Askep CHF
Askep CHF
Askep CHF
OLEH:
ANA KHURNIALILLAH
202206101
NIM : 202206101
Mengetahui,
Mahasiswa
Kepala Ruang
1.2.4 Etiologi
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya
f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan sosial
1.2.6 Patofisiologi
Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana
jaringan tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg
kuat edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan
prostaglandins.
Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi
elektrik, proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik
mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C
dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari
spinal cord ke otak melalui spinothalamic tracts thalamus dan
pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic system,
dan somatosensory cortex.
Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses
informasi dr pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan
nyeri individu mulai menyadari nyeri.
Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh
melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and
enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid
menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan
keadaan analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.
1.2.7 Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur
1.2.8 Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
Monitor tanda-tanda vital
Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
Kompres hangat
b. Penatalaksanaan Medis
Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.
Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam
keadaan sadar.
Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di
ujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat
mediator inflamasi yang dihasilkan luka.
f. Aterosklerosis koroner
i. Faktor Sistemik
6) Urine menurun
c. Riwayat penyakit sekarang
b) Nadi
Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi
atau takikkardi)
c) Pernapasan
Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit
Pada pasien : respirasi meningkat, dipsnea pada
saatistirahat / aktivitas
d) Suhu Badan
Metabolisme menurun, suhu menurun
3) Head to toe examination :
a) Kepala : bentuk , kesimetrisan
b) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak ?
c) Mulut: apakah ada tanda infeksi?
d) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak,
kesimetrisan
e) Muka; ekspresi, pucat
f) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
g) Dada: gerakan dada, deformitas
h) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus
kosta kanan
i) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur
kulit,edema, clubbing, bandingakan arteri radialis kiri
dan kanan.
Kriteria minor :
1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur
2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung,
pola nafas abnormal, warna kulit
abnormal, kesadaran menurun.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
2.2.2 Pola nafas tidak efektif (D.0005)
Definisi : inspirasi dan/atau ekprasi yang tidak memberikanventilasi
adekuat
Penyebab : hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas)
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektf : Dipsnea
2) Objektif : Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, pola nafas abnormal
Kriteria minor :
1) Subjektif : Ortopnea
2) Objektif : Pernafasan pursed, pernafasan cuping hidung, diameter
thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun,
kapasitas vital menurun, tekanan ekpirasi dan inspirasi menurun,
ekskrusi dada berubah.
Kondisi klinis terkait : Trauma Thorax
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Sujektif : Mengeluh nyeri
2) Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, diaforesis.
Kondisi klinis terkait : Cedera Traumatis
2.2.5 Hipervolemia (D.0022)
Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel,dan/atau
intraseluler.
Penyebab : ganguan mekanisme regulasi Batasan
Karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan
meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat , refleks
hepatojugular (+).
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan, hepatomegali,
kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak dari output, kongesti paru.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
2.2.6 Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat
menggangu metabolisme tubuh
Penyebab : penurunan aliran arteri dan/atau venaBatasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau tidak
teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor kulit menurun.
Kriteria minor :
1) Subjektif: Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasiintermiten)
2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeksankle- brakial
<0,90, bruit femoralis
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif.
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Merasa bingung, merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi
2) Objektif : Tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Kriteria minor :
1) Subjektif : Mengeluh pusing, anorexia, palpitasi,
merasa tidak berdaya
2) Objektif : Frekuensi napas dan nadi meningkat, tekanan
darah meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak
pucat, suara bergetar, kontak mata buruk, sering
berkemih, berorientasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait : Penyakit Akut
2.2.9 Defisit nutrisi (D.0019)
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhanmetabolisme.
Penyebab: ketidakmampuan mencerna makanan, faktor
psikologis(mis: stress, keengganan untuk
makan).
Batasan karakteristik :
Kriteria mayaor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Berat badan menurun
minimal 10 % dibawahrentang
ideal
Kriteria minor :
1) Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri
abdomen, nafsu makan menurun.
2) Objektif : Bising usus hiperaktif, otot pengunyah
lemah, otot menelan lemah, membran mukosa pucat,
sariawan, serum albumin turun, rambut rontok
berlebihan, diare.
2.2.10 Resiko Gangguan integritas kulit (D.0139)
Definisi : beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen)
Faktor resiko : kekurangan/kelebihan cairan, kurang terpapar
informasi tentang upaya mempertahankan/
melindungi integritas jaringan
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif.
Gledis, M., & Gobel, S. (2016). Hubungan Peran Perawat Dengan Tingkat
KepuasanPasien Di Rs Gmibm Monompia Kota Mabagu Kabupaten Bolaang
Mongondow. Elektronik Keperawatan, 4(2), 1–6.
https://doi.org/10.22460/infinity.v2i1.22.
Melanie, R. (2012). Analisis Pengaruh Sudut Posisi Tidur terhadap Kualitas Tidur
dan Tanda Vital Pada Pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat Intensif RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung. Analisis Pengaruh Sudut Posisi Tidur
Terhadap Kualitas TidurDan Tanda Vital Pada Pasien Gagal Jantung Di
Ruang Rawat Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, 15.