BERITA ACARA

SERAH TERIMA BARANG RUSAK / KADALUARSA

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu dua puluh satu

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Hana Azhar Widad, S.Farm

Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Pelindung Hewan

Telah menyerahkan barang untuk dimusnahkan dengan rincian barang sebagai berikut :

Keterangan
JUMLAH
Kondisi
Nomor Tanggal
NO NAMA BARANG SATUAN Barang
ANGK Batch Kadaluarsa
HURUF (Rusak /
A Kadaluarsa)
1 2 3 4 5 6 7 8
Dua Puluh
1 Captopril tab 25 mg Tablet 29 Kadaluarsa LE1036 Oktober 2018
Sembilan
2 Gemfimbrozil cap Kapsul 10 Sepuluh Kadaluarsa 1507048 Agustus 2019
Seratus Lima
3 Furosemide tab 40 mg Tablet 115 Kadaluarsa K0416JR Oktober 2018
Belas
Kloramfenikol syr 125
4 Botol 4 Empat Kadaluarsa EG2124 Mei 2019
mg/5 mL
Seratus Lima
5 Amlodipin tab 10 mg Tablet 157 Kadaluarsa T04001 AG April 2019
Puluh Tujuh
6 Nifedipine tab 10 mg Tablet 75 Tujuh Puluh Lima Kadaluarsa 4505499 Juni 2018
7 Domperidone tab 10 mg Tablet 100 Seratus Kadaluarsa 0417287 April 2019
Tiga Puluh
8 Methylergometrine Tablet 39 Kadaluarsa LC3233J Oktober 2018
Sembilan
9 NaCl 0.9% Botol 1 Satu Kadaluarsa 340426 Maret 2019
10 Povidone Iodine Botol 2 Dua Kadaluarsa 08091588 Agustus 2018
11 Alletrol Tetes Mata Botol 4 Empat Kadaluarsa Agustus 2019
12 Rockle’s Septodont Botol 1 Satu Kadaluarsa Oktober 2015
13 MgSO4 Ampul 2 Dua Kadaluarsa 78J46A Oktober 2018
14 Benecheck Strip 90 Sembilan Puluh Kadaluarsa C17027049 Agustus 2018
15 Blood Lancet Pcs 100 Seratus Kadaluarsa 13068 Maret 2018
16 Chromic 3/0 Pcs 3 Tiga Kadaluarsa 20130526 Mei 2018
17 Plain catgut one med 2/0 Pcs 1 Satu Kadaluarsa 30112012 Oktober 2017
November
18 Sarung Tangan Steril 6.5 Pcs 7 Tujuh Kadaluarsa 1301465
2015
Aqua Pro Injection 20 Dua Puluh
19 Botol 28 Kadaluarsa B250560 Februari 2019
mL Delapan
Epinephrine injeksi 1
20 Ampul 1 Satu Kadaluarsa 74344007-1 April 2017
mg/mL
Vitamin K injeksi 2 November
21 Ampul 1 Satu Kadaluarsa 95478064
mg/mL 2018
22 Adrenalin injeksi Ampul 1 Satu Kadaluarsa 85344002-2 November
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG RUSAK / KADALUARSA

2018
Dexamethasone injeksi 5 November
23 Ampul 12 Dua Belas Kadaluarsa 1211005
mg/mL 2015
Dexamethasone injeksi 5 06337034B
24 Ampul 5 Lima Kadaluarsa Februari 2020
mg/mL F
Atropine 0.25 mg/mL
25 Ampul 1 Satu Kadaluarsa 1460079 Juni 2018
injeksi
26 Duk Lubang 60x60 cm Pcs 5 Lima Kadaluarsa 15111488 Oktober 2019
27 Ichtyol Salep Tube 9 Sembilan Kadaluarsa FP58Z1A Juni 2019
28 Ringer Laktat Botol 1 Satu Kadaluarsa 350506 April 2020
29 Vitamin B complex Tablet 400 Empat Ratus Kadaluarsa 1808180 Agustus 2020
September
30 Vitamin B complex Tablet 400 Empat Ratus Kadaluarsa 1809177
2020
Phenol Glycerol Tetes September
31 Botol 24 Dua Puluh Empat Kadaluarsa 18LJ005
Telinga 2020
Tujuh Ratus Lima
32 Betahistine tab 6 mg Tablet 756 Kadaluarsa 1810043 Oktober 2020
Puluh Enam
Empat Ratus Dua November
33 Vitamin B complex Tablet 426 Kadaluarsa 1811076
Puluh Enam 2020
Kloramfenikol Tetes Sembilan Puluh
34 Botol 98 Kadaluarsa 0090619012 Desember 2020
Mata Delapan
35 Vitamin B complex Tablet 700 Tujuh Ratus Kadaluarsa 1902062 Februari 2021
Metronidazole tab 500 Tiga Ratus Dua
36 Tablet 323 Kadaluarsa 81115 Februari 2021
mg Pulih Tiga

Mengetahui, Yang Menyerahkan,

Kepala Puskesmas Pelindung Hewan Pengelola Obat Puskesmas Pelindung Hewan

dr. Riyanti apt. Hana Azhar Widad, S.Farm

NIP. 19770225 2006 2 006 NIPK. 2018.11.09.023

Yang Menerima,

PT. Trisna ………