WT.

3
AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF TANAH
Nomor: ..............................................Tahun ................
Pada hari ini, ............................ tanggal ............................ H/tanggal ........................... M
menghadap kepada kami sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW)
Kecamatan ........................................ Kabupaten/Kota ..................................................... Pasal
37  Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 41
Tahun 2004 tentang Wakaf diangkat menjadi Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) dengan
disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan dan Nazhir yang kami kenal /
diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan dalam Akta Pengganti ini:
1. Nama lengkap : ....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir (umur) : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (pilih salah satu yang sesuai) :
a. Diri sendiri
b. Kepala Desa/Lurah.............Kecamatan..............Kab./Kota.............Provinsi ..............................
c. Organisasi/Badan Hukum
Nama Organisasi/Badan Hukum : ....................................................................................
Nomor Akta Notaris : ....................................................................................
telah mendaftarkan sebidang tanah wakaf :
status hak dan nomor : ....................................................................................
atas hak/surat lain : ....................................................................................
Jika belum bersertipikat)
luas : ....................................................................................
batas-batas
a. timur : ....................................................................................
b. barat : ....................................................................................
c. utara : ....................................................................................
d. selatan : ....................................................................................
letak
a. Desa/Kelurahan : ....................................................................................
b. Kecamatan : ....................................................................................
c. Kabupaten/Kota : ....................................................................................
d. Provinsi : ....................................................................................
untuk keperluan : ....................................................................................
dengan disaksikan oleh:
1. Nama lengkap : ....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir (umur) : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
2. Nama lengkap : ....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................
 Tempat dan tanggal lahir (umur) : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Tanah tersebut adalah wakaf dari:

Nama lengkap : ....................................................................................
Alamat : ..................................................................................
Diwakafkan pada tahun : ....................................................................................
Dikelola oleh Nazhir:
Nama lengkap : ....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................
Tempat/tanggal lahir (umur) : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Jabatan (organisasi/badan hukum) : ....................................................................................
Bertindak atas nama : perseorangan/organisasi/badan hukum

Salinan Akta Pengganti Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 7 (tujuh):

1. Lembar pertama untuk Wakif.
2. Lembar kedua untuk Nazhir.
3. Lembar Ketiga untuk mauquf ‘alaih.
4. Lembar Keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama kabupaten/kota.
5. Lembar Kelima untuk Kantor Pertanahan kabupaten/kota dalam hal Benda wakaf berupa tanah.
6. Lembar Keenam untuk Badan Wakaf Indonesia.
7. dan Lembar Ketujuh untuk instansi berwenang.

..................... , ................................

Nazhir,            Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Materai Rp. 10000.-

(.............................)
(....................................................)
NIP.

Saksi-saksi:

......................................... (..................................)

......................................... (..................................)
 WT.3a

(SALINAN) AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF TANAH

Nomor: ..............................................Tahun ................
Pada hari ini, ............................ tanggal ............................ H/tanggal ........................... M
menghadap kepada kami sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW)
Kecamatan .......................Kabupaten/Kota .................Pasal 37 Peraturan Pemerintah Nomor 42
Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang Wakaf diangkat
menjadi Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami
kenal/diperkenalkan dan Nazhir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami dan akan disebutkan
dalam Akta Pengganti ini:
1. Nama lengkap : .......................................................................................
     Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................................
     Tempat/tanggal lahir (umur) : ....................................................................................
     Agama : ....................................................................................
     Pendidikan : ....................................................................................
     Pekerjaan : ....................................................................................
     Kewarganegaraan : ....................................................................................
     Alamat : ....................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (pilih salah satu yang sesuai) :
a. Diri sendiri
b. Kepala Desa/Lurah ..............Kecamatan.............Kab./Kota...............Provinsi ...................
c. Organisasi/Badan Hukum
Nama Organisasi/Badan Hukum : ....................................................................................
Nomor Akta Notaris : ....................................................................................
telah mendaftarkan sebidang tanah wakaf :
status hak dan nomor : ....................................................................................
atas hak/surat lain : ....................................................................................
(Jika belum bersertipikat) luas : ....................................................................................
batas-batas
a. timur : ....................................................................................
b. barat : ....................................................................................
c. utara : ....................................................................................
d. selatan : ....................................................................................
letak
a. Desa/Kelurahan : ....................................................................................
b. Kecamatan : ....................................................................................
c. Kabupaten/Kota : ....................................................................................
d. Provinsi : ....................................................................................
untuk keperluan : ....................................................................................
dengan disaksikan oleh:
1. Nama lengkap : ....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir (umur) : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
2. Nama lengkap : ....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir (umur) : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
 Pekerjaan : ....................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Tanah tersebut adalah wakaf dari :

