LAPORAN PENDAHULUAN DANASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA THORAX DIRUANG

GARDENIA RSUD. dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :
Purnadi Nakalelu
2022-04-14901-055

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA

RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Purnadi Nakalelu
NIM : 2022-04-14901-055
Program Studi : Frofesi Ners
Judul :Laporan Pendahuluan Danasuhan Keperawatan Pada Tn. T
Dengan Diagnosa Medis Pneumonia Thorax Diruang Gardenia
Rsud. Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan

Praktik Program Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah di RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.

Laporan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Takesi Arisandy, Ners., M.Kep Ocvilien Chornelyn, S.Kep., Ners

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya sehingga penyusunan Asuhan
Keperawatan ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.
Penyusunan Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk memenuhi tugas Praktik
Program Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya. Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk menambah
wawasan bagi pembaca maupun kami sebagai penulis. Sehingga pada waktu yang
akan datang materi ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Penulis menyadari
bahwa pelaksanaan dan penyusunan Asuhan Keperawatan ini tidak lepas dari
bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak
langsung. Untuk itu perkenankan penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep, Selaku Ketua Prodi Profesi Ners STIKes
Eka Harap Palangka Raya.
3. Bapak Takesi Arisandy, Ners.,M.Kep Selaku Pembimbing Akademik yang
telah banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini.
4. Ibu Ocvilien Chornelyn, S.Kep.Ners Selaku pembimbing lahan yang telah
banyak memberi arahan, masukan dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan
keperawatan ini
5. Ibu Isna Wiranti, S.Kep.,Ners selaku koordinator praktik program studi
profesi ners.
6. Semua pihak yang turut ambil bagian dalam membantu penulis
menyelesaikan LaporanAsuhan Keperawatan ini, yang tidak dapat penulis
sebutkan satu persatu..
Palangka Raya 5 November 2022
Mahasiswa

Purnadi Nakalelu

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................ii
KATA PENGANTAR..................................................................................................iii
DAFTAR ISI.................................................................................................................iv
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA4
1.1 Konsep Pneumonia4
1.1.1 Definisi Pneumonia4
1.1.2 Anatomi fisiolog....................................................................................5
1.1.3 Etiologi6
1.1.4 Klasifikasi7
1.1.5 Patofisiologi8
1.1.6 Manfestasi klinis10
1.1.7 Pemeriksaan penunjang12
1.1.8 Komplikasi12
1.1.9 Penatalaksanaan14
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan18
1.2.1 Pengkajian18
1.2.2 Diagnosa Keperawatan22
1.2.3 Intervensi Keperawatan23
1.2.4 Implementasi Keperawatan28
1.2.5 Evaluasi Keperawatan28
BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN30
2.1 Analisis Data30
2.2 Prioritas Masalah43
2.3 Rencana Keperawatan46
2.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan48
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................59

iii
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Pneumonia

1.1.1 Defenisi
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan batuk dan
disertai dengan sesak nafas disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri,
mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang
disertai eksudasi dan konsolidasi (Nurarif & Kusuma, 2015).
Pneumonia adalah peradangan dari parenkim paru dimana asinus terisi
dengan cairan radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam
dinding dinding alveoli dan rongga interstisium yang ditandai dengan batuk
disertai nafas cepat dan atau nafas sesak pada anak usia balita (Ridha, 2014)
Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai parenkim paru,
distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan
alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran
gas setempat (Dahlan, 2014).
Berdasarkan pengertian di atas dapat disimpulkan pneumonia adalah
peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari suatu infeksi saluran
pernafasan bawah akut dimana asinus terisi dengan cairan radang yang ditandai
dengan batuk dan disertai nafas cepat yang disebabkan oleh virus, bakteri, dan
mycoplasma(fungi)

1
 2

1.1.2 Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan

Paru-paru manusia terletak pada rongga dada, bentuk dari paru-paru adalah
berbentuk kerucut yang ujungnya berada di atas tulang iga pertama dan dasarnya
berada pada diafragma. Paru terbagi menjadi dua yaitu bagian yaitu, paru kanan
dan paru kiri. Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus sedangkan paru-paru kiri
mempunyai dua lobus. Setiap paruparu terbagi lagi menjadi beberapa sub-bagian,
terdapat sekitar sepuluh unit terkecil yang disebut bronchopulmonary segments.
 3

