis yang 5 TS
mandiri, dilakukan supervisi belum mendapatkan 0 TT
dengan mengatur frekuensi kewenangan mandiri
supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan W • Manajer SDM
di file kredensial staf tersebut. • Kepala unit pelayanan
Standar KPS 11
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk memberikan wewenang kepada tenaga medis untuk
memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 6699
Maksud dan Tujuan KPS 11
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk memberikan wewenang kepada tenaga medis untuk
memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
Pemberian kewenangan (privileging) adalah penentuan kompetensi klinis terkini
tenaga medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang
diizinkan
kepada tenaga medis. Pemberian kewenangan (privileging) ini merupakan
penentuan paling penting yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi
keselamatan pasien
dan meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Pertimbangan untuk pemberian kewenangan klinis pada pengangkatan awal
termasuk hal-hal berikut:
a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang
tenaga medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari
program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan sebagai
tenaga medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat, dan setiap
data informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara umum,
sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi
pendidikan
seperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali
ditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit, paling sedikit area
kompetensi
sudah dapat dianggap benar.
Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (ongoing professional practice
evaluation/OPPE) untuk anggota tenaga medis memberikan informasi
penting untuk proses pemeliharaan keanggotaan tenaga medis dan
terhadap proses pemberian kewenangan klinis.
b) Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umum
tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsil
kedokteran Indonesia (KKI) mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detail
jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian
kewenangan klinis;
c) Di dalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini
seragam;
d) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki
kewenangan klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan
pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan
selama bekerja, serta kemampuan motoriknya;
e) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada
pimpinan rumah sakit di area spesialisasi terkait dengan mempertimbangkan
proses lain, diantaranya:
-, W Manajer SDM
4. Surat penugasan klinis dan D Bukti dokumen SPK dan RKK 10 TL
rincian kewenangan klinis tersedia di semua unit 5 TS
anggota tenaga medis dalam pelayanan 0 TT
bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain W Kepala ruang unit pelayanan
tersedia di semua unit
pelayanan.
5. Setiap tenaga medis hanya O Memastikan setiap tenaga 10 TL
memberikan pelayanan klinis medis hanya memberikan 5 TS
sesuai kewenangan klinis yang pelayanan klinis sesuai 0 TT
diberikan kepadanya. kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 7722
Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga
medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien
yang diberikan oleh setiap tenaga medis.
Maksud dan Tujuan KPS 12
Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar ini adalah sebagai
berikut:
a) Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) adalah proses
pengumpulan data dan informasi secara berkesinambungan untuk menilai
kompetensi klinis dan
perilaku profesional tenaga medis. Informasi tersebut akan dipertimbangkan
dalam pengambilan keputusan untuk mempertahankan, merevisi, atau
mencabut kewenangan klinis sebelum berakhirnya siklus 3 (tiga) tahun untuk
pembaruan kewenangan klinis.
Pimpinan medik, kepala unit, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan Ketua
Kelompok Staf Medik (KSM) bertanggung jawab mengintegrasikan data dan
informasi tenaga medis dan pengambilan kesimpulan dalam
memberikan penilaian. Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap tenaga medis
tersebut secara adil
(just culture) berdasarkan hasil analisis terkait kejadian
tersebut.
Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien dapat terjadi jika kinerja klinis
tenaga medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindak lanjut.
Proses monitor penilaian OPPE tenaga medis
untuk:
(1) Meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien
yang aman;
(2) Digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam kelompok tenaga
medis (KSM) dengan cara membandingkan antara kolega, penyusunan
panduan praktik klinis (PPK), dan clinical pathway; dan
(3) Digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok
tenaga medis/unit dengan cara membandingkan acuan praktik di luar
rumah
sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.
b) Perilaku tenaga medis adalah sebagai model atau mentor dalam menumbuhkan
budaya keselamatan (safety culture) di rumah sakit. Budaya keselamatan
ditandai
dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden
keselamatan pasien tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (
no blame culture). Budaya keselamatan juga sangat menghormati satu sama
lain, antar kelompok profesional, dan tidak terjadi sikap saling mengganggu.
Umpan balik staf dalam dapat membentuk sikap dan perilaku yang diharapkan
dapat mendukung staf medik menjadi model untuk menumbuhkan budaya
aman. Evaluasi perilaku memuat:
(1) Evaluasi apakah seorang tenaga medis mengerti dan mendukung kode
etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima ma upun perilaku yang
mengganggu;
(2) Tidak ada laporan dari anggota tenaga medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu; dan
(3) Mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi berasal
dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit.
Proses pemantauan OPPE tenaga medis harus dapat menjadi bagian dari proses
peninjauan kinerja tenaga medis terkait dengan upaya mendukung budaya
keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum berlaku bagi semua anggota tenaga
medis dan juga tentang informasi spesifik terkait kewenangan anggota tenaga
medis dalam memberikan pelayanannya. Rumah sakit mengumpulkan berbagai
data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke pimpinan
rumah sakit tentang alokasi sumber daya atau sistem pembiayaan rumah sakit.
Agar bermanfaat bagi evaluasi berkelanjutan seorang tenaga medis maka
sumber data rumah sakit:
(1) Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi tenaga medis yang
berperan terkait dengan praktik klinis seorang anggota tenaga medis;
dan
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 75
(2) Dapat menjadi rujukan (kaji banding) di dalam KSM/Unit layanan atau di
luarnya untuk mengetahui pola individu tenaga medis
Sumber data potensial seperti itu misalnya adalah lama hari rawat ( length
of stay), frekuensi (jumlah pasien yang ditangani), angka kematian,
pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat-obat tertentu,
angka ILO, dan lain
sebagainya. Pemantauan dan evaluasi anggota tenaga medis berdasar atas
berbagai sumber data termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan,
interaksi teman sejawat. Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota tenaga
medis:
(1) Jenis anggota tenaga medis, jenis KSM, jenis unit layanan terstandar;
(2) Data pemantauan dan informasi dipergunakan untuk perbandingan
internal, mengurangi variasi perilaku, serta pengembangan profesional
dan hasil klinis;
(3) Data monitor dan informasi dipergunakan untuk melakukan
perbandingan eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based
practice) atau sumber rujukan tentang data dan informasi hasil klinis;
(4) Dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan, manajer medis, atau unit kajian
tenaga medis; dan
(5) Pemantauan dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala
KSM oleh profesional yang kompeten
File kredensial dari seorang anggota tenaga medis harus menjadi sumber
informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari
pelatihan spesialisasi khusus maka kredensial baru ini harus diverifikasi segera
dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika i nstansi dari luar
(MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota tenaga
medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk evaluasi
muatan kewenangan klinis anggota tenaga medis. Untuk menjamin bahwa file
W Manajer SDM
3. Penilaian OPPE juga D Bukti dalam OPPE juga 10 TL
meliputi peran tenaga meliputi peran tenaga medis 5 TS
medis dalam pencapaian dalam pencapaian target 0 T
target indikator mutu yang indikator mutu yang diukur T
diukur di unit tempatnya di unit tempatnya bekerja
bekerja.
W Manajer SDM
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 7777
4. Data dan informasi hasil D Bukti pelaksanaan pengkajian 10 TL
pelayanan klinis dari tenaga secara obyektif terhadap 5 TS
medis dikaji secara objektif dan data dan informasi hasil 0 TT
berdasar atas bukti, jika pelayanan klinis dari tenaga
memungkinkan dilakukan medis, termasuk dilakukan
benchmarking dengan pihak benchmarking
eksternal rumah sakit. W
Manajer SDM
5. Data dan informasi hasil D Bukti data dan informasi hasil 10 TL
pemantauan kinerja tenaga pemantauan kinerja tenaga 5 TS
medis sekurang-kurangnya setiap medis yang dilakukan oleh: 0 TT
12 (dua belas) bulan dilakukan 1) Kepala unit,
oleh kepala unit, kepala I 2) Kepala kelompok tenaga
kelompok tenaga medis, medis,
Subkomite Mutu Profesi Komite 3) Subkomite Mutu Profesi
Medik dan pimpinan pelayanan Komite Medik dan
medis. Hasil, simpulan, dan 4) Pimpinan pelayanan
tindakan didokumentasikan di medis
"
Standar KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan
hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua
tenaga medis rumah sakit untuk menentukan apabila tenaga medis dan kewenangan
klinisnya
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 7788
Maksud dan Tujuan KPS 13
Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini
adalah sebagai berikut:
a) Rekredensial/penugasan kembali merupakan proses peninjauan,
sedikitnya dilakukan setiap 3 (tiga) tahun, terhadap file tenaga medis untuk
verifikasi:
1) Kelanjutan izin (license);
2) Apakah anggota tenaga medis tidak terkena t indakan etik dan
disiplin dari MKEK dan MKDKI;
3) Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan
kewenangan klinis atau tanggung jawab di rumah sakit; dan
4) Apakah anggota tenaga medis mampu secara fisik dan mental
memberikan asuhan dan pengobatan tanpa supervisi.
tenaga W • Komite
medis Medik
dapat(berkurang atau b ertambah).
" • Manajer
dilanjutkan
2. Terdapat bukti terkini dalam D Bukti dalam file kepegawaian 10 TL
berkas setiap tenaga medis tersimpan berkas setiap 5 TS
untuk semua kredensial yang tenaga medis untuk semua 0 TT
perlu diperbarui secara periodik. kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik
W Manajer SDM
3. Ada bukti pemberian D Bukti pemberian 10 TL
kewenangan klinis tambahan kewenangan klinis tambahan 5 TS
didasarkan atas kredensial yang 0 TT
telah diverifikasi dari sumber W Manajer SDM
Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan atau (Lihat juga KPS 10 EP 6, KPS
pelatihan. sesuai dengan 11 EP 3)
peraturan perundang-undangan.
E. TENAGA KEPERAWATAN
W Manajer SDM
Standar KPS 15
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 8822
Maksud dan Tujuan KPS 15
Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis menjadi san untuk
landa membuat surat penugasan klinis kepada tenaga perawat.
Elemen Penilaian KPS 15 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R 10 TL
Regulasi tentang penetapan
menetapkan rincian rincian kewenangan klinis - -
kewenangan klinis (RKK) perawat berdasar hasil 0 TT
perawat berdasar hasil kredensial
kredensial terhadap • '
perawat.
2. Rumah sakit telah R Regulasi berupa Surat 10 TL
menetapkan Surat Penugasan - -
Penugasan Klinis (SPK)
Klinis tenaga perawat sesuai 0 TT
tenaga perawat
dengan ., I
Peran klinis tenaga perawat sangat penting dalam pelayanan pasien sehingga
mengharuskan perawat berperan secara proaktif dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit. Rumah sakit
melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik menggunakan format
dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Bila ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan
mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat laporan mutu atau
hasil Root Cause Analysis (RCA) sejauh mana peran perawat yang terkait kejadian
tersebut. Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan didokumentasikan d- alam file kredensial perawat tersebut atau file la
innya.
Elemen Penilaian KPS 16 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit telah melakukan D Bukti dokumen penilaian 10 TL
penilaian kinerja tenaga perawat kinerja tenaga perawat 5 TS
secara periodik secara periodik 0 TT
menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan W Manajer SDM
yang ditetapkan rumah sakit.
2. Penilaian kinerja tenaga perawat D Bukti pelaksanaan penilaian 10 TL
meliputi pemenuhan uraian kinerja tenaga perawat 5 TS
tugasnya dan perannya meliputi: 0 TT
dalam pencapaian target 1) pemenuhan
indikator mutu yang diukur di uraian tugasnya
unit
tempatnya bekerja. dan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 8833
2) perannya dalam
pencapaian target
indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja
W • Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan
, "
3. Pimpinan rumah sakit dan kepala D Bukti dokumen tt asi proses 10 TL
unit telah berlaku adil (just tindak lanjut ketika ada 5 T
culture) ketika ada temuan temuan dalam kegiatan 0 S
T
dalam kegiatan peningkatan peningkatan mutu, laporan T
mutu, laporan insiden I insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien atau atau manajemen risiko
manajemen risiko.
I
W Manajer SDM
4. Rumah sakit telah D Bukti dalam file kepegawaian 10 TL
mendokumentasikan hasil kajian, telah didokumentasikan hasil 5 TS
tindakan
-
setiap
yang diambil, dan
dampak atas tanggung ·-diambil,
kajian, tindakan yang
dan setiap dampak
0 T
T
jawab pekerjaan perawat dalam atas tanggung jawab
file kredensial perawat. pekerjaan perawat
'
,,
\
W Manajer SDM
• - •
(
F. TENAGA KESEHATAN LAINNYA
·'
Standar KPS 17
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga
kesehatan lain dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
' ,
Maksud dan Tuju an PS 17
Rumah sakit perlu memastikan bahwa tenaga kesehatan lainnya kompeten sesuai
dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang bertanggungjawab memberikan asuhan pasien secara langsung termasuk bidan,
nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi transfusi darah, penata anestesi, dan
lainnya. sedangkan staf klinis adalah adalah staf yang menempuh pendidikan profesi
maupun vokasi yang tidak memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien.
Rumah sakit memastikan bahwa PPA dan staf klinis lainnya berkompeten dalam
memberikan asuhan aman dan efektif kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan:
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait tenaga kesehatan
lainnya
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 8844
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap l pemberi
profesiona asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang- iputi:
kurangnya mel (1) bukti pendidikan, registrasi, izin,han, dan
kewenangan, pelati
pengalaman terbaru serta diverifikasi dari sumber aslinya; di t empat
(2) bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber
lain iperlukan
tenaga kesehatan lainnya pernah bekerja sebelumnya;
dan berbagai
endidikan
(3) surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin
d rumah sakit, antara lain riwayat kesehatan dan syaratkan
sebagainya nnya yang
c) melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting n seperti
dari sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari l ini dapat
institusi p pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan kesehatan
standar men verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk tenaga ala sesuai
kesehatan lai akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak
mungkin dilakuka hilangnya dokumen karena bencana atau Skor
Elemen Penilaian KPS 17
I '
'
I nst rumen Survei KARS
. 10 TL
1. Rumah sakit telah menetapkan D Bukti pelaksanaan proses 5 TS
dan menerapkan proses kredensial yang efektif
0 TT
kredensial yang efektif terhadap tenaga kesehatan
terhadap tenaga Kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi:
lainnya ' ,, 1) Sesuai peraturan dan
meliputi poin a) – c) dalam perundang-undangan
maksud dan tujuan. 2) Melakukan kredensial
terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan,
pengalaman, informasi
yang ada pada setiap
perawat
3) Memverifikasi informasi
penting dari berbagai
sumber utama
W • Komite Keperawatan
• Manajer SDM
2. Tersedia bukti dokumentasi D Bukti dokumentasi 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, pendidikan, registrasi, 5 TS
izin, pelatihan, dan pengalaman sertifikasi, izin, pelatihan, dan 0 TT
yang terbaharui di file tenaga pengalaman yang terbaharui
Kesehatan lainnya. di dalam file tenaga
kesehatan lainnya (staf klinis)
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 8855
W Manajer SDM
3. Terdapat pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
verifikasi ke sumber verifikasi ke sumber 5 TS
Badan/Lembaga/institusi Badan/Lembaga/institusi 0 TT
penyelenggara penyelenggara pendidikan/
Pendidikan/pelatihan yang pelatihan yang seragam
seragam.
W Manajer SDM
4. Terdapat dokumen D Bukti dokumen 10 TL
kredensial yang dipelihara kredensial yang selalu 5 TS
dari setiap tenaga kesehatan diperbarui 0 TT
lainnya. W
Standar KPS 18
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan mberikan
me penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan ya sesuai
lainn
...
Maksud dan Tujuan KPS 18
Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan tenaga kesehatan nya untuk
lain m proses
memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien atau berpartisipasi kerja atau
dala asuhan pasien. Bila Tenaga kesehatan lainnya tersebut yang melakukan
diizinkan be
berpraktik di rumah sakit maka rumah sakit bertanggungjawab Skor
Elemen Penilaian KPS 18 \ Instrumen Survei KARS
\ Regulasi tentang penetapan
1. Rumah saki t telah R
rincian kewenangan klinis
menetapkan rincian
(RKK) PPA dan staf klinis
kewenangan klinis profesional
lainnya berdasar hasil
pemberi asuhan (PPA) lainnya
kredensial
dan staf klinis lainnya
berdasar atas hasil kredensial
tenaga Kesehatan
2. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi berupa Surat 10 TL
surat penugasan klinis kepada Penugasan Klinis (SPK) - -
tenaga Kesehatan lainnya sesuai tenaga kesehatan lainnya 0 TT
dengan peraturan perundang- (staf klinis)
undangan.
Standar KPS 19
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya te rmasuk
perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
program manajemen risiko rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KPS 19
Peran klinis tenaga Kesehatan lainnya sangat penting dalam pelayanan pasien
sehingga mengharuskan mereka berperan secara proaktif dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko
rumah
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 8866
sakit. Rumah sakit melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan la innya cara
se periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang n rumah
ditetapka sakit. Bila ada t emuan dalam kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko maka Pimpinan kepala
rumah sakit dan unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) ran mutu
dengan melihat l apo atau hasil root cause analysis (RCA) sejauh ma na nnya
peran tenaga Kesehatan lai
yang terkait kejadian tersebut.
Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung a tersebut
jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial tenaga
Skor
Kesehatan lainny KPS 19 I.nn, strumen Survei KK
Elemen Penilaian
1. Rumah sakit telah melakukan D ' Bukti pelaksanaan
- -- 10 TL
penilaian kinerja tenaga penil'aian kinerja tenaga 5 TS
Kesehatan lainnya secara kesehatan 0 TT
periodik menggunakan lainnya (staf klinis) secara
format dan metode sesuai periodik menggunakan
ketentuan yang ditetapkan format dan metode
rumah sakit. sesuai regulasi RS
W
• Manajer SDM
2. Penilain kinerja tenaga \ 10 TL
D Bukti pelaksanaan penilaian
Kesehatan lainnya meliputi 5 TS
'· kinerja tenaga kesehatan
pemenuhan uraian tugasnya 0 TT
lainnya (staf klinis) meliputi:
dan perannya dalam pencapaian 1) pemenuhan uraian
target indikator mutu yang tugasnya dan
diukur di unit tempatnya bekerja. 2) perannya dalam
pencapaian target
indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja
W • Manajer SDM
3. Pimpinan rumah sakit dan kepala D Kepala
Bukti
• unit pelayanan
dokumentasi proses 10 TL
unit telah berlaku adil (just tindak lanjut ketika ada 5 TS
culture) ketika ada temuan temuan dalam kegiatan 0 TT
dalam kegiatan peningkatan peningkatan mutu, laporan
mutu, laporan insiden insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien atau atau manajemen risiko
manajemen risiko.
W Manajer SDM
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 8877
4. Rumah sakit telah D Bukti dalam file kepegawaian 10 TL
mendokumentasikan hasil kajian, telah didokumentasikan hasil 5 TS
tindakan yang diambil, dan kajian, tindakan yang 0 TT
setiap dampak atas tanggung diambil, dan setiap dampak
jawab pekerjaan tenaga atas tanggung jawab
kesehatan dalam file pekerjaan tenaga
kredensial tenaga kesehatan kesehatan lainnya (staf
lainnya. W klinis)
Manajer SDM
Gambaran
Umum
Fasilitas dan lingkungan dalam rumah sakit harus aman, berfungsi baik, dan
memberikan lingkungan perawatan yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan
pengunjung. Untuk mencapai tujuan itu maka fasilitas fisik, bangunan, prasarana dan
peralatan kesehatan serta sumber daya lainnya harus dikelola secara efektif
untuk
mengurangi dan mengendalikan bahaya, risiko, mencegah kecelakaan, cidera dan
penyakit akibat kerja. Dalam pengelolaan fasilitas dan lingkungan serta pemantauan
keselamatan, rumah sakit menyusun program untuk pengelolaan fasilitas dan
lingkungan serta program pengelolaan risiko untuk pemantauan keselamatan di
seluruh lingkungan rumah sakit.
Bila di rumah sakit memiliki entitas non-rumah sakit atau tenant/penyewa lahan
(seperti restoran, kantin, kafe, dan toko souvenir) maka rumah sakit wajib
memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut mematuhi program pengelolaan
fasilitas dan keselamatan, yaitu program keselamatan dan keamanan, program
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, program penanganan bencana dan
kedaruratan, serta proteksi kebakaran. Rumah sakit perlu membentuk satuan
kerja yang dapat mengelola, memantau dan memastikan fasilitas dan
pengaturan keselamatan yang ada tidak menimbulkan potensi bahaya dan risiko
yang akan berdampak buruk bagi pasien, staf dan pengunjung. Satuan kerja yang
dibentuk dapat berupa Komite K3 RS /
Tim K3 RS yang disesuaikan dengan kebutuhan, ketersediaan sumber daya dan beban
kerja rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki program pengelolaan fasilitas dan
keselamatan yang menjangkau seluruh fasilitas dan lingkungan rumah sakit. Rumah
sakit tanpa melihat ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus mematuhi
ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku sebagai bagian dari tanggung
jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf, dan para pengunjung.
Fokus pada standar Manajemen Fasilitas dan Keamanan ini meliputi:
a. Kepemimpinan dan perencanaan;
b. Keselamatan;
c. Keamanan;
d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 89
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan bencana;
i. Konstruksi dan renovasi; dan
j. Pelatihan.
A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan
yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MFK
1
Rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan termasuk mengenai
bangunan dan proteksi kebakaran. Rumah sakit memahami fasilitas fisik dan
lingkungan yang dimiliki dengan melakukan inspeksi fasilitas secara berkala dan
secara proaktif mengumpulkan data serta membuat strategi untuk mengurangi
risiko dan meningkatkan kualitas fasilitas keselamatan, kesehatan dan keamanan
lingkungan pelayanan dan perawatan serta seluruh area rumah sakit. Pimpinan
rumah sakit dan penanggung jawab fasilitas keselamatan rumah sakit bertanggung
jawab untuk mengetahui dan menerapkan hukum dan peraturan perundangan,
keselamatan gedung dan kebakaran, dan persyaratan lainnya, seperti izin dan lisensi
yang berlaku
untuk fasilitas rumah sakit dan mendokumentasikan semua buktinya secara
lengkap.
W • Komite/tim K3
Ruang lingkup tugas dan tanggung jawab penanggung jawab MFK meliputi:
B. KESELAMATAN
Standar MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
T u ju a n n a d a
ko n d i si yan g a menjcaemgainhkkeesceelalamkataann dbangi cpeadseierna,
la h u n t u k s e r t a u n t u k m e n ja g a
m a n , da n s ta f , d an l a in n ya , s e p e rt i
keluarga, kontraktor, vendor, relawan, pengunjung, peserta pelatihan, dan
peserta didik. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program
keselamatan serta mendokumentasikan hasil inspeksi fisik yang dilakukan. Penilaian
risiko mempertimbangkan tinjauan proses dan evaluasi layanan baru dan terencana
yang dapat menimbulkan risiko keselamatan. Penting untuk melibatkan tim
multidisiplin saat melakukan inspeksi keselamatan di rumah sakit. Rumah sakit
menerapkan proses untuk mengelola dan memantau keselamatan (merupakan
bagian dari program Manajemen Fasilitas Keselamatan/MFK pada standar MFK 1)
yang meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit secara
komprehensif
b) P e ye d ia a n fa s i lit a s pe n d u k un g g y a n g
d an ce d e r a, p e n y a kit a k ib a t k e rj a , m
a m an u n t u k m e nc e g ah k e c e la k a a n
e n gu r an g i b a ha y a d a n ri si k o , s e r ta
mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung;
dan
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan
dilaporkan sebagai dasar perencanaan anggaran untuk perbaikan,
penggantian atau “upgrading”.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 9955
C. KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK) terkait keamanan di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MFK
4
Keamanan adalah perlindungan terhadap properti milik rumah sakit, pasien,
staf,
keluarga, dan pengunjung dari bahaya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan
oleh orang yang tidak berwenang. Contoh kerentanan dan ancaman yang terkait
dengan
risiko keamanan termasuk kekerasan di tempat kerja, penculikan bayi, pencurian,
dan akses tidak terkunci/tidak aman ke area terlarang di rumah sakit. Insiden
keamanan dapat disebabkan oleh individu baik dari luar maupun dalam rumah sakit.
Area yang berisiko seperti unit gawat darurat, ruangan neonati/bayi, ruang operasi,
farmasi, runag rekam medik, ruangan IT harus diamankan dan dipantau. Anak-anak,
orang dewasa, lanjut usia, dan pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri mereka
sendiri atau memberi isyarat untuk bantuan harus dilindungi dari bahaya. Area
terpencil atau terisolasi dari fasilitas dan lingkungan misalnya tempat parkir,
mungkin memerlukan kamera keamanan (CCTV).
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 9977
W • Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Bagian Keamanan
2. Rumah sakit telah membuat D Bukti dokumen daftar risiko/ 10 TL
pengkajian risiko secara risk register terkait keamanan 5 TS
proaktif terkait keamanan di rumah sakit 0 TT
di
rumah sakit setiap tahun W • Komite/tim
yang didokumentasikan K3
dalam • Komite
daftar risiko/risk register. Mutu 10 TL
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti daftar' risiko/ risk register
pengkajian risiko secara terkait keselamatan di rumah 5 TS
proaktif terkait keselamatan sakit (lihat juga MFK 3 EP 3) 0 TT
di rumah sakit. (Daftar
risiko/risk register). W • Komite/tim
K3
• Komite
.
Mutu
4. Rumah sakit telah melakukan D 10 TL
Bukti tentang:
pemantauan risiko keamanan 5 TS
1) pelaksanaan
dan dilaporkan setiap 6 0 TT
pemantauan risiko
(enam) bulan kepada Direktur keamanan dan
rumah sakit. , 2) laporan setiap 6
1, J
(enam)
, .. ' bulan kepada
W Direktur
rumah
sakit
R u m a hs k t m e n et a p k a n d a
((B 3 ) s e r ta lim b ah n y a s e s u a i
n m e n er a p k a n p e n g lo l a a n b a h a n b e rb ah aya dan
d e n g an p e r a t ur a n p er u n d a n g - u n da n g an .
beracun
Maksud dan Tujuan MFK
5
Rumah sakit mengidentifikasi, menganalisa dan mengendalikan seluruh bahan
berbahaya dan beracun dan limbahnya di rumah sakit sesuai dengan standar
keamanan dan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit melakukan identifikasi menyeluruh untuk semua area di mana bahan
berbahaya berada dan harus mencakup informasi tentang jenis setiap bahan
berbahaya yang disimpan, jumlah (misalnya, perkiraan atau rata-rata) dan lokasinya
di rumah sakit. Dokumentasi ini juga harus membahas jumlah maksimum yang
diperbolehkan untuk menyimpan bahan berbahaya di area kerja (maximum quantity
on hand). Misalnya, jika bahan sangat mudah terbakar atau beracun, ada batasan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 9988
jumlah bahan yang dapat disimpan di area kerja. Inventarisasi bahan berbahaya
dibuat
I I I I I I I I
dan diperbarui, setiap tahun, untuk memantau perubahan bahan berbahaya yang
digunakan dan disimpan.
Kategori Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sesuai WHO meliputi:
a) infeksius;
b) patologis dan anatomi;
c) farmasi;
d) bahan kimia;
e) logam berat;
f) kontainerbertekanan;
g) benda tajam;
h) genotoksik/sitotoksik;
i) radioaktif.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 110011
Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan
fasilitas pembuangan sementara limbah B-3 sebagai berikut:
a) lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem
drainase yang baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi;
b) tersedia sumber air atau kran ai r untuk pembersihan yang
dilengkapi dengan sabun cair;
c) mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
d) dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan;
e) mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut
limbah;
f) terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor lain
yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana k erja;
g) terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, dan lain-lainnya;
h) dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai;
i) berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;
j) peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung
tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan
wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat-dekatnya dengan
lokasi fasilitas penyimpanan; dan
k) dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa
dalam keadaan bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.
Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
dari fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuan pengolahan limbah medis adalah
mengubah karakteristik biologis dan/atau kimia limbah sehingga potensi bahayanya
terhadap manusia berkurang atau tidak ada. Bila rumah sakit mengolah limbah B-3
sendiri maka wajib mempunyai izin mengolah limbah B-3. Namun, bila pengolahan B-
3 dilaksanakan oleh pihak ketiga maka pihak ketiga tersebut wajib mempunyai izin
sebagai transporter B-3 dan izin pengolah B-3. Pengangkut/transporter dan
pengolah limbah B3 dapat
dilakukan oleh institusi yang berbeda.
Elemen Penilaian MFK 5.1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit melakukan O Lihat penyimpanan limbah B3 10 TL
penyimpanan limbah B3 sesuai 5 TS
poin a)-k) pada maksud dan W • Penanggung jawab sanitasi 0
tujuan. TT
RS
• Petugas pelaksana IPAL
2. Rumah sakit mengolah limbah D 1) Bukti pengelolaan limbah 10 TL
B3 padat secara mandiri atau B3 padat 5 TS
menggunakan pihak ketiga 2) Bukti ijin pengelolaan B3 0 TT
yang berizin termasuk untuk
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 110033
h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat
pembedahan.
i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau
pembongkaran.
Risiko dapat mencakup peralatan, sistem, ata u fitur lain untuk proteksi kebakaran
yang rusak, terhalang, tidak berfungsi, atau perlu disingkirkan. Risiko juga
dapat diidentifikasi dari proyek konstruksi, kondisi penyimpanan yang berbahaya,
kerusakan peralatan dan sistem, atau pemeliharaan yang diperlukan yang
berdampak pada sistem keselamatan kebakaran.
Rumah sakit harus memastikan bahwa semua yang di dalam faslitas dan
lingkungannya tetap aman jika terjadi kebakaran, asap, dan keadaan darurat non-
kebakaran. Struktur dan desain fasilitas perawatan kesehatan dapat membantu
mencegah, mendeteksi, dan memadamkan kebakaran serta menyediakan jalan
keluar yang aman dari fasilitas tersebut.
/ yang terkait
dengan konstruksi apapun
di atau
yang berdekatan
I··. dengan
' bangunan yang
,_ ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan
keluar (evakuasi) yang
,1,· aman d) Penyediaan
sistem
t-
peringatan dini secara
- pasif meliputi, detektor
asap (smoke detector),
detektor panas (heat
detector), alarm kebakaran,
dan lain-lainnya;
e) Penyediaan fasilitas
pemadaman api secara
aktif meliputi APAR,
hidran, sistem sprinkler, dan
lain- lainnya; dan
W f) Sistem pemisahan
(pengisolasian)
dan
kompartemenisasi
pengendalian api dan
3. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang larangan 10 TL
kebijakan dan melakukan merokok di seluruh area rumah - -
pemantauan larangan merokok sakit 0 TT
di seluruh area rumah sakit.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 110055
4. Rumah sakit telah melakukan D
Bukti pengkajian risiko proteksi
pengkajian risiko proteksi
kebakaran
kebakaran.
W
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
5. Rumah sakit D
memastikan semua staf Bukti pelatihan dan simulasi
memahami proses semua staf tentang proteksi
proteksi kebakaran termasuk kebakaran, penggunaan APAR
melakukan pelatihan dan hidran. Dokumen meliputi
penggunaan APAR, hidran TOR, undangan, daftar hadir,
dan simulasi kebakaran materi, laporan, evaluasi,
setiap tahun. sertifikat
S
Simulasi code red
W
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
,_
• Tim penanggulangan
bencana RS
. • Staf unit terkait
6. Peralatan
. pemadaman D Bukti peralatan pemadaman 10 TL
kebakaran aktif dan sistem I e kebakaran aktif dan sistem 5 TS
peringatan dini serta proteksi peringatan dini serta proteksi 0 TT
kebakaran secara pasif telah kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di dilakukan:
ujicoba dan dipelihara sesuai 1) Inventarisasi
dengan peraturan perundang- 2) pemeriksaan berkala
undangan dan 3) ujicoba
didokumentasikan. 4) pemeliharaan berkala
Komite/tim K3
W •
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 110066
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit
perlu melakukan pengelolaan peralatan medis dengan baik dan sesuai standar serta
peraturan perundangan yang berlaku.
Proses pengelolaan peralatan medis (yang merupakan bagian dari progam
Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan / MFK pada standar MFK 1)
meliputi:
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi sesuai
ketentuan penerimaan alat medik baru.
b) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit
dan peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga;
serta peralatan medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit jika ada Inspeksi
peralatan medis sebelum digunakan.
c) Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan
pabrik secara berkala.
d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh kepastian
tidak adanya bahaya yang ditimbulkan sebagai akibat penggunaan alat.
e) Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan seluruh
prosesnya didokumentasikan.
Rumah Sakit menetapkan staf yang kompeten untuk melaksanakan kegiatan ini. Hasil
pemeriksaan (inspeksi), uji fungsi, dan pemeliharaan serta kalibrasi
didokumentasikan. Hal ini menjadi dasar untuk menyusun perencanaan dan
pengajuan anggaran untuk penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan
perubahan lain. Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak atas
pemberitahuan bahaya peralatan medis, penarikan kembali, insiden yang dapat
dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau
badan pengatur. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi hukum dan
peraturan yang berkaitan dengan pelaporan insiden terkait peralatan medis.
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah dalam menanggapi setiap kejadian
sentinel.
W • Penanggung jawab
peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum /
Kepala IPSRS
5. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pemantauan, 10 TL
menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan 5 TS
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan 0 TT
(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien
membahayakan pasien.
W • Penanggung jawab
peralatan medik
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 110088
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum /
Kepala IPSRS
6. Rumah sakit telah melaporkan D Bukti laporan insiden 10 TL
insiden keselamatan pasien keselamatan pasien terkait 5 TS
terkait peralatan medis sesuai peralatan medis 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. W • Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab
peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
G. SISTEM UTILITAS
Standar MFK 8
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 8 '
Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk mendukung layanan penting bagi
keselamatan pasien. Sistem utilitas disebut juga sistem penunjang yang mencakup
jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik dan uap panas. Sistem utilitas
yang berfungsi efektif akan menunjang lingkungan asuhan pasien yang aman. Selain
sistim utilitas perlu juga dilakukan pengelolaan komponen kritikal terhadap listrik, air
dan gas medis misalnya perpipaan, saklar, relay/penyambung, dan lain- lainnya.
Asuhan pasien rutin dan darurat berjalan selama 24 jam terus menerus, setiap hari,
dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi utilitas
merupakan hal esensial untuk memenuhi kebutuhan pasien. Termasuk listrik dan air
harus tersedia selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 (tujuh) hari
dalam seminggu. Pengelolaan sistim utilitas yang baik dapat mengurangi potensi risiko
pada pasien maupun staf. Sebagai contoh, kontaminasi berasal dari sampah di area
persiapan makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium klinik, tabung oksigen yang
disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel listrik bergelantungan, serta dapat
menimbulkan bahaya. Untuk menghindari kejadian ini maka rumah sakit harus
melakukan pemeriksaan berkala dan pemeliharan preventif.
Rumah sakit perlu menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas dan komponen
kritikal (yang merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) pada standar MFK 1) sekurang- kurangnya meliputi:
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 110099
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari
dalam seminggu secara terus menerus;
b) membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas,
memetakan pendistribusiannya, dan melakukan update secara berkala;
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas yang
ada di daftar inventaris;
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar atas kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman rumah sakit; dan
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian saat terjadi
kebakaran.
•
W Komite/Tim K3 RS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 111100
yang didokumentasikan • Komite Mutu
dalam daftar risiko/risk • Bagian umum/Kepala IPSRS
register.
Standar MFK 8.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
W • Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 111111
5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan perbaikan 10 TL
kritikalnya diperbaiki bila sistem utilitas dan komponen 5 TS
diperlukan. kritikalnya 0 TT
W • Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
Standar MFK 8.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu
serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
Sistem tenaga listrik darurat dibutuhkan oleh semua rumah sakit yang ingin
memberikan asuhan kepada pasien tanpa putus dalam keadaan darurat. Sistem
darurat ini memberikan cukup tenaga listrik untuk mempertahankan fungsi yang
esensial dalam keadaan darurat dan juga menurunkan risiko terkait terjadi
kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan darurat harus dites sesuai dengan rencana
yang dapat membuktikan beban tenaga listrik memang seperti yang
dibutuhkan. Perbaikan dilakukan jika dibutuhkan seperti menambah kapasitas listrik
di area dengan peralatan baru.
Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, tetapi sebagian besar
karena terjadi di luar rumah sakit seperti ada kebocoran di jalur suplai ke rumah
sakit. Jika
terjadi suplai air ke rumah sakit terputus maka persediaan air bersih darurat harus
tersedia segera.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar
mempunyai proses meliputi:
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling
tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk membersihkan
dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari
seminggu;
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 111133
rekomendasi produsen,
atau kondisi sumber listrik
dan air, yang meliputi (1)
sampai dengan (4) yang
ada di maksud dan tujuan
W
-
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitas•i -
- 10 TL
3. Listrik tersedia 24 jam O Listrik tersedia 24' jam
setiap hari, 7 (tujuh) hari setiap 5 TS
dalam seminggu. hari, 7 (tujuh) hari dalam 0 TT
. seminggu
• W
r Bagia' n umum/Kepala IPSRS
4. Rumah sakit D 1) Hasil identifikasi area 10 TL
mengidentifikasi area dan dan pelayanan yang 5 TS
pelayanan yang ' berisiko 0 TT
berisiko paling tinggi bila paling tinggi bila terjadi
terjadi kegagalan listrik atau kegagalan listrik atau air
air bersih terkontaminasi atau bersih terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan terganggu
penanganan untuk 2) Dokumen
mengurangi- risiko. penanganan untuk
W mengurangi risiko
/ • Komite mutu 10 TL
5. Rumah sakit mempunyai O Lihat genset
5 TS
sumber listrik dan air Lihat sumber air 0 TT
bersih cadangan dalam bersih cadangan
keadaan
darurat/emergensi. W Bagian umum/Kepala IPSRS
Standar MFK 8.2.1
Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air
cadangan/alternatif.
Maksud dan Tujuan MFK 8.2.1
Rumah sakit melakukan pengkajian risiko dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem
utilitas di area-area berisiko terutama area pelayanan pasien.
Rumah sakit merencanakan tenaga listrik cadangan darurat (dengan menyiapkan
genset) dan penyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area
yang
membutuhkan. Untuk memastikan kapasitas beban yang dapat dicapai oleh unit
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 111144
genset apakah benar-benar mampu mencapai beban tertinggi maka pada waktu
pembelian unit genset, dilakukan test loading dengan menggunakan alat yang
bernama dummy load.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 111155
Seperti dijelaskan di MFK 8.2 dan MFK 8.2.1, mutu air rentan terhadap perobahan
yang mendadak, termasuk perobahan di luar kontrol rumah sakit. Mutu air juga
kritikal di
I I I I I I I I
ddaal aamm r pp oosseess liaassuuhhaann
i rti kk i nn i j l. J i, rppaaddaaitdd aa ss
li ikk sseeppee t ss gg
r
nn aa aadd
it r uummaahh
t ir t r ssaakkt (mmeennee ri ) i l
aappkkaann i irpp oosseessi mmoonn
i t
ooi li mmuu
i i j uu
l. aai il
ee mmaassuukk ji eesst ppeemmee
ir it ti
kkssaaaann . oo oogg kk aa
bb
it r ildd ppaakkaali uunn i it
yyaanngg uukk(tidd )aa ss l ss gg linn taa l TTi nnddaakkaann t i ddti
r t r
aakkuukkaann r kkaa mmuu
- uu aa, dd eemmuukkaann
i i r ir, ddaakk aammaann l l l
MoMonn ool dd aakkuukkaannt ir. it rppaa nngg
t il sseedd kk l 33r r ggaa bbuu aann it t
rsseekkaa itaa aauurti eebb t f hh ricceeppaa
l r t rimmeenngg li i , kkuut ppee
l aa
i uu aann ppee t , t
ri ir ri t i l r r
uunnddaanngg uunnddaannggaann kkoonndd ss ssuummbbee aa it t t l
ddaann
ri
ppeennggaa rti it . yyaanngg
aammaann i ri l t fr
aa uu ddeennggaann it t
mmaassaa l
aahh t rit uui
mmuu
laa r r MoMonn itoo ddaappaa t ddj aakkuukkaann
r it eehhl ppee oo aannggaann
oo ti ri
(tyyaanngg
) il dd ee l aappkkaann t r t t l .
uummaahh
r it , r ssaakk itsseeppee rl ss aa i ddaa
r aabboo
li ti: aa oo uumm kk nn kk aa
aauu oo eehh dd nnaass kkeesseehhaa aann aa aauu ppeemmee kkssaa aa li.
)
ppeemmee l nn aahh ddit riuuaa tuummaahh ir r i ssaakk li i it ( tkkoommppee
yyaanngg )t
t ri eenn uunn i i uukk i i mmee l tiaakkuukkaann ( ) l t l i ri
ppeemmee r kkssaaaann
t t t
sseeppee r uu
t rAAppaakkaahh
r - dd ppee kkssaa , i i eehh ssr
oo
aa uummaahhir, ssaakkl aa aauul oo eehh oo oo aassl dd uuaa t i r.uummaahh il ri
ssaakk
mmaakkaa i t i
aanngggguunngg ; aawwaabb uummaahh ssaakk aaddaa aahh
mmeemmaass
) ri kkaannir li ppeemmee il kkssaaaann
ti (ti eess
) l dd t aakkuukkaann
l i ri
eennggkkaapp r t ddaann ee ccaa r t aar ddaar aamm ddookkuummeenn
- , i i r ir,
il ri ir t r ir r l . il ri
KKaa eennaa i uut i uummaahh
; ssaakk ppee uu
mmeemmppuunnyyaa
) ri pp
t oosseess
ir mmee
i ppuu t i li i i j l ti l t
aa ppee il iaakkssaannaaaann
rt mmoonn
t ri oo nnggt immuu
. uuri aa bbee t ss hh ppaa t
nnggilsseedd i t kk i 11i ssaa t i uui . aahhuunn
il sseekkaa
ri iUUnn uukk t ppeemmee
i ;
) kkssaaaann
l kk mm
it ri aa mmilnn mmaa ri ssee iraapp 66 r eennaamm i il i bbuu rl aann.
aa aauu eebb hh ssee - nngg bbee ggaann uunngg ppaaddaa kkee eenn
Elemen Penilaian ' MFK 8.3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan : 10 TL
menerapkan proses a) pelaksanaan monitoring 5 TS
sekurang-kurangnya meliputi mutu air bersih 0 TT
poin a)-d) pada maksud dan b) pemeriksaan air limbah
tujuan. c) pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
ginjal
d) monitoring hasil
pemeriksaan air dan
perbaikan bila diperlukan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 111166
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemantauan dan evaluasi 10 TL
pemantauan dan evaluasi proses: 5 TS
proses pada EP 1). a) pelaksanaan monitoring 0 TT
mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
ginjal
d) monitoring hasil
pemeriksaan air dan
perbaikan bila diperlukan
Kepala Sanitasi
.,
•
'
I I I I I I I I
f) Mengelola kegiatan klinis selam a kejadian te rmasuk pelayanan
tempat alternatif pada waktu kejadian;
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 111177
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian dan; dan
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf.
