Format SPTJM
Format SPTJM
Format SPTJM
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
(lokasi penanda tangan), (tanggal)
(nama jabatan Pejabat Pembina
Kepegawaian)
(Nama)
NIP. …*)
Keterangan:
**) Diisi nama Sekolah tempat non ASN bertugas saat ini
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : …
Tanggal : …
Tenaga Non-ASN
Nama
Kab/Kot Tanggal Jabatan Pendidikan Terakhir
Nama Lengkap Jenis
No NIK a Lahir Unit Kerja yang dimiliki
(Tanpa Gelar) Kelamin
Tempat
(dd-mm-
Lahir (P/L)
yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Meterai Rp
10.000 + tanda tangan + stempel
(Nama)
NIP. …*)