Paru-paru bagian kanan dan bagian kiri dipisahkan oleh sebuah ruang yang
disebut mediastinum (Evelyn, 2009)
Menurut (Juarfianti, Engka, J. N., & Supit, S. 2015) sistem pernafasan
manusia dapat dibagi ke dalam sistem pernafasan bagian atas dan pernafasan
bagian bawah.
1. Hidung
Tersusun atas tulang dan tulang rawan hialin, kecuali naris anterior yang
dindingnya tersusun atas jaringan ikat fibrosa dan tulang rawan. Permukaan
luarnya dilapisi kulit dengan kelenjar sebasea besar dan rambut. Terdapat
epitel respirasi: epitel berlapis silindris bersilia bersel goblet dan
mengandung sel basal. Didalamnya ada konka nasalis superior, medius dan
inferior. Lamina propria pada mukosa hidung umumnya mengandung
banyak pleksus pembuluh darah.
2. Alat penghidu
Mengandung epitel olfaktoria: bertingkat silindris tanpa sel goblet, dengan
lamina basal yang tidak jelas. Epitelnya disusun atas 3 jenis sel: sel
penyokong, sel basal dan sel olfaktoris.
3. Sinus paranasal
Merupakan rongga-rongga berisi udara yang terdapat dalam tulang
tengkorak yang berhubungan dengan rongga hidung. Ada 4 sinus:
maksilaris, frontalis, etmoidalis dan sphenoidalis.
4. Faring Lanjutan
posterior dari rongga mulut. Saluran napas dan makanan menyatu dan
menyilang. Pada saat makan makanan dihantarkan ke oesophagus. Pada saat
bernapas udara dihantarkan ke laring. Ada 3 rongga : nasofaring, orofaring,
dan laringofaring. Mukosa pada nasofaring sama dengan organ respirasi,
sedangkan orofaring dan laringofaring sama dengan saluran cerna. Mukosa
faring tidak memilki muskularis mukosa. Lamina propria tebal,
mengandung serat elastin. Lapisan fibroelastis menyatu dengan jaringan
ikat interstisiel. Orofaring dan laringofaring dilapisi epitel berlapis gepeng,
mengandung kelenjar mukosa murni.
 4

5. Laring
Organ berongga dengan panjang 42 mm dan diameter 40 mm. Terletak
antara faring dan trakea. Dinding dibentuk oleh tulang rawan tiroid dan
krikoid. Muskulus ekstrinsik mengikat laring pada tulang hyoid. Muskulus
intrinsik mengikat laring pada tulang tiroid dan krikoid berhubungan dengan
fonasi. Lapisan laring merupakan epitel bertingkat silia. Epiglotis memiliki
epitel selapis gepeng, tidak ada kelenjar. Fungsi laring untuk membentuk
suara, dan menutup trakea pada saat menelan (epiglotis). Ada 2 lipatan
mukosa yaitu pita suara palsu (lipat vestibular) dan pita suara (lipat suara).
Celah diantara pita suara disebut rima glotis. Pita suara palsu terdapat
mukosa dan lamina propria. Pita suara terdapat jaringan elastis padat, otot
suara ( otot rangka). Vaskularisasi: A.V Laringeal media dan Inferior.
Inervasi: N Laringealis superior
6. Trakea
Tersusun atas 16 – 20 cincin tulang rawan. Celah diantaranya dilapisi oleh
jaringan ikat fibro elastik. Struktur trakea terdiri dari: tulang rawan, mukosa,
epitel bersilia, jaringan limfoid dan kelenjar.
7. Bronchus
Cabang utama trakea disebut bronki primer atau bronki utama. Bronki
primer bercabang menjadi bronki lobar  bronki segmental  bronki
subsegmental. Struktur bronkus primer mirip dengan trakea hanya cincin
berupa lempeng tulang rawan tidak teratur. Makin ke distal makin
berkurang, dan pada bronkus subsegmental hilang sama sekali. Otot polos
tersusun atas anyaman dan spiral. Mukosa tersusun atas lipatan memanjang.
Epitel bronkus : kolumnar bersilia dengan banyak sel goblet dan kelenjar
submukosa. Lamina propria : serat retikular, elastin, limfosit, sel mast,
eosinofil.
8. Bronchiolus
Cabang ke 12 – 15 bronkus. Tidak mengandung lempeng tulang rawan,
tidak mengandung kelenjar submukosa. Otot polos bercampur dengan
jaringan ikat longgar. Epitel kuboid bersilia dan sel bronkiolar tanpa silia
(sel Clara). Lamina propria tidak mengandung sel goblet.
 5