Nama lengkap : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Diwakafkan pada tahun : ....................................................................................
Dikelola oleh Nazhir :
Nama lengkap : ....................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................
Tempat/tanggal lahir (umur) : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Jabatan(organisasi/badan hukum): ....................................................................................
Bertindak atas nama : perseorangan/organisasi/badan hukum

Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 7 (tujuh) :
1. Lembar pertama untuk Wakif
2. Lembar kedua untuk Nazhir
3. Lembar ketiga untuk mauquf ‘alaih
4. Lembar keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
5. Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan kabupaten/kota dalam hal Benda wakaf berupa tanah
6. Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia dan
7. Lembar ketujuh untuk instansi berwenang.

..................... , ................................

Disalin sesuai dengan aslinya

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(....................................................)
NIP.
 WT.4a
PENGESAHAN NAZHIR ORGANISASI/BADAN HUKUM
Nomor: ..............................................Tahun ................
Pada hari ini, ............................ tanggal ............................ H/tanggal ........................... M
menghadap kepada kami sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW)
Kecamatan ........................................ Kabupaten/Kota ..................................................... yang
berdasarkan Pasal 37 Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang Wakaf diangkat menjadi Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
(PPAIW), setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan:
1. Nama Organisasi/Badan Hukum : ..........................................................................
2. Nomor Akta Notaris : ..........................................................................
3. Pimpinan pusat berkedudukan di : ..........................................................................
4. Susunan pengurus
a. Ketua : ..........................................................................
b. Sekretaris : ..........................................................................
c. Bendahara : ..........................................................................
Kegiatan organisasi
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................
5. ........................................................................................................................................
Sebagai Nazhir atas tanah wakaf seluas ............................................ M² yang terletak di :
RT/RW, Desa/ Kelurahan : ..........................................................................
Kec., Kab/Kota, Prov. : ..........................................................................
Akta Tanah Nomor : ……………………………………………….
Atas hak/surat lain : …………………………………………………
(jika belum bersertipikat)
Luas
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.
Disahkan di  :
pada tanggal :
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(....................................................)
NIP.
 WT. 4a
PENGESAHAN NAZHIR ORGANISASI/BADAN HUKUM
Nomor: ..............................................Tahun ................

Pada hari ini, ............................ tanggal ............................ H/tanggal ........................... M

menghadap kepada kami sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW)
Kecamatan ........................................ Kabupaten/Kota ..................................................... Pasal 37
Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 41
Tahun 2004 tentang Wakaf diangkat menjadi Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW), setelah
mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan:
1. Nama Organisasi/ Badan Hukum : ..........................................................................
2. Nomor Akta Notaris : ..........................................................................
3. Pimpinan pusat berkedudukan di : ..........................................................................
4. Susunan pengurus
a. Ketua : ..........................................................................
 b. Sekretaris : ..........................................................................
 c. Bendahara : ..........................................................................
Kegiatan organisasi
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................
5. ........................................................................................................................................
Sebagai Nazhir atas tanah wakaf seluas ............................................ M² yang terletak di :
RT/RW, Desa/Kelurahan : ..........................................................................
Kec., Kab/Kota, Prov. : ..........................................................................
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di  :
pada tanggal :
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

(....................................................)
NIP.
 WT.5

BENTUK LAPORAN NAZHIR (PERSEORANGAN)

TENTANG PENGELOLAAN WAKAF TANAH

No. Jenis yang dilaporkan Uraian Lengkap Keterangan

1. Data harta benda wakaf

2. Peruntukan harta benda wakaf
Pengelolaan dan pengembangan harta
3.
benda wakaf
4. Aliran kas (cash flow)
5. Pemanfaatan harta benda wakaf
6. Data Wakif dan Nazhir
7. Pendcatatan dari buku tanah
8. Perubahan status (jika ada)
9. Pergantian Nazir (jika ada)

................. , ...................................
Perseorangan
Nama Nazhir

(.....................................................)
 WT.5a

BENTUK LAPORAN NAZHIR (ORGANISASI)

TENTANG PENGELOLAAN WAKAF TANAH

No. Jenis yang dilaporkan Uraian Lengkap Keterangan

1. Data harta benda wakaf

2. Peruntukan harta benda wakaf
Pengelolaan dan pengembangan harta
3.
benda wakaf
4. Aliran kas (cash flow)
5. Pemanfaatan harta benda wakaf
6. Data Wakif dan Nazhir
7. Pencatatan dari buku tanah
8. Perubahan status (jika ada)
9. Pergantian Nazhir (jika ada)

................. , ...................................

