"KLINIK PRATAMA *****"

Telp. 08******
PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP NO.RM :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Penanggung Jawab Pasien *)
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
NO.KTP/SIM :
Adalah Diri Saya Sendiri/Ayah/Ibu/Istri/………………………………………………*)dari pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
NO.RM :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyetujui bila pasien tersebut ditrawat di KLINIK *******
dengan menggunakan hak pelayanan sebagai pasien
UMUM JAMKESOS

BPJS JAMPERSAL

JAMKESDA DLL

Demi kelancaran pelayanan perawatan , pengobatan dan administrasi dengan ini saya juga menyatakan :

a. Setuju dan member izin kepada bidan / perawat yang bersangkutan untuk mengobati dan atau melakukan prosedur
diagnostic pada pasien tersebut diatas.
b. Sanggup / bersedia membayar seluruh biaya perawatan dan atau mengurus administrasi sesuai dengan kelas yang
saya kehendaki / aturan yang berlaku.
c. Member kuasa kepada bidan untuk member keterangan yang diperlukan oleh pihak penanggung jawab biaya
perawatan pada pasien tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan.

Petugas Pleret………………………..
Yang menyatakan

………………………….. ……………………………………..
 "KLINIK *******"
Telp. 08*******
Nama :
Umur :
Alamat :
RUJUK IBU :
APABILA DIDAPATI SALAH SATU ATAU LEBIH PENYULIT SEPERTI BERIKUT :
YA TIDAK
1. RIWAYAT BEDAH DASAR
2. PERDARAHAN PERVAGINAM
3. PERSALINAN KURANG BULAN (< 37 MINGGU)
4. KETUBAN PECAH DENGAN MEKONIUM YANG KENTAL
5. KETUBAN PECAH LAMA (>24 JAM)
6. KETUBAN PECAH PADA PERSALINAN KURANG BULAN
7. IKTERUS
8. ANEMIA BERAT
9. TANDA/GEJALA INFEKSI
10.PRE EKLAMSIA/HYPERTENSI DALAM KEHAMILAN
11.TINGGI FUNDUS UTERI 40 CM ATAU LEBIH
12.GAWAT JANIN
13.PREMIPARA DALAM FASE AKTIF
PERSALINAN DENGAN PALPASI KEPALA JANIN MASIH 5/5
14.PRESENTASI BUKAN BELAKANG KEPALA
15.PRESENASI MAJEMUK
16.KEHAMILAN GEMELI
17.TALI PUSAT MENUMBUNG
18.SYOK

Tgl/ TD N R S HIS DJJ HASIL PEMERIKSAAN DALAM PARAF

Jam
-/+ frek lama kuat frek trtr
 BAYI BARU LAHIR
BAYI NY. :………………………………………………………………………..
ALAMAT :………………………………………………………………………..
N KRITERIA PENILAIAN MENIT I MENIT V MENIT X
O
1. Denyut Jantung
2. Usaha Nafas
3. Tonus Otot
4. Refleksi
5. Warna Kulit

PEMERIKSAAN KHUSUS :
TANGGAL LAHIR :………………………………. JAM :………………………….WIB
BB :……………………….Gram LK :………..cm ANUS :…………………….
PB :……………………….cm LD :………..cm Inj.Vit. K:…………………….
Jenis Kelamin :……………….. LILA :………..cm SALF MATA:……………......
CAP IBU JARI IBU
Ibu Jari Ibu Sebelah KIRI Ibu Jari Ibu Sebelah KANAN