9. Bronchiolus respiratorius
Merupakan peralihan bagian konduksi ke bagian respirasi paru. Lapisan :
epitel kuboid, kuboid rendah, tanpa silia. Mengandung kantong tipis
(alveoli).
10. Duktus alveolaris
Lanjutan dari bronkiolus. Banyak mengandung alveoli. Tempat alveoli
bermuara.
11. Alveolus
Kantong berdinding sangat tipis pada bronkioli terminalis. Tempat
terjadinya pertukaran oksigen dan karbondioksida antara darah dan udara
yang dihirup. Jumlahnya 200 - 500 juta. Bentuknya bulat poligonal, septa
antar alveoli disokong oleh serat kolagen, dan elastis halus. Sel epitel terdiri
sel alveolar gepeng ( sel alveolar tipe I ), sel alveolar besar ( sel alveolar tipe
II). Sel alveolar gepeng ( tipe I) jumlahnya hanya 10% , menempati 95 %
alveolar paru. Sel alveolar besar (tipe II) jumlahnya 12 %, menempati 5 %
alveolar. Sel alveolar gepeng terletak di dekat septa alveolar, bentuknya
lebih tebal, apikal bulat, ditutupi mikrovili pendek, permukaan licin,
memilki badan berlamel. Sel alveolar besar menghasilkan surfaktan
pulmonar. Surfaktan ini fungsinya untuk mengurangi kolaps alveoli pada
akhir ekspirasi. Jaringan diantara 2 lapis epitel disebut interstisial.
Mengandung serat, sel septa (fibroblas), sel mast, sedikit limfosit. Septa
tipis diantara alveoli disebut pori Kohn. Sel fagosit utama dari alveolar
disebut makrofag alveolar. Pada perokok sitoplasma sel ini terisi badan
besar bermembran. Jumlah sel makrofag melebihi jumlah sel lainnya.
12. Pleura
Membran serosa pembungkus paru. Jaringan tipis ini mengandung serat
elastin, fibroblas, kolagen. Yang melekat pada paru disebut pleura viseral,
yang melekat pada dinding toraks disebut pleura parietal. Ciri khas
mengandung banyak kapiler dan pembuluh limfe. Saraf adalah cabang n.
frenikus dan n. interkostal.
 6

Menurut Alsagaff (2015) sistem pernapasan terbagi menjadi dari dua proses,
yaitu inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi adalah pergerakan dari atmosfer ke dalam
paru, sedangkan ekspirasi adalah pergerakan daridalam paru ke atmosfer. Agar
proses ventil asi dapat berjalan lancar dibutuhkan fungsi yang baik pada otot
pernafasan dan elastisitas jaringan paru. Otot-otot pernafasan dibagi menjadi dua
yaitu :
a. Otot inspirasi yang terdiri atas, otot interkostalis eksterna,
sternokleidomastoideus, skalenus dan diafragma.
b. Otot-otot ekspirasi adalah rektus abdominis dan interkostalis internus.

