PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAWARNA
JALAN CIBOGO NO.76 Telp. (022) 2009464 BANDUNG

PEMERINTAH KOTA BANDUG Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

Nama/NIPK Pegawai yang Via Sri Melinda

2
melaksanakan perjalanan dinas NIPK 2018.11.04.099

a. Pangkat dan Golongan a. Non PNS

b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Kebidanan /UPT Puskesmas

3 c. Tingkat Biaya Perjalanan Sukawarna

Dinas c. (2 OH x Rp. 50.000,-) + (1 OH x Rp. 50.000,-)
= Rp 150.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Bumil Resti

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Sukawarna
6 b. Tempat Tujuan b. RW 05 Sukawarna

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 02 Juni 2021
7
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 02 Juni 2021
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
1. Dewi Indriyani Utari 2017.05.03.040 Non PNS
2. Nur - Kader Kesehatan
Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Sukawarna
9 b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.01.5.1.02.04.01.0003

10 Keterangan Lain-Lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di Bandung
Tanggal, 02 Juni 2021
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Gustiarini
NIP. 19840816 200901 2 003
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Sukawarna
Ke : RW 05 Sukawarna
Pada Tanggal : 02 Juni 2021
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Gustiarini
NIP. 19840816 200901 2 003

II. Tiba di : RW 05 Sukawarna III. Berangkat dari : RW 05 Sukawarna

Pada Tanggal : 02 Juni 2021 Ke : UPT Puskesmas Sukawarna
Pada Tanggal : 02 Juni 2021

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..........................................................) (...........................................................)
NIP NIP

V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Sukawarna

Pada Tanggal : 02 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Gustiarini
NIP. 19840816 200901 2 003
VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAWARNA
JALAN CIBOGO NO.76 Telp. (022) 2009464 BANDUNG