NOMOR STATISTIK SEKOLAH

1 0 1 0 5 0 3 1 1 0 0 6

SekolahDasar     : SDN KEMBANGSRI

Alamat                   : Jl. Gajah Mada No. 10 Desa Kembangsri
Kec. Ngoro Kab. Mojokerto 61385

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :821.2/057/35.05.03.SD01.519/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Kembangsri Kecamatan Ngoro
Kabupaten Mojokerto Propinsi Jawa Timur Menerangkan bahwa :
Nama : RULLI ANDRA PRAHASTA
Tempat, Tgl. Lahir  : Mojokerto, 28 Maret 2015
NIS/NISN                    : 0157466611
Jenis Kelamin        : Perempuan
Siswa Kelas           : II (Dua)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama                      : Wayan Permana
Pekerjaan               : Wiraswasta
Alamat                   : Dusun Bangsri Desa Kembangsri
Telah mengajukan pindah ke SDN SEDATI 2 di Desa Sedati Kec. Ngoro Kab. Mojokerto Prop. Jawa
Timur dengan alasan ikut dengan orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan Surat
Permohonan Pindah orang tua / wali siswa.

Ngoro, 04 Agustus 2020

Kepala Sekolah

MUJIATUN, S.Pd
NIP. 19621230 198303 2 018
Catatan : *) Coret yang tidak perlu                      
                                                                                                             NOMOR STATISTIK SEKOLAH
1 0 1 0 5 0 3 1 1 0 0 6

SekolahDasar     : SDN KEMBANGSRI

Alamat                   : Jl. Gajah Mada No. 10 Desa Kembangsri
Kec. Ngoro Kab. Mojokerto 61385

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :821.2/025/35.05.03.SD01.519/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Kembangsri Kecamatan Ngoro
Kabupaten Mojokerto Propinsi Jawa Timur Menerangkan bahwa :
Nama : MOHAMMAD IQBAL AL ARIQ
Tempat, Tgl. Lahir  : Mojokerto/ 09-Maret-2010
NIS/NISN                    : - / 0102330015
Jenis Kelamin        : Laki-laki
Siswa Kelas           : IV B
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama                      : HASYIM ASYARI
Pekerjaan               : Swasta
Alamat                   : Dusun Sumberwaru Desa Kembangsri Kec Ngoro Kab Mojokerto
Telah mengajukan pindah ke SDN Watesnegoro 2 di Desa Watesnegoro Kec.Ngoro Kab. Mojokerto
Prop. Jawa Timur dengan alasan ikut dengan orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan Surat
Permohonan Pindah orang tua / wali siswa.

Ngoro, 24 Juni 2019

Kepala Sekolah

MUJIATUN, S.Pd
NIP. 19621230 198303 2 018
Catatan : *) Coret yang tidak perlu                      
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua tersebut
dikirim pada kami
  
  NOMOR STATISTIK SEKOLAH

NAMA SISWA               : …………………………………………………..

ASAL SEKOLAH        : …………………………………………………..
Telah diterima sekolah pada :
NAMA SEKOLAH          : …………………………………………………..
STATUS SEKOLAH        : …………………………………………………..
ALAMAT SEKOLAH      : …………………………………………………..
DESA/KELURAHAN*)   : …………………………………………………..
KECAMATAN               : …………………………………………………..
KABUPATEN/KOTA*)   : …………………………………………………..
PROPINSI                     : …………………………………………………..
DITERIMA TANGGAL   : …………………………………………………..
DIKELAS                       : …………………………………………………..

………………, ……………………….
Kepala Sekolah

…………………………….

Catatan : *) Coret yang tidak perlu                                                               

 FORMAT : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada :
Yth.Kepala Sekolah Dasar Negeri
KEMBANGSRI
Di Kembangsri
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DIDIK SUSANTO
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Sambong Ds. Jasem Kec. Ngoro Kab. Mojokerto
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : RULLI ANDRA PRAHASTA
NISN : 0157466611
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : II / A
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :
Sekolah Dasar : SDI BAITUSSALAM
Desa / Kelurahan : Jasem
Kecamatan : Ngoro
Kabupaten / Kota : Mojokerto
Propinsi : Jawa Timur
Dengan alasan : Mengikuti orang tua
Demikian agar menjadi maklum dan terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Kembangsri, 19 Juli 2022

Hormat kami

DIDIK SUSANTO
                                                                                                             NOMOR STATISTIK SEKOLAH
1 0 1 0 5 0 3 1 1 0 0 6

SekolahDasar     : SDN KEMBANGSRI

Alamat                   : Jl. Gajah Mada No. 10 Desa Kembangsri
Kec. Ngoro Kab. Mojokerto 61385

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :821.2/057/35.05.03.SD01.519/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Kembangsri Kecamatan Ngoro
Kabupaten Mojokerto Propinsi Jawa Timur Menerangkan bahwa :
Nama : RULLI ANDRA PRAHASTA
Tempat, Tgl. Lahir  : Mojokerto, 28 Maret 2015
NISN                    : 0157466611
Jenis Kelamin        : Perempuan
Siswa Kelas           : II / A
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama                      : DIDIK SUSANTO
Pekerjaan               : Karyawan Swasta
Alamat                   : Dsn. Sambong Ds. Jasem Kec. Ngoro Kab. Mojokerto
Telah mengajukan pindah ke SDI BAITUSSALAM di Desa Jasem Kec.Ngoro Kab. Mojokerto Prop.
Jawa Timur dengan alasan ikut dengan orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan Surat
Permohonan Pindah orang tua / wali siswa.

Ngoro, 19 Juli 2022

Kepala Sekolah

MUJIATUN, S.Pd
NIP. 19621230 198303 2 018
Catatan : *) Coret yang tidak perlu                      
 FORMAT : S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada :
Yth.Kepala Sekolah Dasar Negeri
KEMBANGSRI
Di Kembangsri
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wayan Permana
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Bangsri Ds. Kembangsri Kec. Ngoro Kab. Mojokerto
Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :
Nama : NILA WIYANDARI
NISN : 3127538643
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : II / A
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke :
Sekolah Dasar : MI Miftahul Ulum Pandanarum
Desa / Kelurahan : Jln Bung Tomo KM 07 Pandanarum
Kecamatan : Pacet
Kabupaten / Kota : Mojokerto
Propinsi : Jawa Timur
Denganalasan : Mengikuti orang tua
Demikian agar menjadi maklum dan terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Kembangsri, 04 Agustus 2020

Hormat kami

DWI INDAH KRISTANTI

 NOMOR STATISTIK SEKOLAH
1 0 1 0 5 0 3 1 1 0 0 6

SekolahDasar     : SDN KEMBANGSRI

Alamat                   : Jl. Gajah Mada No. 10 Desa Kembangsri
Kec. Ngoro Kab. Mojokerto 61385

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :821.2/032/35.05.03.SD01.519/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Kembangsri Kecamatan Ngoro
Kabupaten Mojokerto Propinsi Jawa Timur Menerangkan bahwa :
Nama : NILA WIYANDARI
Tempat, Tgl. Lahir  : Jakarta, 12 Juli 2012
NIS/NISN                    : 2614 / 3127538643
Jenis Kelamin        : Perempuan
Siswa Kelas           : II (Dua)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa*)
Nama                      : DWI INDAH KRISTIANTI
Pekerjaan               : Wiraswasta
Alamat                   : Dusun Bangsri Desa Kembangsri
Telah mengajukan pindah ke MI MIFTAHUL ULUM PANDARANUM Kec Pacet Kab. Mojokerto
Prop. Jawa Timur dengan alasan ikut dengan orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan Surat
Permohonan Pindah orang tua / wali siswa.

Ngoro, 04 Agustus 2020

Kepala Sekolah

MUJIATUN, S.Pd
NIP. 19621230 198303 2 018
Catatan : *) Coret yang tidak perlu 
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMBANGSRI
Jl. Gajah Mada No.10 Desa Kembangsri Kec. Ngoro Kab. Mojokerto Kode Pos 61385
Telp. (0321) 6820224 Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Nomor : 422.1/046/35.05.03.SD01.519/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri KEMBANGSRI Kec Ngoro Kabupaten
Mojokerto Jawa Timur, menerangkan bahwa:
Nama : FARRELL NASHIF NARA SADIRA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal lahir : Wonogiri, 02 Februari 2011
Kelas : V (Lima)
Asal Sekolah : SDN 1 Gondang Kecamatan Purwantoro Kab Wonogiri
Bahwa siswa tersebut telah diterima menjadi siswa di:
Nama Sekolah : SDN KEMBANGSRI
Alamat Sekolah : Jl. Gajah Mada No. 10 Kembangsri Kec Ngoro
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
Diterima tanggal : 14 Oktober 2021
Di kelas : V (Lima)
Demikian surat penerimaan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana semestinya

Mojokerto, 14 Oktober 2021

Kepala Sekolah SDN Kembangsri

MUJIATUN,S.Pd
NIP. 19621230 198303 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN GUGUS II
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMBANGSRI
Jl. Gajah Mada No.10 Desa Kembangsri Kec. Ngoro Kab. Mojokerto Kode Pos 61385
Telp. (0321) 6820224 Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Nomor : 422.1/056/35.05.03.SD01.519/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri KEMBANGSRI Kec Ngoro Kabupaten
Mojokerto Jawa Timur, menerangkan bahwa:

Nama : ASOIM ATIUL HUSNA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal lahir : Tuban, 01 Agustus 2012
Kelas : IV (Empat)
Asal Sekolah : SDN 01 Plumpang

Bahwa kami (SDN KEMBANGSRI) bersedia menerima nama tersebut menjadi siswa di:

Nama Sekolah : SDN KEMBANGSRI

Alamat Sekolah : Jl. Gajah Mada No. 10 Kembangsri Kec Ngoro
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
Diterima tanggal : 18 Juli 2022
Di kelas : IV (Empat)

Demikian surat penerimaan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana semestinya

Mojokerto, 18 Juli 2022

Kepala SDN Kembangsri

MUJIATUN,S.Pd
NIP. 19621230 198303 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS PENDIDIKAN GUGUS II
SEKOLAH DASAR NEGERI KEMBANGSRI
Jl. Gajah Mada No.10 Desa Kembangsri Kec. Ngoro Kab. Mojokerto Kode Pos 61385
Telp. (0321) 6820224 Email : [email protected]

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

Nomor : 422.1/069/416-101.519/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri KEMBANGSRI Kec Ngoro Kabupaten
Mojokerto Jawa Timur, menerangkan bahwa:

Nama : AHMAD HASAN HARIS

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal lahir : Mojokerto, 29 Januari 2012
Kelas : IV (Empat)
Asal Sekolah : SDN Banjar Tanggul

Bahwa kami (SDN KEMBANGSRI) bersedia menerima nama tersebut menjadi siswa di:

Nama Sekolah : SDN KEMBANGSRI

Alamat Sekolah : Jl. Gajah Mada No. 10 Kembangsri Kec Ngoro
Kabupaten : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
Diterima tanggal : 24 September 2022
Di kelas : IV (Empat)

Demikian surat penerimaan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana semestinya

Mojokerto, 24 September 2022

Kepala SDN Kembangsri

MUJIATUN,S.Pd
NIP. 19621230 198303 2 018