1.1.3 Etiologi
a. Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organism gram
positif : Steptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus
pyogenesis. Bakteri gram negative seperti Haemophilus influenza,
Klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa. (Padila, 2013)
b. Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi
droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama
pneumonia virus. (Padila, 2013)
c. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplamosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan
pada kotoran burung, tanah serta kompos. (Padila, 2013)
d. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia. Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Padila, 2013)
1.1.4 Klasifikasi
Hariadi (2010) membuat klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan
epidemilogi serta letak anatomi.
a. Klasifikasi
pneumonia berdasarkan klinis dan epidemiologi
 7

1) Pneumonia Komunitas (PK) adalah pneumonia infeksius pada

seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit.
2) Pneumonia Nosokomial (PN) adalah pneumonia yang diperoleh
selama perawatan di rumah sakit atau sesudahnya karena penyakit lain
atau prosedur.
3) Pneumonia aspirasi disebabkan oleh aspirasi oral atau bahan dari
lambung, baik ketika makan atau setelah muntah. Hasil inflamasi pada
paru bukan merupakan infeksi tetapi dapat menjadi infeksi karena
bahan teraspirasi mungkin mengandung bakteri aerobic atau penyebab
lain dari pneumonia.
4) Pneumonia pada penderita immunocompromised adalah pneumonia
yang terjadi pada penderita yang mempunyai daya tahan tubuh lemah.
b. Klasifikasi pneumonia berdasarkan letak anatomi
1) Pneumonia lobaris Pneumonia lobaris melibatkan seluruh atau satu
bagian besar dari satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena,
maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.
2) Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) Bronkopneumonia terjadi
pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat
mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang
berada didekatnya.
3) Pneumonia interstisial Proses implamasi yang terjadi di dalam dinding
alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular

1.1.5 Patofisiologi
Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan yang ada di
orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi dan sumber
patogen yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakeal. Faktor risiko pada inang
dan terapi yaitu pemberian antibiotik, penyakit penyerta yang berat, dan tindakan
invansif pada saluran nafas. Faktor resiko kritis adalah ventilasi mekanik >48jam,
lama perawatan di ICU. Faktor predisposisi lain seperti pada pasien dengan
imunodefisien menyebabkan tidak adanya pertahanan terhadap kuman patogen
akibatnya terjadi kolonisasi di paru dan menyebabkan infeksi.Proses infeksi
 8

dimana patogen tersebut masuk ke saluran nafas bagian bawah setelah dapat
melewati mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik ( epitel,cilia,
dan mukosa), pertahanan humoral (antibodi dan komplemen) dan seluler
(leukosit,
Penyebab pneumonia dapat virus, bakteri, jamur, protozoa, atau riketsia,
pneumonitis hipersensitivitas dapat menyebabkan penyakit primer. Pneumonia
terjadi akibat aspirasi. Pada klien yang diintubasi, kolonisasi trakhea dan terjadi
mikroaspirasi sekresi saluran pernapasan atas yang terinfeksi. Tidak semua
kolonisasi akan mengakibatkan pneumonia. Mikroorganisme dapat mencapai paru
melalui beberapa jalur :
a. Ketika individu yang terinfeksi batuk, bersin, atau berbicara,
mikroorganisme dilepaskan ke dalam udara dan terhirup oleh orang lain.
b. Mikroorganisme dapat juga terinpirasi dengan aerosol (gas nebulasi) dari
peralatan terapi pernapasan yang terkontaminasi.
c. Pada individu yang sakit atau hygiene giginya buruk, flora normal
orofaring dapat menjadi patogenik.
d. Staphylococcus dan bakteri gram-negatif dapat menyebar melalui
sirkulasi dari infeksi sistemik, sepsis, atau jarum obat IV yang
terkontaminasi
 Pengertian: pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasannya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan batuk dan 9
disertai dengan sesak nafas disebabkan agen infeksius seperti jamur, virus dan bakteri.
Manifestasi klinis :

Demam, meningsumus, anoreksia, muntah, Penatalaksanaan :