Rumah sakit yang aman adalah rumah sakit yang fasilitas layanannya tetap dapat
diakses dan berfungsi pada kapasitas maksimum, serta dengan infrastruktur
yang
sama, sebelum, selama, dan segera setelah dampak keadaan darurat dan bencana.
Fungsi rumah sakit yang terus berlanjut bergantung pada berbagai faktor termasuk
keamanan dan keselamatan bangunan, sistem dan peralatan pentingnya,
ketersediaan persediaan, serta kapasitas penanganan darurat dan bencana di rumah
sakit terutama tanggapan dan pemulihan dari bahaya atau kejadian yang mungkin
terjadi.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 111188
f) mengelola kegiatan klinis
selama kejadian termasuk
tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian;
g) mengidentifikasi dan
penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama
kejadian dan; n
h) proses mengelola keadaan
darurat ketika terjadi
konflik antara tanggung
jawab pribadi staf
dan
tanggung jawab rumah sakit
I" untuk tetap menyediakan
pelayanan
·.
pasien
,
2. Rumah sakit D 1) Dokumen identifikasi risiko 10 TL
telah mengidentifikasi , bencana internal dan 5 TS
risiko eksternal rumah sakit 0
TT
bencana internal dan 2) Dokumen Analisa
eksternal dalam Analisa
kerentanan kerentanan bahaya/Hazard
bahaya/Hazard Vulnerability Vulnerability Analysis (HVA)
Analysis (HVA) secara secara proaktif
proaktif setiap tahun dan 3) Bukti Integrasi HVA
diintegrasikan ke dalam daftar dalam risk register
risiko/risk register dan profil 4) Bukti Integrasi HVA dalam
risiko. - profil risiko
W • Komite / Tim K3 RS
• Tim penanggulangan
bencana RS
3. Rumah sakit membuat Program R Regulasi tentang program 10 TL
pengelolaan bencana di rumah pengelolaan bencana - -
sakit berdasarkan hasil Analisa berdasarkan hasil Analisa 0 TT
kerentanan bahaya/Hazard kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) Vulnerability Analysis (HVA)
setiap tahun.
4. Rumah sakit telah melakukan S Simulasi penanggulangan 10 TL
simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) 5 TS
bencana (disaster drill) minimal 0 TT
setahun sekali termasuk
debriefing.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 111199
5. Staf dapat menjelaskan dan W Staf dapat menjelaskan dan atau 10 TL
atau memperagakan prosedur memperagakan prosedur dan 5 TS
dan peran mereka dalam peran mereka dalam 0 TT
penanganan kedaruratan serta penanganan kedaruratan serta
bencana internal dan external. bencana internal dan external
6. Rumah sakit telah O Lihat area dekontaminasi 10 TL
menyiapkan area sesuai ketentuan pada instalasi 5 TS
dekontaminasi sesuai gawat darurat. 0 TT
ketentuan pada instalasi gawat
darurat. W • Komite / Tim K3 RS
• Kepala IGD
I. KONSTRUKSI DAN RENOVASI
•
Standar MFK 10
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk
Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
Maksud dan Tujuan MFK 10
Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan pemeliharaan di rumah sakit dapat
berdampak pada semua orang dalam area rumah sakit. Namun, pasien mungkin
menderita dampak terbesar. Misalnya, kebisingan dan getaran yang terkait dengan
aktivitas ini dapat memengaruhi tingkat kenyamanan pasien, dan debu serta bau dapat
mengubah kualitas udara, yang dapat mengancam status pernapasan pasien. Risiko
terhadap pasien, staf, pengunjung, badan usaha independen, dan lainnya di rumah
sakit akan bervariasi tergantung pada sejauh mana aktivitas konstruksi, renovasi,
pembongkaran, atau pemeliharaan dan dampaknya terhadap perawatan pasien,
infrastruktur, dan utilitas.
Untuk menilai risiko yang terkait dengan konstruksi, renovasi, atau proyek
pembongkaran, atau aktivitas pemeliharaan yang memengaruhi perawatan pasien
maka rumah sakit melakukan koordinasi antar satuan kerja terkait, termasuk, sesuai
kebutuhan, perwakilan dari desain proyek, pengelolaan proyek, teknik fasilitas,
fasilitas keamanan/keselamatan, pencegahan dan pengendalian infeksi, keselamatan
kebakaran, rumah tangga, layanan teknologi informasi, dan satuan kerja serta layanan
klinis. Penilaian risiko digunakan untuk mengevaluasi risiko secara komprehensif untuk
mengembangkan rencana dan menerapkan tindakan pencegahan yang akan
meminimalkan dampak proyek konstruksi terhadap kualitas, keselamatan dan
keamanan perawatan pasien.
Proses penilaian risiko konstruksi meliputi:
a) kualitas udara;
b) pencegahan dan pengendalian infeksi;
c) utilitas;
d) kebisingan;
e) getaran;
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 112200
f) bbaahhaann li ddaann r ;
) l
mmbbaahh t
bbee r ;
)
bbaahhaayyaa ; gg kkeessee
i)aammaa
r r kkeebbaakkaa
aann r r t, t r j l r l r lt r tif l
aann r r t;
j)hh kkeeaammaannaann
l i r i r t , t , l .
pp oosseedduu ddaa uu aa ee mmaassuukk aa uu //kkee uuaa aa ee
l i itnnaa , r ddaann it aakksseess tikkee aayyaannaannt ddaa uu aatr ddaann t r i t ,
it ,
bbaahhaayyaa i aa nnt iyyaanngg
. i i
mmeemmppeennggaa ri il i uuhh
ri i ppee
, ri i aawwaa
i f i
i ri
aann tr i i
ppeennggoobbaa l iaannl lddaann
i il aayyaannaann
i ri i li i f i, j
i l i I . ti tr i, r i li i r il
il i aa nn
SSee ri i uu r uummaahh tr i t r ssaakk r
mmeemmaass l
kkaann bbaahhwwaa r
ri i kkeeppaa uuhhaann l tkkoonnrt aakk oo dd ppaann i aauu i dd
, eeggaakkkkaann
l r , j ,
ddaannt f. dd ddookkuummeenn
li i r aassrl kkaanni SSeebbaaggaa r it aann i ddaa ppeenn
bbaagg tr t r
j aa aann rl ss kkoo i ss kkoo rnn eekkss t ppaassr eenn ddaa kkoonnss uukkss dd
( eevvaa ) uuaass mmee aa uu ppeenn aa aann (I ss kkoo ). ppeennggeennddaa aann nn
~ Skor
Elemen Penilaian MFK 10 I nstrumen Survei KARS
1. Rumah sakit menerapkan R Regul'asi tentang 10 TL
penilaian risiko prakonstruksi penerapan - -
(PCRA) terkait rencana penilaian risiko prakontruksi 0 TT
konstruksi, renovasi dan pada rencana kontruksi,
demolisi meliputi poin a)-j) r renovasi dan demolisi
- '-
seperti di maksud dan tujuan r.
diatas. . \ --
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan penilaian 10 TL
penilaian risiko prakontruksi risiko prakontruksi (PCRA) bila 5 TS
(PCRA) bila ada rencana ada rencana konstruksi, renovasi 0
konstruksi, renovasi dan TT dan demolisi
demolisi.
W • Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN
3. Rumah sakit melakukan D Bukti rencana penanganan risiko 10 TL
tindakan berdasarkan hasil (strategi 5 TS
penilaian risiko untuk pengendalian/penanganan 0
meminimalkan risiko selama TT risiko) pada konstruksi, renovasi
pembongkaran, konstruksi, dan dan demolisi.
renovasi.
W • Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 112211
4. Rumah sakit memastikan D Bukti tentang Dokumen 10 TL
bahwa kepatuhan kontraktor pelaksanaan pemantauan 5 TS
dipantau, kepatuhan kontraktor 0 TT
dilaksanakan, dan
didokumentasikan. W • Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN
J. PELATIHAN
Standar MFK 11
Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan
tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka
dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.
• ' '
Maksud dan Tujuan MFK 11
Staf adalah sumber kontak utama rumah sakit dengan pasien, keluarga, dan
pengunjung. Oleh karena itu, mereka perlu dididik dan dilatih untuk menjalankan
perannya dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan
diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman, selamat dan terjamin.
Setiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan untuk staf dan
kemudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan. Program
pelatihan dapat mencakup instruksi kelompok, modul pendidikan online, materi
pendidikan tertulis, komponen orientasi staf baru, dan/atau beberapa mekanisme lain
yang memenuhi kebutuhan rumah sakit. Pelatihan diberikan kepada semua staf di
semua shift setiap tahun dan membahas semua program pengelolaan fasilitas dan
keselamatan.
Pelatihan mencakup instruksi tentang proses pelaporan potensi risiko dan pelaporan
insiden dan cedera. Program pelatihan melibatkan pengujian pengetahuan staf. Staf
dilatih dan diuji tentang prosedur darurat, termasuk prosedur keselamatan kebakaran.
Sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab anggota staf, pelatihan dan
pengujian membahas bahan berbahaya dan respons terhadap bahaya, seperti
tumpahan bahan kimia berbahaya, dan penggunaan peralatan medis yang dapat
menimbulkan risiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai
cara, seperti demonstrasi individu atau kelompok, demonstrasi, peristiwa simulasi
seperti epidemi di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer, atau cara lain
yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Dokumen rumah sakit yang diuji dan hasil
pengujian.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 112222
Elemen Penilaian MFK 11 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua
10 TL
pelatihan program manajemen staf tentang program
5 TS
fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan
0 TT
(MFK) terkait keselamatan keselamatan (MFK) terkait
setiap tahun dan dapat keselamatan TOR,
menjelaskan dan/atau undangan, daftar hadir, materi,
menunjukkan peran dan laporan, evaluasi, sertifikat
tanggung jawabnya dan W
didokumentasikan. • Komite/Tim K3
RS
2. Semua staf telah diberikan D Bidang untuk semua
Bukti pelatihan
•
10 TL
pelatihan program manajemen staf tentang program
5 TS
fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan 0 TT
(MFK) terkait keamanan setiap keselamatan (MFK) terkait
tahun dan dapat keamanan TOR, undangan,
menjelaskan dan/atau daftar hadir, materi, laporan,
menunjukkan peran dan evaluasi, sertifikat
tanggung jawabnya dan W
didokumentasikan. • Komite/Tim K3
RS
•'
'
3. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua 10 TL
pelatihan program manajemen staf tentang program 5 TS
fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan 0 TT
(MFK) terkait pengelolaan B3 keselamatan (MFK) terkait
dan limbahnya setiap tahun pengelolaan B3 dan limbahnya
dan dapat menjelaskan meliputi TOR, undangan, daftar
dan/atau menunjukkan peran hadir, materi, laporan, evaluasi,
dan tanggung jawabnya sertifikat
dan
W
didokumentasikan • Komite/Tim K3
. RS
4. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf 10 TL
pelatihan program manajemen tentang program manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) 0 TT
terkait proteksi kebakaran terkait proteksi kebakaran
setiap tahun dan dapat meliputi TOR, undangan, daftar
menjelaskan dan/atau hadir, materi, laporan, evaluasi,
menunjukkan peran dan sertifikat
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 112233
• Staf RS
5. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua 10 TL
pelatihan program manajemen staf tentang program 5 TS
fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan 0 TT
(MFK) terkait peralatan medis keselamatan (MFK) terkait
setiap tahun dan dapat peralatan medis meliputi TOR,
menjelaskan undangan, daftar hadir,
dan/atau menunjukkan materi, laporan, evaluasi,
peran dan tanggung sertifikat
jawabnya dan W
didokumentasikan.
• Komite/Tim K3
RS
6. Semua staf telah diberikan D '
Bukti pelati han untuk semua 10 TL
pelatihan program manajemen staf tentang program 5 TS
fasilitas dan keselamatan manajemen 0 TT
(MFK) terkait sistim utilitas fasilitas dan keselamatan
setiap tahun dan dapat (MFK)
...terkait sistim utilitas
menjelaskan dan/atau ..
menunjukkan peran meliputi
dan tanggung jawabnya TOR, undangan, daftar hadir,
dan didokumentasikan. W materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
• Komite/Tim K3 10 TL
7. Semua" staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua
pelatihan program manajemen staf tentang program 5 TS
fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan 0 TT
(MFK) terkait penanganan keselamatan (MFK) terkait
bencana setiap tahun dan penanganan bencana meliputi
dapat menjelaskan dan/atau TOR, undangan, daftar hadir,
menunjukkan peran dan materi, laporan, evaluasi,
tanggung jawabnya dan sertifikat
didokumentasikan. W
• Komite/Tim K3
RS
8. Pelatihan tentang pengelolaan D Bukti pelatihan untuk vendor, 10 TL
fasilitas dan program pekerja kontrak, relawan, 5 TS
keselamatan mencakup vendor, pelajar, peserta didik, peserta 0 TT
pekerja kontrak, relawan, pelatihan, dan lainnya tentang
pelajar, peserta didik, peserta pengelolaan fasilitas dan
pelatihan, dan lainnya, program keselamatan meliputi
sebagaimana berlaku untuk TOR, undangan, daftar hadir,
peran dan tanggung jawab
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 112244
individu, dan sebagaimana materi, laporan, evaluasi,
ditentukan oleh rumah sakit. sertifikat
W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Vendor, pekerja kontrak,
relawan,
didik . pelajar, peserta
• -
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 112255
4. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Gambaran
Umum
Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh
dalam spektrum yang luas berupa kerangka kerja untuk perbaikan kinerja dan
menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan. Kerangka kerja dalam
standar PMKP ini juga dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat
dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan
utilisasi).
Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini diharapkan
akan:
a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah sakit;
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit;
c. Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit
setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.
Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah:
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
b. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 126
c. Analisis dan validasi data indikator mutu.
d. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.
e. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
f. Penerapan manajemen risiko.
A. PENGELOLAAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN
PASIEN, DAN MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi
dan integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite (komite medis, komite
keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite etik, Komite PPRA,
dan lain-lainnya). Oleh karena itu Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Mutu
yang bertugas membantu Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola
kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah
sakit.
Dalam melaksanakan tugasnya, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memiliki fungsi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) di tingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh
ketiga tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat
dilakukan oleh penanggung jawab PMKP di unit kerja.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien
di
unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan data,
analisis
data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program
PMKP kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Kemudian Direktur akan meneruskan
laporan tersebut kepada Dewan Pengawas. Laporan tersebut mencakup:
a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis,
validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.
b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian
sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut
yang dilakukan, serta tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.
Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim
Penyelenggara
Mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
127
pemantauan penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada
Direktur yang akan diteruskan kepada Dewan Pengawas.
Rumah sakit membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
diterapkan pada semua unit setiap tahun. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi t idak terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator
mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator m utu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway. d)
Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien. f)
Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.
Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:
a) Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit ;
b) Upaya perubahan budaya menuju budaya ke selamatan pasien;
c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam pelayanan
klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.
-
Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Direktur telah menetapkan R Regulasi tentang Pedoman 10 TL
regulasi terkait Peningkatan Peningkatan Mutu dan - -
mutu dan keselamatan pasien Keselamatan Pasien serta 0 TT
serta manajemen risiko. manajemen risiko.
2. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL
membentuk komite/tim mutu Komite/ Tim Mutu RS dan - -
untuk mengelola kegiatan uraian tugas nya, meliputi: 0 TT
PMKP serta uraian t ugasnya 1) Penetapan Komite Mutu RS
sesuai dengan peraturan 2) Pedoman kerja Komite
perundang-undangan. Mutu RS
3) Program kerja Komite Mutu
RS
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 112288
3. Komite Mutu menyusun R Regulasi tentang Program 10 TL
program PMKP rumah sakit PMKP RS meliputi point a)–i) - -
meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan oleh Direktur 0 T
telah ditetapkan Direktur RS dan disahkan oleh T
rumah sakit dan disahkan representatif pemilik/dewan
oleh representatif pengawas.
pemilik/dewan
pengawas.
4. Program PMKP dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL
dalam Rapat koordinasi dalam rapat koordinasi dengan 5 T
mellibatkan komite-komite, melibatkan komite-komite, 0 S
T
pimpinan rumah sakit dan pimpinan rumah sakit dan T
Kepala unit setiap triwulan Kepala unit setiap triwulan
untuk menjamin perbaikan meliputi: undangan, materi
mutu yang rapat, presensi dan
berkesinambungan. notulen
W • Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Komite-komite lainnya
• Kepala,Unit
,
B. PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
'
Standar PMKP 2 '
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan
koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah\ sakit.
Maksutd dan T'u_jJuan PMKP 2
Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung jawab pimpinan
dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/
menyeluruh di rumah sakit. Sedangkan kepala unit memilih indikator mutu prioritas
di unit kerjanya. Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait
dengan prioritasnya. Di rumah sakit yang besar harus diantisipasi jika ada indikator
yang sama
yang diukur di lebih dari satu unit. Misalnya, Unit farmasi dan Komite PPI
memilih
prioritas pengukurannya adalah penurunan angka penggunaan antibiotik di rumah
sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan penting dalam membantu
unit melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan. Komite/Tim mutu juga
bertugas
untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di rumah sakit, termasuk
pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien.
Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang
terintegrasi.
Elemen Penilaian PMKP 2 Instrumen Survei KARS
Skor
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 113300
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5)
mencakup:
(1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran. (2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 i ndikator.
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) m inimal 1
indikator. (4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
(5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 113322
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak prioritas
perbaikan yang didukung oleh pimpinan. misalnya terdapat bukti yang mendukung
pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis untuk mestandarkan
perawatan memberikan dampak yang bermakna pada efisiensi perawatan dan
pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya. Staf program
mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi
penggunaan sumber daya
untuk proses yang berjalan, kemudian untuk mengevaluasi kembali penggunaan
sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber
daya manusia (misalnya, waktu yang digunakan untuk setiap langkah dalam suatu
proses) atau melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini
akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang
memberikan
dampak efisiensi dan biaya. .... ~ .·
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Surve i KARS Skor
'
;
.
4. Telah dilakukan agregasi dan D Bukti pelaksanaan gregasi dan 10 TL
'
a
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 113333
7. Memiliki bukti hasil Analisa D 1) Bukti e-report Indikator 10 TL
berupa informasi INM dan Nasional Mutu ke 5 TS
e- report IKP diwajibkan Kementerian 0 TT
lapor kepada Kementerian Kesehatan
kesehatan sesuai peraturan 2) Bukti e-report Insiden
yang berlaku. Keselamatan Pasien
ke KNKP
W
8. Terdapat proses D Bukti pelaksanaan 10 TL
pembelajaran dari database pembelajaran 5 TS
eksternal untuk tujuan menggunakan database 0 TT
perbandingan internal dari eksternal untuk tujuan:
waktu ke waktu, 1) perbandingan internal
perbandingan dengan rumah I dari waktu ke waktu,
sakit yang setara, dengan 2) perbandingan dengan
praktik terbaik (best rumah sakit yang
practices), dan dengan setara,
sumber ilmiah profesional 3) perbandingan dengan
-
yang objektif. praktik terbaik (best
practices), dan
4) perbandingan dengan
.·
sumber ilmiah profesional
l yang objektif
W
(Lihat juga PMKP 4 EP 1)
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 113344
perbaikan) terhadap satu (kendali mutu dan kendali
proyek prioritas perbaikan biaya) terhadap satu proyek
yang dipilih setiap tahun prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun.
(Lihat PMKP 4 EP 2)
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dengan empat
cara. Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan
penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya
perbaikan.
a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan,
dari tahun ke tahun.
b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut
sebagai best practice(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (pedoman praktik).
Elemen Penilaian PMKP 4.1 Instrumen Survei KARS
Skor
W • Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data unit
3. Hasil analisis data dilaporkan D Bukti pelaporan hasil analisis 10 TL
kepada penanggung jawab data kepada penanggung jawab 5 TS
indikator mutu yang akan indikator mutu yang akan 0 TT
melakukan perbaikan melakukan perbaikan
(berupa feedback ke unit kerja)
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 113366
a) Pengukuran Indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website sakit atau
rumah media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah misalnya
dilakukan, perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan agregasi
data, proses data, atau perubahan staf pengumpul data atau
validator
an sistem
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui
sebabnya e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya
terdapat perubah ta pasien,
pencatatan pasien dari manual ke elektronik; an, serta
f) Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata
ra perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru Skor
Elemen Penilaian PMKP 5 ; Instrumen Surver i KARS
10 TL
1. Rumah sakit telah D Bukti data sesuai'\ a)–f)
5 TS
melakukan validasi yang sudah dilakukan validasi
berbasis bukti meliputi poin . 0 TT
a)-f) yang ada pada maksud W • Komite / Tim Mutu
dan tujuan. • Kepala unit kerja
• Pen• anggung jawab validasi
10 TL
2. Pimpinan Rumah sakit D Bukti pimpinan RS memastikan
5 TS
bertanggung jawab atas ,•
hasil validitas dan kualitas data
0 TT
validitas dan kualitas data pada data yang di publikasi.
serta hasil yang
dipublikasikan W • Pimpinan
RS
D. PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
MUTU Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan
Maksud dan Tujuan PMKP 6
Hasil analisa data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan
Direktur rumah sakit. Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa
uji dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah
sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-
metode perbaikan yang sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau
Plan-Do- Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini untuk memastikan bahwa
terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien. Perubahan yang efektif teesebut di standarisasi dengan membuat regulasi di
rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan
kepada
semua staf. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah
sakit
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 113388
4. Keberhasilan telah D Bukti keberhasilan telah 10 TL
didokumentasikan dan didokumentasikan dan dijadikan 5 TS
dijadikan laporan PMKP. laporan PMKP 0 TT
-
W • Komite Medik
• KSM terkait
. • Komite/Tim Mutu
10 TL
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan
5 TS
menunjukkan adanya I.DPJP dan pengurangan variasi
0 TT
perbaikan terhadap dalam penerapan prioritas
kepatuhan dan mengurangi standar pelayanan kedokteran
variasi dalam penerapan di rumah sakit
prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit. W • Komite Medik
• KSM terkait
3. Rumah sakit telah D Bukti
• pelaksanaan
Komite/Tim audit klinis
Mutu 10 TL
melaksanakan audit klinis dan dan atau audit medis pada 5 TS
atau audit medis pada penerapan prioritas standar 0 TT
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
pelayanan kedokteran di
rumah sakit W
Komite Medik
•
• KSM terkait
• Komite/ Tim Mutu
E. SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT (SP2KP-RS)
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan
pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 114400
Maksud dan Tujuan PMKP 8
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan
Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), mekanisme pelaporan insiden
keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks risiko
serta
investigasi dan analisa insiden berdasarkan hasil grading
tersebut.
Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah
dilakukan investigasi dan Analisa serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Insiden keselamatan
pasien merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan
kepada pasien (care management problem/CMP) atau kondisi yang berhubungan
dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan
bahaya bagi pasien. Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu
merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan
sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.
Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian
nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), yang didefinisikan
sebagai berikut:
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cedera pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden
keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari
proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan
kejadian sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada
pasien.
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel
akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan
lain- lainnya.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 114433
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
melakukan tindakan perbaikan perbaikan korektif dan 5 TS
korektif dan memantaunya melaksanakan pemantauan 0 TT
efektivitasnya untuk mencegah efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut. kejadian sentinel tersebut
W • Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Tim RCA
4. Pimpinan rumah sakit R Regulasi ten\tang penetapan 10 TL
menetapkan proses untuk investigasi sederhana dengan - -
menganalisa KTD, KNC, KTC, kurun waktu yaitu grading biru 0 TT
KPCS dengan melakukan tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
investigasi sederhana dengan grading hijau tidak melebihi 14
kurun waktu yaitu grading biru (empat belas) hari
tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
grading hijau tidak melebihi 14
(empat belas) hari. .·
5. Pimpinan rumah sakit D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
melakukan tindakan perbaikan perbaikan korektif dan 5 TS
korektif dan memantau memantau efektivitasnya untuk 0 TT
efektivitasnya untuk mencegah mencegah atau m engurangi
atau mengurangi berulangnya berulangnya KTD, KNC, KTC,
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut KPCS tersebut sebagai tindak
lanjut hasil investigasi
sederhana yang telah
dilaksanakan
W • Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk
memantau ketika muncul tren atau variasi yang t idak diinginkan.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 114444
Maksud dan Tujuan PMKP 9
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisa dan memantau insiden
keselamatan pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta
mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut
ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi;
misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan
kesehatan atau wabah pen\yakit menul lar/.
Elemen Penilaian PMKP 9 Instrumen Survei KARS Skor
1. Proses pengumpulan data D Bukti pelaksanaan: 10 TL
sesuai a) sampai h) dari 1) pengumpulan data insiden 5 TS
maksud dan tujuan, analisis, keselamatan pasien a)-h) 0 TT
dan pelaporan diterapkan 2) analisis insiden
untuk memastikan akurasi 3) pelaporan insiden
data. keselamatan pasien
W • Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja
2. Analisis data mendalam D Bukti pelaksanaan analisis 10 TL
dilakukan ketika terjadi mendalam terhadap ketika 5 TS
tingkat, pola atau tren yang tak terjadi insiden dengan tingkat, 0 TT
diharapkan yang digunakan pola atau tren yang tak
untuk meningkatkan mutu dan diharapkan
keselamatan pasien.
W • Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 114455
3. Data luaran (outcome) D Bukti data luaran (outcome) 10 TL
dilaporkan kepada direktur dilaporkan kepada direktur dan 5 TS
dan representatif representatif pemilik/ dewan 0 TT
pemilik/dewan pengawas pengawas sebagai bagian dari
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan
W • Representatif
keselamatan pasien.
pemilik/dewan
pengawas
• Direktur
• Komite/Tim Mutu
'
Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran da~n evaluasi budaya keselamat .a• n
n.
.
Maksud dan Tujuan PMKP 10
Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budayaelamatan
kes pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budayasasi yang
organi an hal-hal
mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) l jasa dari
melapork yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan tanpa imba rumah sakit. i budaya
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil
surve
Elemen Penil'1aia n P' MKP 10 Instrumen Survei KARS Skor
' 10 TL
1. Rumah sakitI telah D Bukti pelaksanaan
pengukuran budaya 5 TS
melaksanakan pengukuran
0 TT
budaya keselamatan pasien keselamatan dengan survei
dengan survei budaya budaya keselamatan
keselamatan pasien setiap W
tahun menggunakan Komite/Tim Mutu
metode
2. Hasil pengukuran budaya R Penetapan tentang Program 10 TL
sebagai acuan dalam Budaya Keselamatan rumah - -
menyusun program sakit 0 TT
peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit.
F. PENERAPAN MANEJEMEN RISIKO
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko
di rumah sakit
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 114466
Maksud dan Tujuan PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat Daftar risiko tingkat rumah sakit
berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar
risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah
sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program
manajemen risiko rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan
penanganan dan
pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko
yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan
tujuan
dan sasaran yang dikehendakinya.
Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure
mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/
AMKD), analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan
i nfection control risk assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA).
Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisa metode-metode tersebut dalam
program manajemen risiko rumah sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang
proses berisiko tinggi yang telah di analisa secara proaktif dengan melakukan
tindakan untuk mengurangi
risiko dalam proses tersebut. Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan minimal
sekali dalam setahun dan okumentasikan pelaksanaannya.
did.
Elemen Penilaian PMKP 11 Instr men Survei KARS Skor
.
u' I
1. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti K omite Mutu RS 10 TL
Mutu memandu penerapan melaksanakan supervisi untuk 5 T
program manajemen risiko memandu penerapan program 0 S
T
yang di tetapkan oleh Direktur manajemen risiko T
W • Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
2. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti daftar risiko rumah sakit 10 TL
Mutu telah membuat daftar berdasarkan daftar risiko unit- 5 T
risiko rumah sakit berdasarkan unit di rumah sakit 0 S
T
daftar risiko unit-unit di T
rumah sakit W • Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
3. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti profil risiko dan rencana 10 TL
Mutu telah membuat profil penanganan (strategi 5 T
risiko dan rencana penanganan penanganan risiko) 0 S
T
T
W • Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
4. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti Komite Mutu RS telah 10 TL
Mutu telah membuat melakukan pemantauan dan 5 T
pemantauan terhadap rencana pelaporan meliputi: 0 TS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA
TI
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 114477
penanganan dan 1) Ceklis untuk pemantauan
melaporkan kepada direktur 2) Hasil pemantauan
dan representatif 3) Laporan hasil
pemilik/dewan pengawas pemantauan kepada
setiap 6 (enam) bulan Direktur dan
representative
pemilik/dewan pengawas
W
Kepala U nit k' erja
•
• '
Komite/Tim Mutu RS 10 TL
5. Komite/Tim Penyelenggara R Regulasi tentang program - -
Mutu telah menyusun manajemen risiko tingkat 0 TT
Program manajemen risiko rumah sakit yang disusun oleh
tingkat rumah sakit untuk Komite Mutu RS
6. Komite/Tim
ditetapkan Penyelenggara Bukti hasil FMEA terhadap 10 TL
Mutu telah memandu -
D proses berisiko tinggi setahun 5 TS
pemilihan minimal satu analisa sekali yang dipandu oleh Komite 0 TT
secara proaktif proses berisiko Mutu RS
tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa • Komite/Tim Mutu RS
FMEA
W
setiap tahun ~ • K; epala Unit kerja
/ .
.:
. { •
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 114488
5. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN REKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
Gambaran
Umum
Setiap rumah sakit memiliki, mengelola, dan menggunakan informasi untuk
m en i ng k at k n lu a ra n ( o u t co m e ) b ag i p as i e n ,
u m u m . D a lam m e la k u k a n p ro s e s m an a j e m
ki ne r ja s ta f da n k in e rja r u m ah s a k it s e c a r a
e n in f or m a s i , ru m a h sa k i t m e n g g u n a k a n
metode pengembangan yang sesuai dengan sumber daya rumah sakit, dengan
memperhatikan perkembangan teknologi informasi. Proses manajemen informasi
tersebut juga mencakup:
a. Misi rumah sakit,
b. Layanan yang diberikan,
c. Sumber daya,
d. Akses ke teknologi informasi kesehatan, dan
e. Dukungan untuk menciptakan komunikasi efektif antar Professional Pemberi
Asuhan (PPA).
Untuk memberikan asuhan pasien yang terkoordinasi dan terintegrasi, rumah sakit
bergantung pada informasi tentang perawatan pasien. Informasi merupakan
salah
satu sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit.
Pelaksanaan asuhan pasien di rumah sakit adalah suatu proses yang kompleks yang
sangat bergantung pada komunikasi dan informasi. Komunikasi dilakukan antara
rumah sakit dengan pasien dan keluarga, antar Professional Pemberi Asuhan (PPA),
serta komunitas di wilayah rumah sakit. Kegagalan dalam komunikasi adalah salah
satu akar masalah pada insiden keselamatan pasien yang paling sering dijumpai.
Sering kali, kegagalan komunikasi terjadi akibat tulisan yang tidak t erbaca,
penggunaan singkatan, simbol dan kode yang tidak seragam di dalam rumah sakit.
Seiring dengan perjalanan waktu dan perkembangannya, rumah sakit diharapkan
mampu mengelola informasi secara lebih efektif dalam hal:
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;
b. Mengembangkan sistem informasi manajemen;
c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan;
d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik;
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi;
g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja.
Informasi yang diperoleh selama masa perawatan pasien harus dapat dikelola
dengan aman dan efektif oleh rumah sakit. Kemampuan memperoleh dan
menyediakan informasi tersebut memerlukan perencanaan yang efektif. P
erencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber yang membutuhkan data
dan informasi, termasuk:
a) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberikan pelayanan kepada
pasien b) Pimpinan rumah sakit dan para kepala departemen/unit layanan
c) Staf, unit pelayanan, dan badan/individu di luar rumah sakit
yang membutuhkan atau memerlukan data atau informasi tentang
operasional dan proses perawatan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit terhadap perencanaan tersebut. Selanjutnya, rumah sakit melakukan
upaya perbaikan berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi berkala yang
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 115500
Apabila rumah sakit menyelenggarakan program penelitian dan atau endidikan
p kesehatan maka pengelolaan terdapat data dan informasi yang ng asuhan
menduku terkini.
Elemen Penilaian MRMIK 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Bukti tentang regulasi 10 TL
regulasi pengelolaan pengelolaan informasi - -
informasi rumah 0 TT
untuk memenuhi sakit meliputi:
kebutuhan informasi sesuai a) Mengidentifikasi
poin a)-g) kebutuhan informasi
yang terdapat dalam dan teknologi informasi;
gambaran umum b) Mengembangkan sistem
informasi manajemen;
I c) Menetapkan jenis
informasi dan cara
•
memperoleh data
yang diperlukan;
d) Menganalisis data dan
mengubahnya
, menjadi informasi;
e) Memaparkan dan
melaporkan data serta
informasi kepada
publik;
'
f) Melindungi kerahasiaan,
keamanan, dan
integritas data dan
informasi;
2. Terdapat bukti rumah sakit D 1) Bukti tentang pengelolaan 10 TL
telah menerapkan proses informasi untuk 5 TS
pengelolaan informasi untuk mendukung asuhan pasien, 0 TT
memenuhi kebutuhan PPA, manajemen rumah sakit
pimpinan rumah sakit, kepala dan pihak lain dari luar
departemen/unit layanan dan rumah sakit.
badan/individu dari luar rumah 2) Tersedia kumpulan data
sakit terdiri atas:
a) Data mutu dan insiden
keselamatan pasien
b) Data surveialns infeksi
c) Data kecelakaan kerja
W • Kepala Bidang
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 115511
• Kepala Unit
• Kepala/staf unit SIM-RS
• Ketua/tim PMKP
3. Proses yang diterapkan D 1) Bukti tentang hasil 10 TL
sesuai dengan ukuran rumah pengelolaan informasi 5 TS
sakit, kompleksitas layanan, disesuaikan dengan 0 TT
ketersediaan staf besar
terlatih, sumber daya dan kompleksitas rumah
teknis, dan sakit, sumber daya
sumber daya lainnya teknis
dan sumber daya lainnya.
2) Bukti pelaksanaan
pelatihan staf tentang
W SIM- RS
r
• • Kepala Bidang
• Kepala Unit
• Kepala/staf unit SIM-RS 10 TL
4. Rumah sakit melakukan D 1) Bukti tentang
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan monitoring 5 TS
secara berkala sesuai dan evaluasi secara 0 TT
ketentuan rumah sakit serta berkala terhadap
upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi
pemenuhan informasi internal dan eksternal.
internal dan eksternal dalam 2) Rencana tindak lanjut
-
mendukung asuhan, W
pelayanan, dan mutu Kepala Bidang
•
serta keselamatan pasien • Kepala Unit
• Kepala/staf unit SIM-RS
5. Apabila terdapat program D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
penelitian dan atau pendidikan analisis data menjadi informasi 5 TS
Kesehatan di rumah sakit, untuk mendukung pendidikan 0 TT
terdapat bukti bahwa data dan dan penelitian
informasi yang m endukung
asuhan pasien, pendidikan, W • Kepala/staf unit SIM-RS
serta riset telah tersedia tepat • Ketua/Timkordik
waktu dari sumber data terkini.
Standar MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala
unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan
informasi.
Maksud dan Tujuan MRMIK 2
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 115522
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala
unit klinis / non klinis dan staf akan mengumpulkan dan menganalisis, serta
menggunakan data dan informasi. Dengan demikian, mereka harus dilatih
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi agar dapat berpartisipasi
secara efektif. Pelatihan tersebut berfokus pada:
a) penggunaan sistem informasi, seperti sistem rekam medis elektronik, untuk
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka secara efektif dan
menyelenggarakan perawatan secara efisien dan aman;
b) Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur untuk memastikan keamanan
dan kerahasiaan data dan informasi;
c) Pemahaman dan penerapan strategi untuk pengelolaan data, informasi, dan
dokumentasi selama waktu henti (downtime) yang direncanakan dan tidak
terencana;
d) Penggunaan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;
e) Komunikasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
perawatan; dan
f) Pemantauan dan evaluasi untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja
serta perawatan.
Semua staf dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan
informasi. Rumah sakit yang menggunakan sistem rekam medis elektronik harus
memastikan bahwa staf yang dapat mengakses, meninjau, dan/atau
mendokumentasikan dalam rekam medis pasien telah mendapatkan edukasi untuk
menggunakan sistem secara efektif dan efisien.
PPA, peneliti, pendidik, kepala unit klinis/non klinis sering kali membutuhkan
informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab. Informasi
demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis, hasil
penelitian, metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber
pencarian daring (on line), dan materi pribadi yang semuanya merupakan sumber
yang bernilai
sebagai informasi terkini.
• Kepala Bidang
• Kepala Unit
• Kepala/staf unit SIM-RS
~
Standar MRMIK 2.1
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data informasi
dan melalui proses untuk m. engelola dan mengontrol akses.
Standar MRMIK 2.'2
/
Data dan informasi meliputi rekam medis pasien, data dari peralatan dan perangkat
medis, data penelitian, data mutu, data tagihan, data sumber daya manusia, data
operasional dan keuangan serta sumber lainnya, sebagaimana berlaku untuk rumah
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 115544
sakit. Langkah-langkah keamanan mencakup proses untuk mengelola dan
mengontrol akses. Sebagai contoh, untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan
rekam medis pasien, rumah sakit menentukan siapa yang berwenang untuk
mengakses rekam medis dan tingkat akses individu yang berwenang terhadap rekam
medis tersebut. Jika menggunakan sistem informasi elektronik, rumah sakit
mengimplementasikan proses untuk memberikan otorisasi kepada pengguna yang
berwenang sesuai dengan tingkat
akses mereka.
Untuk rumah sakit dengan sistem informasi elektronik, pemantauan terhadap data
dan informasi pasien melalui audit keamanan terhadap penggunaan akses
dapat
membantu melindungi kerahasiaan dan keamanan. Rumah sakit menerapkan proses
untuk secara proaktif memantau catatan penggunaan akses. Pemantauan keamanan
dilakukan secara rutin sesuai ketentuan rumah sakit untuk
mengidentifikasi kerentanan sistem dan pelanggaran terhadap kebijakan kerahasiaan
dan keamanan.
Misalnya, sebagai bagian dari proses ini rumah sakit dapat mengidentifikasi
pengguna sistem yang telah mengubah, mengedit, atau menghapus informasi dan
melacak perubahan yang dibuat pada rekam medis elektronik. Hasil proses
pemantauan tersebut dapat digunakan untuk melakukan validasi apakah
penggunaan akses dan otorisasi telah diterapkan dengan tepat. Pemantauan
keamanan juga efektif dalam mengidentifikasi kerentanan dalam keamanan, seperti
Penting bagi rumah sakit untuk menjaga dan memantau keamanan data dan
informasi, baik yang disimpan dalam bentuk cetak maupun elektronik terhadap
kehilangan, pencurian dan akses orang yang tidak berwenang. Rumah sakit
menerapkan praktik terbaik untuk keamanan data dan memastikan penyimpanan
catatan, data, dan informasi medis yang aman dan terjamin.
Contoh langkah-langkah dan strategi keamanan termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
berikut ini:
a) Memastikan perangkat lunak keamanan dan pembaruan sistem sudah
menggunakan versi terkini dan terbaru
b) Melakukan enkripsi data, terutama untuk data yang disimpan dalam
bentuk digital
c) Melindungi data dan informasi melalui strategi cadangan (back up) seperti
penyimpanan di luar lokasi dan/atau layanan pencadangan cloud
d) Menyimpan dokumen fisik rekam medis di lokasi yang tidak terkena panas
serta aman dari air dan api
e) Menyimpan dokumen rekam medis aktif di area yang hanya dapat diakses
oleh staf yang berwenang
f) Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan dokumen fisik
rekam medis lainnya aman dan hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang
g) Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan rekam medis
fisik memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang tepat.
Elemen Penilaian MRMIK 2.1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit menerapkan R Regulasi tentang kerahasiaan, 10 TL
proses untuk memastikan keamanan, dan integritas data - -
kerahasiaan, keamanan, dan dan informasi. 0 TT
integritas data dan informasi
sesuai dengan peraturan
perundangan
2. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang penetapan staf 10 TL
proses pemberian akses yang memiliki hak akses data 5 TS
kepada staf yang berwenang dan informasi termasuk 0 TT
untuk mengakses data dan mengisi rekam medis.
informasi, termasuk entry ke
dalam rekam medis pasien W Kepala/staf unit SIM-RS
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 15
3. Rumah sakit memantau D Bukti tentang hasil m 10 TL
kepatuhan terhadap proses ini onitoring dan evaluasi 5 TS
dan mengambil tindakan kepatuhan staf terhadap 0 TT
ketika terjadi pelanggaran kerahasiaan, keamanan, atau
terhadap kerahasiaan, integritas data.
keamanan, atau integritas
data. W • Kepala Bidang
• Kepala Unit
• Kepala/•staf unit SI~M-RS"
Elemen Penilaian MRMIK 2.2 Instrumen Survei KARS Skor
\
1. Data dan informasi yang D Bukti tentan g 10 TL
disimpan terlindung dari pelaksanaan perlindungan 5 TS
kehilangan, pencurian, rekam medis 0 TT
I bentuk kertas dan atau
kerusakan, dan
penghancuran elektronik dilindungi dari
• kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran.
O
1) Lihat tempat penyimpanan
berkas rekam medis
2) Lihat sistem teknologi
informasi, software dan
hardware rekam medis
elektronik
W
• Kepala/staf unit RM
• Kepala/staf unit SIM-RS
2. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pemantauan dan evaluasi monitoring dan evaluasi 5 TS
terhadap keamanan data dan terhadap keamanan data dan 0 TT
informasi informasi serta rencana
tindaklanjutnya
Standar MRMIK 3
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 115577
Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk
kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.
Maksud dan Tujuan MRMIK 3
Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan acuan yang seragam mengenai
fungsi klinis dan non-klinis di rumah sakit. Rumah Sakit dapat membuat Tata naskah
untuk memandu cara menyusun dan mengendalikan dokumen misalnya kebijakan,
prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen pedoman tata naskah mencakup
beberapa komponen kunci sebagai berikut:
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini
dan relevan yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam
dokumen e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya
selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus
memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat
penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut).
Secara Internal, penyebaran data dan informasi dapat dilakukan antar Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang merawat pasien, termasuk dokter, perawat, dietisien,
apoteker, dan staf klinis lainnya yang memerlukan akses ke informasi terbaru dan
semua bagian dari rekam medis pasien.