CAP TELAPAK KAKI BAYI

Telapak Kaki KIRI Telapak Kaki KANAN
 "KLINIK *******"
Telp. 08*********
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN
NO.RM:…………
Tanggal Masuk :………………………………
Pukul :………………………………
Ruang :………………………………
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IBU SUAMI
Nama : ………………………………………... ………………………………………...
Umur : ………………………………………... ………………………………………...
Suku / Kebangsaan : ………………………………………... ………………………………………...
Agama : ………………………………………... ………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………... ………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………... ………………………………………...
Alamat : ………………………………………... ………………………………………...
………………………………………... ………………………………………...
B. ANAMNESA
1. Alasan masuk kamar bersalin :…………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………………………………....
2. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Tanda – tanda persalinan :
Kontraksi :………………………………..sejak tanggal :………………………pukul :………………..WIB
Frekuensi :………………………………..kali setiap 10 menit lamanya :…………………………………….
Kekuatan :………………………………..
Lokasi ketidaknyamanan :………………………………………………….
4. Pengeluaran pervaginam
Darah lender ada tidak
Air ketuban ada tidak jumlah :……………warna…………….
Darah ada tidak jumlah :…………….warna……………..
5. Masalah – masalah khusus :………………………………………………………………………………….......
................................................................................................................................................................................
6. Riwayat kehamilan sekarang :
HPHT :
Haid bulan sebelumnya :…………………………………………….lamanya :…………………………….
Siklus :…………………hari
ANC : Teratur / Tidak , Frekuensi :……………………kali di………………………….
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
7. Riwayat Imunisasi :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
 8. Riwayat Kehamilan , Persalinan Yang lalu :
Hamil Tgl Jenis Jenis Penyulit / Penolong BB Lahir Keadaan
Ke Lahir kelamin persalinan komplikasi Anak

9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

................................................................................................................................................................................
10. Makan dan minuman terkhir pukul :……………………………………………………………………………..
Jenis makanan :…………………………………………………………………………………………………..
11. BAB terakhir :…………………………..BAK terakhir :………………………………………………………
12. Tidur :……………………………………………………………………………………………………..
13. Psikologis :……………………………………………………………………………………………………..
14. Keluhan lain (bila ada) :…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :……………………………………………..Kesadaran :………………………………….
2. Status emosional :……………………………………………..
3. Tanda Vital
Tekanan Darah :…………………mmHg Nadi :……………….x/m
Respirasi :…………………x/m Suhu :……………….C
4. Muka : edema ada tidak
Konjungtiva :…………………………………..sclera mata :………………………………………………….
5. Pinggang Nyeri ada tidak
6. Ekstremitas
Edema tangan dan jari ada tidak
Edema tibia , kaki ada tidak
Varises tungkai ada tidak
Reflek patella kanan ada tidak
Reflek patella kiri ada tidak
7. Abdomen
Bekas luka : ada tidak
Pembesaran perut :……………………………………………………………………………………………..
Asites : ada tidak
Palpasi menurut Leopold :
Leopold I :……………………………………………………………………………………………………...
Leopold II :……………………………………………………………………………………………………..
Leopold III :……………………………………………………………………………………………………...
Leopold IV :……………………………………………………………………………………………………..
His :……………………………………………………………………………………………………..
Palpasi supra pubik/kandung kemih :…………………………………………………………………………….
Auskultasi :
DJJ……………………………kali/menit,teratur/tidak
8. Genetalia
Inspeksi vulva dan vagina
Varises ada tidak
Luka ada tidak
 Kemerahan ada tidak
Nyeri ada tidak
Perineum : bekas luka ada tidak
9. Pemeriksaan Laboraturium
................................................................................................................................................................................
10. Pemeriksaan Dalam
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
 "KLINIK *******"
Telp. 08********
LEMBAR PERAWAT / BIDAN

Nama : Umur : No.RM :

Tgl/Jam CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF

 "KLINIK *******"
Telp. 08*******
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………

NO. KTP/SIM :……………………………………………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya* dengan :

Nama :…………………………………………………………………………………………………….

Umur :…………………………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………………………………….

Dirawat di :…………………………………………………………………………………………………….

NO.RM :…………………………………………………………………………………………………….

Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan
oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Petugas *******,………………………………………

Yang Menyatakan

……………………………. ………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

**) Isi jenis tindakan