Jamur, Bakteri Virus Protozoa
diare, Nyeri abdomen, sumbatan nasal,
1. Pemberian antibiotic per-oral/melalui infus
keluaran nasal,batuk,nnumyi pernafasan
Terhirup/teraspirasi 2. Pemberian oksigen tambahan sesuai kebutuhan
tambahan, sakit tenggorokan
3. Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian
Masuk paru-paru antibiotic
Pemeriksaan penunjang :
a.pemeriksaan laboratorium 4. Obat-obatan seperti antibiotic berdasarkan
b.pemeriksaan mikroskopi Proses peradangan etiologi dan kortikosteroid
c.pemeriksaan imunologis
d. pemeriksaan radiologis PNEUMONIA

Infeksi Kada O2 menurun Suplai O2 Defisit Batuk Suplai O2 menurun

kejantung Menurun ke otak neuorlogis ke jaringan
Kerja sel gobet Kelelahan
meningkat Kesadaran Disfungsi
Menurunnya Kelemahan
kontraksi jantung menurun vesika urinaria Penurunan
PO2 nafsu makan
Menurun Resiko perpusi Intoleransi aktivitas
Kerja sel gobet Katub spingter
serebral tidak uretra tidak Defisit nutrisi
meningkat
Pertukaran O2 efektif
terganggu inkontinensia
Penurunan curah
Sesak jantung
Gangguan Daftar Pustaka
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2017.Standar
Eliminasi Urine Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI).Jakarta Selatan: Dewan
Pola nafas tidak Inflamasi Pengurus Pusat PPNI.
efektif Komplikasi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018.Standar
Meningkatkan Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta Selatan: Dewan
a. Pneumonia ekstrapulmoner, pneumonia pneumokokus dengan
Pengurus Pusat PPNI.
med inflamasi bakteriemi. Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018.Standar
b. Pneumonia ekstrapulmoner non infeksius gagal ginjal, gagal Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta Selatan: Dewan
jantung, emboli paru dan infark miokard akut. Pengurus Pusat
Histamin, p9 c. ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrom) Alsagaff H, dan Mukty H.A. 2010. Dasar-dasar Ilmu Penyakit
d. Komplikasi lanjut berupa pneumonia nosokomial Paru. Surabaya: Airlangga University Press
e. Sepsis Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Hipertermi f. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan
Jogjakarta : MediAction
g. Penjalaran infeksi (abses otak, endokarditis)
h. Abses paru
i. Efusi pleura
 10

1.1.6 Manifestsi Klinis

Gejala khas adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk (baik non
produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau bercak
darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah pasien
lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri
dada.Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada bagian
bawah saat pernafas, takipneu, kenaikan atau penurunan taktil fremitus, perkusi
redup sampai pekak menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura,
ronki, suara pernafasan bronkial, pleural friction rub.
Sebagian besar Gambaran klinis pneumonia anak-balita berkisar antara
ringan sampai sedang hingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil
berupa penyakit berat mengancam kehidupan dan perlu rawat-inap. Secara umum
gambaran klinis pneumonia diklasifikasi menjadi 2 kelompok yaitu :
a. Gejala umum : Demam, sakit kepala, maleise, nafsu makan kurang, gejala
gastrointestinal seperti mual, muntah dan diare.
b. Gejala respiratorik : Batuk, napas cepat (tachypnoe / fast breathing),
napas sesak (retraksi dada/chest indrawing), napas cuping hidung, air
hunger dan sianosis. Hipoksia merupakan tanda klinis pneumonia berat.
Anak pneumonia dengan hipoksemia 5 kali lebih sering meninggal
dibandingkan dengan pneumonia tanpa hipoksemia (Kementerian
Kesehatan RI, 2010).
1.1.7 Komplikasi
a. Pneumonia ekstrapulmoner, pneumonia pneumokokus dengan
bakteriemi.
b. Pneumonia ekstrapulmoner non infeksius gagal ginjal, gagal jantung,
emboli paru dan infark miokard akut.
c. ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrom)
d. Komplikasi lanjut berupa pneumonia nosokomial
e. Sepsis
f. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan
g. Penjalaran infeksi (abses otak, endokarditis)
h. Abses paru
 11