Ketua Organisasi Sekretaris Organisasi

                                                                                                                                                                 
                                                                                                                                             
(.....................................................) (.............................................)
 WT.5b

BENTUK LAPORAN NAZHIR (BADAN HUKUM)

TENTANG PENGELOLAAN WAKAF TANAH

No. Jenis yang dilaporkan Uraian Lengkap Keterangan

1. Data harta benda wakaf

2. Peruntukan harta benda wakaf
Pengelolaan dan pengembangan harta
3.
benda wakaf
4. Aliran kas (cash flow)
5. Pemanfaatan harta benda wakaf
6. Data Wakif dan Nazhir
7. Pendcatatan dari buku tanah
8. Perubahan status (jika ada)
9. Pergantian Nazhir (jika ada)

................. , ...................................

Direktur Sekretaris

(.....................................................) (.....................................................)
 WT. 6

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN .......................................................

Nomor : ................... , .................................

Lampiran :
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota ............................
....................................................

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf dengan
lampiran sebagai berikut:
1. Surat permohonan konversi/penegasan hak.
2. Surat bukti kepemilikan tanah.
3. Akta Ikrar Wakaf/Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf.
4. Surat Pengesahan Nazhir.

Demikian, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikat.

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

(.......................................................)
NIP.

Tembusan:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
2. Arsip.
 WT.K

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA ............................................................

KECAMATAN ...................................... DESA/KELURAHAN ........................................

KETERANGAN KEPALA DESA/LURAH

TENTANG TANAH WAKAF
Nomor: ...................................................

Dengan ini, saya Kepala Desa/Lurah ........................................... menerangkan bahwa tanah

berupa sawah, pekarangan, kebun dan lain-lain:

status : ...........................................................................................................
luas : ...........................................................................................................
surat-surat : ...........................................................................................................
batas-batas : ...........................................................................................................
alamat : ...........................................................................................................

adalah benar tanah wakaf

Demikian, agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

Kepala Desa/Lurah, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

(...............................) (.................................................)
NIP.
 T.P
Nomor :
Lampiran :
Hal : Pendaftaran Tanah Wakaf Lama

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ....................................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini, saya :

Nama lengkap : ................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ................................................................
Tempat/tanggal lahir (umur) : ................................................................
Agama : ................................................................
Pendidikan : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................
Alamat : ................................................................
................................................................
menerangkan bahwa tanah berupa sawah, pekarangan, kebun dan lain-lainnya :
status : .............................................................
luas : .............................................................
surat-surat : .............................................................
batas-batas : .............................................................
alamat : .............................................................
yang sekarang dikelola oleh Nazhir : .............................................................
wakaf untuk keperluan : .............................................................

Bersama ini saya sertakan Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tentang tanah
wakaf tersebut. Hal ini saya sampaikan untuk didaftarkan sebagai tanah wakaf.

Wassalam
Yang mendaftarkan,

(................................)
 AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor: W3 / 13.09..30 / 02 / IV / 2008

Pada hari ; - - Jum’at - - tanggal ; - - - 04 Robi’ul Akhir 1429 H - atau tanggal ; - - -11 April 2008 M.
Datang mengahadap kepada kami, nama ; - - - ABDUL AWAL,S.Ag.H.MI ; - - - Kepala Kantor Urusan
Agama Kecamatan Jombang Kabupaten/ Kotamadya 1) Jember yang oleh Menteri Agama dan peraturannya
Nomor 1 Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) d huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar
Wakaf wilayah Kecamatan Jombang dengan disaksikan oleh 2 ( dua ) orang saksi yang kami kenal/
diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami 1) dan akan
disebutkan di dalam Akta Pengganti ini:

I. Nama lengkap : M. THOHIR DJAZULI ; - - - - - - - - - - - - - - - - -

-
Tanggal lahir/ umur : 05-07-1945 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - A g a
ma : Islam ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pekerjaan : Wiraswasta ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jabatan ( bagi Badan Hukum ) :-;---------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tempat tinggal : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Sebagai 2) : Nadzir ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah :
Berupa 3) : Sawah ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Sertifikat/ persil 1) nomor : 276 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Kelas
Desa : S.IV ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Ukuran panjang :- ;----------------------------------
Lebar : - ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- --
Luas : 3.220 M2 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Terletak di :
Desa : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kecamatam : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kabupaten/ Kotamadya 1) : Jember ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Propinsi : Jawa Timur ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Dengan batas-batas :
Sebelah timur : Wangan / Parit ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
barat : Tanahnya P.Dargo ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
utara : “ P.Mistah ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
selatan : “ P.Manan ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Untuk keperluan 4 ) : Kesj. Yayasan pendidikan DARUSSALAM Jombang.
Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
II. 1. Nama lengkap : SYAI’IN HUDA ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tanggal lahir/ umur : 21-09-1956 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Agama : Islam ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pekerjaan : Wiraswasta ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jabatan : Anggota ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kewarganegaraan : Indonesia ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tempat tinggal : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Nama lengkap : HERI PURNAWIRAWAN ;- - - - - - - - - - - - - - - -
Tanggal lahir/ umur : 26-01-1975 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - A g a
ma : Islam ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Pekerjaan
: Wiraswasta ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Jabatan
: Anggota ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Kewarganegaraan
: Indonesia ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Tempat tinggal
: Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
 Bentuk W.3
Tanah wakaf tersebut diurus oleh nadzir :
III. Nama lengkap :MAHMUDI; -----------------------
Tanggal lahir/ umur : 09-04-1970 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - A g a
ma : Islam ; - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pekerjaan : Swasta ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jabatan ( dalam badan hukum ) :-;----------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tempat tinggal : Ds.Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tanah tersebut adalah wakaf dari :
IV. Nama lengkap : B.H.KATIDJAH ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tempat tinggal : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Yang diwakafkan pada tahun : 1970 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga:
Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/
Kodya.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jombang, 11 April 2008

Yang mendaftarkan
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

M.THOHIR DJAZULI

Materai 6000,-
Saksi – saksi :
1. SYAI’IN HUDA (--------------------------)

2. HERI PURNAWIRAWAN (--------------------------) Nadzir

MAHMUDI
Keterangan:
1. Coret yang tidak perlu
2. Diisi salah satu dari wakif atau ahli waris wakif, nadzir atau anak keturunan nadzir atau anggota
masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah wakaf atau kepala desa.
3. Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
4. Diisi salah satu dari tujuan wakaf:
a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat pennyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam
5. Kalau nadzir badan hukum maka yang bertindak dalam hal ini ialah ketua sekretaris /
bendaharanya, dengan menunjukkan dan menyerahkan susunan pengurusnya.

Dalam mendaftaran tanah wakaf menurut bentuk W.3 ini harus disertakan surat tanah, surat keterangan
Kepala Desa tentang perwakafan tanah dan dua orang saksi atau dua orang saksi istifadhah
 SALINAN AKTA PENGGANTI AKTA IKRAR WAKAF
Nomor: W3a / 13.09.30 / 02 / IV / 2008

Pada hari, Jum’at - - tanggal ; - - 04 Robi’ul Akhir 1429 H - - atau tanggal ; - - 11 April 2008 M-
Datang mengahadap kepada kami, nama ; - - - ABDUL AWAL,S.Ag.M.HI ; - - - Kepala Kantor Urusan
Agama Kecamatan --- Jombang --- Kabupaten --- Jember --- yang oleh Menteri Agama dan peraturannya
Nomor 1 Tahun 1978 pasal 16 ayat (2) huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar
Wakaf wilayah Kecamatan ---Jombang --- dengan disaksikan oleh 2 ( dua ) orang saksi yang kami kenal/
diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir Yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami 1) dan akan
disebutkan di dalam akta pengganti ini:
I. Nama lengkap : M. THOHIR DJAZULI ; - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tanggal lahir/ umur : 05-07-1945 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Agama : Islam ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pekerjaan : Wiraswasta ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jabatan ( bagi Badan Hukum ) : - ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Kewarganegaraan : Indonesia ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tempat tinggal : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Sebagai 2) : Nadzir ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
telah mendaftarkan wakaf sebidang tanah :
Berupa 3) : Sawah ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Sertifikat/ persil 1) nomor : 276 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelas Desa : S.IV ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Ukuran panjang :- ;----------------------------------
Lebar : - ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- --
Luas : 3.220 M2 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Terletak di :
Desa : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kecamatam : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kabupaten/ Kotamadya 1) : Jember ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Propinsi : Jawa Timur ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Dengan batas-batas :
Sebelah timur : Wangan / Parit ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
barat : Tanahnya P.Dargo ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
utara : “ P.Mistah ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
selatan : “ P.Manan ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Untuk keperluan 4 ) : Kesj. Yayasan pendidikan DARUSSALAM Jombang

Dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

II. 1. Nama lengkap : SYAI’IN HUDA ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tanggal lahir/ umur : 21-091956 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Agama : Islam ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pekerjaan : Swasta ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jabatan : Anggota ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kewarganegaraan : Indonesia ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tempat tinggal : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Nama lengkap : HERI PURNAWIRAWAN ;- - - - - - - - - - - - - - - -
Tanggal lahir/ umur : 26-01-1975 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Agama : Islam ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pekerjaan : Wiraswasta ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jabatan : Anggota ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kewarganegaraan : Indonesia ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tempat tinggal : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Bentuk W.3.a
Tanah wakaf tersebut diurus oleh nadzir :
III. Nama lengkap :MAHMUDI; -----------------------
Tanggal lahir/ umur : 09-04-1970 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Agama : Islam ; - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pekerjaan : Swasta ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jabatan ( dalam badan hukum ) :-;----------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tempat tinggal : Ds.Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tanah tersebut adalah wakaf dari :
IV. Nama lengkap : B.H.KATIDJAH ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tempat tinggal : Jombang ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Yang diwakafkan pada tahun : 1970 ; - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Salinan Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap empat :
Salinan Lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Salinan Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Salinan Lembar Ketiga dikirim kepada Kandepag
Salinan Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.

Jombang , 11 April 2008

Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Keterangan:
1. Coret yang tidak perlu
2. Diisi salah satu dari wakif atau ahli waris wakif, nadzir atau anak keturunan nadzir atau anggota
masyarakat yang mengetahui bahwa tanah tersebut adalah tanah wakaf atau kepala desa.
3. Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
4. Diisi salah satu dari tujuan wakaf:
a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat pennyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma
atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam
 AKTA PENGGANTI IKRAR WAKAF
Nomor: ______________________ Tahun __________________

Pada hari _______ tanggal ____________________ H atau tanggal ____________________ M.

Datang mengahadap kepada kami, nama _________________________ Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Jombang Kabupaten/ Kotamadya 1) Jember yang oleh Menteri Agama dan peraturannya Nomor
1 Tahun 1978 pasal 16 ayat (2)
huruf d ditugaskan untuk membuat Akta Pengganti Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan Jombang dengan
disaksikan oleh 2 ( dua ) orang saksi yang kami kenal/ diperkenalkan kepada kami 1) dan Nadzir tang kami
kenal / diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan di dalam akta pengganti ini:
I.     Nama lengkap :
Tempat dan tanggal lahir/ umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan ( bagi Badan Hukum ) :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Sebagai 2)
II.    Nama lengkap :
Tanggal lahir/ umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
Selanjutnya disebut NADZIR
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang tanah hak miliknya,
Berupa 2) :
Sertifikat/ persil 1) nomor :
Kelas Desa :
Ukuran panjang :
Lebar :
Luas :
Terletak di:
Desa :
Kabupaten/ Kotamadya 1) :
Propinsi :
Dengan batas-batas :
Sebelah timur :
Barat :
Utara :
 Selatan :
Untuk keperluan 3) :
Dengan disaksikan oleh :

Lembar ke 1
Lembar ke 2
Lembar ke 3
Bentuk W.3.
III. 1. Nama lengkap :
Tanggal lahir/ umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :
3. Nama lengkap :
Tanggal lahir/ umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Kewarganegaraan :
Tempat tinggal :

Akta Pengganti Ikrar Wakaf dibuat rangkap tiga:

Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
Lembar kedua dilampirkan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/
Kotamadya.
Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut.
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,
Wakif,

Materai 6000,-

(___________________________)

Nadzir

Saksi-saksi
(__________________________)
1. ________________________ (__________________)

Keterangan: 2. ________________________ (__________________)

 1) Coret yang tidak perlu
2) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf:
a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat              tinggi serta tempat pennyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau
keperluan umum lainnya sesuai              dengan ajaran agama Islam