FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Basidondo
Kabupaten : Tolitoli Bulan : September
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2022

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) 11( 3 ) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

9/2/2022 1 Ni ketut 29 th 3 Tidak a. Antasida Sirup I 3 dd I C ac 3 Hari

Leartini b. Ranitidin X 2 dd I 5 Hari
c. Paracetamol X 3 dd I 3 Hari

Total Item Obat (A) 3 0

Rerata Item Obat/
N= 1 Lembar Resep (A / 3
N)
Persentase AB ( B/N 0%
x 100%)

Labonu, September 2022

Yang Melaporkan, Mengetahui,
Petugas Pengelola Obat Kepala UPT Puskesmas Basidondo

ERNI, Amd.Far I MADE MERTA, Amd.Kep

Nip.19900505 201903 2 018 NIP : 19670421 198803 1 010
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Basidondo
Kabupaten : Tolitoli Bulan : September
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2022

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

9/3/2022 1 Ni Komang 49 th 2 Tidak a. Nadik 25 mg X 2 dd I 5 Hari

Ernika b. Vit.B12 V 1 dd I 5 Hari

Total Item Obat (A) 2 0

N= 1 Rerata (A/N) 2
Persentase Injeksi
(B/N x 100%) 0%

Labonu, September 2022

Yang Melaporkan, Mengetahui,
Petugas Pengelola Obat Kepala UPT Puskesmas Basidondo

ERNI, Amd.Far I MADE MERTA, Amd.Kep

Nip.19900505 201903 2 018 NIP : 19670421 198803 1 010
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Basidondo
Kabupaten : Tolitoli Bulan : September
Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2022

Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

9/3/2022 1 Sahudin 49 th 3 Tidak a. Alpara X 3 dd I 3 Hari

b. Dexametason X 3 dd I 3 Hari
c. Vit.C VI 2 dd I 3 Hari
9/5/2022 2 Rian 36 th 3 Tidak a. Alpara X 3 dd I 3 Hari
b. Dexametason X 3 dd I 3 Hari
c. Vit. C X 2 dd I 5 Hari
9/8/2022 3 Kadek Divya 1,6 th 5 Tidak a. Dexametason III
b. Ambroxol I1/2
mf.pulv.no X 3 dd I
c. Ctm II
d. Salbutamol II
e. Paracetamol syr I 3 dd I cth 3 Hari
9/10/2022 4 Mila 6 th 3 Tidak a. Alpara V 3 dd 1/2 3 Hari
b. Dexametason X 3 dd I 3 Hari
c. Vit.C V 1 dd I 5 Hari
9/12/2022 5 Gafri Alfarini 1,9 th 4 Tidak a. Ambroxol II
b. Ctm III mf.pulv.no X 3 dd I
c. Vit. C III
d. Paracetamol syr I 3 dd I cth 3 Hari
9/14/2022 6 Yahya 48 th 2 Tidak a. Alpara X 3 dd I 3 Hari
b. Vit.C X 3 dd I 3 Hari
9/15/2022 7 Mirna aini 25 th 3 Tidak a. Ambroxol X 3 dd I 3 Hari
b. Ctm X 3 dd I 3 Hari
c. Vit. C X 3 dd I 3 Hari
 9/17/2022 8 Suryana 3 bln 5 Tidak a. Ambroxol I
b. Ctm I1/2
mf.pulv.no X 3 dd I
c. Dexametason III
d. Paracetamol II
e. Amoxicillin syr I 3 dd 1/3 cth 3 Hari
9/21/2022 9 Nilu Pi Puspa 5 th 4 Tidak a. Ambroxol III
b. Vit.C III
mf.pulv.no X 3 dd I
c. Dexametason IV
d. Paracetamol III
9/23/2022 10 Miss Sasihil 48 th 2 Tidak a. Alpara X 3 dd I 3 Hari
b. Vit.C V 1 dd I 5 Hari
9/26/2022 11 Rachmiyani 27 th 4 Tidak a. Alpara X 3 dd I 3 Hari
b. Antasida doen X 3 dd I ac 3 Hari
c. Amoxicillin X 3 dd I 3 Hari
d. Vit.C X 3 dd I 3 Hari
9/28/2022 12 Moh.Syafiz 2,3 th 5 Tidak a. Paracetamol II
b. Ctm II1/2
mf.pulv.no X 3 dd I
c. Dexametason V
d. Salbutamol II1/2
e. Amoxicillin syr I 3 dd I 3 Hari
9/29/2022 13 Abil Rasyiati 9 bln 4 Tidak a. Dexametason V
b. Ctm II1/2 mf.pulv.no X 3 dd I
c. Salbutamol II1/2
d. Paracetamol syr I 3 dd I 3 Hari
9/30/2022 14 Siti palna 56 th 2 Tidak a. Alpara X 3 dd I 3 Hari
b. Vit.B12 X 1 dd I 10 Hari

Total Item Obat (A) 46 0

Rerata Item Obat/
N= 14 Lembar Resep (A / 3
N)
 Persentase AB (B/N
x 100%) 0%

Labonu, September 2022

Yang Melaporkan, Mengetahui,
Petugas Pengelola Obat Kepala UPT Puskesmas Basidondo

ERNI, Amd.Far I MADE MERTA, A.Md.Kep

Nip.19900505 201903 2 018 NIP : 19670421 198803 1 010
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Basidondo

Jenis Puskesmas : Rawat Inap Bulan : September
Jumlah Apoteker :0 Tahun : 2022
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 Orang
Jumlah Dokter : 2 Orang
Kabupaten/Kota : Tolitoli
Provinsi : Sulawesi Tengah

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi pada
Non-Pneumonia Non-Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata- rata

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

0% 0% 0% 3 3 2 3

Petugas Pengelola Obat

ERNI, A.Md.Far
NIP.19900505 201903 2 018