i. Efusi pleura
1.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Pada umumnya, diagnosis dari pneumonia aspirasi bersifat klinis. Namun
beberapa pemeriksaan penunjang dapat digunakan untuk membedakan kasus
pneumonia akibat infeksi dengan pneumonitis noninfeksi. Pemeriksaan radiologis
juga diperlukan dalam mendiagnosis pneumonia aspirasi, namun tidak
ditemukannya gambaran abnormal tidak serta merta menyingkirkan kemungkinan
diagnosis.
1) Rontgen Toraks
Rontgen toraks pada pneumonia aspirasi dapat menunjukkan adanya
infiltrat, konsolidasi, kavitas, efusi pleura, atau gambaran lain yang
berprogesi lebih lambat. Lokasi tersering adalah lobus sebelah kanan.
Gambaran rontgen toraks yang normal ditemukan pada 28% pasien
dengan pneumonia aspirasi.
Jika ditemukan kavitas, perlu dicurigai adanya infeksi bakteri anaerobik.
Adanya lusensi di dalam infiltrat menunjukkan pneumonia
necrotizing. Air fluid level juga bisa ditemukan apabila terjadi komplikasi
berupa abses paru.
2) Laboratorium Darah
Pada pemeriksaan darah lengkap dapat ditemukan leukositosis. Anemia
dan trombositosis dapat ditemukan pada infeksi bakteri anaerob.
3) Pada analisis gas darah dapat dievaluasi pH darah dan status oksigenasi.
Status oksigenasi ini dapat menjadi dasar untuk terapi suplementasi
oksigen.
4) Kultur Sputum dan Pewarnaan Gram
Kultur sputum pada umumnya menunjukkan adanya bakteri multipel.
Sampel kultur diambil sebelum pemberian antibiotik dan tidak menjadi
dasar untuk menunda terapi
5) Kultur Darah
Kultur darah dapat berguna sebagai skrining adanya bakteremia, tetapi
tidak menjadi dasar untuk menunda terapi. Sampel sebaiknya diambil
sebelum pemberian antibiotik.
 12

6) Bronkoskopi
Bronkoskopi hanya diindikasikan bila diduga ada benda asing atau
partikel makanan yang teraspirasi. Adanya neoplasma yang
menyebabkan obstruksi juga dapat diidentifikasi melalui bronkoskopi.
Bronkoskopi juga dapat digunakan untuk pengambilan sampel
kultur. Bronchoalveolar lavage yang didapatkan melalui bronkoskopi
selain dapat menentukan pemberian antibiotik definitif, dapat juga
menjadi sarana untuk menghentikan pemberian antibiotik bila tidak
didapatkan pertumbuhan mikroba yang signifikan.
7) CT Scan Toraks
Pemeriksaan CT scan toraks bukan pemeriksaan yang rutin dilakukan
untuk mendiagnosis pneumonia aspirasi. CT scan mungkin berguna bila
dikerjakan pada pasien dengan komplikasi efusi pleura atau empyema.

1.1.9 Penatalaksanaan Medis

1. Farmakologi
Pengobatan pneumonia bertujuan untuk mengatasi infeksi, meredakan
gejala, dan mencegah komplikasi. Pengobatan akan diberikan sesuai
penyebab dan tingkat keparahan kondisi.
a) Obat antipiretik dan analgetik, seperti ibuprofen atau paracetamol,
untuk meredakan demam dan nyeri
b) Obat untuk meredakan batuk
c) Obat antibiotik, untuk mengatasi pneumonia yang disebabkan oleh
infeksi bakteri
d) Obat antivirus, untuk mengatasi pneumonia yang disebabkan oleh
infeksi virus
e) Obat antijamur, untuk mengatasi pneumonia yang disebabkan oleh
infeksi jamur
 13

2. Non Farmakologi
Aromaterapi merupakan tindakan terapautik dengan menggunakan
minyak esensial yang bermanfaat untuk meningkatkan keadaan fisik dan
psikologi sehingga menjadi lebih baik. Ketika esensial dihirup, maka
molekul akan masuk ke rongga hidung dan merangsang sistem limbik
adalah daerah yang mempengaruhi emosi dan memori serta secara
langsung terkait dengan adrenal, kelenjar hipofisis, hipotalamus, bagian-
bagian tubuh yang mengatur denyut jantung, tekanan darah, stress
memori, keseimbangan hormon, dan pernafasan. Pesan yang diantar ke
seluruh tubuh akan dikonversikan menjadi suatu aksi dengan pelepasan
substansi neurokimia berupa perasaan senang, rileks, tenang atau
terangsang.