Secara eksternal, rumah sakit dapat memberikan data dan informasi kepada
Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan, tenaga kesehatan (seperti dokter
perawatan primer pasien di komunitas), layanan dan organisasi kesehatan luar (seperti
laboratorium luar atau rumah sakit rujukan), dan individu (seperti pasien yang
meminta rekam medis mereka setelah keluar dari rumah sakit).
Format dan kerangka waktu untuk menyebarkan data dan informasi dirancang untuk
memenuhi harapan pengguna sesuai dengan layanan yang diberikan. Ketika data dan
informasi dibutuhkan untuk perawatan pasien, data dan informasi tersebut harus
disediakan pada waktu yang tepat guna mendukung kesinambungan perawatan dan
keselamatan pasien.
Contoh penyebaran informasi untuk memenuhi harapan pengguna meliputi beberapa
hal di bawah ini namun tidak terbatas pada:
a) Pelaporan dan pembaharuan data rumah sakit yang terdapat di aplikasi RS
Online Kementerian Kesehatan;
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 115599
b) Data kunjungan rumah sakit, data pelayanan rumah sakit seperti pelayanan
laboratorium dan radiologi, data indikator layanan rumah sakit, morbiditas,
mortalitas dan sepuluh besar penyakit di rawat jalan dan rawat inap dengan
menggunakan kode diagnosis ICD 10 pada aplikasi SIRS Online Kementerian
Kesehatan;
c) Memberikan data dan informasi spesifik yang diminta/dibutuhkan;
d) Menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan oleh staf atau rumah
sakit;
e) Menyediakan data dan informasi dalam format yang memudahkan
penggunaannya;
f) Menghubungkan sumber data dan informasi; dan
g) Menginterpretasi atau mengklarifikasi ~ .·
d.a...ta.
Elemen Penilaian MRMIK 4 Instrumen Surve i Skor
' .··
KARS
1. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang laporan data dan 10 TL
penyebaran data dan informasi informasi telah disampaikan 5 TS
memenuhi kebutuhan internal sesuai kebutuhan pengguna 0
dan eksternal rumah sakit internal dan eksternal rumah TT
sesuai dengan yang tercantum sakit
..
dalam maksud dan tujuan
W • Kepala /staf unit RM
. • K, epala/staf unit SIM-
2. Terdapat pr/oses yang RS D Bukti laporan tentang 10 TL
memastikan bahwa data dan data 5 TS
informasi yang dibutuhkan yang diberikan tepat waktu 0
untuk perawatan pasien telah dan menggunakan format yang TT
diterima tepat waktu dan ditetapkan.
sesuai format yang seragam
dan sesuai dengan kebutuhan. W Kepala /staf unit RM
•
Informasi kesehatan (rekam medis) baik kertas maupun elektronik harus dijaga
keamanan dan kerahasiaannya dan disimpan sesuai dengan peraturan perundangan.
Informasi kesehatan yang dikelola secara elektronik harus menjamin keamanan dan
kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup)
data rutin, dan data virtual (cloud) atau salinan (backup) data di luar rumah sakit.
Penyimpanan dokumen fisik rekam medis mencakup lokasi yang tidak terkena panas
serta aman dari air dan api, hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang dan
memastikan ruang penyimpanan rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat
kelembaban yang tepat.
Elemen Penilaian MRMIK 5 Instrum: en Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang Pedoman 10 TL
regulasi tentang Rekam Medis - -
penyelenggaraan rekam medis 0
di rumah sakit TT
2. Rumah sakit menetapkan unit R Penetapan unit kerja yang 10 TL
penyelenggara rekam medis mengelola rekam medis dalam - -
dan 1 (satu) orang yang susunan organisasi dan 0
kompeten mengelola rekam tatakerja (SOTK), disertai: TT
medis 1) Pedoman
Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan
Rekam Medis
3) Program
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 116611
yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, 0
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
dirujuk, atau meninggal TT
Standar MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam
tatacara pengisian rekam mI edis. - • ,
\
Maksud dan Tujuan MRMI K 6
Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik
yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien serta media komunikasi yang penting. Oleh karena itu,
rekam medis harus selalu dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan
dalam pelayanan pasien. Standarisasi dan identifikasi formulir rekam medis
diperlukan untuk memberikan kemudahan PPA dalam melakukan
pendokumentasian pada rekam medis pasien serta kerapihan dalam penyimpanan
rekam medis.
Rekam medis pasien dipastikan selalu tersedia selama pemberian asuhan baik di
rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Rumah sakit memastikan isi, format
dan tatacara pengisian dalam rekam medis pasien sesuai dengan kebutuhan
masing-
masing PPA. Rumah sakit harus memiliki standarisasi formulir rekam medis sebagai
acuan bagi tenaga kesehatan/Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) dalam pelayanan
pasien.
Pengelolaan rekam medis pasien harus mendukung terciptanya sistem yang baik
sejak formulir dibuat atau direvieu, dan dievaluasi penerapannya secara periodik,
termasuk pengendalian rekam medis yang digunakan dan retensi formulir yang
sudah tidak digunakan lagi.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 116622
Elemen Penilaian MRMIK 6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti bahwa setiap D Bukti tentang setiap pasien 10 TL
pasien memiliki rekam medik memiliki 1 (satu) nomor 5 TS
dengan satu nomor RM rekam medis 0 TT
sesuai sistem penomoran
yang
2. Rekam medis rawat jalan, D Bukti pengaturan urutan 10 TL
rawat inap, gawat darurat susunan berkas rekam 5 TS
dan medis, 0 TT
pemeriksaan untuk rawat jalan, rawat
penunjang disusun dan inap, gawat darurat dan
diisi sesuai ketetapan pemeriksaan
Bukti tentangpenunjang.
' pelaksanaan 10 TL
3. Terdapat bukti bahwa D
formulir rekam medis evaluasi dan 5 TS
I
dievaluasi dan diperbaharui 0 TT
pembaharuan (terkini)
(terkini) sesuai dengan formulir/dokumen rekam
kebutuhan dan secara medis.
periodik. ▪ Periode evaluasi
ditetapkan dalam
regulasi.
▪ Bukti evaluasi dalam forum
rapat.
▪ Bukti rapat meliputi :
undangan, materi
W rapat, daftar hadir dan
,
-. 7
Standar MRMIK notulen
sien.
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis
'
Maksud da n Tujuan MRMIK
7 kam
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalaman
re medis setiap pasien untuk melakukan penilaian/pengkajian dangai pasien
mendapatk pengobatan maupun tindakan oleh Profesional Pemberiaturan
Asuhan (PPA) seba untuk:
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Ketetapan ini sesuai dengan
per perundangan yang berlaku. Rekam medis memuat informasi yang
memadai
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan; Pemberi
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
Elemen
e) Penilaian MRMIK 7 pasien pulang (discharge
Memuat ringkasan Instrumen Survei KARS
summary); dan Skor
1. Terdapat bukti rekam medis D Bukti dalam rekam medis 10 TL
pasien telah berisi informasi pasien telah berisi informasi 5 TS
yang sesuai dengan ketetapan yang sesuai dengan ketetapan 0
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 116633
rumah sakit dan rumah sakit dan
peraturan perundangan peraturan perundangan TT
yang berlaku yang berlaku
2. Terdapat bukti rekam medis D Bukti dalam rekam medis
pasien mengandung informasi pasien mengandung
yang memadai sesuai butir a) informasi yang memadai
– meliputi:
f) pada maksud dan tujuan a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar
pemberian
pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan hasil
I pengobatan;
• e) Memuat ringkasan pasien
pulang
(discharge
summary); dan
f) Meningkatkan
Standar MRMIK 8
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas rofesional
P Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di am rekam
dal
Maksud dan Tujuan MRMIK 8
Rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam rekam medis dapat
diidentifikasi dengan tepat, dimana setiap pengisian rekam medis ditulis
tanggal, jam, serta indentitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) berupa nama jelas
dan tanda tangan/paraf. Rumah sakit menetapkan proses pembenaran/koreksi
terhadap kesalahan penulisan catatan dalam rekam medis. Selanjutnya dilakukan
pemantauan
dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada
rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis.
Elemen Penilaian MRMIK 8 Instrumen Survei KARS
Skor
1. PPA mencantumkan identitas D Bukti dalam rekam medis PPA 10 TL
secara jelas pada saat mengisi yang mengisi rekam medis 5 TS
RM mencantumkan nama dan 0
tanda tangan. TT
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 116644
3. Terdapat prosedur koreksi R Bukti tentang regulasi 10 TL
penulisan dalam pengisian RM prosedur koreksi penulisan 5 TS
elektronik dan non elektronik dalam pengisian RM elektronik 0
dan non elektronik TT
4. Telah dilakukan pemantauan D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan evaluasi terhadap review yang ber fokus 5 TS
penulisan identitas, tanggal pada penulisan identitas, 0
dan waktu penulisan catatan tanggal dan waktu TT
pada rekam medis pasien serta penulisan catatan pada
koreksi penulisan catatan rekam medis pasien serta
dalam rekam medis, dan hasil koreksi penulisan catatan
evaluasi yang ada telah dalam rekam medis.
digunakan sebagai dasar upaya 2) Bukti rencana tindak lanjut
perbaikan di rumah sakit --
Standar MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam dan terstandar.
Maksud dan Tujuan MRMIK 9
Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar berguna untuk mencegah
terjadinya kesalahan komunikasi dan kesalahan pemberian asuhan kepada
pasien.
Penggunaan singkatan yang baku dan seragam menunjukkan bahwa singkatan, kode,
simbol yang digunakan mempunyai satu arti/makna yang digunakan dan berlaku di
semua lingkungan rumah sakit. Rumah sakit menyusun dan menetapkan daftar atau
penggunaan kode, simbol dan singkatan yang digunakan & tidak boleh digunakan di
rumah sakit. Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang seragam harus
konsisten dengan standar praktik profesional. Prinsip penggunaan kode di rekam
medis utamanya menggunakan ICD-10 untuk kode Penyakit dan dan ICD9 CM untuk
kode Tindakan. Penggunaan kode di rekam medis sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit s"erta dilakukan evaluasi terkait penggunaan kode tersebut.
Elemen Penilaian MRMIK 9 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Penggunaan kode diagnosis, R Bukti tentang regulasi: 10 TL
kode prosedur, singkatan dan 1) Standardisasi kode - -
simbol sesuai dengan diagnosis, kode 0
ketetapan rumah sakit prosedur/tindakan, TT
definisi,
2) simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh
digunakan,
3) singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh
digunakan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 116655
2. Dilakukan evaluasi secara D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
berkala penggunaan kode monitoring dan evaluasi 5 TS
diagnosis, kode prosedur, secara berkala terhadap 0
singkatan dan simbol yang regulasi yang meliputi TT
berlaku di rumah sakit dan kode diagnosis, kode
hasilnya digunakan sebagai prosedur/ tindakan,
upaya tindak lanjut untuk definisi, simbol yang
perbaikan. digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, singkatan
yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan.
2) Bukti tentang rencana
I
tindaklanjut untuk
perbaikan
W • • Direktur/pimpinan RS
• Ketua/anggota tim review
.
Standar MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta
privasi pasien. ,-
Maksud dan Tujuan MRMIK 1'0
'
Rekam medis adalah pusat informasi yang digunakan untuk tujuan klinis, penelitian,
bukti hukum, administrasi, dan keuangan, sehingga harus dibatasi aksesibilitasnya.
Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab atas kehilangan, kerusakan pemalsuan
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.
Rekam medis, baik kertas atau elektronik, adalah alat komunikasi yang mendukung
pengambilan keputusan klinis, koordinasi pelayanan, evaluasi mutu ketepatan
dan
perawatan, penelitian, perlindungan hukum, pendidikan, dan akreditasi serta proses
manajemen. Dengan demikian, setiap pengisian rekam medis harus dapat dijamin
otentifikasinya.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 116666
Elemen Penilaian MRMIK 10 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menentukan R Regulasi tentang 10 TL
otoritas pengisian rekam penetapan individu yang - -
medis termasuk isi dan format berwenang mengisi rekam 0
rekam medis TT
2. Rumah Sakit menentukan hak R Regulasi tentang pelepasan 10 TL
Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan
rekam medis yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka
waktu penyimpanan rekam medis ditentukan atas dasar nilai manfaat setiap rekam
medis yang konsisten dengan kerahasiaan dan k eabsahan informasi.
Bila jangka waktu penyimpanan sudah habis maka rekam medis, serta data dan
informasi yang terkait pasien dimusnahkan dengan prosedur yang tidak
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 116677
undangan. Rumah sakit menetapkan dokumen, data dan/atau informasi tertentu
terkait pasien yang memiliki nilaiguna untuk disimpan abadi (permanen).
Elemen Penilaian MRMIK 11 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit memiliki regulasi R Regulasi tentang penetapan 10 TL
jangka waktu penyimpanan jangka waktu penyimpanan - -
berkas rekam medis berkas rekam medis pasien 0
(kertas/elektronik), serta data dan dan prosedur pemusnahannya TT
informasi lainnya terkait
dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan
peraturan perundangan.
2. Dokumen, data dan/informasi D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
terkait pasien dimusnahkan pemusnahan 5 TS
setelah melampaui periode berkas rekam medis 0
waktu penyimpanan sesuai 2) Bukti tentang berita acara TT
dengan peraturan perundang- pemusnahan rekam medis
undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan W Kepala/staf unit RM
keamanan dan kerahasiaan
3. Dokumen, data dan/atau D Bukti dokumen, data dan/atau 10 TL
informasi tertentu terkait informasi tertentu terkait 5 TS
pasien yang bernilai guna, pasien yang bernilai guna, 0
disimpan abadi (permanen) disimpan permanen. TT
sesuai dengan ketetapan
rumah sakit. W Kepala /staf unit RM
Standar MRMIK 12
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau
pengkajian rekam medis.
Maksud dan Tujuan MRMIK 12
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan pengkajian terhadap isi dan kelengkapan berkas
rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja
rumah sakit yang dilaksanakan secara berkaia. Pengkajian rekam medis
berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan dan jenis
pelayanan yang diberikan.
Proses pengkajian dilakukan oleh komite/tim rekam medis melibatkan tenaga medis,
keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien. Pengkajian berfokus pada ketepatan waktu,
kelengkapan, keterbacaan, keabsahan dan ketentuan lainnya seperti informasi
klinis yang ditetapkan rumah sakit. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan dimasukkan dalam proses evaluasi rekam medis.
Pengkajian rekam
medis di rumah sakit tersebut dilakukan terhadap rekam medis pasien yang sedang
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 116699
Standar MRMIK 13
Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan
Kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MRMIK 13
Sistem teknologi informasi di pelayanan kesehatan merupakan seperangkat tatanan
yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat dan sumber
daya manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan
tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung peningkatan mutu
pelayanan dan pembangunan kesehatan. Untuk mendapatkan hasil yang optimal
dalam pencapaian sistem informasi kesehatan diperlukan SIMRS yang menjadi media
berupa sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan
mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan
koordinasi, pengumpulan data, pelaporan dan prosedur administrasi untuk
memperoleh informasi secara tepat dan akurat.
Dalam pengembangan sistem informasi kesehatan, rumah sakit harus mampu
meningkatkan dan mendukung proses pelayanan kesehatan yang meliputi:
a) Kecepatan, akurasi, integrasi, peningkatan pelayanan, peningkatan efisiensi,
kemudahan pelaporan dalam pelaksanaan operasional
b) Kecepatan mengambil keputusan, akurasi dan kecepatan identifikasi masalah
dan kemudahan dalam penyusunan strategi dalam pelaksanaan manajerial
c) Budaya kerja, transparansi, koordinasi antar unit, pemahaman sistem dan
pengurangan biaya adminstrasi dalam pelaksanaan organisasi
Apabila sistem informasi kesehatan yang dimiliki oleh rumah sakit sudah tidak sesuai
dengan kebutuhan operasional dalam menunjang mutu pelayanan, maka dibutuhkan
pengembangan sistem informasi kesehatan yang mendukung mutu pelayanan agar
lebih optimal dengan memperhatikan peraturan yang ada. Sistem teknologi
informasi rumah sakit harus dikelola secara efektif dan komprehensif serta
terintegrasi. Individu yang mengawasi sistem teknologi informasi kesehatan
bertanggung jawab atas setidaknya hal-hal berikut:
a) Merekomendasikan ruang, peralatan, teknologi, dan sumber daya lainnya
kepada pimpinan rumah sakit untuk mendukung sistem teknologi informasi
di
rumah sakit
b) Mengkoordinasikan dan melakukan kegiatan pengkajian risiko untuk menilai
risiko keamanan informasi, memprioritaskan risiko, dan mengidentifikasi
perbaikan
c) Memastikan bahwa staf di rumah sakit telah dilatih tentang
keamanan informasi dan kebijakan serta prosedur yang berlaku
d) Mengidentifikasi pengukuran untuk menilai sistem contohnya penilaian
terhadap efektifitas sistem rekam medis elektronik bagi staf dan pasien.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 117711
• Pimpinan Rumah Sakit
(Lihat juga MRMIK 2 EP 2)
5. Rumah sakit telah menerapkan D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
proses untuk menilai efektifitas monitoring dan evaluasi 5 TS
sistem rekam medis elektronik efektifitas sistem rekam 0 TT
dan melakukan upaya medis elektronik
perbaikan terkait hasil 2) Bukti tentang rencana
penilaian yang ada tindak lanjut untuk
perbaikan
I I I I I I I I
yang terencana maupun berupa TOR, undangan,
yang tidak terencana daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 117733
6. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Gambaran umum
Tujuan program pencegahan dan pengendalian infeksi adalah untuk mengidentifikasi
dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien,
staf,
tenaga kesehatan, tenaga kontrak, sukarelawan, mahasiswa dan pengunjung. Risiko
dan kegiatan dalam program PPI dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit
yang lain, tergantung pada kegiatan dan pelayanan klinis rumah sakit, populasi pasien
yang dilayani, lokasi geografis, jumlah pasien dan jumlah staf. Prioritas
program sebaiknya mencerminkan risiko yang telah teridentifikasi tersebut,
perkembangan global dan masyarakat setempat, serta kompleksitas dari pelayanan
yang diberikan. Penyelenggaraan program pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI) dikelola oleh Komite / Tim PPI yang ditetapkan oleh Direktur rumah sakit. Agar
kegiatan PPI dapat dilaksanakan secara efektif maka dibutuhkan kebijakan dan
prosedur, pelatihan dan pendidikan staf, metode identifikasi risiko infeksi secara
proaktif pada individu dan lingkungan serta koordinasi ke semua bagian di rumah
sakit.
Fokus Standar Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) meliputi:
a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
A. PENYELENGGARAAN PPI DI RUMAH SAKIT
Standar PPI 1
Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian,
perencanaan,pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit
serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Standar PPI 1.1
Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai peraturan perundang undangan. Komite/Tim PPI
dipimpin oleh seorang tenaga medis yang m empunyai pengalaman klinis,
pengalaman
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 17
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) serta kepemimpinan sehingga dapat
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 117766
semua unit untuk
memastikan bahwa
program berkelanjutan
dan proaktif.
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
10 TL
4. Direktur rumah sakit D Bukti tentang dukungan 5 TS
memberikan dukungan direktur RS terhadap 0 TT
sumber daya terhadap sumber daya, meliputi tapi
penyelenggaraan tidak terbatas pada:
kegiatan PPI meliputi a) Ketersedian anggaran;
namun tidak terbatas b) Sumber daya manusia yang ;
pada maksud dan tujuan. terlatih;
c) Sarana prasarana dan
,- perbekalan, untuk
mencuci
tangan berbasis alkohol
(handrub), dan mencuci
tangan dengan air mengalir
.
) (handwash), kantong
pembuangan
sampah infeksius dll;
d) Sistem manajemen
informasi untuk
mendukung penelusuran
.
, . risiko, angka, dan tren
infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan; dan
e) Sarana penunjang lainnya
untuk menunjang
kegiatan
PPI yang dapat
mempermudah
kegiatan
O PPI.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 117777
waktu dan IPCLN a) Penetapan perawat 0 TT
berdasarkan jumlah dan PPI/IPCN purna waktu dan
kualifikasi sesuai ukuran IPCLN
rumah sakit, kompleksitas b) Jumlah dan kualifikasi
kegiatan, tingkat risiko, sesuai dengan peraturan
cakupan program dan perundang-undangan.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Ada bukti perawat D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
PPI/IPCN melaksanakan supervisi oleh perawat 5 TS
supervisi pada semua PPI/IPCN. 0 TT
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di W • IPCN
rumah sakit. • Kepala Unit/Kepala
Ruangan
• Kepala Instalasi
B. GRAM PPI
Standar PPI 2
· ,
PR OO
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko s.ecara proaktif set. iap tahun. ,
Maksud dan Tu/juan PPI '
..'
2
Secara prinsip, kejadian HAIs sebenarnya dapat dicegah bila fasilitas pelayanan
kesehatan secara konsisten melaksanakan program PPI.Pelaksanaan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan bertujuan untuk melindungi
pasien, petugas kesehatan, pengunjung yang menerima pelayanan kesehatan serta
masyarakat dalam lingkungannya dengan cara memutus siklus penularan penyakit
infeksi melalui kewaspadaan Isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan
berdasarkan transmisi.
a) Kesebelas kewaspadaan standar tersebut yang harus diterapkan di rumah
sakit
adalah:
(1) Kebersihan tangan
(2) Alat Pelindung diri
(3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan petugas
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman
b) Kewaspadaan TransmisiKewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai tambahan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 117788
Kewaspadaan Standar yang dilaksanakan sebelum pasien didiagnosis dan setelah
terdiagnosis jenis infeksinya. Jenis kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai
berikut:
(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne Precautions)
Elemen Penilaian PPI 2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang Program PPI 10 TL
kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan - -
yang terdiri dari standar dan kewaspadaan 0 TT
kewaspadaan standar dan transmisi.
kewaspadaan transmisi
sesuai maksud dan tujuan
diatas
2. Rumah sakit melakukan D Bukti tentang: 10 TL
evaluasi pelaksanaan a) Hasil evaluasi pelaksanaan 5 TS
program PPI. propram PPI. 0 TT
b) Rencana tindak lanjut
W • Komite/Tim PPI
\ ' /' • IPCN'
' -
/ (
C. PENGKAJIAN RISIKO
'
Standar PPI 3
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi te
rkait
pelayanan kesehatan.
.
Maksud dan Tujuan PPI 3
Risiko infeksi dapat berbeda antara rumah sakit, tergantung ukuran rumah sakit,
kompleksitas pelayanan dan kegiatan klinisnya, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografis, volume pasien, dan jumlah staf yang dimiliki.
Rumah sakit secara proaktif setiap tahun melakukan pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan yang
akan menjadi prioritas fokus Program PPI dalam upaya pencegahan dan penurunan
risiko. Pengkajian risiko tersebut meliputi namun tidak terbatas pada:
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data
surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya
infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 117799
I I I I I I I I
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan. Data surveilans ini meliputi:
a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan
ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain;
c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral, dan lain-
lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-lain;
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti
Multidrug Resistant Organism dan infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di
masyarakat (Emerging and or Re- Emerging Disease).
Rumah sakit juga melakukan kaji banding angka kejadian dan tren di rumah sakit lain
yang setara.Ilmu pengetahuan terkait pengendalian infeksi melalui pedoman praktik
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 118811
2) Program PPI
prioritas/fokus
berdasarkan hasil kajian
risiko
W
• Komite/Tim PPI
2. Rumah sakit telah D 1) Bukti tentang 10 TL
melaksanakan pelaksanaan surveilans 5 TS
surveilans data secara 0 TT
data secara periodik periodic
dan dianalisis setiap meliputi:
triwulan meliputi a) - f) a) Saluran pernapasan
dalam maksud dan seperti prosedur /
tujuan. dan tindakan terkait
intubasi, bantuan
, ventilasi mekanis,
trakeostomi, dan lain-
lain;
b) Saluran kemih
seperti kateter,
.
) pembilasan
urine, dan lain lain;
c) Alat invasif
intravaskular,
saluran vena verifer,
saluran
, . ,.~ vena sentral, dan lain-
lain
. d) Lokasi operasi,
perawatan,
pembalutan luka,
prosedur aseptik,
dan lain-lain;
e) Penyakit dan
organisme yang
penting dari
sudut
epidemiologik
seperti Multidrug
Resistant Organism
dan infeksi yang
virulen; dan
f) Timbul nya penyakit
infeksi baru atau
timbul kembali
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 118822
2) Data surveilans dianalisis
setiap triwulan
W Komite/Tim PPI
•
• IPCN
D. PERALATAN MEDIS DAN/ATAU BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
Standar PPI 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat.
Maksud dan Tujuan PPI 4 '
Prosedur/tindakan yang menggunakan peralatan medis dan/atau bahan medis habis
pakai (BMHP), dapat menjadi sumber utama patogen yang menyebabkan infeksi.
Kesalahan dalam membersihkan, mendesinfeksi, maupun mensterilisasi, serta
penggunaan maupun penyimpanan yang tidak layak dapat berisiko penularan infeksi.
Tenaga Kesehatan harus mengikuti standar yang ditetapkan dalam melakukan
kebersihan, desinfeksi, dan sterilisasi. Tingkat disinfeksi atau sterilisasi tergantung
pada kategori peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP):
a) Tingkat 1 - Kritikal: Benda yang dimasukkan ke jaringan yang normal steril atau ke
sistem vaskular dan membutuhkan sterilisasi.
b) Tingkat 2 - Semi-kritikal: Benda yang menyentuh selaput lendir atau kulit yang
tidak intak dan membutuhkan disinfeksi tingkat tinggi.
c) Tingkat 3 - Non-kritikal: Benda yang menyentuh kulit intak tetapi tidak menyentuh
selaput lendir, dan membutuhkan disinfeksi tingkat rendah.
Pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dapat dilakukan di area CSSD atau, di area lain
di rumah sakit dengan pengawasan. Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan sesuai standar dan seragam di semua area rumah sakit.
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP harus mendapatkan pelatihan.
Untuk mencegah kontaminasi, peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril
disimpan di area penyimpanan yang telah ditetapkan, bersih dan kering serta
terlindung dari debu, kelembaban, dan perubahan suhu yang drastis. Idealnya,
peralatan medis dan BMHP disimpan terpisah dan area penyimpanan steril memiliki
akses terbatas.
Elemen Penilaian PPI 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti tentang pengelolaan 10 TL
menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan 5 TS
sterilisasi mengikuti perundang-undangan. 0 TT
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 118833
peraturan
perundang- W • IPCN
undangan. • Kepala/staf CSSD
2. Staf yang memroses D Bukti tentang : 10 TL
peralatan medis a) Pelaksanaan pelatihan 5 TS
dan/atau BMHP telah staf tentang pembersihan, 0 TT
diberikan desinfeksi, dan
pelatihan dalam sterilisasi, berupa: TOR,
pembersihan, laporan
desinfeksi, pelaksanaan, daftar
dan sterilisasi serta hadir, dan evaluasi.
mendapat b) Pelaksanaan supervisi
pengawasan.
W
• IPCN
• Kepala/staf CSSD· . 10 TL
3. Metode pembersihan, O Lihat proses pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi desinfeksi, dan sterilisasi 5 TS
dilakukan secara dilakukan secara seragam 0 TT
seragam di semua area di semua area di rumah
di rumah sakit.
sakit. W.
)
• IPCN
• Kepala/staf CSSD
• Kepala Unit/Staf
4. Penyimpanan peralatan O Lihatunit pelayanan
tempat 10 TL
medis dan/atau BMHP penyimpanan peralatan 5 TS
bersih dan steril disimpan ,. medis dan/atau BMHP 0 TT
dengan baik di area bersih dan steril.
penyimpanan yang W
ditetapkan, bersih dan • IPCN
kering dan terlindungi • Kepala/staf CSSD
dari debu, kelembaban, • Kepala Unit/Staf
serta perubahan suhu unit pelayanan
yang ekstrem.
5. Bila sterilisasi dilaksanakan D Bukti tentang: 10 TL
di luar rumah sakit harus a) MOU dengan pihak ketiga 5 TS
dilakukan oleh lembaga b) Sertifikasi mutu 0 TT
yang memiliki sertifikasi
mutu dan ada kerjasama W • Komite/Tim PPI
yang menjamin • IPCN
kepatuhan proses
sterilisasi
dengan sesuai
peraturan
perundang-undangan.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 118844
Standar PPI 4.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan
medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
Maksud dan Tujuan PPI. 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola peralatan
medis dan/atau BMHP yang sudah habis waktu pakainya. Rumah sakit menetapkan
penggunaan kembali peralatan medis sekali pakai dan/atau BMHP sesuai
dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional. Beberapa alat medis sekali
pakai dan/atau BMHP dapat digunakan lagi dengan persyaratan spesifik tertentu.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat medis sekali
pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan sta ndar profesional
meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-
reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko
tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak
dapat terjamin sterilitas serta fungsinya Dilakukan pengawasan terhadap proses
untuk memberikan atau mencabut persetujuan penggunaan kembali alat m edis
sekali pakai yang diproses ulang. Daftar alat sekali pakai yang disetujui untuk
digunakan kembali diperiksa secara rutin untuk memastikan bahwa daftar tersebut
akurat dan terkini.
Elemen Penilaian PPI 4.1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang BMHP yang 10 TL
peralatan medis dan/atau dapat digunakan ulang - -
BMHP yang dapat meliputi: 0 TT
digunakan ulang meliputi a) Alat dan material yang
a)–g) dalam maksud dan dapat dipakai kembali;
tujuan. b) Jumlah maksimum
pemakaian ulang dari
setiap alat secara
spesifik;
c) Identifikasi kerusakan
akibat pemakaian dan
keretakan yang
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 18
menandakan alat tidak
.
rekam medis; dan
,.
g) Evaluasi untuk
menurunkan risiko
reuse.
infeksi bahan 10 TL
2. Rumah sakit me R Regulasi tentang standardisasi - -
nggunakan proses ~ BMHP yang digunakan ulang.
0 TT
terstandardisasi untuk ,.
11
menentukan kapan
peralatan medis dan/atau
BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman
3. Ada
ataubukti
tidakpemantauan,
layak digunakan D Bukti tentang: 10 TL
evaluasi, dan tindak lanjut 1) Pelaksanaan supervisi 5 TS
pelaksanaan penggunaan 2) Tindak lanjut hasil 0 TT
kembali (reuse) peralatan supervise BMHP, meliputi:
medis dan/atau BMHP a) Alat dan material yang
meliputi a) – g) dalam dapat dipakai kembali;
maksud dan tujuan. b) Jumlah maksimum
pemakaian ulang dari
setiap alat secara
spesifik;
c) Identifikasi kerusakan
akibat pemakaian dan
keretakan yang
menandakan alat tidak
dapat dipakai;
d) Proses pembersihan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 118866
setiap alat yang segera
dilakukan sesudah
pemakaian dan
mengikuti protokol
yang jelas;
e) Pencantuman
identifikasi pasien pada
bahan medis habis
pakai
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan
medis habis pakai
yang reuse di rekam .
medis; dan
g) Evaluasi untuk
,.
menurunkan risiko
infeksi bahan
,_ medis habis pakai
yang di- reuse.
W
Komite/Tim PPI
•
\ )
•. IPCN.
/ E. KE RSIH.
Standar PPI 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang untuk
diakui pemberrsihan da.n disinfeksi permukaan dan lingkungan.
Maksud dan Tujuan PPI 5
Patogen pada permukaan dan di seluruh lingkungan berperan terjadinya penyakit
yang didapat di rumah sakit (hospital-acquired illness) pada pasien, staf, dan
pengunjung. Proses pembersihan dan disinfeksi l ingkungan meliputi pembersihan
lingkungan rutin yaitu pembersihan harian kamar pasien dan area perawatan, ruang
tunggu dan ruang
publik lainnya, ruang kerja staf, dapur, dan lain sebagainya.
Rumah sakit menetapkan frekuensi pembersihan, peralatan dan cairan
pembersih
yang digunakan, staf yang bertanggung jawab untuk pembersihan, dan kapan suatu
area membutuhkan pembersihan lebih sering. Pembersihan terminal dilakukan
setelah pemulangan pasien; dan dapat ditingkatkan jika pasien diketahui atau diduga
menderita infeksi menular sebagaimana diindikasikan oleh standar pencegahan dan
pengendalian infeksi. Hasil pengkajian risiko akan menentukan area berisiko tinggi
yang memerlukan pembersihan dan disinfeksi tambahan; misalnya area ruang
operasi, CSSD, unit perawatan intensif neonatal, unit luka bakar, dan unit lainnya.
Pembersihan dan disinfeksi lingkungan dipantau misalnya keluhan dan pujian
dari pasien dan keluarga, menggunakan penanda fluoresens untuk memeriksa
patogen residual.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 118877
Elemen Penilaian PPI 5 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan O Lihat pelaksanaan 10 TL
prosedur pembersihan pembersihan dan disinfeksi 5 TS
dan disinfeksi permukaan dan lingkungan. 0 TT
permukaan dan W
lingkungan sesuai • Komite/Tim PPI
standar PPI. • IPCN
• Penanggungja,wab Kesling
• 10 TL
2. Rumah sakit D Bukti hasil pengk ajian risiko
melaksanakan sebagai dasar pembersihan 5 TS
pembersihan dan dan 0 TT
desinfeksi tambahan desinfeksi tambahan di
di area berisiko tinggi O area berisiko tinggi
berdasarkan hasil
/
pengkajian risiko Lihat pelaksanaan pembersihan
dan desinfeksi tambahan
di area berisiko tinggi
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
,' 10 TL
3. Rumah sakit telah D Bukti tentang:
melakukan a) pelaksanaan supervisi 5 TS
pemantauan proses b) tindak lanjut hasil supervisi. 0 TT
pembersihan dan
disinfeksi lingkungan. W • IPCN
t-
• Komite/Tim PPI
. Penanggungjawab Kesling
' F. •Manajemen Linen
Standar PPI 6
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsip PPI dan peraturan
perundang undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 6
Penanganan linen, dan laundry di rumah sakit meliputi pengumpulan, pemilahan,
pencucian, pengeringan, pelipatan, distribusi, dan penyimpanan. Rumah sakit
mengidentifikasi area di mana staf harus untuk mengenakan APD sesuai prinsip PPI
dan peraturan perundang undangan.
Elemen Penilaian PPI 6 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Ada unit kerja pengelola R Regulasi tentang penetapan 10 TL
linen/ laundry yang unit kerja pengelola - -
menyelenggarakan linen/laundry 0 TT
penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 118888
perundang-undangan.
2. Prinsip-prinsip PPI O Lihat pengelolaan 10 TL
diterapkan pada linen/laundry, termasuk 5 TS
pengelolaan linen/ pemilahan, transportasi, 0 TT
laundry, termasuk pencucian, pengeringan,
pemilahan, penyimpanan, dan distribusi.
transportasi,
pencucian, W • IPCN
pengeringan, • Komite/Tim PPI
penyimpanan, dan
• Kepala/ Staf linen/laundry
distribusi 10 TL
3. Ada bukti supervisi oleh D Bukti tentang: '
IPCN terhadap a) Pelaksanaan supervisi 5 TS
pengelolaan linen/ b) Tindak lanjut hasil 0 TT
.
laundry sesuai dengan supervisi.
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak W IPCN
luar rumah sakit.
G. LIMBAH INFEKSIUS
' /
Standar PPI 7
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah feksius sesuai
in
peraturan
Standar PPIperunda
7.1/ . ng undangan.
~
.L ( '
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar mayat sesuai
bedah dengan peraturan perundang- unda
ngan.
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara
aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7, PPI 7.1 dan PPI 7.2
Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk limbah infeksius.
Pembuangan limbah infeksius dengan tidak benar dapat menimbulkan risiko infeksi
di rumah sakit. Hal ini nyata terjadi pada pembuangan cairan tubuh dan
material terkontaminasi dengan cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen
darah, serta pembuangan limbah dari lokasi kamar mayat dan kamar bedah mayat
(post mortem). Pemerintah mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah
infeksius dan limbah cair, sedangkan rumah sakit diharapkan melaksanakan
ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di rumah sakit.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk
meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 118899
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases). Pengelolaan limbah benda tajam dan
jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap keamanannya.
Kebiasaan bekerja sangat memengaruhi timbulnya risiko menderita luka dan
kemungkinan terpapar penyakit secara potensial. Identifikasi dan melaksanakan
kegiatan praktik berdasar atas bukti sahih (evidence based) menurunkan risiko luka
karena tertusuk jarum dan
benda tajam. Rumah sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana
mengelola dengan aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar
adalah
dengan menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup,
antitertusuk, dan antibocor baik di dasar maupun di sisinya sesuai dengan peraturan
perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan
oleh staf serta wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh.Pembuangan jarum
yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel), dan limbah benda tajam lainnya jika tidak
dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap kesehatan masyarakat umumnya
dan terutama pada mereka yang bekerja di pengelolaan sampah. Pembuangan
wadah
berisi limbah benda tajam di laut, misalnya akan menyebabkan risiko pada
masyarakat
karena wadah dapat rusak atau terbuka. Rumah sakit menetapkan regulasi yang
memadai mencakup semua tahapan proses, termasuk identifikasi jenis dan
penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses
pembuangan
Elemen Penilaian PPI 7
.'
Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit tela h
'
D Bukti tentang pengelolaan 10 TL
menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit meliputi: 5 TS
limbah rumah sakit untuk ,. a) Pengelolaan limbah cairan 0 TT
meminimalkan risiko tubuh infeksius;
infeksi yang meliputi a)–e) ,. b) Penanganan dan
pada maksud dan tujuan. pembuangan darah serta
komponen darah;
c) Pemulasaraan jenazah dan
bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah
infeksius.
W • IPCN
• Penanggung jawab Kesling
2. Penanganan dan D Bukti tentang: 10 TL
pembuangan darah serta a) Pelaksanaan supervisi 5 TS
komponen darah sesuai b) Tindak lanjut hasil supervisi. 0 TT
dengan regulasi, dipantau
dan dievaluasi, serta W • IPCN
di tindak lanjutnya • Penanggung
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDDjawab
TTAASSKesling
KKAARRSS SSEESSUUAA
I I I I I I I I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119900
3. Pelaporan pajanan D Bukti tentang: 10 TL
limbah infeksius sesuai a) Hasil supervisi 5 TS
dengan regulasi dan b) Pelaporan pajanan 0 TT
dilaksanakan limbah infeksius
pemantauan, evaluasi, c) Tindak lanjut hasil supervisi
serta tindak lanjutnya.
W • IPCN
• Penanggung ja wab Kesling
-
4. Bila pengelolaan limbah D Bukti tentang: 10 TL
dilaksanakan oleh pihak a) MOU dengan pihak 5 TS
luar rumah sakit harus transporter dan pengolah 0 TT
berdasar atas B3
kerjasama dengan pihak b) Izin transporter .·
W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar O Lihat proses 10 TL
mayat dan kamar bedah 5 TS
mayat sudah dikelola 0 TT
sesuai dengan peraturan W • IPCN
perundang-undangan. • Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pemantauan D Bukti tentang: 10 TL
dan evaluasi, serta tindak a) Pelaksanaan supervisi 5 TS
lanjut kepatuhan prinsip- b) Tindak lanjut hasil 0 TT
prinsip PPI sesuai dengan supervisi.
peraturan perundang-
undangan. W • Komite/ Tim PPI
• IPCN
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119911
Maksud dan Tujuan PPI 7.2
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases). Pengelolaan limbah benda tajam dan
jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap keamanannya.
Kebiasaan bekerja sangat memengaruhi timbulnya risiko menderita luka dan
kemungkinan terpapar penyakit secara potensial. Identifikasi dan melaksanakan
kegiatan praktik berdasar
atas bukti sahih (evidence based) menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan
benda tajam.
Rumah sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan
aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar adalah dengan
menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup,
antitertusuk, dan antibocor baik di dasar maupun di sisinya sesuai dengan peraturan
perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf serta
wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh. Pembuangan jarum yang tidak
terpakai, pisau bedah (scalpel), dan
limbah benda tajam lainnya jika tidak dilakukan dengan benar akan berisiko
terhadap
kesehatan masyarakat umumnya dan terutama pada mereka yang bekerja di
pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam di laut, misalnya
akan menyebabkan risiko pada masyarakat karena wadah dapat rusak atau terbuka.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup:
a) Semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah
secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan.
b) Laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Pe' nilaian PPI 7.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Benda tajamldan jarum O Lihat kepatuhan petugas dalam 10 TL
sudah dikumpulkan, t- pengelolaan benda tajam dan 5 TS
disimpan di dalam wadah jarum sesuai dengan peraturan 0 TT
yang tidak tembus, tidak perundangundangan.
bocor, berwarna kuning,
diberi label infeksius, dan W • IPCN
dipergunakan hanya • IPCLN
sekali pakai sesuai dengan • Kepala/staf Unit Pelayanan
peraturan • Petugas Cleanning service
perundangundangan.
2. Bila pengelolaan benda D Bukti tentang: 10 TL
tajam dan jarum a) Kerjasama dengan pihak 5 TS
dilaksanakan oleh pihak luar RS 0 TT
luar rumah sakit harus b) Izin transporter
berdasar atas kerjasama c) Izin pengelolaan limbah B3
dengan pihak yang d) Sertifikasi mutu
memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan W • IPCN
I NNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE AAKKRREEDD
I • I IPSRS I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
peraturan perundang-
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119922
undangan.
3. Ada bukti data D Bukti tentang data dokumen 10 TL
dokumen limbah benda limbah benda tajam dan 5 TS
tajam dan jarum. jarum yang dikelola. 0 TT
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab Kesling
• Penanggung jawab
Cleanning service
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang
supervisi dan pelaksanaan supervisi
pemantauan oleh IPCN oleh IPCN: '
IPCN MAKANAN
H. PELAYANAN
•
Standar PPI 8
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi te rkait penyelenggaraan pelayanan
makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 8
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit
seperti keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan
dengan makanan dapat sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada pasien yang
kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera. Rumah sakit harus
memberikan makanan dan juga produk nutrisi dengan aman, yaitu melakukan
peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah
perkembangan bakteri. Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke
makanan yang sudah dimasak adalah salah satu sumber infeksi makanan.
Kontaminasi silang dapat juga disebabkan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119933
oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong
makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja
atau mengeringkan piring. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan
makanan; alat makan, perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan
untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring, serta alat makan yang
digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi
apabila tidak
dibersihkan dan disanitasi secara tepat. Bangunan dapur harus sesuai dengan
ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk sampai makanan
jadi
keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan temperatur
yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan,
pembagian dan distribusi sesuai dengan peraturan dan perundangan termasuk
kebersihan lantai.Berdasar atas hal tersebut di atas maka rumah sakit
agar menetapkan regulasi yang meliputi :
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi
risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan
sakit.
perundangan termasuk'
bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah
Elemen Penilaian PPI 8 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL
regulasi tentang pelayanan makanan di - -
pelayanan makanan di rumah sakit meliputi: 0 T
rumah sakit yang meliputi a) Pelayanan makanan di T
a) – b) pada maksud dan rumah sakit mulai dari
tujuan. ,. pengelolaan bahan
.'
makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak,
serta alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi
dan kontaminasi silang;
b) Standar bangunan, fasilitas
dapur, dan pantry sesuai
dengan peraturan
perundangan termasuk
bila makanan diambil dari
sumber lain di luar rumah
sakit.
