FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Purnadi Nakalelu

NIM : 2018.C.10a.0945
Ruangan Praktik : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : 01/07/2020 jam 14:10

PENGKAJIAN

I.IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Aminah
Tempat / tanggal lahir : Kuala Kurun, 14 Mei 1992
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Golongan Darah :O
Alamat : Jalan Beliang no 110
Diagnosa Medis : Anemia
Penghasilan Per Bulan :-
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Nomor Rekam Medik : 1234xx
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Bapak Malik
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :B
Alamat : Jalan Beliang no 110
Hubungan dengan Klien : Suami
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan “saya sering merasa pusing, lemah letih dan lesu”
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
klien merasa pusing, lemah letih dan lesu dengan kondisinya yang sedang hamil anak
kedua dengan HPHT 18 september 2018. Setelah itu klien langsung diberikan pemeriksaan
kepada dirinya dengan hasil pemeriksaan didapatkan konjungtiva anemis, pucat, CRT >
2 detik, tanda-tanda vital tekanan darah 90/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Pernafasan
24 x/menit, Suhu 37, 5°C, BB: 55 kg, TB: 156 cm, Pemeriksaan leupold 1 yaitu 2
jari diatas pusat, Leupold 2 Punggung Kanan, Leupold 3 masih bisa goyang, leupold
4 kepala belum masuk PAP, DJJ 140x/menit, hasil Lab. Hb: 9 gr/dl.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
Klien mengatakan dia tidak ada riwayat kesehatan sebelumnya dan klien mengatakan belum
pernah mendapatkan operasi.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan “Saya maupun keluarga tidak ada yang mendapat penyakit baik
menular seperti hepatitis,HIV, maupun penyakit keturunan seperti hipertensi,DM
dan lain-lain

III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :

Menarche : …………………………………………………………………………………...
Siklus : …………………………………………………………………………………...
Lamanya Haid : ………………………………………………………………………………......
Banyaknya : …………………………………………………………………………………...
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : ………………………………….........
Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………............
Gejala pre menstruasi : ………………………………………………………………………...
HPHT : 18 september 2018
Taksiran Persalinan : ………………………………………………………………………....
b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Lamanya Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Pernikahan Ke : ………………………………………………………………………….
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………............
Waktu dan lamanya penggunaan : …………………………………………………………...........
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ………………………………………………...........
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : ……………………..........
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : …………………………………............
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A …..

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak

Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan, perdarahan,
premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ………, perdarahan, kejang-kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan,
meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : …………………………………………
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe : ………………………………………………………………………………….
 Keluhan waktu hamil : ……………………………………………………………………...
 Gerakan anak pertama di rasakan : ………………………………………………………..
 Imunisasi : ……………………………………………………………………………………
 Penambahan BB selama hamil : ……………………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : …………………………………………..
IV. PEMERIKSAAN FISIK
 Subjektif Objektif
a. Keadaan Umum Suhu ………...…………………………….…0C
BB sebelum hamil ……………………… kg Nadi ………………………………..... x/menit
Tekanan Darah ………………..……. x/menit
BB ……………………………………………kg
Tinggi Badan ………………………………cm
Kesadaran ……………………………………..
Turgor Kulit …………………………………...

b. Kepala ……………………………………………….....
………………………………………………….

c. Muka Hyperpigmentasi …………………………….

Rasa bengkak? ……………………………. Cloasma gravidarum ………………………...
Edema ………………………………………….
Simetris ………………………………………..

d. Mulut Mukosa mulut & bibir ……………………….

Keluhan …………………………………... Keadaan gigi ………………………………….
Fungsi Pengecapan …………………………...
Keadaan Mulut …………………………….....
Fungsi menelan ……………………………….

e. Mata Ukuran pupil ………………………………….

Keluhan …………………………………... Konjungtiva …………………………………...
Sklera …………………………………………..
Fungsi Penglihatan …………………………...
f. Hidung Reaksi alergi …………………………………..
Keluhan …………………………………... Pernah flu ……………………………………..
Frekuensinya dalam 1 tahun ………………..
Perdarahan/peradangan ……………………..
Keadaan/kebersihan ………………………….

g. Telinga Keadaan ……………………………………….

Keluhan …………………………………... Fungsi pendengaran …………………………

h. Leher Pembesaran kel.Tyroid ………………………

Pembengkakan …………………………... Distensi vena jugularis ………………………
Pembesaran KGB ……………………………..
i. Daerah dada
Jantung dan paru-paru ….………………... Sesak napas ……………………………………
Batuk …………………………………………...
Sakit dada ……………………………………..
Suara napas …………………………………...
Bunyi jantung ………………………………....
Payudara ………………….……………... Palpitasi ………………………………………..
 j. Abdomen Leupold 1
Leupold 2
Leupold 3
Leupold 4
DJJ

k. Genitalia Eksterna ………………………………………………….

l. Anus ………………………………………………….

m. Ekstremitas atas dan bawah ………………………………………………….

n. Pemeriksaan Panggul ………………………………………………….

Ukuran panggul luar :

- Distantia spinarum ………………………..

- Distantia cristarum ………………………..

- Conjugata externa …………………………

- Lingkar panggul …………………………..

Ukuran panggul dalam :

- Promonotorium …………………………...

- Linea inominata …………………………..

- Dinding samping …………………………

- Spina Ischiadika …………………………..

- Sacrum ……………………………………..

- CV ………….…...…. CD ………….….…...

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
b. Buang Air Besar (BAB) : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
3. Pola tidur dan istirahat : …………….……………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Pola aktivitas dan latihan : …………….…………………………………………………….
……………………………………………………………………
5. Personal Hygiene :
Kulit : …...……………………………………………………………………………..
Rambut :....................................................................................................................
Mulut & Gigi : ………………………………………………………………………………….
Pakaian : ………………………………………………………………………………….
 Kuku : ………………………………………………………………………………….
Vulva Hygiene : ………………………………………………………………………………….
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………….
Minuman Keras : ………………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi ……………………..
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya ……………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan ……………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah ……………………………………………..
e. Apakah hamil ini diharapkan …………………………………………………………………
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini : ……………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan : ……………………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah hamil : ………………………………………………………...
3. Konsep diri
 Body image ……………………………………………………………………………………….
 Peran ………………………………………………………………………………………………
 Ideal diri …………………………………………………………………………………………..
 Identitas diri ……………………………………………………………………………………...
 Harga diri …………………………………………………………………………………………
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah ………………………………
 Yang tinggal serumah : ………………………………………………………………………….
 Adat istiadat yang di anut : ……………………………………………………………………..
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : …………………………………………
 Motivasi dari suami : …………………………………………………………………………….
 Apakah suami perokok : ………………………………………………………………………...
 Kesulitan dalam keluarga ……………………………………………………………………….
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual : …………………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : ………………………………………………………...
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan : ………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : ………………………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
…………………………………………………………………………………………...................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….………………….
  Gula Darah …………………………. Leukosit ………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
2. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen ………………………………………...
 Reduksi ………………………………
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT ………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy ……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent ………………………………………..

VIII. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF

PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat