Surat Pernyataan Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/Dprd Kabupaten/Kota ) Dalam Pemilihan Umum Tahun ..........
Surat Pernyataan Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/Dprd Kabupaten/Kota ) Dalam Pemilihan Umum Tahun ..........
Surat Pernyataan Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/Dprd Kabupaten/Kota ) Dalam Pemilihan Umum Tahun ..........
4. Agama : islam
5. Pekerjaan : ..........................................................................
6. Alamat tempat tinggal : Kp. Cilolongokan Rt002 Rw 008 Desa. Limbangan Barat, Kec. BL
limbangan, Kab. Garut, prov. Jawa Barat
mengundurkan diri dan tidak dapat ditarik kembali bagi calon yang berstatus
sebagai:
a. Gubernur;
b. Wakil Gubernur;
c. Bupati;
d. Wakil Bupati;
e. Walikota;
f. Wakil Walikota;
g. Kepala Desa;
h. perangkat desa yang meliputi unsur staf yang membantu Kepala Desa dalam
kewilayahan;
Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, atau Badan usaha Milik Desa serta
negara;
mengundurkan diri dan tidak dapat ditarik kembali bagi calon yang berstatus
mengundurkan diri dan tidak dapat ditarik kembali bagi calon yang berstatus
sebagai Anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota yang
dicalonkan oleh partai politik yang berbeda dengan partai politik yang diwakili
tidak pernah dijatuhi pidana penjara yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap;
merupakan terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik*)
yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan bersedia secara terbuka dan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai bukti pemenuhan
persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan dibuat dalam 1 (satu) rangkap asli untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………, ………………2018
Yang menyatakan
( …………………………. )
Keterangan :
9. Agama : ……………………………………………………………
20. Motivasi Pencalonan : (berisi hal-hal yang melatarbelakangi calon untuk mengajukan diri
sebagai bakal calon)
21. Target/Sasaran : (berisi contoh hal-hal yang akan dikerjakan ketika telah menjadi
anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kab/Kota)
Demikian informasi ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bukti peenuhan persyaratan
bakala calon anggota DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA, suseai dengan
perundang undangan yang berlakuuntuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Selanjutnya saya bersedia/tidak bersedia informasi saya di publikasikan kepada masyarakat.
……………, ………………2018
Yang menyatakan
( …………………………. )