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat apakah penyimpanan 10 TL
yang penyimpanan bahan bahan makanan, pengolahan, 5 TS
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan 0 T
pembagian/pemorsian, distribusi makanan sudah T
dan distribusi makanan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119944
sudah sesuai dengan sesuai dengan
peraturan perundang- peraturan perundang-
undangan. undangan.
W
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat penyimpanan 10 TL
penyimpanan makanan makanan dan produk nutrisi 5 TS
dan produk nutrisi dengan 0 TT
memperhatikan kesehatan W Kepala/ staf Gizi
lingkungan meliputi
sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi. --
I. RISIKO INFEKSI PADA KON' STRUKSI DAN RENOVASI
Standar PPI 9
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada
saat melakukankonstruksi, dan renovasi gedung.
pembongkaran, - -·
Maksud dan Tujuan PPI
9
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti
sistem ventilasi bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow hood,
termostat di lemari pendingin, serta pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur adalah contoh peran penting standar pengendalian lingkungan harus
diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang selanjutnya mengurangi
risiko infeksi di rumah sakit. Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area
mana saja di rumah sakit dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan terhadap
debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran, dan bahaya lain
dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru paru serta keamanan
staf dan pengunjung. Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk menangani
dampak renovasi dan pembangunan
gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian
infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan, getaran, dan prosedur darurat.
Untuk
menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang
penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di
rumah sakit yang meliputi:
a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe
kontruksi kegiatan;
f)d) Pemantauan
Proyek untukpelaksanaan.
menetapkan kelas/tingkat infeksi;
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119955
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian nis dan teknis
meka
(mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara lain
meliputi a) Sistem ventilasi bertekanan positif;
b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
Pemanas air untuk sterilisasi
d) Termostat piring dan alat
di lemari pendingin; dandapur.
Skor
Elemen Penilaian PPI 9 Instrumen Surve~i KARS 10 TL
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang pelaksanaan 5 TS
pengendalian mekanis pengendalian mekanis dan 0 TT
dan teknis (mechanical teknis (mechanical dan
dan engineering control) engineering control)
minimal untuk fasilitas minimal
yang tercantum pada a) – untuk fasilitas meliputi:
e) pada maksud dan
.
tujuan. a) Sistem ventilasi
bertekanan positif;
b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari
~
pendingin;
e) Pemanas air untuk
sterilisasi piring dan
W alat dapur.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119966
berdasar atas tingkat/kelas
infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• Bagian umum '
3. Rumah sakit telah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan penilaian penilaian risiko pengendalian 5 TS
risiko pengendalian infeksi infeksi (infection control risk 0 TT
(infection control risk assessment/ICRA) pada semua
assessment/ICRA) pada renovasi, kontruksi dan
semua renovasi, kontruksi demolisi.
;
dan demolisi sesuai
dengan regulasi. W • Komite/Tim PPI
,-
• IPCN
• Ba•gian umum
J.
...
PENULARAN INFEKSI
'
'
Standar PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan ( barrier precautions) dan
prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). '
.... .·
Standa PPI 10.1
.
rr
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
...
Maksud dan Tujua n PPI 10, PPI
10.1
Rumah sakit menetapkan regulasi isolasi dan pemberian penghalang pengaman serta
menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasar atas bagaimana
penyakit menular dan cara menangani pasien infeksius atau pasien immuno-
suppressed. Regulasi isolasi juga memberikan perlindungan kepada staf dan
pengunjung serta
lingkungan pasien. (lihat juga PP 3) Kewaspadaan terhadap udara penting untuk
mencegah penularan bakteri infeksius yang dapat bertahan lama di udara. Pasien
dengan infeksi “airborne” sebaiknya ditempatkan di kamar dengan tekanan negatif
(negative pressure room). Jika struktur bangunan tidak memungkinkan membangun
ruangan dengan tekanan negatif maka rumah sakit dapat mengalirkan udara lewat
sistem penyaring HEPA (high effieciency particulate air) pada tingkat paling sedikit 12
kali pertukaran udara per jam. Rumah sakit sebaiknya menetapkan program untuk
menangani pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika sistem HEPA tidak a
da, termasuk jika ada banyak pasien masuk menderita infeksi menular.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119977
Pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di rumah sakit
dan pembersihan
I I I I I I I I
kembali setelah pasien keluar pulang harus dilakukan sesuai standar atau
dengan pedoman pengedalian infeksi.
Elemen Penilaian PPI 10 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menyediakan O Lihat apakah tersedia ruangan 10 TL
dan menempatkan untuk pasien dengan imunitas 5 TS
ruangan untuk pasien rendah 0 TT
• Komite/Tim PPI
• IPCN
3. Rumah sakit telah O Lihat ketersediaan ruang isolasi 10 TL
menempatkan pasien untuk menempatkan pasien 5 TS
infeksi “air borne” dalam infeksi “air borne” dalam waktu 0 TT
waktu singkat jika rumah singkat jika rumah sakit tidak
sakit tidak mempunyai mempunyai kamar dengan
kamar dengan tekanan tekanan negatif.
negatif sesuai dengan
peraturan perundang- W • Komite/Tim PPI
undangan termasuk di • IPCN
ruang gawat darurat dan • Kepala unit/ Kepala
ruang lainnya. Ruangan
4. Ada bukti pemantauan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
ruang tekanan negatif dan supervisi ruang tekanan negatif 5 TS
penempatan pasien secara dan penempatan pasien secara 0 TT
rutin. rutin.
W • Komite/Tim PPI
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119988
• IPCN
• Kepala unit/ Kepala
Ruangan
Elemen Penilaian PPI 10.1 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit menerapkan R Regulasi tentang proses 10 TL
proses pengelolaan pengelolaan pasien bila - -
pasien terjadi 0 TT
bila terjadi ledakan pasien ledakan pasien (outbreak)
(outbreak) penyakit infeksi penyakit infeksi air borne.
2. Rumah sakit menyediakan O Lihat ketersediaan ruang isolasi 10 TL
ruang isolasi dengan dengan tekanan negatif bila 5 TS
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien 0 TT
terjadi ledakan pasien (outbreak). '
W Komite/Tim PPI
•
• IPCN
• Kepala unit/ Kepala
RuanganTANGAN
K. KEBERSIHAN
Standar PPI 11
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
Standar PPI 11.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
Maksud dan Tujuan PPI 11 dan PPI 11.1
Kebersihan tangan, menggunakan alat pelindung diri, serta disinfektan adalah sarana
efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi. Oleh karena itu, harus tersedia di
setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan barang ini. Rumah sakit
menetapkan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 119999
ketentuan tentang tempat di mana alat pelindung diri ini harus tersedia dan akukan
dil pelatihan cara memakainya. Sabun, disinfektan, handuk/tissu, serta alat untuk
lainnya mengeringkan ditempatkan di lokasi tempat cuci tangan dan nfeksi
prosedur disi
Elemen Penilaian PPI 11 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
Komite/Tim PPI
•
,~• IPCN
3.
l
Ada bukti pelaksanaan
pelatihan hand hygiene
D Bukti tentang pelaksanaan
pelatihan hand hygiene kepada
10
5
TL
TS
kepada semua pegawai semua pegawai termasuk 0 TT
termasuk tenaga kontrak. tenaga kontrak, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar
hadir, evaluasi.
Elemen Penilaian PPI 11.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan R Regulasi tentang penggunaan 10 TL
penggunaan alat alat pelindung diri, tempat yang - -
pelindung diri, tempat harus menyediakan alat 0 TT
yang harus menyediakan pelindung diri, dan pelatihan
alat pelindung diri, dan cara memakainya.
pelatihan cara
memakainya.
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan staf terhadap 10 TL
digunakan secara tepat pemakaian APD secara tepat 5 TS
dan benar. dan benar. 0 TT
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 220000
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• Kepala unit/ Kepala
Ruangan
3. Ketersediaan alat O Lihat ketersediaan alat 10 TL
pelindung diri sudah pelindung diri sudah 5 TS
cukup cukup 0 TT
sesuai dengan regulasi. sesuai dengan regulasi.
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Kepala unit/ Kepala
4. Ada bukti pelatihan D Bukti tentang p' elaksanaan 10 TL
5 TS
penggunaan alat ,. pelatihan penggunaan alat
pelindung diri kepada pelindung diri kepada 0 TT
semua pegawai semua pegawai termasuk
termasuk tenaga tenaga
,_
kontrak kontrak, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar
. hadir, evaluasi.
~
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Kepala unit/ Kepala
L. PENINGKATAN MUTU Ruanga
DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 12
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 12
Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk memperbaiki kegiatan
PPI dan mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan kesehatan sampai tingkat
serendah-rendahnya. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator dan informasi
dan membandingkan dengan tingkat dan kecenderungan di rumah sakit lain. Semua
departemen/unit layanan diharuskan ikut serta menentukan prioritas yang diukur di
tingkat rumah sakit dan tingkat departemen/unit layanan program PPI.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 220011
Elemen Penilaian PPI 12 Instrumen Survei KARS S kor
1. Ada regulasi sistem R Regulasi tentang 10 TL
manajemen data manajemen data - -
terintegrasi antara data terintegrasi antara data 0 TT
surveilans dan data surveilans dan data indikator
indikator mutu di mutu di Komite/ Tim
Tim Penyelenggara Mutu.
Komite/ Penyelenggara Mutu.
D Bukti tentang pertemuan 10 TL
2. Ada bukti pertemuan
berkala antara Komite/Tim 5 TS
berkala antara Komite/
Penyelenggara Mutu dan 0 TT
Tim Penyelenggara Mutu
dan Komite/Tim PPI Komite/Tim PPI untuk
untuk berkoordinasi dan berkoordinasi, berupa: Notulen
didokumentasikan rapat dan daftar hadir. .
.
W
,.
• Komite/Tim Penyelenggara
Mutu
D Bukti ten.....tang hasil analisis 10 TL
3. Ada bukti penyampaian
data TS
hasil analisis data dan 5 TT
rekomendasi . dan rekomendasi Komite/Tim 0
Komite/Tim )
PPI diberikan kepada
PPI kepada Komite/ Komite/Tim Penyelenggara
Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
Mutu setiap tiga bulan. W
,.
Komite/Tim •
Penyelenggara
' - Mutu
M. EDUKASI, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar PPI 13'
pasien,
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan
nonklinis, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
Maksud dan Tujuan PPI 13
Agar program PPI efektif harus dilakukan edukasi kepada staf klinis dan nonkliniks
tentang program PPI pada waktu mereka baru bekerja di rumah sakit dan diulangi
secara teratur. Edukasi diikuti oleh staf klinik dan staf nonklinik, pasien, keluarga
pasien, pedagang, dan juga pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk
berpartisipasi dalam implementasi program PPI. Pelatihan diberikan sebagai bagian
dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan kebijakan, prosedur, dan praktik yang
menjadi panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan
kecenderungan ukuran kegiatan. Berdasar atas hal di atas maka rumah sakit agar
menetapkan program pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk :
a) Orientasi pegawai baru baik staf klinis m aupun nonklinis di tingkat rumah
sakit maupun di unit pelayanan;
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 220022
b) Staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) Staf nonklinis;
d) Pasien dan keluarga;
dan e) Pengunjung.
Elemen Penilaian PPI 13 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit menetapkan R Bukti tentang program 10 TL
pelayanan;
.
b) Staf klinis (profesional
pemberi asuhan)
secara berkala;
c) Staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pen.gu njung.
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10-
pelatihan untuk semua pelatihan untuk semua staf 5
TL
staf klinik dan klinik dan nonklinik, 0
11 TS
nonklinik sebagai ' berupa: TOR, laporan
TT
bagian dari orientasi pelaksanaan, daftar hadir
pegawai baru tentang dan evaluasi.
regulasi dan W
W • IPCN
• Pasien/ keluarga/
pengunjung
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 220033
7. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENDIDIKAN
DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
Gambaran Umum
Rumah sakit pendidikan harus mempunyai mutu dan keselamatan pasien yang lebih
tinggi daripada rumah sakit non pendidikan. Agar mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit pendidikan tetap terjaga maka perlu ditetapkan standar akreditasi untuk
rumah sakit pendidikan. Rumah sakit pendidikan memiliki keunikan dengan adanya
peserta didik yang terlibat dalam upaya pelayanan pasien. Keberadaan peserta didik
ini dapat membantu proses pelayanan namun juga berpotensi untuk mempengaruhi
mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Ini disebabkan peserta didik masih dalam
tahap belajar dan tidak memahami secara penuh protokol yang ditetapkan oleh rumah
sakit. Untuk itu perlu pengaturan khusus bagi rumah sakit yang mengadakan
pendidikan kesehatan. /
I
Standar PPK 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik &
pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPK 1
Keputusan penetapan rumah sakit pendidikan merupakan kewenangan kementerian
yang membidangi masalah kesehatan berdasarkan keputusan bersama yang
dilanjutkan dengan pembuatan perjanjian kerja sama pemilik dan pimpinan rumah
sakit dengan pimpinan institusi pendidikan. Hal tersebut penting karena
mengintegrasikan penyelenggaraan pendidikan klinis ke dalam operasional rumah
sakit memerlukan komitmen dalam pengaturanwaktu, tenaga, dan sumber daya.
Peserta pendidikan klinis termasuk trainee, fellow, peserta pendidikan dokter spesialis,
dokter, dokter gigi, dan peserta pendidikan tenaga kesehatan profesional lainnya.
Keputusan untuk mengintegrasikan operasional rumah sakit dan pendidikan klinis
paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai pengambil
keputusan di suatu rumah sakit bersama institusi pendidikan kedokteran, kedokteran
gigi, dan profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan kepada organisasi yang
mengoordinasi pendidikan klinis.
Untuk penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit maka semua pihak harus
mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung jawab masing-masing.
Pemilik dan/atau representasi pemilik memberikan persetujuan terhadap keputusan
tentang visi-misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan program mutu rumah
sakit sehingga dapat ikut bertanggung jawab terhadap seluruh proses
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit yang harus konsisten dengan regulasi
yang berlaku, visi-misi rumah sakit, komitmen pada mutu, keselamatan pasien, serta
kebutuhan pasien. Rumah sakit mendapatkan informasi tentang output dengan
kriteria-kriteria yang diharapkan dari institusi pendidikan dari pendidikan klinis yang
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 220044
dilaksanakan di rumah sakit untuk mengetahui mutu pelayanan dalam
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Rumah sakit menyetujui output serta kriteria penilaian dan harus
pendidikan
dimasukkan dalam perjanjian kerja sama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan
klinis bertanggung jawab untuk merencanakan, memonitor, dan mengevaluasi
penyelenggaraan program pendidikan klinis di rumah sakit. Organisasi yang
mengoordinasi pendidikan klinis melakukan penilaian berdasar atas kriteria yang
sudah disetujui bersama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis harus
melaporkan hasil evaluasi penerimaan, pelaksanaan, dan penilaian output
dari
program pendidikan kepada pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan
(lihat PPK 6). . --- - ,
Elemen Penilaian PPK 1 I.nstrumen Survei ..KI ARS Skor
1. Rumah sakit memilki R Regulasi berupa kerjasama ant.a/ 10 TL
kerjasama resmi rumah ra 5 TS
sakit dengan institusi RS dengan Institusi Pendidikan, 0 TT
pendidikan yang masih ,, yang disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik RS
berlaku. ;
'
2. Kerjasama antara rumah D 1) Daftar Institusi pendidikan yang 10 TL
sakit dengan institusi ·- kerjasama dengan RS. 5 TS
pendidikan yang sudah 2) Bukti sertifikat akreditasi 0 TT
\
terakreditasi. 1,/ institusi pendidikan.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 220055
Standar PPK 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas
Maksud dan Tujuan PPK 2
Organisasi yang mengoordinasi pendidikan di rumah sakit menetapkan kewenangan,
perencanaan, pemantauan implementasi program pendidikan klinis, serta evaluasi dan
analisisnya. Kesepakatan antara rumah sakit dan institusi pendidikan kedokteran,
kedokteran gigi, dan pendidikan tenaga kesehatan professional lainnya harus
tercermin dalam organisasi dan kegiatan organisasi yang mengoordinasi pendidikan di
rumah sakit.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 220066
2. Rumah sakit memiliki D Bukti tentang daftar lengkap 10 TL
daftar lengkap memuat peserta peserta pendidikan klinis 5 T
nama semua peserta terkini dari setiap institusi 0 S
T
pendidikan klinis yang saat pendidikan. T
ini ada di rumah sakit.
W Komite Koordinasi Pendidikan
3. Untuk setiap peserta D Bukti kelengkapan dokumen 10 TL
pendidikan klinis terdapat peserta pendidikan klinis meliputi: 5 T
dokumentasi yang meliputi a) Surat keterangan peserta didik 0 S
T
poin a) sampai dengan e) dari institusi pendidikan; T
pada maksud dan tujuan b) Ijazah, surat tanda registrasi,
dan surat izin praktik yang
menjadi persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan;
c) Klasifikasi akademik; (vokasi,
- ,_ profesi,spesialis,subspes)
d) Identifikasi kompetensi
peserta
pendidikan klinis; dan
1, e) Laporan pencapaian kompetensi
I
yang akan di capai di RS
.'
Daftar staf yang memberikan pendidikan klinis dengan seluruh gelar akademis dan
profesinya tersedia di rumah sakit. Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
harus memenuhi persyaratan kredensial dan memiliki kewenangan klinis untuk
melaksanakan pendidikan klinis yang sesuai dengan tuntutan tanggung jawabnya.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 220088
Elemen Penilaian PPK 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
staf klinis yang 1) SK pendidik klinis/dosen - -
memberikan pendidikan klinis/ instruktur klinis dari RS. 0 TT
klinis dan penetapan 2) SPK/RKK staf klinis dari RS
penugasan klinis serta 3) SK penugasan dari institusi
rincian kewenangan pendidikan untuk seluruh
klinis dari rumah sakit. staf pendidik klinis dari
Rumah
2. Rumah sakit memiliki D
sakit
Bukti tentang daftar staf - - 10 TL
daftar staf klinis yang klinis yang memberikan 5 TS
memberikan pendidikan pendidikan klinis lengkap 0 TT
klinis secara lengkap dengan status
(akademik dan profesi) kepegawaiannya.
.
sesuai dengan jenis W
pendidikan yang • Komkordik/Timkordik.
dilaksanakan di rumah • Manajer SDM.
sakit. • Staf klinis.
3. Rumah sakit memiliki bukti D Bukti ser'tifikat 10 TL
staf klinis yang 5 TS
pelatihan/pendidika
memberikan n 0 TT
pendidikan klinis telah " berkelanjutan staf klinis yang
I,,"
mengikuti pendidikan memberikan pendidikan klinis
sebagai pendidikan dan , (pelatihan menjadi
" p
keprofesian Instrukstur/pendidik klinis
berkelanjutan dan pendidikan/pelatihan
Standar PPK 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis
dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik.
Maksud dan Tujuan PPK 5
Supervisi dalam pendidikan menjadi tanggung jawab staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis untuk menjadi acuan pelayanan rumah sakit agar pasien, staf, dan
peserta didik terlindungi secara
hukum.
Supervisi diperlukan untuk memastikan asuhan pasien yang aman dan merupakan
bagian proses belajar bagi peserta pendidikan klinis sesuai dengan jenjang
pembelajaran dan level kompetensinya.
Setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit mengerti proses supervisi klinis,
meliputi siapa saja yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi oleh staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis. Pelaksanaan supervisi didokumentasikan dalam
log book atau sistem dokumentasi lain untuk peserta didik dan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis sesuai dengan ketetapan y ang
berlaku
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 220099
Elemen Penilaian PPK 5 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah memiliki R Regulasi tentang tingkat 10 TL
tingkat supervisi yang supervisi utk semua tingkat dan - -
diperlukan oleh setiap jenis peserta pendidikan klinis, 0 TT
peserta pendidikan klinis termasuk penetapan frekuensi
di rumah sakit untuk supervisi untuk setiap pendidik
setiap klinis (Buku Panduan Supervisi).
jenjang pendidikan.
2. Setiap peserta pendidikan D
-
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 221100
oleh seluruh peserta pendidikan klinis serta mengikutsertakan peserta dik dalam
di semua pemantauan mutu dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PPK 6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang program 10 TL
program orientasi orientasi meliputi: - -
peserta pendidikan klinis. 1) Mutu dan keselamatan 0 TT
pasien.
2) Pengendalian infeksi.
3) Keselamatan penggunaan
obat.
4) Sasaran keselamatan pasien.
2. Rumah sakit telah memiliki D Bukti pelaksanaan orientasi dan 10 TL
bukti pelaksanaan dan dokumen pelaksanaan (TOR, 5 TS
sertifikat program materi, narasum berdaftar 0 TT
orientasi peserta hadir peserta).
pendidikan klinis W
Peserta didik klinis.
10 TL
3. Rumah sakit telah memiliki D Bukti 'pelaksanaan peserta didik
bukti pelaksanaan dan 5 TS
diikutsertakan dalam semua 0 TT
dokumentasi peserta program peningkatan mutu
didik dan
diikutsertakan dalam /
-kk. eselamatan pasien
semua program
W-
peningkatan mutu • Peserta didik klinis.
I
4. dan keselamatan
Telah pasien di
memantau dan D Bukti evaluasi pelaksanaan 10 TL
mengevaluasi bahwa pendidikan tidak menurunkan 5 TS
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien 0 TT
pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan W Komite Mutu RS
keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun
yang terintegrasi dengan
program mutu dan
keselamatan pasien.
5. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan survei 10 TL
melakukan survei kepuasan pasien terhadap 5 TS
mengenai kepuasan pasien pelayanan rumah sakit yang 0 TT
terhadap pelayanan rumah dilaksanakan dengan melibatkan
sakit atas dilaksanakannya pendidikanklinis.
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. W • Pasien dan keluarga
• Customer service
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 221111
B. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS KELOMPOK BERFOKUS PADA
PASIEN
1. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK AKSES DAN
KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
Gambaran
Umum
Rumah sakitsistem
dari suatu mempertimbangkan
pelayanan yangbahwa asuhan dengan
terintegrasi di rumah sakit
para m erupakanpemberi
professional bagian
asuhan
(PPA) dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kesinambungan
pelayanan. Dimulai dengan skrining, yang tidak lain adalah memeriksa pasien secara
cepat, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Tujuan sistem pelayanan yang
terintegrasi adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang
tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulangan
dan tindakan selanjutnya. Hasil yang diharapkan dari proses asuhan di rumah sakit
adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber
daya yang tersedia di rumah sakit.
Fokus pada standar mencakup:
a. Skrining pasien di rumah sakit;
b.
c. Registrasi
Pelayanandan admisi di rumah sakit;
berkesinambungan;
d. Transfer pasien internal dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi. \
A. SKRINING PASIEN DI RUMAH SAKIT
-
Standar AKP 1 1
Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan
untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan
misi serta sumber daya rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AKP 1
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit
bergantung pada informasi yang diperoleh tentang kebutuhan pasien dan kondisinya
lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui jalur cepat (fast
track) kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis,
psikologis, laboratorium klinis, atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat
dilakukan di luar rumah sakit seperti ditempat pasien berada, di ambulans, atau saat
pasien tiba di rumah sakit. Keputusan untuk mengobati, mentrasfer atau merujuk
dilakukan setelah hasil skrining selesai dievaluasi. Bila rumah sakit mempunyai
kemampuan memberikan pelayanan yang dibutuhkan serta konsisten dengan misi
dan kemampuan pelayanannya maka dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat
inap atau pasien rawat jalan.
Elemen Penilaian AKP 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang akses dan 10 TL
menetapkan regulasi
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 221122
kesinambungan
pasien meliputi:
5 TS
I I I I I I I I
akses dan ke sinambungan a. Skrining pasien di 0 TT
pelayanan (AKP) meliputi rumah sakit;
poin a) - f) pada b. Registrasi dan admisi di
gambaran umum rumah sakit;
c. Pelayanan
berkesinambungan
;
d. Transfer pasien
internal dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan
dan tindak lanjut; dan
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan proses 10 TL
menerapkan proses skrining sesuai regulasi yang 5 TS
skrining baik di dalam digunakan di dalam dan di luar 0 TT
maupun di luar rumah RS.
sakit dan W
terdokumentasi. • Staf
Medis
I • ' Staf 10 TL
3. Ada proses untuk D Bukti proses untuk
memberikan 5 TS
memberikan hasil
hasil pemeriksaan diagnostik 0 TT
pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga medis yang
kepada tenaga Kesehatan
yang kompeten/terlatih
' bertanggung jawab untuk
menentukan apakah pasien akan
untuk bertanggung jawab
admisi, ditransfer, atau dirujuk.
untuk menentukan W
pasien akan diterima,
ditransfer, atau dirujuk. • Staf
medis
.._. • Staf
keperawatan 10 TL
4. Bila kebutuhan pasien D 1) Bukti tindak lanjut hasil 5 TS
tidak dapat dipenuhi skrining di rekam medis. 0 TT
sesuai misi dan sumber 2) Form rujukan bila pasien
daya yang ada, maka dirujuk.
rumah sakit akan
merujuk atau membantu W • Staf medis
pasien ke fasilitas • Staf keperawatan
pelayanan
Standar AKP 1.1yang
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 221133
Maksud dan Tujuan AKP 1.1
Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau pasien yang membutuhkan
pertolongan segera diidentifikasi menggunakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan kebutuhan pasien, dengan mendahulukan dari pasien yang lain.
Pada kondisi bencana, dapat menggunakan triase bencana. Sesudah dinyatakan
pasien darurat, mendesak dan membutuhkan pertolongan segera, dilakukan
pengkajian dan
memberikan pelayanan sesegera mungkin. Kriteria psikologis berbasis
bukti dibutuhkan dalam proses triase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris.
Pelatihan
bagi staf diadakan agar staf mampu menerapkan kriteria triase berbasis bukti dan
memutuskan pasien yang membutuhkan pertolongan segera serta pelayanan
yang
dibutuhkan.
Elemen Penilaian AKP 1.1 Instr...u. men Surve' i KAR-· S Skor
\
I I I I I I I I
1. Proses triase dan D 1) Bukti pelaksanaan proses triase 10 TL
pelayanan berbasis bukti 5 TS
kegawatdaruratan telah 2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat 0 TT
diterapkan oleh staf yang Std KPS 11 untuk medis dan KPS
kompeten dan bukti 15 untuk perawat)
dokumen kompetensi dan
kewenangan klinisnya W Staf klinis IGD
tersedia
2. Staf telah menggunakan D Bukti pelaksanaan proses triase 10 TL
kriteria triase berbasis berbasis bukti untuk 5 TS
bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai 0 TT
memprioritaskan pasien dengan kegawatannya
sesuai dengan
kegawatannya W • Dokter IGD
• Perawat IGD
3. Pasien darurat dinilai dan D Bukti dalam rekam medis proses 10 TL
distabilkan sesuai stabilisasi sebelum pasien 5 TS
kapasitas rumah sakit dipindahkan ke rawat inap, atau 0 TT
sebelum ditransfer ke dirujuk
ruang rawat atau dirujuk
dan didokumentasikan W • Dokter IGD
dalam rekam medik • Perawat IGD
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 221144
yang dibutuhkan pasien kemudian menentukan pelayanan yang paling sesuai dan
mendesak atau yang paling diprioritaskan.
Setiap rumah sakit harus menetapkan kriteria prioritas untuk menentukan pasien
yang
membutuhkan pelayanan di unit khusus/spesialistik (misalnya unit luka bakar atau
transplantasi organ) atau pelayanan di unit intensif (misalnya ICU, ICCU, NICU,
PICU, pascaoperasi).
Kriteria prioritas meliputi kriteria masuk dan kriteria keluar menggunakan
parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis.
Dengan mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit khusus/spesialistik dan di unit
intensif menghabiskan banyak sumber daya, maka rumah sakit dapat
membatasi hanya pasien dengan kondisi medis yang reversibel yang dapat diterima
dan pasien kondisi khusus termasuk menjelang akhir kehidupan yang sesuai dengan
peraturan perundangundangan.
Staf di unit khusus/spesialistik atau unit intensif berpartisipasi dalam menentukan
kriteria masuk dan kriteria keluar dari unit tersebut. Kriteria dipergunakan untuk
menentukan apakah pasien dapat diterima di unit tersebut, baik dari dalam atau
dari luar rumah sakit.
Pasien yang diterima di unit tersebut harus dilakukan pengkajian ulang
untuk
menentukan apakah kondisi pasien berubah sehingga tidak memerlukan lagi
pelayanan khusus/intensif misalnya, jika status fisiologis sudah stabil dan monitoring
intensif baik sehingga tindakan lain tidak diperlukan lagi maka pasien dapat
dipindah ke unit layanan yang lebih rendah (seperti unit rawat inap atau unit
pelayanan paliatif). Apabila rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan
pelayanan spesialistik atau melaksanakan program, penerimaan pasien di program
tersebut harus melalui kriteria tertentu atau ketentuan protokol. Mereka yang
terlibat dalam riset atau program lain harus terlibat dalam menentukan kriteria
-
Elemen Penilaian AKP 1.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan skrining 10 TL
melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk 5 TS
pasien masuk rawat menetapkan prioritas 0 T
inap kebutuhan T
untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kebutuhan pelayanan kuratif, dan rehabilitatif,
preventif, paliatif, kuratif, pelayanan khusus/spesialistik atau
dan rehabilitatif, pelayanan intensif
pelayanan 2a) contoh prioritas pelayanan
khusus/spesialistik atau preventif (dalam proses admisi)
pelayanan intensif adalah untuk mencegah
perburukan/ komplikasi pasien
tersebut, misalnya antara lain,
kasus luka tusuk dalam dan
diberikan
kotor ATS.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 221155
2b) contoh prioritas pelayanan
kuratif antara lain pasien datang
dengan kehamilan misalnya 34
minggu dan dengan nyeri dada
kiri, agar ditetapkan
penanganannya apakah
prioritasnya untuk obstetri
atau untuk kardiologi.
W
• Staf medis
2. Rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan kriteria kriteria masuk dan keluar - -
masuk dan kriteria 1) Di rawat intensif, antara lain 0 TT
keluar di unit pelayanan ICU, ICCU, PICU, NICU.
khusus/spesialistik 2) Di unit spesialistik antara lain
menggunakan pelayanan luka bakar,
parameter diagnostik pelayanan stroke,
dan atau parameter perawatan paliatif.
objektif
termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan '
3. di rekamsakit
Rumah medtelah
_i/k. D Bukti penerapan kriteria masuk 10 TL
menerapkan kriteria dan kriteria keluar di unit 5 TS
masuk dan kriteria keluar -
pelayanan intensif menggunakan 0 TT
di unit pelayanan intensif parameter diagnostik dan atau
menggunakan parameter parameter objektif termasuk
diagnostik dan atau kriteria berbasis fisiologis dan
parameter objektif terdokumentasikan di rekam
termasuk kriteria medik
berbasis W
fisiologis dan • Dokter unit terkait
terdokumentasikan • Perawat unit terkait
4. di yang kompeten dan
Staf D Bukti rapat dimana staf yang 10 TL
berwenang di unit kompeten dan berwenang terlibat 5 TS
pelayanan khusus dan unit menentukan kriteria masuk dan 0 TT
pelayanan intensif terlibat kriteria keluar, berupa: Undangan,
dalam penyusunan kriteria Materi, Absensi, Notulen.
masuk dan kriteria keluar
di unitnya. W • Dokter unit terkait
• Perawat unit terkait
• Kepala unit terkait
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 221166
Standar AKP 1.3
Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi
kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan AKP 1.3
Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan pelayanan antara lain akibat
kondisi pasien atau jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi
informasi alasan mengapa terjadi penundaan/kelambatan pelayanan dan alternatif
yang tersedia. Ketentuan ini berlaku bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta
pemeriksaan penunjang diagnostik. Untuk beberapa pelayanan, seperti onkologi atau
transplan tidak berlaku ketentuan tentang penundaan/kelambatan pelayanan atau
pemeriksaan. Hal ini tidak berlaku untuk keterlambatan staf medis di rawat jalan atau
bila unit gawat darurat terlalu ramai dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2).
Untuk layanan tertentu, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin
sesuai dengan norma nasional yang berlaku untuk pelayanan tersebut.
Elemen Penilaian AKP 1.3 .Instrumen Survei KARS Skor
1. Pasien dan atau keluarga D 1) Bukti pasien dan atau keluarga 10 TL
diberi informasi jika ada diberi informasi jika ada 5 TS
penundaan dan atau penundaan dan atau 0 TT
keterlambatan pelayanan kelambatan pelayanan beserta
beserta alasannya dan . alasannya dan dicatat di rekam
dicatat di rekam medis medis
2) Kelambatan pada pasien adalah
kondisi dimana suatu
pelayanan/tindakan melebihi
durasi yang normatif, misalnya
operasi yang normatif satu jam
tetapi berlangsung lebih dari
satu jam.
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
2. Pasien dan atau keluarga D Bukti Pasien dan atau keluarga 10 TL
diberi informasi tentang diberi informasi tentang alternatif 5 TS
alternatif yang tersedia yang tersedia sesuai kebutuhan 0 TT
sesuai kebutuhan klinis klinis pasien dan dicatat di rekam
pasien dan dicatat di medis
rekam medis
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 221177
B. REGISTRASI DAN ADMISI DI RUMAH SAKIT
Standar AKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap,
rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
Maksud dan Tujuan AKP 2
Rumah sakit melaksanakan proses penerimaan pasien rawat inap dan
pendaftaran
pasien rawat jalan dan gawat darurat sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf memahami dan mampu melaksanakan proses penerimaan pasien. Proses
tersebut
antara lain meliputi:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
RS sering melayani berbagai pasien misalnya pasien lansia, disabilitas (fisik, mental,
intelektual), berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau hambatan yang
lainnya, shg dibutuhkan sistem pendaftaran dan admisi secara online. Sistem tsb
diharapkan dapat mengurangi hambatan pada saat penerimaan
pasien.
Saat pasien diputuskan untuk ranap, m aka staf medis yang memutuskan t sb
memberi
informasi ttg rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan.
Informasi juga harus diberikan oleh petugas admisi/ pendaftaran ranap ttg perkiraan
biaya selama perawatan. Pemberian informasi tsb didokumentasikan.
Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting.
Orientasi lingkungan di bangsal ranap dan peralatan yang terkait dalam pemberian
perawatan dan pelayanan yang diberikan merupakan salah satu komponen
penting dari keselamatan pasien
Elemen Penilaian AKP 2 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit telah D 1) Bukti penerapan proses 10 TL
menerapkan proses penerimaan pasien meliputi: 5 TS
penerimaan pasien a) Pendaftaran pasien gawat 0 TT
meliputi poin a) - f) darurat;
maksud dan tujuan. b) Penerimaan langsung
pasien dari IGD ke rawat
inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat
jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 21
2) Bukti termasuk penerimaan
pasien dengan hambatan.
Lihat juga Std HPK 1.1.
W • Staf medis,
• Staf keperawatan,
• Petugas pendaftaran,,. rajal
dan ranap, pasien
2. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan pendaftaran 10 TL
menerapkan sistim pasien rawat jalan dan rawat 5 TS
pendaftaran pasien inap baik secara offline 0 TT
rawat jalan dan rawat maupun secara online.
inap baik secara offline 2) Bukti dilakukan evaluasi dan
maupun secara online tindak. lanjutnya.
dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya. W • Staf admisi
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit telah D Bukti tela' h diberikan informasi 10 TL
W • Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 221199
Standar AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan alur pasien saat terjadi penumpukan pasien di
UGD sementara tempat tidur di rawat inap sedang terisi penuh. Pengelolaan
alur
tersebut harus dilakukan secara efektif mulai dari penerimaan, pengkaijan, tindakan,
transfer pasien sampai pemulangan untuk mengurangi penundaan asuhan
kepada
pasien. Komponen pengelolaan alur pasien tersebut
meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat sementara/transit/intermediate
sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain
untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi pemberian
asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi,
tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti yang
diberikan
dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien
(seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di
tempat sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada pasien
yang dirawat di ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini bermanfaat untuk mengatasi masalah
penumpukan pasien. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit gawat darurat, unit
rawat inap, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko
dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah alur pasien ini. Koordinasi dapat
dilakukan
oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager. Rumah sakit harus
menetapkan standar waktu berapa lama pasien dapat diobservasi di unit gawat
darurat dan kapan
harus di transfer ke di lokasi sementara/transit/intermediate sebelum ditransfer ke
unit rawat inap di rumah sakit. Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan
menyediakan tempat tersebut bagi pasien.
Elemen Penilaian AKP 2.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pengaturan alur 10 TL
melaksanakan pasien untuk menghindari 5 TS
pengelolaan alur pasien penumpukan mencakup: 0 TT
untuk menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) pada m aksud
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 22
a) ketersediaan tempat tidur di
dan tujuan.
tempat
sementara/transit/intermediate
W • Dokter
• Perawat
• MPP
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 222211
2. Manajer pelayanan pasien R Penetapan uraian tugas (MPP)/case 10 TL
(MPP)/case manager manager, terkait EP 1) tentang poin 5 T
bertanggung jawab a) – g), yaitu dalam konteks 0 S
T
terhadap pelaksanaan koordinasi oleh manajemen terkait. T
pengaturan alur pasien
untuk menghindari
penumpukan.
3. Rumah sakit telah D Bukti evaluasi terhadap 10 TL
melakukan evaluasi pengelolaan alur pasien secara 5 T
terhadap pengelolaan alur berkala dan melaksanakan upaya 0 S
T
pasien secara berkala dan perbaikannya. T
melaksanakan upaya
perbaikannya. W • Dokter IGD, Perawat IGD,
Kepala IGD
• Kepala unit
• Perawat di rawat inap
• Manajer Pelayanan Pasien
' • Pasien/keluarga
/
I
4.
TL Ada sistem informasi O Bukti pelaksanaan sistem informasi 10
tentang ketersediaan tentang ketersediaan tempat tidur - -
tempatmasyarakat
kepada tidur secara secara online kepada masyarakat 0 TT
'
.•
'
• IT
!
- C. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
'
interprofesional
dibantu antara lain oleh
Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya,
Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi,
Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order
dan CPPT (Catatan
Perkembangan
Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan
pasien
(P3)/discharge
planning terintegrasi;
e) Asuhan gizi terintegrasi;
dan
f) Manajer pelayanan
pasien/case
terintegrasi.
manager.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 222244
W • DPJP
• PPJA
• MPP
• PPA lain yang terkait
• Pasien/ keluarga
2. Ada penunjukkan MPP R Bukti penetapan MPP dengan 10 TL
dengan uraian tugas uraian tugas meliputi: 5 TS
meliputi poin a) - h) pada a) Memfasilitasi pemenuhan 0 TT
maksud dan tujuan. kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada
pasien;
c) Mengoptimalkan proses
reimbursemen; dan dengan
fungsi sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen
-
pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen
pelayanan pasien;
\ f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
W MPP
3. Para profesional pemberi D Bukti para Profesional Pemberi 10 TL
asuhan (PPA) dan manajer Asuhan (PPA) dan Manajer 5 TS
pelayanan pasien (MPP) Pelayanan Pasien (MPP) telah 0 TT
telah melaksanakan melaksanakan kesinambungan dan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi:
koordinasi pelayanan a) Pelayanan darurat dan
meliputi poin a) - e) pada penerimaan rawat inap;
maksud dan tujuan. b) Pelayanan diagnostik dan
tindakan;
c) Pelayanan bedah dan
nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 222255
e) Organisasi lain atau
bentuk pelayanan lainnya.
W • DPJP/PPA lainnya
• MPP Pasien
• Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
• Pasien L
.-
4. Pencatatan D Bukti pencatatan perkembangan 10 TL
perkembangan pasien pasien didokumentasikan para 5 TS
didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien 0 TT
PPA di formulir catatan terintegrasi (CPPT)
'
pasien terintegrasi
(CPPT). W
• DPJP
• PPJA
5. Pencatatan di unit D • PPA
Bukti lain
pencatatan .
perkembangan 10 TL
intensif atau unit khusus pasien di unit intensif atau unit 5 TS
menggunakan lembar khusus oleh, DPJP dan PPA 0 TT
pemantauan pasien lainnya
khusus, pencatatan \ W
perkembangan pasien • DPJP
dilakukan pada lembar • PPJA
tersebut oleh DPJP di • PPA lain
unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan
pencatatan
perkembangan pasien di
formulir catatan pasien
6. Perencanaan dan D Bukti pemberian informasi tentang 10 TL
pelayanan pasien secara perencanaan dan pelayanan pasien 5 TS
terintegrasi secara terintegrasi kepada pasien 0 TT
diinformasikan kepada dan keluarga secara berkala
pasien dan atau keluarga
secara berkala sesuai W • DPJP
ketentuan Rumah Sakit. • PPJA
• Pasien/ keluarga
Standar AKP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 222266
Maksud dan Tujuan AKP 3.1
Asuhan pasien diberikan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang bekerja sebagai
tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dan dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) berperan sebagai ketua t im asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (clinical leader). Untuk mengatur kesinambungan asuhan selama pasien
berada di rumah sakit, harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
individu yang bertanggung jawab mengelola pasien sesuai dengan kewenangan
klinisnya, serta melakukan koordinasi dan kesinambungan asuhan. Dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang ditunjuk ini tercatat namanya di rekam medis pasien.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/para DPJP memberikan keseluruhan
asuhan selama pasien berada di RS dapat meningkatkan antara lain kesinambungan,
koordinasi, kepuasan pasien, mutu, keselamatan, dan termasuk hasil asuhan. I ndividu
ini membutuhkan kolaborasi dan komunikasi dengan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya. Bila seorang pasien dikelola oleh lebih satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) maka harus ditetapkan DPJP utama. Sebagai tambahan, rumah sakit
menetapkan kebijakan dan proses perpindahan tanggung jawab dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain.
Elemen Penilaian AKP 3.1 . Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R Bukti penetepan setiap pasien 10 TL
menetapkan bahwa setiap memiliki dokter penganggung 5 TS
pasien memiliki dokter jawab pelayanan (DPJP) 0 TT
penanggung jawab D
pelayanan (DPJP) dan Bukti tentang setiap pasien
telah melakukan asuhan memiliki DPJP dan telah melakukan
pasien secara asuhan pasien secara terkoordinasi
terkoordinasi dan dan terdokumentasi dalam rekam
terdokumentasi dalam medis pasien
rekam medis pasien.
W • DPJP
• Pasien/keluarga
2. Rumah sakit juga R 1) Regulasi tentang proses 10 TL
menetapkan proses perpindahan tanggung jawab - -
perpindahan tanggung koordinasi asuhan pasien dari 0 TT
jawab koordinasi asuhan satu dokter penanggung jawab
pasien dari satu dokter pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
penanggung jawab termasuk bila terjadi perubahan
pelayanan (DPJP) ke DPJP DPJP Utama.
lain, termasuk bila terjadi 2) Regulasi DPJP sebagai ketua tim
perubahan DPJP utama. asuhan pasien (clinical leader):
a. Lihat Std PP di Gambaran
Umum tentang Asuhan
Pasien Terintegrasi poin a)
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 222277
b. Lihat Std PAP 1.2 di ma
ksud dan tujuan : “DPJP
sebagai ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu
berkala dan verifikasi
harian untuk memantau
terlaksananya
asuhan secara terintegrasi
dan membuat notasi
sesuai 10 TL
3. Bila dilaksanakan rawat D Bukti penetapan DPJP Utama
bersama ditetapkan bila dilakukan rawat bersama 5 TS
DPJP utama sebagai 0 TT
koordinator asuhan W DPJP
•
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 222288
Elemen Penilaian AKP 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan proses transfer 10 TL
menerapkan proses pasien antar unit pelayanan di 5 TS
transfer pasien antar unit dalam rumah sakit dalam formulir 0 TT
pelayanan di dalam rumah transfer pasien
sakit dilengkapi dengan
formulir transfer pasien. Staf klinis
W
2. Formulir transfer internal Form transfer meliputi:
D 10 TL
meliputi poin a) - g) pada a) alasan admisi; 5 TS
maksud dan tujuan. b) temuan signifikan; 0 TT
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan; '
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima
pasien; dan
.
g) k ondisi pasien saat transfer.
E. PEMULANGAN (DISCHARGE), RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
Standar AKP 5
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah
sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan
atau tindakan. \
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 222299
Elemen Penilaian AKP 5 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R a) Kriteria pasien yang 10 TL
menetapkan kriteria memerlukan Rencana 5 TS
pemulangan pasien Pemulangan Pasien 0 TT
sesuai dengan kondisi (discharge planning) yang
kesehatan dan kebutuhan dicatat di pengkajian awal
pelayanan b) Regulasi tentang kriteria
pasien pemulangan pasien
beserta sesuai
edukasinya. dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pelayanan
pasien beserta edukasinya
meliputi:
1) kriteria pemulangan
pasien sesuai
kondisi Kesehatan
2) kriteria pasien yang
memerlukan
'
kesinambungan
•edukasinya
asuhan dirumah
2. Rumah sakit telah R Regulasi ten'tang penetapan 10 TL
menetapkan kriteria - -
kemungkinan pasien tentang pasien yang diizinkan 0 TT
\ untuk keluar meninggalkan RS
diizinkan keluar rumah
sakit dalam jangka selama periode waktu
waktu tertentu tertentu untuk keperluan
untuk keperluan penting.
penting. Catatan (di maksud dan tujuan):
RS dapat menetapkan k
3. Penyusunan rencana dan D Bukti dalam ringkasan pulang 10 TL
instruksi pemulangan memuat instruksi tindak lanjut dan 5 TS
didokumentasikan dalam dijelaskan kepada pasien/ keluarga 0 TT
rekam medis pasien serta ditanda tangani oleh pasien/
dan diberikan kepada keluarga.
pasien
secara tertulis.
W • DPJP
• PPJA
• Pasien/ keluarga
4. Tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan tindak lanjut 10 TL
pasien bila diperlukan pemulangan pasien yang 5 TS
dapat ditujukan kepada memerlukan rujukan kepada 0 TT
fasilitas pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
kesehatan baik primer atau mandiri sesuai domisili
perorangan ataupun pasien.
dimana pasien untuk
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 223300
memberikan pelayanan W • DPJP
berkelanjutan • Kepala ruang rawat inap
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 223311
d) obat yang diberikan
selama dirawat inap
dengan potensi
akibat efek residual
setelah obat tidak
diteruskan dan
semua obat yang
harus digunakan
di rumah;
e) kondisi pasien
(status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
2) Salinan Ringkasan pasien
pulang minimal berjumlah
empat, diperuntukkan: 1. Di
Rekam Medis, 2. Diberikan
kepada tenaga Kesehatan
yang bertanggung jawab
memberikan tindak lanjut
asuhan, 3. Pasien/Keluarga,
2. Rumah sakit memberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
salinan ringkasan pasien salinan ringkasan pulang kepada 5 TS
pulang kepada pihak yang pihak yang berkepentingan dan 0 TT
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam
tersimpan di dalam medik.
rekam medik W
.·
DPJP
•
W • DPJP
• PPJA
• Pasien/ keluarga
Standar AKP 5.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut
pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit
serta menolak rencana asuhan medis.
Standar AKP 5.3
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 223322
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri.
Maksud dan Tujuan AKP 5.2 dan AKP 5.3
Jika seorang pasien rawat inap atau rawat jalan telah selesai menjalani pemeriksaan
lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan yang akan dilakukan, kemudian pasien
memutuskan meninggalkan rumah sakit maka pasien ini dianggap sebagai pasien
keluar dan menolak rencana asuhan medis. Pasien rawat inap dan rawat jalan
(termasuk pasien dari unit gawat darurat) berhak menolak tindakan medis dan keluar
rumah sakit. Pasien ini menghadapi risiko karena menerima pelayanan atau tindakan
tidak lengkap yang berakibat terjadi kerusakan permanen atau kematian. Jika seorang
pasien rawat inap atau rawat jalan minta untuk keluar dari rumah sakit tanpa
persetujuan dokter maka pasien harus diberitahu tentang risiko medis oleh dokter
yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluarnya pasien sesuai
dengan regulasi rumah sakit. Jika pasien mempunyai dokter keluarga maka dokter
keluarga tersebut harus diberitahu tentang keputusan pasien. Bila tidak ada dokter
keluarga maka pasien dimotivasi untuk mendapat/mencari pelayanan kesehatan lebih
lanjut. Harus diupayakan agar mengetahui alasan mengapa pasien keluar menolak
rencana asuhan medis. Rumah sakit perlu mengetahui alasan ini agar dapat melakukan
komunikasi lebih baik dengan pasien dan atau keluarga pasien dalam rangka
memperbaiki proses. Jika pasien menolak rencana asuhan medis t anpa memberi tahu
siapapun di dalam rumah sakit atau ada pasien rawat jalan yang menerima pelayanan
kompleks atau pelayanan untuk menyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi atau terapi
radiasi, tidak kembali ke rumah sakit maka rumah sakit harus berupaya menghubungi
pasien untuk memberi tahu tentang potensi risiko bahaya yang ada. Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku, termasuk rumah sakit membuat laporan ke dinas kesehatan a tau kementerian
kesehatan tentang kasus i nfeksi dan memberi informasi tentang pasien ya ng mungkin
mencelakakan dirinya atau orang lain.
Elemen Penilaian' AKP 5.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R Penetapan tentang proses 10 TL
menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan - -
mengelola pasien rawat rawat inap yang menolak rencana 0 TT
jalan dan rawat inap yang asuhan medis termasuk keluar
menolak rencana asuhan rumah sakit atas permintaan sendiri
medis termasuk keluar dan pasien yang menghendaki
rumah sakit atas penghentian pengobatan.
permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 223333
2. Ada bukti pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
edukasi kepada pasien edukasi kepada pasien tentang 5 TS
tentang risiko medis risiko medis akibat asuhan medis 0 TT
akibat asuhan medis yang belum lengkap. Risiko
yang belum lengkap. terhadap dirinya atau
lingkungan sekitarnya.
W DPJP ,,.
3. Pasien keluar rumah sakit D Bukti pelaksanaan pasien keluar 10 TL
atas permintaan sendiri, RS atas permintaan sendiri tetap 5 TS
tetapi tetap mengikuti mengikuti proses pemulangan 0 TT
proses pemulangan pasien
pasien
W • DPJP
• PPJA
• Kepala ruang unit pelayanan 10 TL
4. Dokter keluarga (bila ada)
atau dokter yang memberi
'
Bukti p elaksanaan
D informasi pemberian
kepada dokter keluarga
0
5 TS
TT
asuhan berikutnya atau dokter yang memberi
kepada pasien diberitahu asuhan berikutnya terkait pasien
tentang yang
kondisi tersebut \ pulang atas permintaan
sendiri pada EP 2)
W
• DPJP
. • PPJA
10 TL
• Kepala ruang unit pelayanan
5. Ada dokumentasi rumah D Bukti dokumentasi dan evaluasi 5 TS
sakit melakukan berupa pengkajian untuk 0 TT
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar
mengetahui alasan pasien rumah sakit apakah permintaan
keluar rumah sakit sendiri, menolak asuhan medis,
apakah permintaan atau tidak melanjuntukan
sendiri, menolak asuhan program pengobatan, baik
medis, atau tidak individual maupun agregat per
melanjuntukan program satuan waktu.
pengobatan W
Elemen Penilaian AKP 5.3 • Kepala unit Survei
Instrumen pelayanan
KARS Skor
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan pasien 10 TL
mengatur pasien rawat rawat inap dan rawat jala n yang - -
inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa 0 TT
meninggalkan rumah sakit pemberitahuan (melarikan diri)
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 223344
tanpa pemberitahuan antara lain pencatatan di rekam
(melarikan diri). medis, identifikasi pasien yang
cenderung membahayakan dirinya
(misalnya bunuh diri), atau
linkungannya (misalnya penyakit
menular, pasien agresif)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
identifikasi pasien pasien menderita penyakit yang 5 TS
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau 0 TT
membahayakan dirinya lingkungan. Pencatatan dilakukan di
sendiri atau lingkungan. pengkajian awal.
'
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 223355
2. Rujukan pasien dilakukan D Bukti tentang pelaksanaan rujukan 10 TL
sesuai dengan kebutuhan pasien sesuai dengan kebutuhan 5 TS
kesinambungan asuhan kesinambungan asuhan pasien 0 TT
pasien
memastikan bahwayang
fasilitas kesehatan kesehatan
memenuhi yang menerima
kebutuhan pasiendapat
yang 5 0 TSTT
menerima dapat dirujuk.
memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk. W • DPJP
• Staf keperawatan
• P,ee' tugas Ambulans --
4. Ada kerjasama rumah R Regulasi tentang rumah 10 TL
sakit yang merujuk kerjasama
sakit yang merujuk dengan rumah - -
dengan rumah sakit yang sakit yang sering dirujuk. 0 T
menerima rujukan yang T
sering dirujuk -
' "
Standar AKP 5.5
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan
aman. \ ,
.
Maksud dan Tujuan AKP 5.5 ' l r
Rujukan pasien sesuai dengan kondisi pasien menentukan kualifikasi staf
pendamping yang memonitor dan menentukan jenis peralatan medis khusus. Selain
itu, harus dipastikan fasilitas pelayanan kesehatan penerima m enyediakan
pelayanan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas pasien dan jenis
teknologi
medis. Diperlukan proses konsisten melakukan rujukan pasien untuk memastikan
keselamatan pasien. Proses ini menangani:
a) ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien;
b) selama dalam proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
pasien
yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis;
c) dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan
dan peralatan medis yang dibutuhkan selam a proses rujukan;
d) dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima. Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu
dan keamanan proses rujukan untuk memastikan pasien telah ditransfer dengan
staf yang kompeten dan dengan peralatan medis yang tepat.
W • Staf terkait
• Petugas ambulans
5. Pasien dan keluarga D Bukti tentang penjelasan kepada 10 TL
dijelaskan apabila rujukan pasien dan keluarga apabila rujukan 5 TS
yang dibutuhkan tidak yang dibutuhkan tidak dapat 0 TT
dapat dilaksanakan dilaksanakan
W • Staf terkait
• Pasien/keluarga
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 223377
Standar AKP 5.6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan AKP 5.6
Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk
menjamin kesinambungan asuhan. Formulir rujukan berisi:
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang)
yang
telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang
di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus
untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang
status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama
ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumen
lain yang
diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat
atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam
perjalanan
rujukan) ' masuk
rujukan. \ dalam catatan. Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas
.
pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien. Catatan setiap pasien yang
Elemen PenilaiaIn AKP 5.6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Dokumen rujukan berisi D 1) Bukti form rujukan berisi 10 TL
nama dari fasilitas minimal poin a) – f) di 5 TS
pelayanan kesehatan maksud dan tujuan : 0 T
yang menerima dan nama a) identitas pasien; T
orang yang menyetujui b) hasil pemeriksaan
menerima pasien. (anamesis,
pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan
penunjang) yang
telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau
tindakan yang telah
diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda
tangan tenaga
kesehatan yang
I I I I I I I I
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 223388
2) Bukti form rujukan memuat
nama dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima
dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.
.
Standar AKP 5.7
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis
yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan AKP 5.7
Jika rumah sakit memberikan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien dengan
diagnosis kompleks dan atau yang membutuhkan asuhan kompleks (misalnya, pasien
yang datang beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa
kali, datang di beberapa unit klinis, dan sebagainya) maka kemungkinan dapat
bertambahnya diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta
temuan
pada pemeriksaan fisis. Oleh karena itu, untuk kasus seperti ini harus dibuat
ringkasannya. Sangat penting bagi setiap PPA yang berada di berbagai unit yang
memberikan asuhan kepada pasien ini mendapat akses ke informasi Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) tersebut.
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) memuat informasi, termasuk:
a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis
kompleks (seperti pasien di klinis jantung dengan berbagai komorbiditas
antara lain DM tipe 2, total knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan
sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik dengan berbagai komorbiditas).
b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang menangani pasien te rsebut
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 224400
• Staf Rekam Medis
• Komite mutu RS.
F. TRANSPORTASI
Standar AKP 6
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau
pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan AKP 6
Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan pasien m embutuhkan pemahaman
tentang kebutuhan transpor pasien. Jenis kendaraan untuk transportasi berbagai
macam, mungkin ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit atau berasal dari
sumber yang diatur oleh keluarga atau teman. Jenis kendaraan yang diperlukan
bergantung pada kondisi dan status pasien. Kendaraan transportasi milik rumah sakit
harus tunduk pada peraturan perundangan yang mengatur tentang kegiatan
operasionalnya, kondisi, dan perawatan kendaraan. Rumah sakit mengidentifikasi
kegiatan transportasi yang berisiko terkena infeksi dan menentukan strategi
mengurangi risiko infeksi. Persediaan obat dan perbekalan medis yang harus tersedia
dalam kendaraan bergantung pada pasien yang dibawa. Jika rumah sakit membuat
kontrak layanan transportasi maka rumah sakit harus dapat menjamin bahwa
kontraktor harus memenuhi standar untuk mutu dan keselamatan pasien dan
kendaraan. Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan, perusahaan asuransi, atau organisasi lain yang tidak berada dalam
pengawasan rumah sakit maka masukan dari rumah sakit tentang keselamatan dan
mutu transpor dapat memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor. Dalam semua
hal, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keselamatan pelayanan
transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan tindak lanjut keluhan terkait
pelayanan transportasi.
Elemen Penilaian AKP 6
-
Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit memiliki D Bukti tentang pengkajian: 10 TL
proses transportasi pasien 1) kebutuhan transportasi pasien, 5 TS
sesuai dengan 2) SDM : pendamping pasien 0 TT
kebutuhannya yang 3) obat, bahan medis habis pakai,
meliputi pengkajian alat kesehatan, peralatan medis
kebutuhan transportasi, dan
SDM, obat, bahan medis 4) persyaratan PPI yang sesuai
habis pakai, alat dengan kebutuhan pasien
kesehatan, peralatan untuk proses transportasi
medis dan persyaratan PPI pasien.
yang sesuai dengan
kebutuhan pasien. W Staf klinis.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 224411
2. Bila Rumah Sakit memiliki D Bukti tentang 10 TL
kendaraan transport pelaksanaan pemeliharan 5 TS
sendiri, ada bukti kendaraan tersebut 0 TT
pemeliharan kendaraan W
tersebut sesuai dengan • Staf terkait
peraturan perundang- • Sopir ambulans
undangan
10 TL
3. Bila Rumah Sakit bekerja D Bukti kontrak layanan 5 TS
sama dengan jasa transportasi dan pelaksanaan 0 TT
transport pasien evaluasi berkala dari rumah sakit
mandiri, ada bukti mengenai kelayakan kendaraan
kerjasama tersebut dan transportasi,
evaluasi berkala dari memenuhi aspek mutu,
'
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 224422
2. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK HAK PASIEN DAN
KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
Gambaran
Umum
Hak pasien dalam pelayanan kesehatan dilindungi oleh undang-undang. Dalam
memberikan pelayanan, rumah sakit menjamin hak pasien yang dilindungi
oleh
peraturan perundangan tersebut dengan mengupayakan agar pasien
mendapatkan haknya di rumah
sakit.
Dalam memberikan hak pasien, rumah sakit harus memahami bahwa pasien dan
keluarganya memiliki sikap, perilaku, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan,
budaya dan nilai-nilai yang dianut.
Hasil pelayanan pada pasien akan meningkat bila pasien dan keluarga atau
mereka yang berhak mengambil keputusan diikutsertakan dalam pengambilan
keputusan pelayanan dan proses yang sesuai dengan harapan, nilai, serta budaya
yang dimiliki. Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien lebih memahami
dan berpartisipasi dalam perawatan mereka untuk membuat keputusan
perawatan yang lebih baik.
Standar ini akan membahas proses-proses untuk:
a. Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan hak-hak pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam keputusan tentang
perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent); dan
e. Mendidik staf tentang hak pasien.
Proses-proses ini terkait dengan bagaimana sebuah organisasi
menyediakan perawatan kesehatan dengan cara yang adil dan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku. Lebih lanjut, standar Hak Pasien dan
Keterlibatan Keluarga akan berfokus pada:
a. Hak pasien dan keluarga; dan
b. Permintaan persetujuan pasien.
A. HAK PASIEN DAN KELUARGA
Standar HPK 1
Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan HPK 1
Pimpinan rumah sakit harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan
keluarganya serta tanggung jawab organisasi sebagaimana tercantum dalam
peraturan perundangan. Pimpinan memberikan arahan untuk memastikan bahwa
seluruh staf ikut berperan aktif dalam melindungi hak pasien tersebut.
Sering kali, pasien ingin agar keluarga dapat berpartisipasi dalam engambilan
p keputusan terkait perawatan mereka. Pasien memiliki hak untuk gidentifikasi
tkan orang-
men ereka harus
siapa yang mereka anggap sebagai keluarga dan diizinkan untuk
meliba mereka ingin
orang tersebut dalam perawatan. Agar keluarga dapat berpartisipasi, atan pasien,
m diizinkan hadir. Pasien diberi kesempatan untuk memutuskan a/pihak lain,
apakah keluarga ikut terlibat dan sejauh mana keluarga akan terlibat
dalam Skor
Elemenperaw
Penilaian HPK 1 Instrumen Surve- i K'ARS .
Bukti tentang penerapan 10 TL
1. Rumah sakit menerapkan D
tentang hak dan kewajiban - -
regulasi hak pasien dan
pasien dan keluarga sesuai 0
keluarga sebagaimana
TT regulasi, meliputi;
tercantum dalam poin a)
– a) Mengidentifikasi,
d) pada gambaran melindungi, dan
umum dan peraturan 1, mempromosikan hak-hak
'
perundangundangan pasien;
, b) Menginformasikan pasien
' ,_ tentang hak-hak mereka;
c) Melibatkan keluarga
,.
pasien, bila perlu,
dalam keputusan
tentang perawatan
pasien;
d) Mendapatkan
persetujuan (informed
consent);
2. Rumah sakit memiliki D Bukti dokumen proses 10 TL
proses untuk identifikasi penetapan pihak 5 TS
mengidentifikasi siapa yang yang diijinkan pasien untuk 0 TT
diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
pengambilan keputusan perawatannya.
terkait perawatannya.
W • Staf klinis
• Staf pendaftaran
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 224444
• Pasien dan keluarga
3. Rumah sakit memiliki D Ada bukti dokumen proses 10 TL
proses untuk menentukan persetujuan pasien tentang 5 TS
preferensi pasien, dan pada informasi mengenai perawatan 0 TT
beberapa keadaan pasien yang dapat diberikan
pdraelafemremnesinkeenl ktkeerpmadasaukkesluitaurags
utuakragna pasien, ai /tpeirhtaekntlauin (contoh;
informasi apa mengenai keadaan pasien kritis atau
perawatan pasien yang terkait penyakit menular). ,,
dapat diberikan kepada I,'
Rumah sakit menyiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
dan keluarga yang tersedia bagi pasien ketika mereka dirawat inap atau terdaftar
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 224455
sebagai pasien rawat jalan. Pernyataan tersebut terpampang di area rumah sakit
atau
I I I I I I I I
dalam bentuk brosur atau dalam metode lain seperti pemberian informasi pada
staf saat diperlukan. Pernyataan tersebut sesuai dengan usia, pemahaman, a dan
bahas
Elemen Penilaian HPK 1.1 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
mengidentifikasi identifikasi hambatan 5 TS
hambatan serta serta 0 TT
menerapkan proses untuk menerapkan proses untuk
mengurangi hambatan mengurangi hambatan
bagi bagi
pasien dalam pasien dalam mendapatkan '
mendapatkan akses, akses, proses penerimaan 1,
proses penerimaan dan W dan pelayanan perawatan.
pelayanan perawatan.
• Staf Admisi
I
TL
2. Informasi terkait aspek D Bukti tentang dokumen 10
TS
perawatan dan tata pemberian informasi 5
laksana medis pasien ,. terkait aspek perawatan 0
TT
diberikan dan tata
dengan cara dan laksana medis pasien
bahasa yang dipahami diberikan dengan cara dan
pasien. bahasa yang
'
,, W ,, dipahami pasien.
'
• Staf Admisi
3. Informasi mengenai hak dan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
tanggung jawab pasien pemberian informasi mengenai 5 TS
terpampang di area rumah hak dan tanggung jawab pasien 0 TT
sakit atau diberikan kepada terpampang di area rumah sakit
setiap pasien secara tertulis atau diberikan kepada setiap
atau dalam metode lain pasien secara tertulis atau
dalam bahasa yang dalam metode lain dalam
dipahami pasien. bahasa yang dipahami pasien
W • Staf Admisi
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1.2
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 224466
Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien,
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi
permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
Maksud dan Tujuan HPK
1.2
Salah satu kebutuhan manusia yang paling penting adalah keinginan untuk dihargai
dan memiliki martabat. Pasien memiliki hak untuk dirawat dengan penuh rasa
hormat
dan tenggang rasa, dalam berbagai keadaan, serta perawatan yang menjaga harkat
dan martabat pasien.
Setiap pasien membawa nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam proses
perawatan. Sebagian nilai dan kepercayaan yang umumnya dimiliki oleh semua
pasien
sering kali berasal dari budaya atau agamanya. Nilai-nilai dan kepercayaan
lainnya
dapat berasal dari diri pasien itu sendiri. Semua pasien dapat menjalankan
kepercayaannya masing- masing dengan cara yang menghormati kepercayaan orang
lain. Semua staf harus berusaha memahami perawatan dan pelayanan yang mereka
berikan dalam konteks dari nilai-nilai dan kepercayaan pasien.
Elemen Penilaian HPK 1.2 Instrumen Survei KARS
Skor
-,
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 224477
3. Rumah sakit memenuhi D Ada bukti rumah sakit 10 TL
kebutuhan pasien memenuhi kebutuhan 5 TS
terhadap bimbingan pasien terhadap bimbingan 0 TT
rohani. rohani berupa;
1) Bukti kerjasama dengan
rohaniawan
2) Bukti permintaan
pelayanan rohani
3) Bukti
pelaksanaan
W pelayanan rohani
I
• Staf klinis
-
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam , serta
perawatan memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam hatan
informasi kese
Maksud dan Tujuan HPK
1.3
Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat dan dipindahkan
adalah hal yang sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung
dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan dari anggota keluarga atau orang lain ya
ng ditentukan oleh pasien. Oleh karena itu staf rumah sakit yang melayani dan
merawat pasien harus menanyakan tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan
yang terkait dengan pelayanan yang dimaksud serta meminta persetujuan terhadap
pelepasan informasi medik yang diperlukan.
Pasien juga memiliki hak untuk mengakses informasi kesehatan mereka sendiri.
Ketika mereka memiliki akses terhadap informasi kesehatan mereka, pasien
dapat lebih terlibat di dalam keputusan perawatan dan membuat keputusan yang
lebih baik tentang perawatan mereka.
Elemen Penilaian HPK 1.3 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit menjamin D Ada bukti rumah sakit menjamin 10 TL
kebutuhan privasi pasien kebutuhan privasi pasien 5 TS
selama perawatan dan selama perawatan dan 0 TT
pengobatan di rumah sakit. pengobatan di rumah sakit.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 224488
O Bukti implementasi rumah
sakit menjamin kebutuhan
privasi pasien selama
perawatan dan pengobatan di
rumah sakit.
W
• Staf Admisi
• Staf klinis
2. Kerahasiaan informasi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dijaga sesuai kerahasiaan informasi pasien 5 TS
dengan peraturan dijaga sesuai dengan 0 TT
perundangan. peraturan perundangan I•'
'
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memiliki D Ada bukti rumah sakit 10 TL
proses untuk meminta memiliki proses untuk 5 TS
persetujuan pasien meminta persetujuan pasien 0 TT
terkait pemberian terkait pemberian informasi.
informasi.
W • Staf klinis
'
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memiliki D Ada bukti rumah sakit memiliki 10 TL
proses untuk proses untuk memberikan 5 TS
memberikan pasien akses pasien akses terhadap 0 TT
I•
terhadap informasi informasi kesehatan mereka
kesehatan mereka.
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1.4
Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
Maksud dan Tujuan HPK
1.4
Rumah sakit bertanggung jawab melindungi terhadap harta benda pasien dari
pencurian atau kehilangan. Terdapat proses untuk mencatat dan membuat daftar
harta benda yang dibawa pasien dan memastikan agar harta benda tersebut tidak
dicuri atau hilang. Proses ini dilakukan di ODC (Pelayanan Satu Hari), pasien rawat
inap, serta untuk pasien yang tidak mampu m engambil keputusan untuk menjaga
keamanan harta benda mereka karena tidak sadarkan diri ata u tidak didampingi
penunggu.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 224499
Elemen Penilaian HPK 1.4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
proses untuk mencatat dan proses untuk mencatat dan - TS
melindungi melindungi serta 0 TT
pertanggungjawaban harta pertanggungjawaban terhadap
benda pasien. harta benda pasien
'
O Tempat penyimpanan barang
milik pasien
(
W • Staf klinis
• Staf terkait
-,- ·- ,.
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1. 5
Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang
berisiko diident ifikasi serta dilind ungi
- ' ere ntanan. '
dari kI -
Maksud dan Tujuan HPK 1.5
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik dan
verbal yang dilakukan pengunjung, pasien lain, dan petugas. Ta nggung jawab ini
sangat penting terutama bagi bayi dan anak-anak, lansia, dan kelompok yang tidak
mampu melindungi dirinya sendiri. Rumah sakit berupaya mencegah penganiayaan
melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang berada dilokasi t anpa
identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang te rpencil atau terisolasi, dan cepat
tanggap dalam membantu mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 225500
2. Rumah sakit R Regulasi tentang populasi yang 10 TL
mengidentifikasi populasi memiliki risiko lebih tinggi untuk - TS
yang memiliki risiko lebih mengalami serangan, misalnya; 0 TT
tinggi untuk mengalami bayi, pasien koma, pasien
serangan. dengan kelemahan fisik
Selama proses asuhan, pasien juga memiliki hak untuk diberitahu mengenai
kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan, serta
ketika
suatu peristiwa atau kejadian yang tidak te rduga terjadi selama perawatan
dilakukan. Pasien dan keluarga pasien memahami jenis keputusan yang harus
diambil terkait asuhan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan tersebut. Ketika pasien meminta pendapat kedua, rumah sakit tidak
boleh menghambat, mencegah ataupun menghalangi upaya pasien yang mencari
pendapat kedua, namun sebaliknya, rumah sakit harus memfasilitasi permintaan akan
pendapat kedua tersebut dan membantu menyediakan informasi mengenai kondisi
pasien, seperti informasi hasil pemeriksaan, diagnosis, rekomendasi terapi, dan
sebagainya.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 225511
Rumah sakit mendukung dan menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam
semua aspek perawatan. Seluruh staf diajarkan mengenai kebijakan dan
prosedur
I I I I I I I I
serta peranan mereka dalam mendukung hak pasien dan keluarga untuk isipasi
berpart dalam proses perawatan.
Elemen Penilaian HPK 2 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang penerapan 10 TL
proses untuk mendukung proses untuk mendukung 5 TS
pasien dan keluarga terlibat pasien dan keluarga terlibat 0 TT
keluarganya mengenai
kondisi medis, mengenai kondisi serta
medis, diagnosis,
diagnosis, rencana
serta rencana perawatan perawatan dan terapi
' yang diberikan.
dan terapi yang diberikan. W
' , , • Staf klinis
• Pasien/keluarga
.
TL
3. Pasien diberikan informasi D Bukti tentang pelaksanaan 10
TS
mengenai hasil perawatan pemberian informasi 5
TT
dan tata laksana yang mengenai hasil perawatan 0
yang
diharapkan.
diharapkan dan tata
laksana yang direncanakan.
W
• Staf klinis
4. Pasien diberikan informasi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
mengenai kemungkinan pemberian informasi mengenai 5 TS
hasil yang tidak dapat kemungkinan hasil yang tidak 0 TT
diantisipasi dari terapi dan dapat diantisipasi dari terapi
perawatan. dan perawatan
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 225522
5. Rumah sakit memfasilitasi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
permintaan pasien untuk rumah sakit memfasilitasi 5 TS
mencari pendapat kedua permintaan pasien untuk 0 TT
tanpa perlu khawatir akan memperoleh (second opinion)
mempengaruhi pendapat kedua tanpa perlu
perawatannya selama di khawatir akan m empengaruhi
dalam atau luar rumah perawatannya selama di dalam
sakit. atau luar rumah sakit.
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
~
Standar HPK 2.1
- -
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan
pelayanan
resusitasi, serta melepaskan atau menghe' ntikan i penunjan. g kehidupan.
terap'
'
Maksud dan Tujuan HPK 2.1
Pasien atau keluarga yang mengambil keputusan atas nama pasien, dapat
m m u t u s k a n u n t u k t id ak m e la n ju t k a n r e n c
men n g h e n t i k an p e r a wa t an at au t e ra p i s e tel a h p
a n a p e r a w a ta n at a u terapi ataupun
ro s es t e r s eb u t dim u l ai.
Salah satu keputusan yang paling sulit untuk pasien dan keluarga dan juga untuk staf
RS adalah keputusan untuk menghentikan layanan resusitasi atau perawatan yang
menunjang kehidupan. Oleh karena itu, penting bagi rumah sakit untuk
mengembangkan sebuah proses dalam pengambilan keputusan-keputusan sulit.
Untuk memastikan proses pengambilan keputusan yang terkait dengan keinginan
pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan proses yang
melibatkan berbagai profesional dan sudut pandang dalam proses
pengembangannya. Proses tersebut mencakup pemberian informasi secara jelas
dan lengkap mengenai kondisi pasien, konsekuensi dari keputusan yang diambil,
serta pilihan atau alternatif
l la in ya n g d a p a t d i ja d ik n p e rt im b a ng a n .
gg a ris a k un t a b il it a s se r ta b ag a im a n a p ro s
S el a in i t u , pr o s e s te r s e b u t m e n g ide n t if ik a si
e s t e rs e b u t d a p a t d i i n te g r as i ka n d i d a la m
rekam medis pasien.
Elemen Penilaian HPK 2.1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti rumah sakit menerapkan 10 TL
proses mengenai proses mengenai penghentian 5 TS
pemberian pelayanan pelayanan resusitasi dan 0 TT
resusitasi dan penghentian penghentian terapi penunjang
terapi penunjang kehidupan kehidupan untuk pasien
untuk pasien.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 225533
W Staf klinis
I I I I I I I I
2. Rumah sakit memberi D Bukti pemberian informasi 10 TL
informasi kepada pasien kepada pasien dan keluarga 5 TS
dan keluarga mengenai hak mengenai hak mereka untuk 0 TT
mereka untuk menolak atau menolak atau menghentikan
menghentikan terapi, terapi, konsekuensi dari
konsekuensi dari keputusan keputusan yang dibuat serta
yang dibuat serta terapi dan terapi dan alternatif lain yang
alternatif lain yang dapat dapat dijadikan pilihan.
dijadikan pilihan.
W • Staf klinis
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2.2
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata
laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
Maksud dan Tujuan HPK
2.2
Nyeri adalah hal yang sering dialami pasien di dalam proses perawatan. Pasien
merespons rasa nyeri sesuai dengan nilai, tradisi, budaya serta agama yang dianut.
Nyeri yang tidak dapat diatasi dapat memiliki efek fisiologis yang negatif. Oleh karena
itu, pasien perlu didukung dan diberi edukasi agar melaporkan nyeri yang mereka
rasakan.
Menjelang akhir hayat, pasien memiliki kebutuhan khas yang juga dapat dipengaruhi
oleh tradisi budaya dan agama. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat
pasien memandu semua aspek perawatan di akhir hayat mereka. Untuk
memberikan perawatan yang terbaik pada pasien yang sedang memasuki fase
menjelang akhir hayat, semua staf harus rumah sakit menyadari kebutuhan yang unik
dan spesifik dari seorang pasien di akhir hayatnya.
W • DPJP/PPJA/PPA lainnya
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 225555
2. Keluhan, konflik, dan D Bukti dokumentasi keluhan, 10 TL
perbedaan pendapat konflik, dan perbedaan 5 TS
tersebut dikaji dan pendapat tersebut dikaji dan 0 TT
diselesaikan oleh diselesaikan oleh unit/petugas
unit/petugas yang yang bertanggung jawab melalui
bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik.
sebuah alur/proses spesifik.
W • Staf klinis
• Customer service
• Pasien / ke• luarga
3. Pasien dan keluarga D Bukti dokumentasi Pasien dan I 10 TL
berpartisipasikeluhan,
penyelesaian dalam proses keluarga
proses berpartisipasi
penyelesaian dalam
keluhan, , 5 TS
0 T
konflik, dan perbedaan konflik, dan perbedaan T
pendapat. ( pendapat
W • Staf klinis
-. ,_ • Customer service
P-asien / keluarga
•
• PPJA/staf klinis TL
3. Pasien menerima D Bukti Pasien menerima 10
TS
informasi mengenai -. ,_ informasi mengenai 5
TT
kemungkinan keterlibatan kemungkinan 0
peserta didik, keterlibatan peserta
mahasiswa, residen traine , didik, mahasiswa,
'
dan fellow yang 1,·r· esiden traine dan fellow
berpartisipasi dalam proses yang berpartisipasi dalam
,.
perawatan. proses
'
,. W perawatan.
,
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 225577
merupakian bagian dari proses untuk mendapatkan informed consent (sebagai
contoh, untuk pembedahan dan anestesi).
W • DPJP
'
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Pemberian informed D Bukti pelaksanaan informed 10 TL
consent dilakukan oleh staf ,. consent dilakukan oleh staf yang 5 TS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 225588
Standar HPK 4.2
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh g lain, sesuai
oran dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan HPK
4.2 diri maupun
Ada kalanya terdapat kondisi dimana orang lain selain pasien (baikasien dalam
sen bersama pasien) ikut terlibat dalam keputusan mengenaierlaku ketika
perawatan p keputusan
kebiasaan
proses pemberian informed consent untuk perawatan. Hal ini terutama
b pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk atau ketika
mengambil san tentang
tentang perawatannya sendiri, ketika latar belakang budaya atauan tersebut.
mengharuskan orang lain yang mengambil keputusan tentang individu itu
perawatan pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat
membuat keputu perawatannya, maka ditentukan perwakilan untuk Skor
Elemen Penilaian HPK 4.2 Instrumen Survei KARS
1. Rumah sakit menerapkan 10 TL
D Bukti penerapan proses
proses untuk pemberian 5 TS
proses untuk pemberian
informed consent oleh 0 TT
-. informed consent oleh orang
orang lain selain pasien lain selain
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
' pasien sesuai peraturan
, perundangan yang
' W berlaku
,, • DPJP
I . • Dokter Anestesi
2. Rekam medis pasien , .
D Bukti dalam rekam medis 10 TL
mencantumkan (satu atau mencantumkan (satu atau lebih) 5 TS
lebih) nama individu yang nama individu yang menyatakan 0 TT
menyatakan persetujuan. persetujuan.
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 225599
3. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENGKAJIAN PASIEN
(PP)
Gambaran
Umum
A. PENGKAJIAN PASIEN
Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah dit'etapkan oleh rumah sakit.
Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
Standar PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk
risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainn,yy. a .·
Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2
Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk
pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien
mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan
dan dinamis yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit
lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status
sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya.
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji
diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah
diidentifikasi.
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau
rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu
dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur
rumah sakit.
Isi minimal pengkajian awal antara lain:
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 226611
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge
Planning).
Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi
maka dilakukan skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan
dengan pengkajian lanjutan.
Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit
harus
mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh
para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan,
perundangundangan. Hanya PPA yang kompeten dan di izinkan oleh rumah sakit
yang akan melakukan pengkajian.
Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada
seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada terutama
dalam ruang lingkup kedokteran umum dan layanan spesialis. Pengkajian yang
didefinisikan dalam
kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan
dilakukan
pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi
lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari) pada saat tata laksana• '
dimulai.
'
c
I I I I I I I I
j) Pengkajian
fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan
edukasi; dan
m) Perencanaan
pemulangan
pasien (Discharge
Planning).
disertai
kriteria pasien 1·,
pada rawat I·'
inap
2) Regulasi tentang
,. '
selesainya 24 jam
pengkajian awal rawat
3. Hanya PPA yang D Buktiinaptentang
(lihat PP pelaksanaan
1.1.' EP 10 TL
kompeten, diperbolehkan dalam rekam medis hanya 5 TS
untuk ..
W • DPJP
• PPJA
• MPP
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 226633
Elemen Penilaian PP 1.1 Instrumen Survei KARS S kor
1. Pengkajian awal medis dan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
keperawatan dilaksanakan dan pengkajian awal medis dan 5 TS
didokumentasikan dalam keperawatan dilaksanakan 0 TT
kurun waktu 24 jam pertama dan didokumentasikan dalam
sejak pasien masuk rawat inap, kurun waktu 24 jam pertama
atau sejak pasien masuk rawat
lebih awal bila inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien. kondisi pasien. (Lihat juga Std
MRMIK 7) 1·,
I·'
W • DPJP '
• PPJA -·
2. Pengkajian awal medis D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
menghasilkan diagnosis pengkajian awal medis 5 TS
medis yang mencakup kondisi menghasilkan diagnosis 0 TT
utama dan kondisi lainnya medis yang mencakup kondisi
yang '
utama
membutuhkan tata laksana dan kondisi lainnya yang
dan pemantauan. membutuhkan tata laksana
dan
W pemantauan.
-. TL
3. Pengkajian awal keperawatan D 1) Bukti tentang 10
menghasilkan diagnosis pelaksanaan 5 TS
keperawatan untuk pengkajian awal 0 TT
menentukan kebutuhan keperawatan
asuhan keperawatan, menghasilkan diagnosis
intervensi atau pemantauan keperawatan untuk
pasien yang spesifik. menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan,
intervensi atau
pemantauan pasien
yang
spesifik.
2) Bukti evaluasi / reviu
dan verifikasi harian
W oleh DPJP
• PPJA
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 226644
4. Sebelum pembedahan pada D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
kondisi mendesak, minimal sebelum pembedahan pada 5 TS
terdapat catatan singkat dan kondisi mendesak, minimal 0 TT
diagnosis praoperasi yang terdapat catatan singkat dan
didokumentasikan di dalam diagnosis praoperasi (Lihat
rekam medik. PAB 7).
W •
DPJP
PPJA
•
' '
5. Pengkajian medis yang D
~
1) Pengkajian awal pasien 10 TL
di TS
dilakukan sebelum masuk 5
rawat jalan dengan TT
rawat inap atau sebelum I•' 0
suatu
pasien menjalani prosedur di
diagnosis “X”, bila
layanan rawat jalan rumah pasien
sakit harus dilakukan dalam berulang /
waktu kurang atau sama
,.
kambuhI
dengan 30 (tiga puluh) hari
dengan penyakit “X”
sebelumnya. Jika lebih dari 30 dan
(tiga puluh) hari, datang kurang dari
maka harus /sama dengan 30 hari,
dilakukan pengkajian ulang. '
maka dilakukan
,. pengkajian ulang.
,.
2) Pengkajian awal pasien
di rawat jalan dengan
,. suatu
diagnosis “X”, bila
pasien berulang /
kambuh dengan penyakit
W “X” dan datang lebih dari
30 hari kemudian maka
harus dilakukan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 226655
6. Hasil dari seluruh pengkajian D 1) Pasien dari luar rumah 10 TL
yang dikerjakan di luar rumah sakit dan membawa 5 TS
sakit ditinjau dan/atau informasi kesehatan akan 0 TT
diverifikasi pada saat masuk menjalani proses
rawat inap atau sebelum pengkajian pasien terdiri
tindakan di unit rawat jalan. dari tiga proses primer
sesuai maksud dan tujuan
a) – c) (proses IAR)
2) Bukti hasil dari seluruh
pengkajian yang
dikerjakan di luar rumah
sakit ditinjau dan/atau 1,
diverifikasi pada saat'
,.
masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
W • DPJP
' • PPJA
Elemen Penilaian PP 1.2 -
Instrumen Survei KARS Skor
'
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
kriteria risiko nutrisional yang ,. kriteria risiko nutrisional yang 5 5
dikembangkan bersama staf dikembangkan bersama staf 0 TT
yang kompeten dan yang kompeten dan
berwenang.
,. berwenang.
W • PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 226666
3. Pasien dengan risiko D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
nutrisional dilanjutkan dengan pasien dengan risiko 5 TS
pengkajian gizi. nutrisional dilanjutkan 0 TT
dengan pengkajian gizi.
W •
PPJA
•
Dietisien 10 TL
4. Pasien diskrining untuk D Bukti tentang pelaksanaan
kebutuhan fungsional pasien diskrining untuk 5 TS
termasuk risiko jatuh. kebutuhan fungsional 0 TT
termasuk risiko jatuh.
,,
W •
PPJA
•
Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk ulasi khusus
pop yang dirawat di rumah sakitt. -
'
Maksud dan Tujuan PP 1.3
Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi sien khusus
pa mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan pulasi pasien
kebutuhan po tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok khusus dan
populasi pasien menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi reka.
kebutuhan khusus me Pengkajian tambahan dilakukan antara lain
namun tidak terbatas untuk:
a)
Neonatus. b)
Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri /
maternitas. e)
Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
psikiatris. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius. dan kondisi
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi pengkajian
radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 226677
Elemen Penilaian PP 1.3 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan 10 TL
populasi khusus yang akan jenis populasi khusus yang 5 TS
dilakukan pengkajian meliputi akan dilakukan pengkajian 0 TT
poin a) - m) pada maksud dan meliputi antara lain poin a) -
tujuan. m) pada maksud dan tujuan:
a)
Neonatus. b)
Anak.
c)
Remaja.
d) Obsteri / 1.,
maternitas. e) Geriatri.
f) Sakit terminal
/
menghadapi kematian.
, .
'
g) Pasien dengan
nyeri
kronik atau nyeri
(intense).
. h) Pasien dengan
gangguan emosional
,.
t-
atau pasien
psikiatris.
i) Pasien kecanduan
obat
terlarang atau
alkohol. j) Korban
kekerasan atau
» kesewenangan.
2. Rumah sakit telah D k)
Bukti Pasienpelaksanaan
tentang dengan 10 TL
melaksanakan pengkajian pengkajian tambahan 5 TS
tambahan terhadap populasi terhadap populasi pasien 0 TT
pasien khusus sesuai ketentuan khusus sesuai ketentuan
rumah sakit. rumah sakit.
W • DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam
medis
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 226688
B. PENGKAJIAN ULANG PASIEN
Standard PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Maksud dan Tujuan PP 2
Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang
diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval
waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai
dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian
ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh
semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP
melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di
akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan
pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan
setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk
asuhan keperawatan selanjutnya. Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan
ke dalam rekam medis pasien:
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala
mencatat tanda-tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan
jantung, sesuai
kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan
akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien;
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan
perencanaan yang direvisi; dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil
dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk
mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk
pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain
dicatat di rekam m edik untuk
digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke
pasien.
Elemen Penilaian PP 2 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pengkajian ulang oleh DPJP, pengkajian ulang oleh DPJP, 5 TS
perawat dan PPA lainnya untuk perawat dan PPA lainnya 0 TT
menentukan rencana termasuk untuk menentukan
asuhan lanjutan. rencana asuhan lanjutan.
(Sesuai IAR)
W • DPJP
• PPA lainnya
2. Terdapat INSTRUMEN
bukti pelaksanaan D Bukti
SURVEI AKREDITASI tentang
KARS SESUAI STANDARpelaksanaan 10 TL
AKREDITASI RS KEMENKES 26
pengkajian ulang medis pengkajian ulang medis 5 TS
dilaksanakan minimal satu dilaksanakan minimal satu 0 TT
kali sehari, termasuk akhir kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien minggu/libur untuk pasien
akut. akut.
W •
DPJP
• Pasien/keluarga
3. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pengkajian ulang oleh perawat pengkajian ulang oleh 5 TS
minimal satu kali per shift perawat minimal satu kali 0 TT
atau sesuai dengan perubahan per shift atau sesuai dengan ,,
kondisi pasien. perubahan kondisi pasien. I,'
,.
W '
•
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 227700
D Bukti tentang pelaksanaan
pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah
sakit.
W • PPA
lainnya
~ RAH
C. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM DAN PELAYANAN
Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien ai peraturan
sesu perundangan.
/ _-"
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 227711
dan Tujuan).
2) Regulasi termasuk :
I I I I I I I I
a. pemeriksaan
laboratorium
keluar melalui satu
pintu : Laboratorium
rumah sakit.
b. manajemen risiko
laboratorium.
c. kondisi bila terjadi
kekosongan
reagensia.
d. kompetensi staf klinis
dan nakes lainnya 1,
e. tatakelola
,.
pelayanan'
darah dan produk
2. Pelayanan laboratorium buka D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
24 jam, 7 (tujuh) hari pelayanan laboratorium 5 TS
seminggu, sesuai dengan buka 0 TT
kebutuhan 24 jam, 7 (tujuh) hari
- ,,
pasien. seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Standar PP 3.1
nang,
,.
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan
berwe bertang gung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
Maksud dan Tujuan PP 3.1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten
dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Pimpinan
laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,
termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga tanggung
jawabnya dalam
melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik
dan sebagainya.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 227722
Elemen Penilaian PP 3.1 Instrumen Survei KARS S kor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan penanggung penanggung jawab 5 TS
jawab laboratorium yang laboratorium yang memiliki 0 TT
memiliki kompetensi sesuai kompetensi sesuai ketentuan
ketentuan perundang-undangan
perundang-
undangan
2. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
TS
tanggung jawab pimpinan tanggung jawab pimpinan , 5
laboratorium sesuai poin a) - laboratorium sesuai poin a) I' 0 TT
1.,
e) pada maksud dan tujuan. - e) pada maksud dan
tujuan.
a) Menyusun dan
,.
'
evaluasi regulasi.
b) Pengawasan
pelaksanaan
administrasi
.
. c)
,. Melaksanakan
, program kendali
mutu (PMI dan PME)
dan
mengintegrasikan
program mutu
laboratorium dengan
program Manajemen
Fasilitas dan
Keamanan serta
program Pencegahan
dan Pengendalian
Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan
pemantauan
dan
evaluasi semua
jenis pelayanan
laboratorium.
W
e) Mereview dan
menindak lanjuti
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 227733
Standar PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan PP 3.2
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi
mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan
pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur
pasien (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten
dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur
oleh regulasi RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka.
Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit
kerja
laboratorium menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yang memungkinkan staf
mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya. I
.
Elemen Penilaian PP 3.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Staf laboratorium yang D Bukti Staf Medis laboratorium 10 TL
membuat interpretasi telah yang membuat interpretasi 5 TS
memenuhi persyaratan telah memenuhi persyaratan 0
kredensial. TT
kredensial.
.
W • Komite medis
• Sub komite kredensial
, • Staf medis
2. Staf laboratorium dan staf lain D Bukti Staf laboratorium dan 10 TL
yang melaksanakan staf lain yang melaksanakan 5 TS
pemeriksaan termasuk yang pemeriksaan termasuk yang 0 TT
mengerjakan Point-of-care mengerjakan Point-of-care
testing (POCT), memenuhi testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial. persyaratan kredensial.
penyelesaian pemeriksaan
W laboratorium
j
3. Terdapat bukti pencatatan dan 10 TL
evaluasi waktu penyelesaian D Bukti pencatatan 5 TS
pemeriksaan cito. ' dan pelaksanaan evaluasi 0 TT
waktu
,. 1, penyelesaian
,. pemeriksaan cito.
I I W
• Staf unit laboratorium
4. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan 10 TL
• Penanggung jawab data
evaluasi pelayanan pelaksanaan evaluasi 5 TS
laboratorium rujukan. pelayanan laboratorium 0 TT
rujukan.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 227755
fisik. Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan untuk
akurat reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
Elemen Penilaian PP 3.4 Instrumen Survei KARS S kor
1. Terdapat bukti pelaksanaan O 1) Bukti tentang 10 TL
semua reagensia esensial pelaksanaan 5 TS
disimpan dan diberi label, semua reagensia 0 TT
serta esensial
didistribusi sesuai prosedur disimpan dan diberi
dari pembuatnya atau label, termasuk
instruksi tanggal
pada kemasannya kadaluwarsa, kondisi ,,
fisik reagensia. I,'
2) Bukti tentang
pelaksanaan distribusi
sesuai prosedur dari
,.
'
W • Kepala/staf unit
- ,,
laboratorium
• Staf unit farmasi
2. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
evaluasi/audit semua reagen. ,. evaluasi/audit semua reagen: 5 TS
, 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit
minimal terdiri dari aspek
penyimpanan, pelabelan,
tanggal kadaluarsa dan
kondisi fisik.
W • Kepala/staf unit
laboratorium
• Staf unit farmasi
Standar PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.
Maksud dan Tujuan PP 3.5
Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi tidak terbatas pada:
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
spesimen. d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 227766
Elemen Penilaian PP 3.5 Instrumen Survei KARS S kor
1. Pengelolaan spesimen D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dilaksanakan sesuai poin a) - pengelolaan spesimen sesuai 5 TS
d) pada maksud dan tujuan. regulasi meliputi: 0 TT
a) Permintaan
pemeriksaan. b)
Pengambilan,
pengumpulan dan
identifikasi
spesimen.
c) Pengiriman, ,,
pembuangan, I,'
penyimpanan dan
pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan,
,.
'
W
penyimpanan, telusur
I
I spesimen
' (tracking).
2. Terdapat bukti pemantauan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan evaluasi terhadap pemantauan dan evaluasi 5 TS
pengelolaan spesimen. / terhadap pengelolaan 0 TT
l spesimen.
,.
W • Kepala unit laboratorium
I • Staf unit laboratorium
Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.
Maksud dan Tujuan PP 3.6
Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.
Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan
atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika
pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu
harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Elemen Penilaian PP 3.6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan dan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
mengevaluasi rentang nilai rentang nilai normal untuk 5 TS
normal untuk interpretasi, interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
pelaporan hasil laboratorium laboratorium klinis dan
klinis. dilakukan evaluasi
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 227777
2. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan 10 TL
laboratorium dilengkapi laboratorium dilengkapi 5
dengan rentang nilai normal. TS dengan rentang nilai normal 0
TT
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 227799
Maksud dan Tujuan PP
3.9 roduk
Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk penggunaan darah dan sakit
p darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus.uhkan
Rumah mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yang
membut
Elemen Penilaian dari PP 3.9 Instrumen Survei KARS S kor
•
Kepala laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
2. Penyelenggaraan pelayanan D Bukti tentang 10 TL
darah dibawah tanggung jawab penyelenggaraan pelayanan 5 TS
seorang staf yang kompeten. darah dibawah t anggung 0 TT
jawab seorang staf yang
kompeten
W • Kepala laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
• Staf unit
laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pemantauan dan evaluasi mutu pemantauan dan evaluasi 5 TS
terhadap penyelenggaran mutu terhadap 0 TT
pelayanan darah di rumah penyelenggaran pelayanan
sakit. darah di rumah sakit.
W • Kepala laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 228800
• Staf unit
laboratorium/unit
BDRS
4. Rumah sakit D 1) Bukti tentang 10 TL
menerapkan proses pelaksanaan penjelasan 5 TS
persetujuan tindakan pasien tentang tujuan, 0 TT
untuk pemberian darah manfaat,
dan produk darah. risiko dan
komplikasi
pemberian transfusi
darah dan produk darah '
2) Bukti persetujuan I,'
pemberian darah
W dan produk darah
,.
'
PPA •
• Staf klinis
2)
• Pasien/keluarga
.
(Lihat juga HPK 4.1 EP 1) dan
Dl. PELAYANAN RADIOLOGI KLINIK
Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di umah
r sakit. '
Maksud dan Tujuan PP 4
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik;
b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan
c) Pelayanan radiologi intervensional.
Rumah sakit menetapkan sistem yang terintegrasi untuk menyelenggarakan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan
pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Pelayanan radiologi
klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 228811
pintu:
Pelayanan
Radiologi rumah
sakit.
b. manajemen
risiko Pelayanan
Radiologi
c. pengorganisasian,
kualifikasi fdan
kompetensi
staf
RIR 1,
d. pelayanan RIR
terintegras
i
e. tatakelola kendali
2. Terdapat pelayanan radiologi O ,. 1) Pelayanan radiologi 10 TL
klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) klinik selama 24 jam, 7 5 TS
hari seminggu, sesuai (tujuh) hari seminggu, 0 TT
dengan sesuai
- ,,
kebutuhan pasien. dengan kebutuhan
pasien.
2) permintaan
Lihat daftar dan
jaga,hasil
form
pemeriksaan
,. W • Staf klinis
• Staf unit RIR
Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, awab
bertanggung j mengelola pelayanan RI/R.
Maksud dan Tujuan PP 4.1
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah
pimpinan seorang yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan
perundangan. Pimpinan radiologi klinik bertanggung jawab mengelola fasilitas dan
pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT),
juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik, dan sebagainya
Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan radiologi
intervensional antara lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 228822
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR. an.
e) Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR Skor
rujuk
Elemen Penilaian PP 4.1 Instrumen Survei KARS
10 TL
1. Direktur menetapkankan R Regulasi tentang penetapan 5 TS
penanggung jawab radiologi penanggung jawab radiologi
0 TT
k k li n ik y l in ik y a n g
s se s u a i ko o m petens i s e suai
ang m e m i lik i kom p m e m il ik i
k et e nt u a n d e ke te n tu a n dengan
te n s i peraturan peraturan perundang-
n g a n 10 TL
undangan.
2. perundang- undangan.
Terdapat bukti pengawasan D Bukti pelaksanaan 5 TS
pelayanan radiologi klinik oleh pengawasan pelayanan 0 TT
penanggung jawab radiologi '
I/ radiologi klinik
klinik sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan. oleh
penanggung jawab radiologi
klinik sesuai poin a) – e)
-
pada maksud dan tujuan.
a) Menyusun dan evaluasi
regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan
,. administrasi.
c) Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan
PME) dan
mengintegrasikan
program mutu radiologi
dengan program
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta
program Pencegahan
dan
P P e ng e n d a l i
r ru m a h s a k i
a n Infeksi di d)
t .
Memonitor dan evaluasi
semua jenis
pelayanan radiologi.
W e) Mereviu dan menindak
lanjuti hasil
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 228833
Standar PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan PP 4.2
Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik
imajing yang kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan
pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan verifikasi
dan serta
melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya. Staf pengawas dan
staf pelaksana teknikal mempunyai l atar belakang pelatihan, pengalaman,
ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf teknikal diberi
tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman mereka. Sebagai t
ambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas, membuat
interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat.
kredensial.
W • Komite medis
• Sub komite kredensial
• Staf klinis antara lain
perawat
• Staf lain : radiografer,
fisikawan medis
Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 228844
Maksud dan Tujuan PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan adiologi dan
r diagnostik imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing an radiologi
d intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil iksaan cito,
pemer antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif tian khusus
diberi perha terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan alui kontrak
dilakukan mel emeriksaan
majing dan
(pihak ketiga) atau radiologi rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil
p mengikuti ketentuan rumah sakit dan MOU dengan
radiodiagnostik, i Skor
Elemen Penilaian PP 4.3 Instrumen Survei KARS
.
2. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan 10 TL
evaluasi waktu penyelesaian pelaksanaan evaluasi waktu 5 TS
pemeriksaan radiologi klinik. penyelesaian pemeriksaan 0 TT
,
radiologi klinik.
W • Kepala/staf unit RIR
\ • Penanggung jawab data
'
10 TL
3. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian 5 TS
pelaksanaan evaluasi waktu
0 TT
pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan
cito
W • Kepala/staf unit RIR
4. Terdapat bukti pencatatan dan
,' D Bukti
• Penanggung
pencatatan jawab
dan data 10 TL
evaluasi pelayanan radiologi pelaksanaan evaluasi waktu 5 TS
rujukan. penyelesaian pemeriksaan 0 TT
radiologi rujukan
W • Kepala/staf unit RIR
• Penanggung jawab data
Standar PP 4.4
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara
teratur.
Maksud dan tujuan PP 4.4
Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan baik maka pimpinan
rumah sakit harus memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan
radiologi. Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai dilakukan
sesuai
ketentuan yang berlaku.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 228855
Elemen Penilaian PP 4.4 Instrumen Survei KARS Skor
pada kemasannya. /
pembuatnya atau
,. instruksi pada
kemasannya
W • Staf Radiologi
j • St.af farmasi
I '
Standar PP 4.5
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.
\ - ( -
Maksud dan Tujuan PP 4.5
Kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik terdiri dari Pemantapan Mutu
Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal. Kedua hal tersebut dilakukan sesuai
l
ketentuan peraturan perundangan.
Elemen Penilaian PP 4.5 Instrumen Survei KARS
Skor
-
.
1. Terdapat bukti bahwa unit D Bukti unit radiologi klinik telah 10 TL
radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan 5
melaksanakan Pemantapan TS Mutu Internal (PMI), meliputi: 0
TT
Mutu Internal (PMI).
uji alat x-ray, uji perlengkapan
seperti film, cassete dan
sarana processing film
Gambaran
Umum
Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang te rpenting adalah memberikan asuhan
dan pelayanan pasien yang efektif dan aman.. Hal ini membutuhkan komunikasi
yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses untuk memastikan bahwa
rencana,
koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan
unik pasien dan target.
Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
interprofessional termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi
suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas pengkajian awal dan pengkajian
ulang pasien. Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi dan transfusi) serta
asuhan untuk pasien risiko tinggi atau kebutuhan populasi khusus yang
membutuhkan perhatian tambahan. Asuhan pasien dilakukan oleh professional
pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis lain. Semua staf
yang terlibat dalam asuhan pasien harus
memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial,
sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman,
dan kebijakan rumah sakit, atau uraian tugas wewenang (UTW). Beberapa asuhan
dapat
dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (caregiver).
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh
semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis.
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa el emen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim
PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
menggunakan panduan praktik klinis (PPK), alur klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan
pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama
PPA
harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar
atas pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons
pasien. Fokus Standar Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi:
a. Pemberian pelayanan yang seragam;
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayaann risiko
tinggi;
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 228899
sama di semua unit
pelayanan di rumah
sakit.
W • DPJP
• PPJA
• MPP
• Pasien/keluarga
Standar PAP 1.1
Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat, diintegrasikan, dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan PAP 1.1 '
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA dan
berbagai unit pelayanan. Agar proses pelayanan dan asuhan pasien menjadi efisien,
penggunaan sumber daya manusia dan sumber lainnya menjadi efektif, dan hasil akhir
kondisi pasien menjadi lebih baik maka diperlukan integrasi dan koordinasi. Kepala unit
pelayanan menggunakan cara untuk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan
serta asuhan lebih baik (misalnya, pemberian asuhan pasien secara tim oleh para PPA,
ronde pasien multidisiplin, formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT),
dan manajer pelayanan pasien/case manager).
Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien misalnya instruksi
pemeriksaan di laboratorium (termasuk Patologi Anatomi), pemberian obat, asuhan
keperawatan khusus, terapi nurtrisi, dan lain-lain. Instruksi ini harus tersedia dan
mudah diakses sehingga dapat ditindaklanjuti tepat waktu misalnya dengan
menuliskan instruksi pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
dalam rekam medis atau didokumentasikan dalam elektronik rekam medik agar staf
memahami kapan instruksi harus dilakukan, dan siapa yang akan melaksanakan
instruksi tersebut.
Setiap rumah sakit harus mengatur dalam regulasinya:
a) Instruksi seperti apa yang harus tertulis/didokumentasikan (bukan instruksi
melalui telepon atau instruksi lisan saat PPA yang memberi instruksi sedang
berada di tempat/rumah sakit), antara lain:
1) Instruksi yang diijinkan melalui telepon terbatas pada situasi darurat dan
ketika dokter tidak berada di tempat/ di rumah sakit.
2) Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang memberi
instruksi sedang melakukan tindakan/prosedur steril.
b) Permintaan pemeriksaan laboratorium (termasuk pemeriksaan Patologi
Anatomi) dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinik
c) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit intensif Siapa
yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah catat di dalam berkas rekam
medik/sistem elektronik rekam medik sesuai regulasi rumah sakit.
Prosedur diagnostik dan tindakan klinis, yang dilakukan sesuai instruksi serta hasilnya
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Contoh prosedur dan tindakan
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 229900
misalnya endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan Computerized
Tomography (CT), dan tindakan serta prosedur diagnostik invasif dan non-invasif
lainnya. Informasi mengenai siapa yang meminta dilakukannya prosedur atau
tindakan, dan alasan dilakukannya prosedur atau tindakan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medik. Di rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko, termasuk pasien yang dirujuk dari luar, juga harus
dilakukan pengkajian
pencatatannya serta medis.
dalam rekam
Elemen Penilaian PAP 1.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah melakukan D 1) Bukti dalam rekam medis 10 TL
pelayanan dan asuhan yang pelaksanaan pelayanan 5 TS
terintegrasi serta dan asuhan yang 0 T
terkoordinasi kepada setiap terintegrasi serta T
pasien. terkoordinasi kepada
setiap pasien.
2) Bukti pelaksanaan Asuhan
pasien terintegrasi
dilaksanakan dengan
beberapa elemen poin a.
– d. di Gambaran Umum :
a. Dokter
penanggung jawab
pelayanan
,
(DPJP) sebagai
t,
pimpinan klinis/ketua
tim PPA (clinical
leader).
b. PPA bekerja sebagai
tim intra- dan
interdisiplin
dengan kolaborasi
interprofessional,
dibantu antara lain
dengan panduan
praktik klinis (PPK),
panduan asuhan PPA
lainnya, alur
klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma,
protokol, prosedur,
standing order, dan
catatan
perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT).
Pasien
c. Manajer (MPP)/ Case
Pelayanan
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 229911
Manager menjaga
kesinambungan
pelayanan.
d. Keterlibatan serta
pemberdayaan pasien
dan keluarga dalam
asuhan bersama PPA
harus memastikan:
1) Asuhan
direncanakan untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
yang unik berdasar
atas pengkajian;
,. 2) Rencana asuhan
diberikan kepada
tiap pasien;
3) Respons pasien
I•
terhadap asuhan
dipantau; dan
4) Rencana asuhan
, dimodifikasi bila
perlu berdasarkan
respons pasien.
(Lihat juga Std AKP 3 di
maksud-tujuan poin a) – f).
W • DPJP
• PPJA
• MPP
• Pasien/keluarga
2. Rumah sakit telah menetapkan R Rumah sakit menetapkan 10 TL
kewenangan pemberian kewenangan pemberian 5 TS
instruksi oleh PPA yang instruksi oleh PPA yang 0 TT
kompeten, tata cara pemberian kompeten, tata cara pemberian
instruksi dan instruksi dan
pendokumentasiannya. pendokumentasiannya.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 229922
W • DPJP
• PPJA
esmeritnatiainhdaiskialnsyi a niynadikasibekrluinpias
berupa interpretasi. W interpretasi.
• DPJP
4. Prosedur dan tindakan telah D 1) Bukti prosedur dan
.
10 TL
dilakukan sesuai instruksi tindakan yang dilakukan 5 TS
It
dan PPA yang memberikan sesuai dengan instruksi 0 TT
instruksi, alasan dilakukan PPA
prosedur atau tindakan 2) Bukti alasan dilakukan
serta ·•. prosedur atau
tindakan
hasilnya telah
didokumentasikan di
dalam - serta hasilnya
didokumentasikan di
rekam medis pasien. t- dalam
' rekam medis
W pasien. (Lihat juga SKP 2
5. Pasien yang menjalani tindakan D EP 1). dalam rekam medis 10 TL
Bukti
invasif/berisiko di rawat jalan dilakukan pengkajian pada 5
telah dilakukan pengkajian dan TS pasien rawat jalan yang 0
didokumentasikan dalam TT menjalani tindakan
rekam medis. invasif/berisiko, termasuk
pencatatan efek samping dll.
W • DPJP
• Kepala/staf unit pelayanan
diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit
Radiologi
Standar PAP 1 .2
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan PAP 1.2
Rencana asuhan merangkum asuhan dan pengobatan/tindakan yang akan diberikan
kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang
dilakukan oleh PPA untuk menegakkan atau mendukung diagnosis yang disusun dari
I I I I I I I I
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 229933
hasil pengkajian. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang
optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data yang berasal dari
pengkajian awal dan pengkajian ulang yang di buat oleh para PPA (dokter, perawat,
ahli gizi, apoteker, dan lain-lainnya)
Rencana asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam
terhitung sejak pasien diterima sebagai pasien rawat inap. Rencana asuhan yang baik
menjelaskan asuhan pasien yang objektif dan memiliki sasaran yang dapat diukur
untuk memudahkan pengkajian ulang serta mengkaji atau merevisi rencana asuhan.
Pasien dan keluarga dapat dilibatkan dalam proses perencanaan asuhan.
Rencana asuhan harus disertai target terukur, misalnya:
a) Detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah menjadi normal atau sesuai
dengan rencana yang ditetapkan;
b) Pasien mampu menyuntik sendiri insulin sebelum pulang dari rumah sakit;
c) Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan).
Berdasarkan hasil pengkajian ulang, rencana asuhan diperbaharui untuk dapat
menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan pasien harus terkait dengan
kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai hasil dari proses
penyembuhan klinis atau terdapat informasi baru hasil pengkajian ulang (contoh,
hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal). Rencana asuhan dan
revisinya didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebagai rencana asuhan baru
DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan secara te rintegrasi dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan. Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaransasaran
yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing
PPA. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran
dapat diukur untuk m' emudah kan pengkajian ulang serta revisi rencana asuhan.
-
W PPA
2. Rencana asuhan dievaluasi D 1) Bukti dalam rekam medis 10 TL
secara berkala, direvisi atau tentang rencana asuhan 5 TS
dimutakhirkan serta dievaluasi secara berkala, 0 TT
didokumentasikan dalam direvisi atau dimutakhirkan
rekam medis oleh setiap PPA. oleh setiap PPA.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 229944
2) Sesuai di maksud dan
tujuan: DPJP sebagai
ketua tim PPA melakukan
evaluasi / reviu berkala
dan verifikasi harian. Lihat
EP 5.
W PPA
3. Instruksi berdasarkan rencana D Bukti dalam rekam medis 10 TL
asuhan dibuat oleh PPA yang tentang instruksi dibuat oleh 5 TS
kompeten dan berwenang, PPA yang kompeten dan 0 TT
dengan cara yang seragam, berwenang, dengan cara yang
dan didokumentasikan di seragam, dan
CPPT. didokumentasikan di CPPT, di
kolom Instruksi sesuai Std
PAP
1.1. EP 2.
W
4. Rencana asuhan pasien dibuat D Bukti dalam rekam medis 10 TL
dengan membuat sasaran tentang rencana asuhan 5 TS
yang terukur dan di pasien dengan sasaran sesuai 0 TT
dokumentasikan. kebutuhan dan kondisi
' W pasien. PPA
(
5. DPJP telah melakukan D Bukti dalam rekam medis DPJP 10 TL
evaluasi/review berkala dan telah melakukan 5 TS
verifikasi harian untuk evaluasi/review berkala dan 0 TT
memantau terlaksananya verifikasi harian untuk
asuhan secara terintegrasi dan memantau terlaksananya
membuat notasi sesuai asuhan secara terintegrasi dan
dengan kebutuhan. membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan. Dan
memberi
tandatangan di CPPT kolom
reviu dan verifikasi.
W
• DPJP
• PPJA
B. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 2
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 229955
Maksud dan Tujuan PAP 2
Rumah sakit memberikan pelayanan untuk pasien dengan berbagai
keperluan. Pelayanan pada pasien berisiko ti nggi membutuhkan prosedur, panduan
praktik klinis (PPK) clinical pathway dan rencana perawatan yang akan
mendukung PPA memberikan pelayanan kepada pasien secara menyeluruh,
kompeten dan seragam. Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi,
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk:
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di
rumah
sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan secara kolaboratif;
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK ),
clinical pathway dan rencana perawatan rencana perawatan tersebut.
Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat
berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal
yang perlu diterapkan dalam pelayanan tersebut meliputi Prosedur, dokumentasi,
kualifikasi staf dan peralatan medis meliputi:
a) Rencana asuhan perawatan pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara
efektif;
c) Pemberian informed consent, jika
diperlukan;
d) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan
pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan;
dan
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian
pelayanan.
Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang
dimiliki meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi,
stroke dan diabetes;
e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang
berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;
h) Pelayanan pada pasien yang m endapatkan pelayanan dialisis;
i) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
j) Pelayanan pada pasien yang menerima kemoterapi;
k) Pelayanan pasien paliatif;
l) Pelayanan pada pasien yang m enerima radioterapi;
m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi);
• DPJP
• PPJA
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 229977
I I I I I I I I
• Kepala Unit Pelayanan
2. Rumah sakit telah memberikan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tentang pelaksanaan 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko pemberian pelayanan pada 0 TT
tinggi yang telah diidentifikasi pasien risiko tinggi dan
berdasarkan populasi yaitu pelayanan risiko tinggi pada
pasien anak, pasien dewasa populasi pasien anak, pasien
dan pasien geriatri sesuai dewasa dan pasien geriatri,
dalam maksud dan tujuan. meliputi :
a) Rencana asuhan perawatan
pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan
mekanisme komunikasi antar
PPA secara efektif;
c) Pemberian informed
consent, jika diperlukan;
d) Pemantauan/observasi
pasien selama memberikan
pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi
staf yang memberikan
, pelayanan; dan
f) Ketersediaan dan
penggunaan peralatan medis
khusus untuk pemberian
pelayanan.
W • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
3. Pimpinan rumah sakit telah R Regulasi tentang identifikasi 10 TL
mengidentifikasi risiko risiko tambahan yang dapat 5 TS
tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan 0 TT
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi, sesuai
pelayanan risiko tinggi. penjelasan di maksud dan
tujuan.
Standar PAP 2.1
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 229988
Standar PAP 2.2
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan PAP 2.2
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat
penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang
membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi
disiplin yang bekerja
sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan
kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi
terjadi peningkatan populasi lanjut usia.
Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
b) Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat i nap akut dan home care
c) Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap akut dan home care klinik asuhan
siang)
d) Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat
inap
kronis, rawat inap psychogeriatri, penitipan pasien Respite dan home
care care)
•
Elemen Penilaian PAP 2.1 Instr umen Survei KARS Skor
; • ..
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang tingkat jenis 10 TL
regulasi tentang pelayanan geriatri yang sesuai - -
penyelenggaraan pelayanan dengan kemampuan, sumber 0
geriatri di rumah sakit sesuai TT daya dan sarana prasarana
dengan kemampuan, sumber rumah sakit, mengacu pada
daya dan sarana prasarana nya. poin a) – d) di maksud – tujuan.
2. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi yang meliputi: 10 TL
tim terpadu geriatri dan telah 1) Penetapan Tim Terpadu 5 TS
menyelenggarakan pelayanan Geriatri 0 TT
sesuai tingkat jenis layanan 2) Pedoman Kerja Tim
Terpadu Geriatri
3) Program Kerja Tim Terpadu
Geriatri.
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pemantauan 10 TL
melaksanakan proses dan evaluasi kegiatan 5 TS
pemantauan dan evaluasi pelayanan geriatri. 0 TT
kegiatan pelayanan geriatri
W • Ketua/anggota Tim
Terpadu Geriatri
• Kepala
Bidang/divisi/bagian
• Kepala Unit Pelayanan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 229999
4. Ada pelaporan D Bukti pelaporan kegiatan 10 TL
penyelenggaraan pelayanan geriatri di 5 TS
pelayanan geriatri di rumah rumah sakit 0 TT
sakit.
W • Ketua/anggota Tim
Terpadu Geriatri
• Kepala Unit Pelayanan
Skor
Elemen Penilaian PAP 2.2 Instrumen Survei KARS 10 TL
1. Ada program PKRS terkait R Ada program PKRS terkait - -
Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Kesehatan Warga 0 TT
Lanjut usia di Masyarakat Lanjut Usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community (Hospital Based Community
Geriatric Geriatric 10 TL
2. Rumah sakit telah D Bukti laporan pelaksanaan 5 TS
memberikan edukasi sebagai edukasi sebagai bagian dari 0 TT
bagian dari Pelayanan Warga Lanjut Usia di
Kesehatan Warga Lanjut usia I•
Masyarakat Berbasis
di Masyarakat Rumah
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Sakit (Hospital Based
Based Community Geriatric Community Geriatric Service).
Service). W
,, Kepala/staf
•
PKRS
• Ketua/anggota Tim
3. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan 10 TL
Terpadu
melaksanakan kegiatan sesuai sesuai program 5 TS
program dan tersedia leaflet 2) Bukti leaflet atau alat 0 TT
atau alat bantu kegiatan bantu kegiatan edukasi
(brosur, leaflet, dan lain- memuat materi edukasi
lainnya). tentang pelayanan
kesehatan warga lanjut
usia di masyarakat.
W • Kepala/staf PKRS
• Ketua/anggota Tim
Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang evaluasi dan 10 TL
evaluasi dan membuat laporan laporan meliputi: 5 TS
kegiatan pelayanan secara 1) Pencatatan kegiatan 0 TT
berkala. dengan indikator antara
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 330000
lain lama rawat inap, status
fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan
kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan kegiatan
secara berkala kepada
pimpinan rumah sakit.
W • Pimpinan RS
• Ketua/anggota Tim
terpadu Geriatri
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk.
Maksud dan Tujuan PAP 2.3
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif mungkin tidak mempunyai
pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan pengkajian, serta
mengetahui pasien yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di
luar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap.
Seringkali pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tandatanda vital yang
memburuk
dan perubahan kecil status neurologis) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis
yang meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya
pasien yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal
jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar
kisaran normal yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk.
Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS). Penerapan EWS
membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan
bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan
lebih baik. Pelaksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor oleh PPA
yang terlatih.
W • Staf klinis
• Staf Diklat
I
Standar PAP 2.4
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
\ I ,
Maksud dan Tujuan PAP 2.4
Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien yang mengalami
kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti
jantung atau paru maka pemberian kompresi pada dada atau bantuan pernapasan
akan berdampak pada hidup atau matinya pasien, setidak-tidaknya menghindari
kerusakan jaringan otak. Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan henti jantung-
paru bergantung pada intervensi yang kritikal/penting seperti kecepatan pemberian
bantuan hidup dasar, bantuan hidup lanjut yang akurat (code blue) dan kecepatan
melakukan defibrilasi. Pelayanan seperti ini harus tersedia untuk semua pasien selama
24 jam setiap hari.
Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu
tersedia dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih
yang baik untuk resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat
diketahui ada tanda henti jantung-paru dan proses pemberian bantuan hidup lanjut
kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan sebenarnya
resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit termasuk peralatan medis
dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi pasien yang dilayani
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 330022
Elemen Penilaian PAP 2.4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Pelayanan resusitasi O Bukti Pelayanan resusitasi 10 TL
tersedia dan diberikan tersedia 24 jam di seluruh 5 TS
selama 24 jam setiap hari di area rumah sakit meliputi: 0 TT
seluruh area rumah sakit. a) kecepatan pemberian BHD
b) tim code blue.
S Peragaan BHD
Peragaan aktivasi code blue
4. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
bantuan hidup dasar/lanjut bagi staf tentang pelayanan 5 TS
sesuai dengan ketentuan resusitasi berupa: TOR, 0 TT
rumah sakit. undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat.
W • Staf klinis
• Staf RS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 330033
• Diklat
Standar PAP 2.5
Pelayanan darah dan produk darah anakan sesuai dengan panduan klinis serta
dilaks prosedur yang ditetapkan rumah
sakit.
Maksud dan tujuan PAP 2.5
W • PPA
• Kepala/staf unit
laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
3. Staf yang kompeten D Bukti Penanggung jawab 10 TL
bertanggungjawab terhadap Pelayanan Darah kompeten 5 TS
pelayanan darah di rumah dan berwenang. 0 TT
sakit.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 330044
O Bukti pelaksanaan pelayanan darah
dilakukan oleh staf yang kompeten
dan berwenang (SPK dan RKK).
• DPJP
W • PPJA
• Staf klinis
• Kepala/staf unit
laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah)
pMpeankyaenmanbudhaannnteyara. pPiilinhuatnrimsi
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 330055
pasien.
W • PPA
I I I I I I I I
• Pasien/Keluarga
2. Sebelum pasien rawat inap D Bukti dalam rekam medis 10 TL
diberi makanan, terdapat tentang instruksi 5 TS
instruksi pemberian pemberian makanan 0 TT
makanan dalam rekam pasien sesuai dengan
medis pasien yang status gizi dan kebutuhan
didasarkan pada status pasien.
gizi dan kebutuhan pasien. W
• PPA
3. Untuk makanan yang D 1) Makanan dari luar rumah 10 TL
disediakan keluarga, edukasi sakit dapat diadakan sesuai 5 TS
diberikan mengenai batasan- ketentuan RS 0 TT
batasan diet pasien dan 2) Bukti pemberian edukasi
penyimpanan yang baik tentang batasan-batasan
untuk mencegah diet pasien dan
kontaminasi. penyimpanan yang baik
untuk mencegah
kontaminasi bila makanan
1--.
disediakan oleh keluarga,
W- • Staf klinis
• Nutrisionis/dietisien
• Pasien/keluarga
4. Memiliki bukti pemberian D 1) Bukti dalam rekam medis 10 TL
terapi gizi terintegrasi (rencana, tentang pemberian terapi 5 TS
pemberian dan evaluasi) pada gizi terintegrasi pada 0 TT
pasien risiko gizi. pasien risiko gizi mencakup
rencana, pemberian dan
evaluasi terapi gizi
2) Bukti terapi gizi terintegrasi
berupa pendokumentasian
IAR oleh Dietisien direviu-
verifikasi oleh DPJP
(Lihat juga Std AKP 3 pada
maksud dan tujuan poin e)).
W • PPA
• Staf klinis
• Nutrisionis/dietisien
5. Pemantauan dan evaluasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
terapi gizi dicatat di rekam tentang hasil evaluasi dan 5 TS
medis pasien. monitoring terapi gizi. 0 TT
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 330066
W • PPA
• Staf klinis
• Nutrisionisampai
denganietisien
• Pasien/keluarga
D. PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 4
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.
Maksud dan Tujuan PAP
4
Pasien berhak mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri yang tepat. Rumah
sakit harus memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
untuk mengatasi rasa nyeri, yang terdiri dari:
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian
ulang. b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan
akibat dari
terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 330077
d) Komunikasi dan
edukasi kepada pasien
dan keluarga
mengenai pengelolaan
nyeri sesuai dengan
latar belakang
agama,
budaya, nilai-nilai yang
dianut.
e) Edukasi kepada
seluruh PPA mengenai
pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
2) Regulasi termasuk
,. Pengkajian awal
pada pasien
nyeri hebat/membutuhkan
penanganan segera, terdiri
I•
dari skrining (rapid
assessment) dan
1).
\
. , pengkajian
Std PP 1 EP
lanjutan. (Lihat
10 TL
2. Informasi mengenai D Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
kemungkinan adanya nyeri pemberian informasi 0 TT
dan pilihan tata laksananya kemungkinan timbulnya nyeri
diberikan kepada pasien yang dan pilihan tata laksananya
menerima terapi/ prosedur/ diberikan kepada pasien yang
pemeriksaan terencana yang menerima
sudah dapat diprediksi terapi/prosedur/pemeriksaa
menimbulkan rasa nyeri. n terencana yang sudah
dapat diprediksi
menimbulkan rasa
nyeri.
W
• DPJP
• PPJA
3. Pasien dan keluarga D Bukti
• Stafpasien
klinis dan keluarga 10 TL
mendapatkan edukasi mendapatkan edukasi 5 TS
mengenai pengelolaan nyeri mengenai pengelolaan nyeri 0 TT
sesuai dengan latar belakang sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang agama, budaya, nilai-nilai
dianut. yang dianut. Lihat juga Std KE 4
EP b)
dan Std KE 5, HPK 1.2 EP 1 dan 2.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 330088
W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/Keluarga.
4. Staf rumah sakit mendapatkan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
pelatihan mengenai cara staf mengenai cara melakukan 5 TS
melakukan edukasi bagi edukasi bagi pengelolaan nyeri, 0 TT
pengelolaan nyeri. berupa: TOR, Undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat. Lihat juga Std KE 7.
W PPA •
• Staf klinis
E. PELAYANAN MENJELANG AKHIR KEHIDUPAN
Standar PAP 5
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan PAP 5
Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi pasien masuk dalam fase
menjelang ajal. Selanjutnya, PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan
yang bersifat individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya.
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus menilai kondisi pasien
seperti:
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan
nyeri.
2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan ke luarganya, termasuk keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis.
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.
Elemen Penilaian PAP 5 Instrumen Survei KARS Skor
kesulitan bernapas,
dan nyeri.
b) Faktor yang
, memperparah gejala
t,
fisik.
c) Orientasi spiritual
pasien dan
keluarganya, termasuk
keterlibatan dalam
kelompok agama
tertentu.
d) Keprihatinan spiritual
pasien dan
keluarganya, seperti
putus asa, penderitaan,
rasa bersalah.
e) Status psikososial
pasien dan
keluarganya, seperti
kekerabatan, kelayakan
perumahan,
pemeliharaan
lingkungan, cara
mengatasi, reaksi
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 331100
pasien dan keluarganya
menghadapi penyakit.
f) Kebutuhan bantuan
atau penundaan
layanan untuk pasien
dan keluarganya.
g) Kebutuhan alternatif
layanan atau tingkat
layanan.
h) Faktor risiko bagi yang
ditinggalkan dalam hal
cara mengatasi dan
potensi reaksi
patologis.
i) Pasien dan keluarga
dilibatkan dalam
pengambilan
keputusan asuhan,
1--.
termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR.
Lihat juga HPK 2.2.
,
W • PPA
Staf klinis
l
•
r • Pasien/keluarga.
2. Asuhan menjelang akhir D Bukti dalam rekam medis 10 TL
kehidupan ditujukan terhadap asuhan menjelang akhir 5 TS
kebutuhan psikososial, kehidupan ditujukan terhadap 0 TT
emosional, kultural dan kebutuhan biopsiko-sosial,
spiritual pasien dan emosional, budaya, dan
keluarganya. spiritual
pasien dan keluarga.
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Gambaran
Umum
Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah m erupakan proses yang kompleks
dan sering dilaksanakan di rumah sakit. Hal tersebut memerlukan:
a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh;
b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
c. Pemantauan yang terus menerus;
d. Transfer ke ruang perawatan berdasar atas kriteria
tertentu;
e. Rehabilitasi; dan
f. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.
Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai dari
sedasi minimal hingga anastesi penuh. Tindakan sedasi ditandai dengan hilangnya
refleks pertahanan jalan nafas secara perlahan seperti batuk dan tersedak. Karena
respon pasien terhadap tindakan sedasi dan anestesi berbeda-beda secara individu
dan memberikan efek yang panjang, maka prosedur tersebut harus dilakukan
pengelolaan yang baik dan terintegrasi. Bab ini tidak mencakup pelayanan sedasi di
ICU untuk penggunaan ventilator dan alat invasive lainnya.
Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yang berisiko tinggi maka harus
direncanakan dan dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan
asuhan pascaoperasi dibuat berdasar atas pengkajian pasien dan didokumentasikan.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan pembedahan dengan pemasangan implant,
maka harus dibuat laporan jika terjadi ketidak berfungsinya alat tersebut dan proses
tindak lanjutnya.
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam rumah sakit
yang menggunakan anestesi, sedasi ringan, sedang dan dalam, dan juga pada tempat
dilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan invasif lainnya yang
membutuhkan persetujuan tertulis (informed consent). Area ini meliputi ruang
operasi rumah sakit, rawat sehari (ODC), poliklinik gigi, poliklinik rawat jalan,
endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif, dan tempat lainnya.
Fokus pada standard ini mencakup:
a. Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan sedasi dan anastesi.
b. Pelayanan sedasi.
c. Pelayanan anastesi.
d. d. Pelayanan pembedahan.
A. PENGORGANISASIAN DAN PENGELOLAAN PELAYANAN ANESTESI
DAN SEDASI
Standar PAB 1
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang berlaku.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 331133
3. Pelayanan anestesi dan D Bukti tentang pelayanan anestesi 10 TL
sedasi tersedia 24 jam dan sedasi tersedia 24 jam 7 5 TS
7 (tujuh) hari sesuai (tujuh) hari sesuai dengan 0 TT
dengan kebutuhan kebutuhan pasien.
pasien.
O Lihat daftar jaga dokter
spesialis anestesi dan penata
W /perawat
anestesi
Standar PAB 2
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, moderat dan
sedasi dalam adalah seorang dokter anastesi yang; kompeten. I
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 331144
c) Persetujuan medis
(informed consent)
untuk prosedur maupun
sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak,
dewasa, dan geriatri
ataupun
pertimbangan khusus
lainnya;
e) Peralatan medis dan
bahan yang digunakan
'
sesuai dengan populasi
'
• Penanggung jawab
Staf anes
pelayanan .anestesi
•
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 331155
penanggung jawab Komite Medis dan SIP di rumah
pelayanan anastesi dan sakit asal ybs.
sedasi terhadap PPA
tersebut. W Penanggung jawab pelayanan
anestesi.
B. PELAYANAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit. j I ~ "
•
Maksud dan Tujuan PAB 3
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena tidak
bergantung pada berapa dosisnya. oleh karena prosedur pemberian sedasi seperti
layaknya anestesi mengandung risiko potensial pada pasien. Pemberian sedasi pada
pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di rumah sakit termasuk
unit di luar kamar operasi. Keseragaman dalam pelayanan sedasi sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten
dan telah diberikan kewenangan klinis untuk melakukan sedasi moderat dan
dalam meliputi:
a) Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan
khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi
yang diberikan sedasi moderat atau dalam; dan
f) Cara memantau.
Elemen Penilaian PAB 3 Instrumen Survei KARS Skor
a
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 331166
d) Perbedaan populasi anak,
dewasa, dan geriatri ataupun
pertimbangan khusus
lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan
yang digunakan sesuai
dengan populasi yang
diberikan sedasi
moderat atau dalam;
W dan f) Cara memantau.
• Penanggung jawab
2. Peralatan dan O Lihatpelayanan anestesi
ketersediaan peralatan dan 10 TL
perbekalan gawat perbekalan gawat darurat tersedia 5 TS
darurat tersedia di di tempat dilakukan sedasi 0 TT
tempat dilakukan moderat dan dalam serta
sedasi dipergunakan sesuai jenis sedasi,
moderat dan dalam
,. usia, dan kondisi pasien.
serta dipergunakan
sesuai W • Penanggung jawab
jenis sedasi, usia, . pelayanan anestesi
dan kondisi pasien. • Staf anestesi
• Staf farmasi.
3. PPA yang terlatih dan D Daftar jaga PPA yang kompeten 10 TL
berpengalaman dalam dan berwenang untuk memberikan 5 TS
memberikan bantuan bantuan hidup lanjut (advance) 0 TT
t-
hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan.
harus selalu
-
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 331177
tidak diharapkan. Oleh karena itu, tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten dalam hal:
a) Teknik dan berbagai cara sedasi;
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot);
c) Persyaratan pemantauan pasien;
dan d) Bertindak jika ada komplikasi.
Tenaga medis yang melakukan prosedur sedasi harus mampu bertanggung jawab
melakukan pemantauan terhadap pasien. PPA yang kompetenan prosedur
melakuk ertanggung
sedasi, seperti dokter spesialis anestesi atau perawat yang terlatih yanger fisiologis
b jawab melakukan pemantauan berkesinambungan terhadap paramet melakukan
pasien dan membantu tindakan resusitasi. PPA yang bertanggung
jawab pemantauan harus kompeten dalam:
a) Pemantauan yang diperlukan;
b) Bertindak jika ada komplikasi;
c) Penggunaan zat reversal (antidot);
dan d) Kriteria pemulihan. \ Skor
Elemen Penilaian PAB Ins trumen Survei KARS
3.1
10 TL
1. Tenaga medis yang R 1) Regulasi tentang penetapan - -
diberikan tenaga medis (dokter
kewenangan spesialis 0 TT
klinis memberikan
. anestesi) yang
sedasi moderat dan memberikan sedasi
dalam moderat dan dalam sesuai
harus kompeten dalam :
poin a) – d) pada a) Teknik dan berbagai cara
maksud dan tujuan. ,. , , sedasi;
b) Farmakologi obat
-
sedasi dan
penggunaaan zat
reversal (antidot);
c) Persyaratan
pemantauan pasien; dan
d) Bertindak jika
2. Profesional pemberi R Regulasi tentang SPK RKK 10 TL
asuhan (PPA) yang Profesional pemberi asuhan (PPA) - -
bertanggung jawab yang bertanggung jawab 0 TT
melakukan pemantauan melakukan pemantauan selama
selama pelayanan sedasi pelayanan sedasi moderat dan
moderat dan dalam dalam meliputi:
harus kompeten meliputi a) Pemantauan yang diperlukan;
poin a) – d) pada maksud b) Bertindak jika ada komplikasi;
dan tujuan.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 331188
c) Penggunaan zat reversal
(antidot); dan
d) Kriteria pemulihan.
3. Kompetensi semua PPA D Bukti SPK-RKK dalam file 10 TL
yang terlibat dalam kepegawaian semua PPA yang 5 TS
sedasi moderat dan terlibat dalam sedasi moderat dan 0 TT
dalam tercatat di file dalam
kepegawaian.
W • Penanggung jawab pelayanan
anestesi
• Staf anestesi
• Kepala/staf SDM.- .
•
Standar PAB 3.2
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat
dan dalam (
Maksud dan Tujuan PAB 3.2
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dalam suatu kesinambungan mulai ringan
sampai sedasi dalam dan pasien dapat berubah dari satu tingkat ke tingkat lainnya.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons
pasien dan hal ini memengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor tersebut termasuk
obat-obatan yang diberikan, rute pemberian obat dan dosis, usia pasien (anak,
dewasa, serta lanjut usia), dan riwayat
kesehatan pasien. Misalnya, pasien memiliki riwayat gangguan organ utama maka
kemungkinan obat yang digunakan pasien dapat berinteraksi dengan obat sedasi,
alergi obat, efek samping obat sedasi atau anastesi sebelumnya. Jika status fisik pasien
berisiko tinggi maka dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya
dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai. Pengkajian prasedasi membantu
mengidentifikasi faktor yang dapat yang berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat diidentifikasi temuan-temuan penting dari hasil
pemantaun selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan bertanggung jawa b melakukan
pengkajian prasedasi meliputi:
a) Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat memengaruhi jenis
sedasi yang digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
berdasarkan prosedur/tindakan yang akan dilakukan;
d) Pemberian sedasi secara aman; dan
e) Penyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan
pemulihan.
Cakupan dan isi pengkajian dibuat berdasar atas Panduan Praktik Klinis dan kebijakan
pelayanan anastesi dan sedasi yang ditetapkan oleh rumah sakit. Pasien yang sedang
menjalani tindakan sedasi dipantau tingkat kesadarannya, ventilasi dan status
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 331199
oksigenasi, variabel hemodinamik berdasar atas jenis obat sedasi yang diberikan,
jangka waktu sedasi, jenis kelamin, dan kondisi pasien. Perhatian khusus ditujukan
pada kemampuan pasien mempertahankan refleks protektif, jalan napas yang
teratur dan lancar, serta respons terhadap stimulasi fisik dan perintah verbal.
Seorang yang
kompeten bertanggung jawab melakukan pemantauan status fisiologis pasien secara
terus menerus dan membantu memberikan bantuan resusitasi sampai pasien pulih
dengan selamat. Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko
terhadap komplikasi karena keterlambatan absorsi obat sedasi, dapat terjadi depresi
pernapasan, dan kekurangan stimulasi akibat tindakan. Ditetapkan kriteria
pemulihan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.
Elemen Penilaian PAB 3.2 Instrumen Survei KARS
Skor
-
,'
-
1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan pengkajian pra 10 TL
menerapkan pengkajian sedasi (form pengkajian prasedasi) 5 TS
prasedasi dan dicatat dan dicatat dalam rekam medis 0
dalam rekam medis ,. TT meliputi :
meliputi poin a) – e) a) Mengidentifikasi masalah
pada maksud dan tujuan. saluran pernapasan yang dapat
memengaruhi jenis sedasi yang
. digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap
risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi dan
tingkat kedalaman sedasi yang
diperlukan pasien berdasarkan
,.
prosedur/tindakan yang akan
dilakukan;
d) Pemberian sedasi secara aman;
dan
e) Menyimpulkan temuan hasil
pemantauan pasien selama
prosedur.
anestesi
• Staf anestesi.
2. Rumah sakit telah D Bukti penerapan pemantauan 10 TL
menerapkan pasien selama sedasi moderat dan 5 TS
pemantauan pasien dalam oleh staf anestesi yang 0 TT
selama dilakukan kompeten dicatat di rekam medis.
pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 332200
I I I I I I I I
PPA yang kompeten dan W • Penanggung jawab pelayanan
di catat di rekam medik. Anestesi
• Staf anestesi.
3. Kriteria pemulihan telah D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
digunakan dan kriteria pemulihan telah digunakan 5 TS
didokumentasikan untuk untuk mengidentifikasi pasien yang 0 TT
mengidentifikasi pasien sudah pulih kembali dan atau siap
yang sudah pulih kembali untuk ditransfer/ dipulangkan.
dan atau siap untuk
ditransfer/ dipulangkan. W • Penanggung jawab pelayanan
anestesi
• Staf anestesi. •
/. '
C. PELAYA NAN ANES TESI I
' --.
Standar PAB 4
'
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-a' neste- si dan
.
prainduksi.
Maksud dan Tujuan PAB
4
Oleh karena anestesi memiliki risiko tinggi maka pemberiannya harus direncanakan
dengan hati-hati. Pengkajian pra-anestesi adalah dasar perencanaan ini untuk
mengetahui temuan pemantauan selama anestesi dan pemulihan yang mungkin
bermakna, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pascaoperasi.
Pengkajian pra-anestesi juga memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a) Mengetahui masalah saluran pernapasan;
b) Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi;
c) Memberikan anestesi yang aman berdasar atas pengkajian pasien, risiko
yang ditemukan, dan jenis
d) tindakan;
e) Menafsirkan temuan pada waktu pemantauan selama anestesi dan
pemulihan;
dan
f) Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan
pascaoperasi.
Dokter spesialis anestesi akan melakukan pengkajian pra-anestesi yang dapat
dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau
sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien
darurat.
Asesmen prainduksi terpisah dari asesmen pra-anestesi, karena difokuskan pada
stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung
dan
sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat maka
pengkajian pra-anestesi dan prainduksi dapat dilakukan berurutan atau simultan,
namun dicatat secara terpisah.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 332211
Elemen Penilaian PAB 4 Instrumen Survei KARS Skor
Standar PAB 5
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAB
5
Rencana tindakan sedasi atau anestesi harus diinformasikan kepada pasien, keluarga
pasien, atau mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang jenis sedasi,
risiko, manfaat, dan alternatif terkait tindakan tersebut. Informasi tersebut sebagai
bagian dari proses mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan
sedasi
atau anestesi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Elemen Penilaian PAB 5 Instrumen Survei KARS
Skor
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 332222
memberikan keputusan analgesia pasca tindakan sedasi
tentang jenis, risiko, atau anestesi.
manfaat, alternatif dan
I I I I I I I I
analagsia pasca W • DPJP
tindakan sedasi atau • Pasien/keluarga.
anastesi.
2. Pemberian informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
dilakukan oleh dokter pemberian informasi dilakukan 5 TS
spesialis anastesi dan oleh dokter spesialis anestesi 0 TT
didokumentasikan dan didokumentasikan di
dalam formulir formulir persetujuan atau
persetujuan tindakan penolakan tindakan
anastesi/sedasi. anastesi/sedasi.
W Dokter Bedah.
•
• Dokter Anestesi - - " '
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 332233
W • Dokter Anestesi
• Dokter Bedah.
direncanakan berubah
PPA anestesi dan atau dilakukan
PPA bedahpemantauan
berdasarkandi penilaian
ruang intensif
selamaatas hasil keputusan
prosedur anestesi
dan
atau pembedahan. Bila pemantauan pasca anestesi dilakukan di ruang intensif
maka pasien langsung di transfer ke ruang rawat intensif dan tatalaksana
pemantauan selanjutnya secara berkesinambungan dan sistematis berdasarkan
instruksi DPJP di ruang rawat intensif serta didokumentasikan. Bila pemantauan
dilakukan di ruang pulih maka pasien dipantau secara berkesinambungan dan
sistematis serta didokumentasikan. Pemindahan pasien dari area pemulihan
pascaanestesi atau penghentian pemantauan pemulihan dilakukan dengan salah
satu berdasarkan beberapa alternatif sebagai berikut:
a) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten.
b) P a s ie n d ip in d a h k n (a t a u p e m
p p e ra w at a ta u p e n at a a n a s tes i y a
a nt a u an p e m u li h a n d ih en t i k a n )
n g k o m pe te n b e r d a sar k an k r i t e ri a
o le h se o r a n g
p a s caa n e s te s i yang ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat
dalam rekam medis bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
Elemen Penilaian PAB 6.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi 5 TS
pemantauan pasien baik di ruang intensif maupun di 0 T
pascaanestesi baik di ruang pemulihan. T
I I I I I I I I
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 332244
ruang intensif maupun
di ruang pemulihan dan W • Dokter Anestesi
didokumentasikan • Staf Anestesi.
dalam
2. Pasien dipindahkan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
dari unit pascaanestesi tentang pelaksanaan 5 TS
(atau pemindahan pasien 0 TT
pemantauan dari unit pascaanestesi (atau
pemulihan dihentikan) pemantauan pemulihan
sesuai dihentikan)
dengan kriteria baku sesuai dengan kriteria
yang ditetapkan dengan alternatif : '
dengan alternatif a) – a) Pasien dipindahkan (atau
c) pada maksud dan pemantauan pemulihan
tujuan. dihentikan) oleh seorang
dokter spesialis anestesi
yang
,_ kompeten berdasarkan
kriteria pascaanestesi yang
ditetapkan oleh rumah sakit
b) pasien dipindahkan (atau
.
pemantauan pemulihan
dihentikan) oleh
seorang
I) perawat atau penata
anastesi
,. yang kompeten
berdasarkan kriteria
pascaanestesi yang
-
ditetapkan oleh rumah
sakit,
I' tercatat dalam rekam
medis
bahwa kriteria
W tersebut terpenuhi.
3. Waktu dimulai dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dihentikannya proses waktu dimulai dan dihentikannya 5 TS
pemulihan dicatat di proses pemulihan. 0 TT
dalam rekam medis
pasien. W Staf Anestesi.
D. PELAYANAN PEMBEDAHAN
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan
dicatat dalam rekam medis pasien.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 332255
Maksud dan Tujuan PAB 7
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi maka pelaksanaannya harus
direncanakan dengan saksama. Pengkajian prabedah menjadi acuan untuk
menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil
pengkajian prabedah memberikan informasi tentang:
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya;
b) Melakukan tindakan dengan aman; dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemantauan.
Pemilihan teknik operasi bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data
diagnostik, serta manfaat dan risiko tindakan yang dipilih. Untuk pasien yang saat
masuk rumah sakit langsung dilayani oleh dokter bedah, pengkajian prabedah
menggunakan formulir pengkajian awal rawat inap. Sedangkan pasien yang
dikonsultasikan di tengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) lain dan diputuskan operasi maka pengkajian prabedah dapat dicatat di
rekam medis sesuai kebijakan rumah sakit. Hal ini termasuk diagnosis praoperasi
dan pascaoperasi serta nama tindakan operasi.
\
Elemen Penilaian PAB 7 Ins trumen Survei KARS Skor
'\.
1. Rmuemnearhapkansakpi R TS
yRyaenggulmasei nPgealatuyar 150
tprabedah L
engktaejliapada
hn 1-.. n naPkelmolmulai
baedahan
pasien pembedahan
tat dari 0 TT
yang akan dioperasi oleh ,. . penjadwalan, pengkajian, informed
dokter penanggung consent, rencana asuhan
jawab pelayanan (DPJP) pascabedah.
sebelum operasi dimulai.
,.
D 1) Bukti dalam rekam medis
-
,. tentang penerapan pengkajian
prabedah pada pasien yang
akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi
dimulai, sesuai regulasi rumah
sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.
W DPJP.
2. Diagnosis praoperasi dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
rencana diagnosis praoperasi dan rencana 5 T
prosedur/tindakan prosedur/tindakan operasi 0 S
TT
operasi berdasarkan hasil berdasarkan hasil pengkajian
pengkajian prabedah dan prabedah.
didokumentasikan di
rekam medik. W DPJP.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 332266
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan
atau keluarga atau pihak lain y ang berwenang yang memberikan keputusan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.1
Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan mendapatkan penjelasan untuk
berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dengan memberikan persetujuan
(consent). Untuk memenuhi kebutuhan pasien maka penjelasan tersebut diberikan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang dalam keadaan
darurat dapat dibantu oleh dokter di unit gawat darurat. Informasi yang disampaikan
meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani
pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan risiko
dan alternatifnya didiskusikan.
Elemen Penilaian PAB 7.1 Instrumen Survei KARS Skor
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 332277
darah, sedangkan risiko dan
alternatifnya didiskusikan.
W • DPJP
• Pasien/keluarga.
2. Pemberian informasi D Bukti tentang pemberian informasi 10 TL
dilakukan oleh dokter dilakukan oleh dokter penanggung 5 TS
penanggung jawab jawab pelayanan (DPJP) 0 TT
pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir
didokumentasikan dalam persetujuan atau penolakan
formulir persetujuan tindakan kedokteran.
tindakan kedokteran. '
W DPJP. I (
Asuhan pasien pascaoperasi bergantung pada temuan dalam operasi. Hal yang
terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk
laporan operasi
tertulis sesuai dengan regulasi rumah sakit. Laporan yang tercatat tentang
operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian tem uan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi;
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
Elemen Penilaian PAB 7.2 Instrumen Survei KARS Skor
bertanggung jawab.
W DPJP.
2. Laporan operasi telah D 1) Bukti laporan operasi terisi 10 TL
tersedia segera setelah lengkap sebelum pasien 5 TS
operasi selesai dan dipindah ke ruang lain untuk 0 TT
sebelum pasien dipindah perawatan selanjutnya.
ke ruang lain untuk 2) Bukti laporan operasi bila
perawatan selanjutnya. ,_ dilakukan di ruang intensif.
' W DPJP. - .
Standar PAB 7.3
Rencana asuhan pasc
' ·:
aoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam
medis.
. , I
/ .. '
Maksud dan Tujuan PAB 7.3
.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 332299
1. Rencana asuhan D Bukti rencana asuhan pascaoperasi 10 TL
pascaoperasi dicatat di dicatat di rekam medis dalam 5 TS
rekam medis pasien waktu 24 jam oleh dokter 0 TT
dalam waktu 24 jam oleh penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
I I I I I I I I
dokter penanggung
jawab pelayanan W DPJP.
(DPJP). TL
2. Rencana asuhan D 1) Bukti dalam rekam medis 10
pascaoperasi rencana asuhan pascaoperasi 5 TS
termasuk rencana termasuk rencana asuhan 0 TT
asuhan medis, medis, keperawatan, oleh
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien
atas kebutuhan 2) Rencana pascaoperasi
pasien. dapat dibuat sebelum '
operasi. '
W
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• P PA lain.
Perawat
• '
3. Rencana asuhan D .·
Bukti dalam rekam medis 10
pascaoperasi rencana asuhan pascaoperasi 5 TL
diubah diubah TS
0
berdasarkan /dikembangkan TT
pengkajian ulang pengkajian ulang berdasarkan
pasien.
pasien.
W
. ,_
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
Standar PAB 7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur
Maksud dan Tuju' an PAB 7.4 ndar.
Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap/permanen
ma upun
temporer antara lain panggul/lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin. dakan
Tin operasi seperti ini mengharuskan tindakan
operasi rutin yang dimodifikasi dgn mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan.
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan an di
impl kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi
operasi. angan
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemas implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait
implant. e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan
pabrik.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 333300
h) Kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali
(recall) alat medis misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam edis.
m
Elemen Penilaian PAB 7.4 Instrumen Survei KARS S kor
0 TT
yang meliputi:
'
tujuan. a) Pemilihan implan berdasarkan
peraturan perundangan.
b) Modifikasi surgical
safety
checklist untuk memastikan
ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan
khusus untuk penandaan
. lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap
staf dari luar yang dibutuhkan
untuk pemasangan implan
(staf dari pabrik/perusahaan
implan untuk mengkalibrasi).
t-
d) Proses pelaporan jika ada
-
kejadian yang tidak
diharapkan terkait implant.
e) Proses pelaporan
malfungsi implan sesuai
dgn standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian
infeksi yang khusus.
g) Instruksi khusus kepada
pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran
(traceability) alat jika terjadi
penarikan kembali (recall)
alat medis misalnya dengan
menempelkan barcode alat di
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 333311
3. Rumah sakit mempunyai D Bukti proses untuk melacak 10 TL
proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan 5 TS
implan medis yang telah pasien, Rumah Sakit (kamar 0 TT
digunakan pasien. Operasi) mempunyai format
pelaporan penggunaan implan
yang dapat ditelusur bila
diperlukan.
W
Kepala/staf
Kepala/staf un
•
• ' itkamar
unit far' masi
operasi
4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan proses untuk 10 TL
menerapkan proses melacak pasien dalam jangka 5 TS
untuk menghubungi dan waktu yang ditentukan setelah '
TT
0
memantau pasien dalam menerima pemberitahuan adanya
jangka waktu yang recall ' implan medis. Untuk
ditentukan setelah penerapan traceability, saran agar
menerima rumah sakit meminta pasien
pemberitahuan adanya melapor bila ada perubahan
,_
penarikan/recall suatu ·. alamat/no kontak.
implan medis. W
• Kepala/staf unit kamar operasi
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 333322
6. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN KEFARMASIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Gambaran
Umum
Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan bagian penting dalam
pelayanan pasien. Pelayanan kefarmasian yang diselenggarakan di rumah sakit harus
mampu menjamin ketersediaan obat dan alat kesehatan yang bermutu, bermanfaat,
aman, dan terjangkau untuk memenuhi kebutuhan pasien. Standar
Pelayanan
Kefarmasian meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
habis pakai (BMHP), serta pelayanan farmasi klinik. Pengaturan Standar Pelayanan
Kefarmasian di rumah sakit bertujuan untuk:
1. meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
2. menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian; dan
3. melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan obat yang tidak rasional
dalam rangka keselamatan pasien (patient safety).
Pada bab ini penilaian terhadap pelayananan kefarmasian difokuskan pada sediaan
farmasi dan BMHP. Obat merupakan komponen penting dalam pengobatan
simptomatik, preventif,kuratif, paliatif dan rehabilitatif terhadap penyakit dan
berbagai kondisi. Proses penggunaan obat yang mencakup peresepan, penyiapan
(dispensing), pemberian dan pemantauan dilakukan secara multidisipliner dan
terkoordinasi sehingga dapat menjamin penggunaan obat yang aman dan efektif.
Pelayanan kefarmasian dipimpin oleh apoteker yang memiliki izin dan kompeten
dalam melakukan supervisi semua aktivitas pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat di rumah sakit. Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat bukan hanya
tanggung jawab apoteker, tetapi juga staf lainnya yang terlibat, misalnya dokter,
perawat, tenaga teknis kefarmasian, staf non klinis. Struktur organisasi dan tata
hubungan kerja operasional pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit mengacu pada peraturan perundang-undangan. Rumah sakit harus
menyediakan sumber informasi yang dibutuhkan staf yang terlibat dalam
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, misalnya informasi te ntang dosis,
interaksi obat, efek samping obat, stabilitas dan kompatibilitas dalam bentuk cetak
dan/atau elektronik.
Elemen Penilaian PKPO 1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan pengorganisasiannya sesuai
regulasi tentang sistem
pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat, termasuk
R Regulasi tentang : - - farmasi
10 TL 0 TT
a) Pedoman b) Pedoman pengorganisasian
pelayanaan unit
unit farmasi
W • Kepala Instalasi
Farmasi
• KepalaDAN
B. PEMILIHAN, PERENCANAAN, unit PENGADAAN
kerja
Standar PKPO 2
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk
peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium
senantiasa tersedia di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PKPO
2
Rumah sakit menetapkan formularium obat mengacu pada peraturan perundang-
undangan. Formularium ini didasarkan atas misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan
jenis pelayanan yang diberikan. Penyusunan formularium merupakan suatu proses
kolaboratif mempertimbangkan kebutuhan, keselamatan pasien dan aspek
biaya. Formularium harus dijadikan acuan dan dipatuhi dalam peresepan dan
pengadaan obat. Komite/Tim Farmasi dan Terapi melakukan evaluasi terhadap
formularium rumah sakit sekurang-kurangnya setahun sekali dengan
efektivitas, keamanan dan biaya. Rumah sakit merencanakan kebutuhan obat, dan
mempertimbangkan
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 333355
BMHP dengan baik agar tidak terjadi kekosongan yang dapat menghambat
pelayanan. Apabila terjadi kekosongan, maka tenaga kefarmasian harus
menginformasikan kepada profesional pemberi asuhan (PPA) serta saran
substitusinya. Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan regulasi pengadaan sediaan farmasi dan BMHP yang
melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian PKPO 2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah memiliki D Bukti pelaksanaan proses 10 TL
proses penyusunan penyusunan formularium rumah 5
formularium rumah sakit TS sakit (undangan, materi rapat, 0
secara kolaboratif. TT daftar hadir, notulen rapat)
W Komite Farmasi Terapi
•
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 333366
5. Rumah sakit melakukan D Bukti pengadaan sediaan 10 TL
pengadaan sediaan farmasi, farmasi, dan BMHP melibatkan 5 TS
dan BMHP melibatkan apoteker 0 TT
apoteker untuk memastikan
proses berjalan sesuai W •Kepala Instalasi Farmasi
peraturan perundang- • Staf Instalasi Farmasi
undangan. . -
C. PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-
undangan
dan standar profesi. -
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat harus diberi label yang
memuat informasi nama, kadar/kekuatan, tanggal kedaluwarsa dan peringatan
khusus untuk menghindari kesalahan dalam
penyimpanan dan penggunaannya. Apoteker melakukan supervisi secara rutin ke
lokasi penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP, untuk memastikan penyimpanannya dilakukan dengan
benar dan aman.
Rumah sakit harus memiliki sistem yang menjamin bahwa sediaan farmasi dan BMHP
yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar atau kedaluwarsa tidak
digunakan serta dimusnahkan.
Obat yang sudah dibuka dari kemasan primer (wadah yang bersentuhan langsung
dengan obat) atau sudah dilakukan perubahan, misalnya: dipindahkan dari wadah
aslinya, sudah dilakukan peracikan, maka
tanggal kedaluwarsanya (ED=Expired Date) tidak lagi mengikuti tanggal kedaluwarsa
dari pabrik yang tertera di kemasan obat. Rumah sakit harus menetapkan tanggal
kedaluwarsa sediaan obat tersebut (BUD=Beyond Use Date). BUD harus dicantumkan
pada label obat.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 334400
4. Produk nutrisi O Produk nutrisi parenteral 10 TL
parenteral dikelola dikelola sesuai stabilitas 5 TS
sesuai stabilitas produk. produk 0 TT
W
• Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
5. Obat/BMHP dari O Obat/BMHP dari 10 TL
program/donasi dikelola program/donasi dikelola sesuai 5 TS
sesuai peraturan perundang- peraturan perundang- 0 TT
undangan dan pedoman undangan dan pedoman terkait
terkait.
W • Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
Elemen Penilaian PKPO 3.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Obat dan BMHP untuk O Penyimpanan Obat dan BMHP 10 TL
kondisi emergensi yang untuk kondisi emergensi yang 5 TS
tersimpan di tersimpan di luar Instalasi 0 TT
luar Instalasi Farmasi ,_ Farmasi termasuk di ambulans
termasuk di ambulans dikelola dikelola secara seragam dalam
l
secara
, hal penyimpanan,
seragam dalam hal t. pemantauan, penggantian
. karena digunakan,
penyimpanan, rusak atau kedaluwarsa, dan
pemantauan, penggantian dilindungi dari kehilangan
karena digunakan, rusak dan pencurian.
atau kedaluwarsa, dan Troli emergensi harus
dilindungi terkunci dengan segel
dari kehilangan dan pencurian.
W bernomor seri
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 334411
Elemen Penilaian PKPO 3.3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Batas waktu obat dapat O Lihat label obat tercantum 10 TL
digunakan (beyond use Batas waktu obat dapat 5 TS
date) tercantum pada label digunakan (BUD= beyond 0 TT
obat. use date)
W Direktur
•
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 334422
MMaakk s uuddj ddaann
i
TTuu uuaann PPKKPPOO ir t i r44 it i l r it
PPaass eenn yyaanngg t dd i aawwaa t r dd uummaahh ssaakk r .mmuunnggkki nnr i
(sseebbee
r ) t r mmaassuukk
uumm i t it uummaahh
ri i ssaakkl sseeddaannggir t t ir t t
mmeenngggguunnaakkaann t i .
oobbaa ji bbaai kk t oobbaa
ti il
eesseepp l r
t
mmaauuppuunn nnoonnj eesseepp , i
AAddaannyyaa ri i dd sskkl eeppaannss i i r it r i
ppee
bbeeddaaaann
t t r i ee aapp oobbaa r t yyaanngg
( dd ee mmaa ). ppaass t eenn sseebbee t rj i
l t (
uummdd aawwaa ddaann ssaaaa dd aawwaa ddaappaa ) i t i r i t r t, r
it r
mmeemmbbaahhaayyaakkaann t r
kkeesseehhaa r r
aann ili i eennt. KKaa aann
ppaass ili i ss sst i
reemmaa it kk yyaanngg l r dd aakkuukkaann i oo eehhft r CCoocchh t i
aannee ppaaddaa l i
aahhuunnl 22001188 r it
mmeennuunn uukkkkaannt ir 99%% ppaass
5555 rt eennli bbee j ss i
,
kkoo mmeennggaa t i t r dd
aamm it sskk l eeppaannss (tr f r)ee iaapp l r it l
i l .
oobbaa ssaaaa ppee pp nnddaahhaann ppee aawwaa aann ttrraannssiittiioonn
ooff ccaarree UUnn uukk mmeenncceeggaahh ee aadd nnyyaa kkeessaa
aahhaann ili i oobbaa mmeeddiiccaattiioonn
t eer sseebbuu eerrrroorr aakk bbaa aaddaannyyaa dd
sskk eeppaannss r mmaakkaa l r tifuummaahh il l t r, t r
ssaakk r hhaa t, rt mmeennee
uuss li t i
aappkkaann l r ddaann
. ili i
mmeennee t aappkkaann
i l i pp
l ri ri t
oosseess eekkoonnss aass oo bbaa RReekkoonnss aass oobbaa dd uummaahh t i l r it, i
i ft r t t r t t r ir t
ssaakk aaddaa aahh pp oosseess mmeemmbbaanndd nnggkkaann ddaa aa oobbaa
yyaanngg
r t .ddJi gguunnaakkaann i r oo
i, eehh ppaass t r eenn sseebbee r t uummt mmaassuukk
t r i t i l i l r it il j t
uummaahh ssaakk ddeennggaann oobbaa yyaanngg dd eesseeppkkaann ppee
t ti . il r ili i t i t i i i i
aammaa kkaa ssee aakk ppaass eenn mmaassuukk ssaaaa pp nnddaahh aann aa
r f i l ri ( ) t r it i l r . ji i t ti
uunn ppee aayyaannaann aannss ee dd ddaa aamm uummaahh ssaakk ddaann
ti r ili i t t r i r i j i
sseebbee uumm ppaass eenn ppuu aanngg
ti i r t r it t( ).
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 334433
2. Hasil rekonsiliasi obat D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi 10 TL
didokumentasikan di rekam obat pada EP 1 5 TS
medis. didokumentasikan dalam rekam 0 TT
medis
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 334444
dosis 5 mcg/menit setiap 5 menit jika nyeri dada menetap, jaga tekanan darah
110-140 mmHg.
Instruksi tapering down/tapering off adalah instruksi pengobatan dimana dosis
obat diturunkan secara bertahap sampai akhirnya dihentikan. Cara ini
dimaksudkan agar tidak terjadi efek yang tidak diharapkan akibat penghentian
mendadak. Contoh obat yang harus dilakukan tapering down/off: pemakaian
jangka panjang kortikosteroid, psikotropika. Instruksi harus rinci dituliskan
tahapan penurunan dosis dan waktunya.
Instruksi rentang dosis adalah instruksi pengobatan dimana dosis obat
dinyatakan dalam rentang, misalnya morfin inj 2-4 mg IV tiap 3 jam jika nyeri.
Dosis disesuaikan berdasarkan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk menangani resep/
permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan:
a) Tidak lengkap, tidak benar dan tidak terbaca.
b) NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike).
c) Jenis resep khusus seperti emergensi, cito, automatic stop order, tapering dan
lainnya.
d) Secara lisan atau melalui telepon, wajib dilakukan komunikasi efektif meliputi:
tulis lengkap, baca ulang (read back), dan meminta konfirmasi kepada dokter
yang memberikan resep/instruksi melalui telepon dan mencatat di rekam
medik
bahwa sudah dilakukan konfirmasi (Lihat standar SKP
2).
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan
yang tidak lengkap dan tidak terbaca dengan cara uji petik atau cara lain yang valid.
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien yang
mencantumkan identitas pasien (lihat SKP 1), nama obat, dosis, rute pemberian,
waktu pemberian, nama dan tanda tangan dokter. Daftar ini menyertai pasien
ketika dipindahkan sehingga profesional pemberi asuhan (PPA) yang merawat
pasien dengan mudah dapat mengakses informasi tentang penggunaan obat
pasien. Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya agar pasien dapat menggunakan obat dengan benar dan mematuhi
aturan pakai yang sudah ditetapkan.
W
Kepala Instalasi Farmasi
•
• Apoteker
• Staf Farmasi
E. PENYIAPAN
• (Pasien/keluarga
DISPENSING)
Standar PKPO 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 334466
Maksud dan Tujuan PKPO
5 terimanya
Penyiapan (dispensing) adalah rangkaian proses mulai dari di obat dan
resep/permintaan obat/instruksi pengobatan sampai dengan penyerahanpan obat
BMHP kepada dokter/perawat atau kepada pasien/keluarga. Penyia, staf dan
dilakukan oleh staf yang terlatih dalam lingkungan yang aman bagifarmasian
pasien lingkungan sesuai peraturan perundang-undangan dan standarnghindari
praktik ke kan harus
p tentang
untuk menjamin keamanan, mutu, manfaat dan khasiatnya. Untuk
me kesalahan pemberian obat pada pasien rawat inap, maka obat yang
diserah
Elemen Penilaian PKPO 5 Instrumen\ Survei KARS Skor
1. Telah memiliki sistem D Bukti pelaksanaan sistem 10 TL
distribusi dan dispensing yang distribusi dan dispensing yang 5 TS
sama/seragam diterapkan di sama/seragam diterapkan di 0 TT
rumah sakit sesuai peraturan rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. perundang-undangan
3.
'
Staf yang melakukan 10 TL
D Bukti sertifikat pelatihan
dispensing sediaan obat 5 TS
dispensing sediaan obat steril
0 TT
steril non sitostatika terlatih non sitostatika dari staf yang
dan kompeten. melakukan dispensing sediaan
obat steril non sitostatika
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 334477
• Apoteker
• Staf Farmasi
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 334488
kedaluwarsa/beyond use date kedaluwarsa/beyond use date
(BUD). (BUD).
W
• Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 334499
Elemen Penilaian PKPO 5.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pengkajian 10 TL
pengkajian resep yang resep oleh staf yang 5 TS
dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang 0 TT
kompeten dan berwenang
serta didukung tersedianya O Tersedia data klinis yang dapat
informasi klinis pasien diakses oleh apoteker pada
yang memadai. saat melakukan pengkajian
resep
W
• Kepala Instalasi Farmasi
,,. • Apoteker
• Tenaga teknis kefarmasian
S
2. Telah memiliki proses D Bukti pro' ses' telaah 10 TL
telaah obat sebelum obat sebelum 5 TS
diserahkan. diserahkan oleh farmasi 0 TT
'
W
Kepala Instalasi Farmasi
•
• Apoteker
• Tenaga teknis kefarmasian
F. PEMBERIAN OBAT
Standar PKPO 6I
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai eraturan
p perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 6
Tahap pemberian obat merupakan tahap akhir dalam proses penggunaan obat
sebelum obat masuk ke dalam tubuh pasien. Tahap ini merupakan tahap yang
kritikal
ketika terjadi kesalahan obat (medication error) karena pasien akan langsung
terpapar dan dapat menimbulkan cedera. Rumah sakit harus menetapkan dan
menerapkan
regulasi pemberian obat. Rumah sakit menetapkan profesional pemberi asuhan
(PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan obat sesuai peraturan
perundang- undangan.
Rumah sakit dapat membatasi kewenangan staf klinis dalam melakukan pemberian
obat, misalnya pemberian obat anestesi, kemoterapi, radioaktif, obat penelitian.
Sebelum pemberian obat kepada pasien, dilakukan verifikasi kesesuaian obat
dengan instruksi pengobatan yang meliputi:
a) Identitas pasien.
b) Nama obat.
c) Dosis.
d) Rute pemberian.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 335500
e) Waktu pemberian.
Obat yang termasuk golongan obat high alert, harus dilakukan double checking
untuk menjamin ketepatan pemberian obat.
W Perawat
W • Apoteker
• Perawat
W • Apoteker
• Perawat
G. PEMANTAUAN
Standar PKPO 7
Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara
kolaboratif. Maksud dan Tujuan PKPO 7
Untuk mengoptimalkan terapi obat pasien, maka dilakukan pemantauan terapi obat
secara kolaboratif yang melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA) dan pasien.
Pemantauan meliputi efek yang diharapkan dan efek samping obat. Pemantauan
terapi obat didokumentasikan di dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi
j
Elemen Penilaian PKPO 7 Instrumen Surv ei KARS Skor
1. Telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemantauan 10 TL
pemantauan terapi obat terapi obat 5 T
secara kolaboratif. 0 S
T
W Apoteker T
2. pemantauan
Telah melaksanakan
dan pelaporan D... 1) pemantauan
Bukti danpelaksanaan
pelaporan 10
5 TS
efek samping obat serta efek samping obat 0 TT
analisis laporan untuk 2) Bukti analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan meningkatkan keamanan
penggunaan obat. I•.
penggunaan obat
.
•
W •
Komite MutuFarmasi dan
Komite/Tim
Terapi
• Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
4. Seluruh staf rumah sakit dilatih D Bukti pelatihan tentang 10 TL
terkait kesalahan obat kesalahan obat (medication 5 TS
(medication error). error) meliputi TOR, undangan, 0 TT
daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
W • Komite Mutu
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 335544
• Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
• Staf Klinis
H. PROGRAM PENGENDALIAN RESISTANSI ANTIMIKROBA
Standar PKPO 8
Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan perundang-undangan. .
Maksud dan Tujuan PKPO 8
Resistansi antimikroba (antimicrobial resistance = AMR) telah menjadi masalah
kesehatan nasional dan global. Pemberian obat antimikroba (antibiotik atau
antibakteri, antijamur, antivirus, antiprotozoa) yang tidak rasional dan tidak bijak
dapat memicu terjadinya resistansi yaitu ketidakmampuan membunuh atau
menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaan pada penanganan penyakit
infeksi tidak efektif. Meningkatnya kejadian resistansi antimikroba akibat dari
penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan pencegahan pengendalian infeksi yang
belum optimal. Resistansi antimikroba di rumah sakit menyebabkan menurunnya
mutu pelayanan, meningkatkan morbiditas dan mortalitas, serta meningkatnya beban
biaya perawatan dan pengobatan pasien.
Tersedia regulasi pengendalian resistansi antimikroba di rumah sakit yang meliputi:
a) Kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik
b) Pembentukan komite/tim PRA yang terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten
dari unsur:
(1) Klinisi perwakilan SMF/bagian;
(2) Keperawatan;
(3) Instalasi farmasi;
(4) Laboratorium mikrobiologi klinik;
(5) Komite/Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI);
(6) Komite/tim Farmasi dan Terapi (KFT)
Tim pelaksana Program Pengendalian Resistansi Antimikroba mempunyai tugas dan
fungsi:
a) Membantu kepala/direktur rumah rakit dalam menetapkan kebijakan tentang
pengendalian resistansi antimikroba;
b) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam menetapkan kebijakan umum dan
panduan penggunaan antibiotik di rumah sakit;
c) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam pelaksanaan program
pengendalian resistansi antimikroba;
d) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam mengawasi dan mengevaluasi
pelaksanaan program pengendalian resistansi antimikoba;
e) Menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyakit infeksi terintegrasi;
f) Melakukan surveilans pola penggunaan antibiotik;
g) Melakukan surveilans pola mikroba penyebab infeksi dan kepekaannya terhadap
antibiotik;
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 335555
h) Menyebarluaskan serta meningkatkan pemahaman dan kesadaran tentang
prinsip pengendalian resistansi antimikroba, penggunaan antibiotik secara bijak,
dan ketaatan terhadap pencegahan pengendalian infeksi melalui kegiatan
pendidikan dan pelatihan;
i) Mengembangkan penelitian di bidang pengendalian resistansi antimikroba;
j) Melaporkan kegiatan program pengendalian resistansi antimikroba kepada
kepala/direktur rumah sakit.
W • Direktur
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PRA
4. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemantauan 10 TL
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi kegiatan PPRA 5 TS
kegiatan PPRA sesuai maksud 0 TT
dan tujuan. W • Direktur RS
• Komite/Tim PRA
. • Komite/Tim Mutu
5. Memiliki pelaporan kepada D Bukti laporan kegiatan 10 TL
pimpinan rumah sakit secara komite/tim PRA secara berkala 5 TS
berkala dan kepada kepada Direktur RS dan kepada 0 TT
Kementerian Kesehatan sesuai Kementerian Kesehatan
peraturan
perundangundangan. W • Direktur RS
• Komite/Tim PRA
,
Standar PKPO 8.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
Maksud dan Tujuan PKPO 8.1
Penggunaan antimikroba secara bijak adalah penggunaan antimikroba secara rasional
dengan mempertimbangkan dampak muncul dan menyebarnya mikroba resistan.
Penerapan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan
antimikroba (PGA), atau antimicrobial stewardship (AMS) adalah kegiatan strategis
dan sistematis, yang terpadu dan terorganisasi di rumah sakit, bertujuan
mengoptimalkan penggunaan antimikroba secara bijak, baik kuantitas maupun
kualitasnya, diharapkan dapat menurunkan tekanan selektif terhadap mikroba,
sehingga dapat mengendalikan resistansi antimikroba. Kegiatan ini dimulai dari tahap
penegakan diagnosis penyakit infeksi, penggunaan antimikroba berdasarkan indikasi,
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 335577
ili j i ti i r t t, t r i , r t , t, l
ri . il j t t t t r il
t l t r i, t i l t l ji t rj i r i ti
i i, i t r i ti i r t l i , ,
ri l r t ri , r i l r i. i t ti i r
li ti: ti i ti ( ti t ri), tij r, ti ir , ti r t .
t ti i ti , l l li il
r l ti i ti l t ri , t , r ( ).
ij t ri i i i r i i l l l l
l t ri r i t rt f t ti i ti
l j j . it
ti i r t t i f i (t r i) i f i
ti ( r fil i ), rt r ti li i it i f i
r i ti il i r t r r . it t
i t i l t r r i i t r
r il r r i t t r t r r - .
. •
I I I I I I I I
Gambaran
Umum
Perawatan pasien di rumah sakit merupakan pelayanan yang kompleks dan
melibatkan berbagai tenaga kesehatan serta pasien dan keluarga. Keadaan tersebut
memerlukan
komunikasi yang efektif, baik antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) maupun
antara
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dengan pasien dan keluarga. Setiap pasien
memiliki
keunikan dalam hal kebutuhan, nilai dan keyakinan. Rumah sakit harus membangun
kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien. Komunikasi dan edukasi yang
efektif akan membantu pasien untuk memahami dan berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan yang berkaitan dengan pengobatan yang dijalaninya.
Keberhasilan pengobatan dapat ditingkatkan jika pasien dan keluarga diberi
informasi yang dibutuhkan dan dilibatkan dalam pengambilan keputusan serta
proses yang sesuai dengan harapan mereka.
Rumah sakit menyediakan program edukasi yang didasarkan pada misi rumah sakit,
layanan yang diberikan rumah sakit, serta populasi pasien. Profesional Pemberi
Asuhan
(PPA) berkolaborasi untuk memberikan edukasi
tersebut.
Edukasi akan efektif apabila dilakukan sesuai dengan pilihan pembelajaran yang te
pat, mempertimbangkan keyakinan, nilai budaya, kemampuan membaca,
serta bahasa. Edukasi yang efektif diawali dengan pengkajian kebutuhan edukasi
pasien dan keluarganya. Pengkajian ini akan menentukan jenis dan proses
edukasi yang dibutuhkan agar edukasi dapat menjadi efektif. Edukasi akan
berdampak positif bila diberikan sepanjang proses asuhan. Edukasi yang diberikan
meliputi pengetahuan dan informasi yang diperlukan selama proses asuhan maupun
setel ah pasien dipulangkan. Dengan demikian, edukasi juga mencakup informasi
sumber-sumber di komunitas untuk tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan,
serta bagaimana akses ke pelayanan gawat darurat bila dibutuhkan. Edukasi yang
efektif menggunakan berbagai format
yang sesuai sehingga dapat dipahami dengan baik oleh pasien dan keluarga, misalnya
informasi diberikan secara tertulis atau audiovisual, serta memanfaatkan
teknologi
informasi dan komunikasi.
' . .
Elemen Penilaian KE 1
' ' Instrum' en Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R ,. Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
regulasi tentang pelaksanaan PKRS - -
PKRS di rumah sakit sesuai ' 0 TT
poin a)-b) pada gambaran
umrum.
2. Terdapat penetapan tim R Regulasi tentang penetapan 10 TL
atau unit Promosi Kesehatan Tim atau unit PKRS, disertai - -
Rumah Sakit (PKRS) yang dengan Pedoman Kerja 0 TT
mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada
pasien sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
3. Tim atau unit PKRS R Bukti tentang Program PKRS 10 TL
menyusun program kegiatan setiap tahun - -
promosi kesehatan rumah 0 TT
sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi
rutin sesuai dengan misi
rumah sakit, layanan, dan
populasi pasiennya.
4. Rumah sakit telah O Lihat penerapan pemberian 10 TL
menerapkan pemberian edukasi dengan menggunakan 5 TS
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR
I I I I I I
336611
I
edukasi kepada pasien dan media, format, dan metode 0 TT
keluarga menggunakan yang yang telah ditetapkan.
media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan. W Kepala/staf tim/unit PKRS
B. KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan KE 2
Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan
dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, serta bagaimana untuk
mengakses pelayanan tersebut. Hal ini akan membantu menghubungkan harapan
pasien dengan kemampuan rumah sakit. Rumah sakit memberikan informasi
tentang sumber alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, jika rumah sakit
tidak dapat menyediakan asuhan serta pelayanan yang dibutuhkan pasien. Akses
mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan
informasi yang
dibutuhkan.I
I • /
Elemen Penilaian KE 2 In" en Survei KARS Skor
strum.
1. Tersedia informasi untuk D Bukti materi informasi tentang: 10 TL
pasien dan keluarga t-
a) Asuhan dan pelayanan yang 5 TS
mengenai asuhan dan disediakan oleh rumah sakit 0 TT
pelayanan yang disediakan ', b) Akses untuk mendapatkan
oleh rumah sakit serta akses ' layanan dalam bentuk
untuk mendapatkan layanan brosur/leaflet/banner,
.
tersebut. Informasi dapat buletin, Web site, call
disampaikan secara langsung center/SMS center, seminar
dan/atau tidak langsung. awam, pameran, slide
show di TV internal / LCD
dll.
W • Staf admisi/bagian
Informasi
• Unit/Tim PKRS
• Pasien/keluarga
2. Rumah sakit menyampaikan D
Bukti tentang penyampaian 10 TL
informasi kepada pasien dan informasi kepada pasien dan 5 TS
keluarga terkait alternatif keluarga terkait alternatif 0 TT
asuhan dan pelayanan di asuhan dan pelayanan di
tempat lain, apabila rumah tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat sakit tidak dapat memberikan
memberikan asuhan dan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE pasien.
AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 336622
I I I I I I I I
pelayanan yang dibutuhkan
pasien. W • Staf admisi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Akses mendapatkan W • Staf admisi 10 TL
informasi kesehatan • Pasien/keluarga 5 TS
diberikan secara tepat 0 TT
waktu, dan status sosial
ekonomi perawatan pasien
tidak menghalangi pasien
dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang
dibutuhkan. r
Standar KE 3
Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien,
beserta kesiapan dan kemampuan pasien un tuk menerima edukasi.
Maksud dan Tujuan KE 3
. ·. - -
Edukasi berfokus pada pemahaman yang dibutuhkan pasien dan keluarga dalam
pengambilan keputusan, berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di
rumah. Untuk memahami kebutuhan edukasi dari setiap pasien beserta keluarganya,
perlu dilakukan pengkajian. Pengkajian ini memungkinkan staf rumah sakit untuk
merencanakan dan memberikan edukasi sesuai kebutuhan pasien. Pengetahuan dan
keterampilan pasien dan keluarga yang menjadi kekuatan dan kekurangan
diidentifikasi untuk digunakan dalam membuat rencana edukasi. Pengkajian
kemampuan dan kemauan belajar pasien/keluarga meliputi:
a. Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b. Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah atau penggunaan
bahasa isyarat);
c. Hambatan emosional dan motivasi;
d. Keterbatasan fisik dan kognitif;
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi; dan
f. Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Hasil pengkajian tersebut dijadikan dasar oleh staf klinis dalam merencanakan dan
melaksanakan pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga. Hasil
pengkajian didokumentasikan di rekam medis pasien agar PPA yang terlibat merawat
pasien dapat berpartisipasi dalam proses edukasi.
Elemen Penilaian KE 3 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Kebutuhan edukasi pasien D Bukti tentang pengkajian 10 TL
dan keluarga dinilai terhadap kemampuan dan 5 TS
berdasarkan pengkajian kemauan belajar pasien dan 0 TT
terhadap kemampuan dan keluarga dicatat di rekam medis
kemauan belajar pasien dan yang meliputi :
keluarga yang meliputi poin
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 336633
a) – f) pada maksud dan a) Kemampuan
tujuan, dan dicatat di membaca, tingkat
rekam medis. Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan
(apakah diperlukan
penerjemah atau
penggunaan
bahasa
isyarat);
c) Hambatan emosional dan
motivasi;
d) Keterbatasan fisik
dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk
'
menerima informasi;
dan
W f) Nilai-nilai dan pilihan
Pasie
' •
.
pasien.
10 TL
Hambatan dari pasien n/keluarga
I
2. dan D Bukti dalam rekam medis 5 TS
keluarga dalam ,- tentang pengkajian 0 TT
menerima terhadap
edukasi dinilai ,. hambatan dari pasien
sebelum pemberian dan keluarga dalam
edukasi dan dicatat di menerima edukasi.
'
rekam medis. W
Staf klinis
•
3. Hasil pengkajian digunakan D • Bukti dalam rekam medis
Pasien/keluarga 10 TL
oleh PPA untuk membuat tentang hasil pengkajian 5 TS
perencanaan kebutuhan digunakan untuk membuat 0 TT
edukasi. perencanaan kebutuhan
edukasi.
W Staf klinis
Standar KE 4
Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan
dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.
Maksud dan Tujuan KE 4
Informasi dan edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga sesuai dengan
bahasa yang dipahaminya sesuai hasil pengkajian. Mereka ikut terlibat
dalam pembuatan keputusan dan berpartisipasi dalam asuhannya, serta dapat
melanjutkan asuhan di rumah. Pasien/keluarga diberitahu tentang hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak
diharapkan. Pasien dan keluarga diedukasi terkait cara cuci tangan yang aman,
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 336644
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang an, potensi
am interaksi antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen dan teknik
nyeri,
Elemen Penilaian KE 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang materi edukasi 10 TL
edukasi yang diberikan telah diberikan dalam cara 5 TS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 336655
W • DPJP/PPJA/PPA lainnya/tim
PPI
• Pasien/keluarga
4. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang materi edukasi 10 TL
edukasi yang diberikan telah diberikan dalam cara 5 TS
kepada pasien dan dan bahasa yang mudah 0 TT
keluarga dipahami
telah diberikan dengan oleh pasien
cara dan bahasa yang W
mudah Pasien/ keluarga
dipahami. (Lihat juga KE 5 EP 4)
.
Standar KE 5
Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi
pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga pasien dan sta(f.
Maksud dan Tujuan KE 5
Proses edukasi akan berlangsung dengan baik bila mengunakan metode yang tepat.
Pemahaman tentang kebutuhan edukasi pasien serta keluarganya akan
membantu
rumah sakit untuk memilih edukator dan metode edukasi yang sesuai dengan nilai
dan preferensi dari pasien dan keluarganya, serta m engidentifikasi peran
pasien/keluarga.
Dalam proses edukasi pasien dan keluarga didorong untuk bertanya/berdiskusi agar
dapat berpartisipasi dalam proses asuhan. Materi edukasi yang diberikan harus
selalu diperbaharui dan dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. Pasien dan
keluarga diberi kesempatan untuk berinteraksi aktif sehingga mereka dapat
memberikan umpan balik untuk memastikan bahwa informasi dimengerti dan
bermanfaat untuk diterapkan. Edukasi lisan dapat diperkuat dengan materi
tertulis agar pemahaman pasien meningkat dan sebagai referensi untuk bahan
edukasi selanjutnya.
W • PPA
• Staf Klinis
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 336666
• Pasien/keluarga
2. Proses pemberian edukasi di D Bukti pemberian materi edukasi 10 TL
dokumentasikan dalam yang tertulis 5 TS
I I I I I I I I
rekam medik sesuai 0 TT
dengan metode edukasi W • PPA
yang dapat diterima pasien • Staf Klinis
dan keluarganya. • Pasien/keluarga
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 336677
Elemen Penilaian KE 6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit D Bukti tentang daftar faskes 10 TL
mengidentifikasi primer dan praktik mandiri 5 TS
sumber- sumber yang untuk mendukung promosi 0 TT
ada di komunitas untuk kesehatan berkelanjutan
mendukung promosi dan edukasi untuk
kesehatan berkelanjutan menunjang
dan edukasi untuk asuhan pasien
menunjang yang
asuhan pasien berkelanjutan.
W
yang 10 TL
2. Rumah sakit telah memiliki R Regulasi tentang MOU/
jejaring di komunitas kerjasama dengan jejaring - -
untuk mendukung asuhan dikomunitas untuk 0 TT
pasien berkelanjutan. mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
3. Memiliki bukti telah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
disampaikan kepada rujukan edukasi lanjutan 5 TS
pasien dan keluarga di 0 TT
tentang edukasi lanjutan komunitas.
dikomunitas. Rujukan ,- W ,-
edukasi tersebut • PPA
dilaksanakan oleh jejaring ,. • Staf klinis
utama yaitu Fasilitas • MPP
',
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar.
tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah
meninggalkan\ rumah 10 TL
4. Edukasi berke lanjutan D Bukti materi edukasi
diberikan sesuai dengan 5 TS
tersebut diberikan
0 TT
kepada pasien sesuai kebutuhan pasien
dengan kebutuhan.
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar KE 7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan e dukasi secara
efektif.
Maksud dan Tujuan KE 7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberi asuhan memahami kontribusinya
masing-masing dalam pemberian edukasi pasien. Informasi yang diterima pasien dan
keluarga harus komprehensif, konsisten, dan efektif. Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) diberikan pelatihan sehingga terampil melaksanakan komunikasi efektif.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 336688
Elemen Penilaian KE 7 Instrumen Survei KARS Skor
1. Profesional Pemberi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
Asuhan (PPA) telah pelatihan komunikasi efektif, 5 TS
diberikan pelatihan dan berupa: TOR, undangan, daftar 0 TT
terampil melaksanakan hadir, materi, laporan,
komunikasi efektif. evaluasi, sertifikat
W PPA
2. PPA telah memberikan D Bukti tentang materi edukasi 10 TL
edukasi yang efektif kolaboratif yang 5 TS
kepada pasien dan disampaikan kepada pasien. 0 TT
keluarga secara
kolaboratif. W PPA terkait
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 336699
C. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Gambaran Umum
Sasaran Keselamatan Pasien wajib diterapkan di rumah sakit untuk mencegah
tstsersjuaadiindyaeningsaindenstkaensdealar mWatHaOn
paPsaiteiennsterStaafmeteynin(2g0k0a7tk)anyamnugtudpigeulanyaaknaann
kjuegsaehaotlaenh pemerintah. Tujuan SKP adalah untuk mendorong rumah sakit
melakukan perbaikan- perbaikan yang menunjang tercapainya keselamatan pasien.
Sasaran sasaran dalam SKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan, memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan
nasihat para pakar serta penelitian berbasis bukti.
p in d a h te m p at ti d ur , p i n d a h
aap a b il a p a sie n m e m il ik i c a c a t
k a m a r, a ta u p i n da h lo k a s i d i d a l a m r u m h sakit;
i n d ra a ta u r en t a n te rh a d a p s i tu a s i b er b e da .
atau
Adapun tujuan dari identifikasi pasien secara benar ini adalah:
1) mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan, tindakan
atau pengobatan tertentu secara tepat.
2) mencocokkan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien
yang akan menerima layanan.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 337700
1) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat,
pemberian darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi);
2) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau
hemodialisis);
3) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan
kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan
4) menyajikan makanan
pasien
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama
serta identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana.
I I I I I I I I
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 337711
tujuan identifikasi pasien dan 2) Tanggal lahir
sesuai dengan ketentuan 3) Nomor Rekam Medis
rumah sakit. 4) Nomor induk
W kependudukan
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 337722
4. Rumah sakit memastikan D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL
pasien teridentifikasi dengan identifikasi pada pasien 5 TS
tepat pada situasi khusus, dan koma, bayi baru lahir dan 0 TT
penggunaan label seperti pada saat terjadi darurat
tercantum dalam maksud dan bencana
tujuan. 2) Bukti pengunaan label
pada sampel darah dan
sampel patologi, nampan
makanan pasien, label ASI
yang disimpan untuk bayi
yang dirawat
• Staf klinis --
B. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses
pelaporan
hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat
serah terima (hand over) ,-
v '
Formulir serah terima antara PPA, tidak perlu dimasukkan ke dalam rekam
medis. Namun demikian, rumah sakit harus memastikan bahwa proses serah
terima telah
dilakukan. misalnya PPA mencatat serah terima telah dilakukan dan kepada siapa
tanggung jawab pelayanan diserahterimakan, kemudian dapat dibubuhkan tanda
tangan, tanggal dan waktu pencatatan).
Elemen Penilaian SKP 2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti dokumen the read-back 10 TL
menerapkan komunikasi saat process 5 TS
menerima instruksi melalui melaporkan kondisi 1) Bukti pesan
telepon: menulis/menginput pasien melalui lewat
ke komputer - membacakan - telpon
konfirmasi kembali” ditulis
(writedown, read back, lengkap,
confirmation dan SBAR saat dibaca ulang
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 337755
C. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI
Standar SKP 3
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat
Look -
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan
elektrolit konsentrat .
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP
3.1
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat-obatan
yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan
tidak tepat.
Obat high alert
mencakup:
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang dapat menimbulkan
kematian atau kecacatan bila terjadi kesalahan ( error) dalam
penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau sitostatika).
2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA)
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan konsentrasi sama atau
lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih dari
50%
Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko
dan cedera akibat kesalahan penggunaan obat high alert, antara lain: penataan
penyimpanan, pelabelan yang jelas, penerapan double checking, pembatasan
akses, penerapan panduan penggunaan obat high alert.
Rumah sakit perlu membuat daftar obat-obatan berisiko tinggi berdasarkan
pola
penggunaan obat-obatan yang berisiko dari data internalnya sendiri tentang
laporan inisiden keselamatan pasien. Daftar ini sebaiknya diperbarui setiap tahun.
Daftar ini dapat diperbarui secara sementara jika ada penambahan atau
perubahan pada
layanan rumah
sakit.
Obat dengan nama dan rupa yang mirip (look-alike/sound-alike, LASA) adalah obat
yang memiliki tampilan dan nama yang serupa dengan obat lain, baik saat ditulis
maupun diucapkan secara lisan. Obat dengan kemasan serupa (look-alike
packaging) adalah obat dengan wadah atau kemasan yang mirip dengan obat
lainnya. Obat- obatan yang berisiko terjadinya kesalahan terkait LASA, atau obat
dengan kemasan
pemberian produk
elektrolit yang serupa,
konsentrat dapatdisengaja
yang tidak menyebabkan terjadinya
(misalnya, kesalahan
kalium/potasium
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 337766
klorida [sama dengan 1 mEq/ml atau yang lebih pekat), kalium/potasium fosfat [(sama
dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari
0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini dapat
terjadi apabila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila
perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan
pasien, atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk
mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan menerapkan proses
pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk penyimpanan elektrolit
konsentrat di unit farmasi di rumah sakit.
W • PPA
• Staf unit pelayanan
(Apoteker/TTK)
• Staf klinis
2. Rumah sakit menerapkan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pengelolaan obat penyediaan, penyimpanan, 5 TS
kewaspadaan tinggi (High penataan, penyiapan dan 0 TT
Alert) termasuk obat Look- penggunaan obat yang perlu
Alike Sound Alike (LASA) diwaspadai
secara seragam di seluruh (High Alert) termasuk obat
area rumah sakit untuk Look-Alike Sound Alike (LASA)
mengurangi risiko dan cedera sesuai regulasi RS
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 337777
W • Apoteker/TTK
• PPJA dan staf perawat
• Staf klinis
3. Rumah sakit mengevaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL
dan memperbaharui daftar dan daftar obat High-Alert dan 5 TS
obat High-Alert dan obat obat Look-Alike Sound Alike 0 TT
Look-Alike (LASA) yang sekurang-
Sound Alike (LASA) yang kurangnya 1 (satu)
sekurang-kurangnya 1 tahun
(satu) W
tahun sekali berdasarkan • Apoteker/TTK
laporan insiden lokal, • PPJA dan staf perawat
. Skor
nasional dan internasional. • Staf klinis ,
Elemen Penilaian SKP 3.1 Instrumen Surve(i KARS 10 TL
.•
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang daftar elektrolit 5 TS
proses penyimpanan dapat disimpan
konsentrat diluaryang
tertentu instalasi 0 TT
elektrolit konsentrat tertentu .
hanya di Instalasi Farmasi, farmasi sesuai regulasi
kecuali di unit pelayanan RS
dengan pertimbangan klinis O
untuk mengurangi risiko dan
Lihat pelaksanaan
cedera pada penggunaan tempat penyimpanan
elektrolit konsentrat. W
l
• PPA
. l \ -
• Staf unit pelayanan 10 TL
2. PenyimpanaJn elektrolit D Bukti tentang daftar sediaan 5 TS
konsentrat di luar Instalasi elektrolit konsentrat yang 0 TT
Farmasi diperbolehkan dapat disimpan diluar
hanya dalam untuk situasi instalasi farmasi untuk situasi
yang ditentukan sesuai (kondisi pasien gawat/pasien
dalam maksud dan tujuan. kritis) sesuai regulasi RS
W PPA
•
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 337788
hipokalemia,
hiponatremia, O Bukti penerapan protocol
hipofosfatemia. koreksi hipokalemia,
hiponatremia,hipofosfatemi
a sesuai regulasi RS
W • Apoteker
• Staf klinis ,.
D. MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, EN YANG
PASI BENAR PADA PEMBEDAHAN/TINDAKAN
Standar SKP
4 a opearsi,
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasiat sebelum
pr penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakanan setelah
sesa tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang
Maksud
dilakuk dan Tujuan SKP
4
Salah-sisi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang
mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini terjadi akibat
adanya
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurangnya keterlibatan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), serta
tidak adanya
prosedur untuk memverifikasi sisi operasi. Rumah sakit memerlukan upaya
kolaboratif untuk mengembangkan proses dalam mengeliminasi masalah ini.
Tindakan operasi dan invasif meliputi semua tindakan yang melibatkan insisi atau
pungsi, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi perkutan,
injeksi obat tertentu, biopsi, tindakan intervensi atau diagnostik vaskuler dan kardiak
perkutan, laparoskopi, dan endoskopi. Rumah sakit perlu mengidentifikasi semua
area di rumah sakit mana operasi dan tindakan i nvasif dilakukan
Protokol umum (universal protocol) untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan
salah pasien pembedahan meliputi:
1) Proses verifikasi sebelum operasi.
2) Penandaan sisi operasi.
3) Time-out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan.
Proses Verifikasi
Praoperasi
Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan informasi dan konfirmasi
secara terus-menerus. Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah:
1) melakukan verifikasi terhadap sisi yang benar, prosedur yang benar dan pasien
yang benar;
2) memastikan bahwa semua dokumen, foto hasil radiologi atau pencitraan,
dan pemeriksaan yang terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan
di siapkan;
3) melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan/atau
implan yang diperlukan sudah tersedia.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 337799
Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen yang dapat
dilengkapi sebelum pasien tiba di area praoperasi. seperti memastikan bahwa
dokumen, foto hasil radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah tersedia, di beri label dan
sesuai dengan penanda identitas pasien. Menunggu sampai pada saat proses time-
out untuk melengkapi proses verifikasi praoperasi dapat menyebabkan penundaan
yang tidak perlu. Beberapa proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan lebih dari
sekali dan tidak
hanya di satu tempat saja. Misalnya persetujuan tindakan bedah dapat diambil di
ruang periksa dokter spesialis bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan
di
area tunggu praoperasi.
Penandaan Lokasi
Penandaan sisi operasi dilakukan dengan melibatkan pasien serta dengan tanda yang
tidak memiliki arti ganda serta segera dapat dikenali. Tanda tersebut harus
digunakan secara konsisten di dalam rumah sakit; dan harus dibuat oleh PPA
yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan. Penandaan sisi operasi
hanya ditandai pada semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) , atau multiple level (tulang belakang).
Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang
langsung dapat dikenali dan tidak bermakna ganda. Tanda “X” tidak digunakan
sebagai penanda karena dapat diartikan sebagai “bukan di sini” atau “salah sisi”
serta dapat
berpotensi menyebabkan kesalahan dalam penandaan lokasi operasi. Tanda yang
dibuat harus seragam dan konsisten digunakan di rumah sakit. Dalam semua kasus
yang melibatkan lateralitas, struktur ganda (jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan
berlapis (tulang belakang), lokasi operasi harus ditandai.
Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh PPA yang akan melakukan
tindakan tersebut. PPA tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif
dan tetap berada dengan pasien selama tindakan berlangsung. Pada tindakan
operasi, DPJP bedah pada umumnya yang akan melakukan operasi dan kemudian
melakukan penandaan lokasi.. Untuk tindakan invasif non-operasi, penandaan
dapat dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan, dan dapat dilakukan di
area di luar area
kamar operasi. Terdapat situasi di mana peserta didik (trainee) dapat melakukan
penandaan lokasi, misalnya ketika peserta didik akan melakukan keseluruhan
tindakan, tidak memerlukan supervisi atau memerlukan supervisi minimal dari
operator/dokter penanggung jawab. Pada situasi tersebut, peserta didik dapat
menandai lokasi operasi. Ketika seorang peserta didik menjadi asisten dari
operator/dokter penanggung jawab, hanya operator/dokter penanggung jawab yang
dapat melakukan penandaan lokasi. Penandaan lokasi dapat terjadi kapan saja
sebelum tindakan operasi/invasif selama pasien terlibat secara aktif dalam proses
penandaan lokasi jika memungkinkan dan tanda tersebut harus tetap dapat terlihat
walaupun setelah pasien dipersiapkan dan telah ditutup kain. Contoh keadaan di
mana partisipasi pasien tidak memungkinkan meliputi : kasus di mana pasien tidak
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 338811
3. Rumah sakit telah O Bukti pelaksanaan penandaan 10 TL
menerapkan penandaan sisi sisi operasi atau tindakan 5 TS
operasi atau tindakan invasif (site marking) 0 TT
invasif (site marking) dilakukan oleh dokter
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang
operator/dokter asisten melakukan operasi atau
yang melakukan tindakan invasif
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
dengan melibatkan pasien memungkinkan.
bila
W
memungkinkan. • ...
DPJP 10 TL
4. Rumah sakit telah D Bukti penerapan proses 5 TS
menerapkan proses Time- Time-
0 TT
Out menggunakan “surgical / Out menggunakan
check list” (Surgical Safety “surgical check list” (Surgical
Checklist) dari WHO terkini Safety Checklist) dari WHO
pada tindakan operasi terkini pada tindakan
termasuk tindakan medis operasi termasuk tindakan
invasif. medis invasif.
O
Lihat form surgical safety
check list
•
W ATAN
DPJP
Standar SKP E. 5 MIENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN
Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko
infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP
5
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam tatanan
pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan hal yang sangat membebani
pasien serta profesional pemberi asuhan (PPA) pada
pelayanan.
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 338822
secara luas untuk implementasinya di rumah
sakit.
I I I I I I I I
Elemen Penilaian SKP 5 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah O Bukti penerapan kebersihan 10 TL
menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) di 5 TS
tangan (hand hygiene) yang seluruh rumah sakit 0 TT
mengacu pada standar termasuk:
WHO terkini. • kelengkapan fasilitas
hand hygiene
• Pelaksanaan hand
hygiene secara konsisten
W oleh staf
S Staf RS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 338833
3) situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat
tirah baring/perawatan yang lama yang akan dipindahkan untuk
pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan
risiko jatuh.
4) lokasi misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu tangga, area yang
penerangannya kurang atau mempunyai unit pelayanan dengan peralatan
parallel bars, freestanding staircases seperti unit rehabilitasi medis. Ketika
suatu lokasi
tertentu diidentifikasi sebagai area risiko tinggi yang lebih rumah sakit dapat
menentukan bahwa semua pasien yang mengunjungi lokasi tersebut
akan
dianggap berisiko jatuh dan menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi
risiko jatuh yang berlaku untuk semua pasien.
Rumah sakit dapat menentukan pasien rawat jalan m ana yang akan dilakukan
skrining risiko jatuh. Misalnya, semua pasien di unit rehabilitasi medis, semua
pasien dalam perawatan lama/tirah baring lama datang dengan ambulans untuk
pemeriksaan rawat jalan, pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan dengan
tindakan anestesi atau sedasi, pasien dengan gangguan keseimbangan, pasien
dengan gangguan penglihatan, pasien anak di bawah usia 2 (dua) tahun, dan
seterusnya.
Untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak harus dilakukan
pengkajian risiko jatuh menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai ketentuan
rumah sakit.
Kriteria risiko jatuh dan intervensi yang dilakukan harus didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. Pasien yang sebelumnya risiko rendah jatuh dapat meningkat
risikonya secara mendadak menjadi risiko tinggi jatuh. Perubahan risiko ini dapat
diakibatkan, namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan dan/atau anestesi,
perubahan mendadak pada kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang
diberikan sehingga pasien
memerlukan pengkajian ulang jatuh selama dirawat inap dan paska
pembedahan.
dewasa
dewasa maupun anak
menggunakan maupun anak m enggunakan
metode pengkajian yang
)
metode
baku
pengkajian yang baku
sesuai dengan
sesuai dengan ketentuan
ketentuan
rumah sakit. W J
rumah
'sakit.
2. Rumah sakit telah D Bukti pengkajian ulang risiko 10 TL
melaksanakan pengkajian jatuh pada pasien rawat inap 5 TS
ulang risiko jatuh pada pasien karena adanya perubahan 0 TT
rawat inap karena adanya kondisi, atau memang sudah
perubahan kondisi, atau mempunyai risiko jatuh dari
memang sudah mempunyai hasil pengkajian.
risiko jatuh dari hasil
pengkajian. W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 338855
3. Tindakan dan/atau intervensi D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
untuk mengurangi risiko jatuh dan/atau intervensi untuk 5 TS
pada pasien rawat inap telah mengurangi risiko jatuh pada 0 TT
dilakukan dan pasien rawat inap telah
didokumentasikan. dilakukan dan
didokumentasikan.Lihat
pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh
(manajemen jatuh)
W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluargIa
. "'
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 338866
D. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
Gambaran Umum
Pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) bidang kesehatan
telah ditentukan prioritas pelayanan kesehatan dengan target yang harus
dicapai.
rgaedtaplaehmbmaenlgauknsaanankaasnionparol.gPraadma
sptaenmdearinatkarhedidtasni ini Program Nasional meliputi:
1. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi.
2. Penurunan angka kesakitan Tuberculosis/TBC.
3. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS.
4. Penurunan prevalensi stunting dan wasting.
5. Keluarga Berencana Rumah Sakit.
j am ).
5) M en ingkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan Pembina teknis
dalam pelaksanaan IMD dan ASI Eksklusif serta Perawatan Metode Kanguru
(PMK) pada BBLR
6) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan la innya.
7) Melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10
langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu
8) Melakukan pemantauan dan analisis yang
meliputi: a) Angka keterlambatan operasi
section caesaria b) Angka kematian ibu dan anak
c) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 338877
Elemen Penilaian Prognas 1 Instrumen Survei KARS Skor
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 338888
Rumah sakit memetakan jejaring rujukan yang ada dan membuat pembinaan
program setiap tahun.
Elemen Penilaian Prognas 1.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Program Pembinaan Jejaring 10 TL
program pembinaan jejaring Rujukan Rumah Sakit dengan - -
rujukan rumah sakit. kegiatan antara lain : 0 TT
a) Pelatihan kepada
fasilitas kesehatan
jejaring
b) Berbagi pengalaman
dalam pelayanan ibu dan
anak
c) Peningkatan kompetensi
jejaring rujuk an 10 TL
2. Rumah sakit melakukan D '
Bukti tentang pelaksanaan
pembinaan terhadap jejaring pembinaan terhadap jejaring 5 TS
secara berkala. secara berkala 0 TT
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 338899
dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu
pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit.
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang
diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis,
seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi
penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai
dengan
pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi
penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai
dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit.
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis.
e) Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasien yang datang kerumah
sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe
pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata
laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar
lainnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
f) Pemberian kekebalan
g) Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi
dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
h) Pemberian obat pencegahan.
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak
usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosis aktif;
orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak te rdiagnosa tuberkulosis;
pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Untuk menjalankan kegiatan yang tersebut diatas maka rumah sakit dapat
membentuk tim/panitia pelaksana program TB Paru Rumah Sakit.
Elemen Penilaian Prognas 2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan R 1) Regulasi tentang 10 TL
regulasi tentang pelaksanaan pelayanan - -
penanggulangan tuberkulosis di penanggulangan 0 TT
rumah sakit. tuberkulosis
2) Perencanaan RS memuat
rencana kegiatan
pelayanan
penanggulangan
tuberkulosis
c) Laporan
pelaksanaan edukasi
upaya
penanggulangan
tuberculosis
d) Bukti pelaksanaan
., W
surveilans
- tuberkulosis serta
, .. laporan data
surveilans
I-'
tuberkulosis dan
analisisnya
• IPCN
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 339911
2. Bila rumah sakit O Ruang rawat inap bagi 10 TL
memberikan pelayanan pasien tuberkulosis paru 5 TS
rawat inap bagi pasien yang memenuhi pedoman 0 TT
tuberkulosis paru PPI tuberkulosis
dewasa maka rumah sakit
harus memiliki ruang rawat W • Ketua/anggota Tim
inap yang memenuhi pedoman TB Paru
pencegahan dan • Kepala/stafrawat inap
pengendalian infeksi • IPCN r I ~
tuberkulosis.
3. Tersedia ruang pengambilan O Ruang pengambilan 10 TL
spesimen sputum yang spesimen sputum 5 TS
memenuhi pedoman yang 0 TT
pencegahan dan memenuhi pedoman PPI '
pengendalian infeksi • tuberkulosis
,,
tuberkulosis. W
• Ketua/anggota Tim
TB Paru
• Kepala/staf laboratorium
W • Ketua/anggota Tim TB
Paru
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 339922
• Kepala/staf unit Farmasi
• Kepala/staf unit pelayanan
terkait
• Pasien/keluarga
Paru
• Kepala/staf unit pelayanan
terkait
. -,
4. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pencatatan dan pelaporan pencatatan dan pelaporan 5 TS
•
kasus TB Paru sesuai ketentuan. ,. kasus TB Paru sesuai 0 TT
ketentuan berupa:
• a) Daftar pasien TB Paru
b) Hasil analisis data
c) Pelaksanaan pelaporan
kasus TB Paru
. W-
Ketua/anggota Tim TB
•
,.
Paru
,. • Kepala/staf unit pelayanan
terkait
• Direktur RS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 339933
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 TL
melaksanakan kebijakan tentang program 5 TS
program HIV/AIDS penanggulangan HIV/AIDS 0 TT
sesuai ketentuan
perundangan. W • Pimpinan RS
• Kepala
bidang/divisi/bagian
• Kepala unit pelayanan
2. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL
menerapkan fungsi rujukan rujukan ke fasilitas •. 5 TS
HIV/AIDS pada rumah sakit pelayanan kesehatan 0 TT
sesuai dengan kebijakan yang 2) Bukti daftar pasien '
berlaku. • HIV/AIDS yang
. dirujuk
3) Bukti kerjasama
' dengan fasilitas
pelayanan kesehatan
W rujukan
• Kepala
bidang/divisi/bagia
3. Rumah saki/t melaksanakan
- D n laporan tentang
Bukti 10 TL
pelayanan PITC dan PMTC. pelaksanaan pelayanan 5 TS
,,. yang meliputi PITC dan 0 TT
PMTCT.
W
• Kepala
bidang/divisi/bagian
4. Rumah sakit memberikan D Bukti laporan tentang 10 TL
pelayanan ODHA dengan factor pelaksanaan pelayanan 5 TS
risiko IO. ODHA dengan factor risiko 0 TT
IO.
W Kepala
•
bidang/divisi/bagian
• Kepala unit pelayanan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 339944
3) Daftar pasien yang
diberikan obat anti retro
viral
W • Kepala
bidang/divisi/bagian
• Kepala Instalasi/unit
farmasi
• Kepala uI nit pI elaya~nan
HIV/AIDS
,,
W • Kepala
bidang/divisi/bagian
t • Kepala unit pelayanan
D. PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN
WASTING Standar Prognas 4
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan . prevalensi stunting dan w asting.
Standar Prognas 4.1 '
Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di
wilaya/hnya serta rujukan masalah
gizi.
.·
Maksud dan Tujuan Prognas 4 dan Prognas
4.1
Tersedia regulasi penyelenggaraan program penurunan prevalensi stunting dan
prevalensi wasting di rumah sakit yang meliputi:
1) Program penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting.
2) Panduan tata
laksana.
3) Organisasi pelaksana program terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari
unsur:
a) Staf Medis.
b) Staf Keperawatan.
c) Staf Instalasi Farmasi.
d) Staf Instalasi Gizi.
e) Tim Tumbuh Kembang.
f) Tim Humas Rumah Sakit.
Organisasi program penurunan prevalensi stunting dan wasting dipimpin oleh staf
medis atau dokter spesialis anak. Rumah sakit menyusun program penurunan
prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit terdiri dari:
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 339955
1) Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf,pasien dan keluarga
tentang masalah stunting dan wasting;
2) Intervensi spesifik di rumah sakit;
3) Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;
4) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting dan wasting;
5) Rumah sakit sebagai pendamping klinis dan manajemen serta merupakan jejaring
rujukan
6) Program pemantauan dan evaluasi.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan sebagai pusat rujukan kasus stunting dan kasus
wasting dengan menyiapkan sebagai:
1) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting untuk memastikan kasus,
penyebab dan tata laksana lanjut oleh dokter spesialis anak.
2) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi buruk dengan komplikasi medis.
3) Rumah sakit dapat melaksanakan pendampingan klinis dan manajemen serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit dengan kelas di bawahnya dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) di wilayahnya dalam tata laksana
stunting dan gizi buruk.
gangguan gizike
yang dirujuk
fasilitas
kesehatan
W
• Ketua/anggota Tim
2. Rumah sakit telah menerapkan D BuktiStunting
: dan Wasting 10 TL
sistem pemantauan dan 1)
• Kepala
Hasil Unit Pelayanan
pemantauan dan 5 TS
evaluasi, bukti pelaporan dan evaluasi pelaksanaan 0
Analisa. TT kegiatan pelayanan
2) Pencatatan dan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 339977
gizi melalui
aplikasi ePPGBM
• Ketua/anggota Tim
W Stunting dan Wasting
• Kepala Unit Pelayanan
• Direktur RS .
E. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT
Standar Prognas 5
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan
kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
'
Standar Prognas 5.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan
keluarga dan kesehatan reproduksi. (
Maksud dan Tujuan Prognas 5 dan Prognas
5.1
Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit (PKBRS) merupakan bagian dari
program keluarga berencana (KB), yang sangat berperan dalam menurunkan angka
kematian ibu dan percepatan penurunan stunting. Kunci keberhasilan PKBRS adalah
ketersediaan alat dan obat kontrasepsi, sarana penunjang pelayanan kontrasepsi
dan
tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi serta manjemen yang handal. Rumah
sakit dalam melaksanakan PKBRS sesuai dengan pedoman pelayanan KB yang
berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai
berikut:
1) Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanaan KB secara terpadu dan
paripurna.
2) Mengembangkan kebijakan dan Standar Prosedur Operasional
(SPO)
pelayanan KB dan meningkatkan kualitas pelayanan KB.
3) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan PKBRS termasuk
pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
4) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembinaan teknis
dalam melaksanakan PKBRS.
5) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan KB bagi
sarana pelayanan kesehatan lainnya.
6) Melaksanakan sistem pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
7) Adanya regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PKBRS, meliputi
SPO pelayanan KB per metode kontrasepsi termasuk pelayanan KB
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
8) Upaya peningkatan PKBRS masuk dalam rencana strategis (Renstra) dan
rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 339988
11) Terselenggara kegiatan peningkatan kapasitas untuk ningkatkan
me kemampuan pelayanan PKBRS, termasuk KB Pasca dan Pasca
Persalinan Keguguran.
12. Pelaksanaan rujukan sesuai dengan peraturan
ketentuan perundanganundangan.
13. Pelaporan dan analisis meliputi:
a) Ketersediaan semua jenis alat dan obat kontrasepsi uai dengan
ses kapasitas rumah sakit dan kebutuhan pelayanan KB.
b) Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB.
c) Ketersediaan tenaga kesehatan yang memberikan KB.
pelayanan d) Angka capaian pelayanan KB per metode ik Metode
kontrasepsi, ba
Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) dan Non MKJP. guran.
e) Angka capaian pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca aru bersalin
Kegu f) Kejadian tidak dilakukannya KB Pasca Persalinan pada
ibu b Skor
Elemen Penilaian Prognas 5 Instrumen Survei KARS
10 TL
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang
- -
menetapkan kebijakan pelaksanaan
r.
tentang pelaksanaan ·- PKBRS 0 TT
PKBRS. Perencanaan RS memuat 10 TL
2. Terdapat tim PKBRS yang R Regulasi yang meliputi:
- -
ditetapkan oleh direktur 1) Penetapan Tim PKBRS
0 TT
disertai program 2) Pedoman kerja Tim
kerjanya. PKBRS
3) Program kerja Tim PKBRS
3. Rumah sakit telah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan program KB program KB Pasca Persalinan 5 TS
Pasca Persalinan dan Pasca dan Pasca Keguguran. 0 TT
Keguguran.
W • Tim PKBRS
• Kepala Unit Pelayanan
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan hasil 5 TS
pelaksanaan PKBRS. evaluasi pelaksanaan 0 TT
kegiatan pelayanan PKBRS
W • Tim PKBRS
• Kepala Unit Pelayanan
• Direktur RS
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 339999
Elemen Penilaian Prognas 5.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah m D 1) Daftar alat dan 10 TL
enyediakan alat dan obat obat kontrasepsi 5 TS
kontrasepsi dan sarana 2) Daftar sarana 0 TT
penunjang pelayanan penunjang pelayanan
KB. KB
W
• Tim PKBRS
• Kepala Unit Farmasi
• 10 TL
2. Rumah sakit menyediakan O Pelaksanaa n layanan
layanan konseling bagi konseling bagi peserta 5 TS
peserta dan calon peserta dan 0 TT
program KB. calon peserta program KB.
W •
'
Kepala Unit Pelayanan
• .
Lihat ruang pelayana' n 10 TL
• Tim PKBRS
3. Rumah sakit telah m O KB, fasilitas dan sarana 5 TS
erancang dan menyediakan nya 0 TT
ruang pelayanan KB yang [,,
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 440000
IV. DAFTAR PUSTAKA
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Instrumen Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Edisi 1.1.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Buku Surfok Survei Terfokus B: Sistem Pelayanan
Berisiko Tinggi.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Buku Surfok Survei Terfokus C: Sistem Pelayanan
Berisiko Tinggi.
ISBN 978·623-96689-0-7
9
II I
786239
I 11
668907
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 440022