1.2 Manajamen Asuhan Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
nomor register, diagnosa medis, dan tanggal MRS.
2. Keluhan utama
Klien mengeluh BAB cair lebih dari 3 kali (diare) yang mendadak dan
berlangsung singkat dalam beberapa jam kadang disertai muntah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya didapatkan keluhan utama pada penderita, yaitu
peningkatan frekuensi BAB dari biasanya dengan konsistensi cair,
naurea, muntah, nyeri perut sampai kejang perut , demam, lidah kering,
turgor kulit menurun serta suara menjadi serah, bisa disebabkan oleh
terapi obat terakhir, masukan diit, atau adanya masalah psikologis (rasa
takut dan cemas).
4.  Riwayat penyakit dahulu
Biasanya dikaitkan dengan riwayat medis lalu berhubungan dengan :
perjalanan kearea geogratis lain.
5.    Riwayat kesehatan keluarga
 14

Meliputi susunan keluarga penyakit keturunan atau menular yang pernah

di derita anggota keluarga.
6.      Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola Eliminasi urin.
Biasanya pada diare ringan fliminasnya normal, sedang (oliguri), berat
(anuria).
2) Pola Eliminasi Alvi.
Pada klien dengan diare akut biasanya BAB cair lebih banyak atau
sering dari kebiasaan sebelumnya.
3) Pola Nutrisi dan Metabolisme.
Pada klien diare akut terjadi peningkatan bising usus dan peristaltik
usus yang menyebabkan terganggunya absorbsi makanan akibat
adanya gangguan mobilitas usus. Sehingga menimbulkan gejala
seperti rasa kram pada perut, perut terasa mual atau tidak enak dan
malas makan, maka kebutuhan nutrisi menjadi terganggunya karena
asupan yang kurang.
4) Pola istirahat tidur.
Pada umumnya pola istirahat menjadi terganggu akibat gejala yang
ditimbulkan seperti : mendadak diare, muntah, nyeri perut, sehingga
Kx sering terjaga.
7.    Pemeriksaan fisik.
1) Keadaan umum
Kesadaran (baik, gelisah, Apatis/koma), GCS, Vital sign, BB dan TB.
2) Kulit, rambut, kuku
Turgor kulit (biasa – buruk), rambut tidak ada gangguan, kuku bisa
sampai pucat.
3) Kepala dan leher
4) Mata
Biasanya mulai agak cowong sampai cowong sekali.
5) Telinga, hidung, tenggorokan dan mulut
THT tidak ada gangguan tapi mulutnya (biasa – kering).
6) Thorak dan abdomen
 15

Tidak didapatkan adanya sesak, abdomen biasanya nyeri, dan bila di

Auskulkasi akan ada bising usus dan peristaltik usus sehingga
meningkat.
7) Sistem respirasi
Biasanya fungsi pernafasan lebih cepat dan dalam (pernafasan
kusmaul).
8) Sistem kordovaskuler
Pada kasus ini bila terjadi renjatan hipovolemik berat denyut nadi
cepat (lebih dari 120x/menit).
9) Sistem genitourinaria
Pada kasus ini bisa terjadi kekurangan kalium menyebabkan perfusi
ginjal dapat menurun sehingga timbul anuria.
10) Sistem gastro intestinal
Yang dikaji adalah keadaan bising usus, peristaltik ususnya terjadi
mual dan muntah atau tidak, perut kembung atau tidak.
11) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada gangguan.
12) Sistem persarafan
Pada kasus ini biasanya kesadaran gelisah, apatis / koma.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan PO2 menurun (D.0005)
Hal.26
2. Hipertermi berhubungan dengan meningkatnya med inflamasi (D.0130)
Hal. 284
3. Resiko perpusi serebral tidak efektif berhubungan suplai O2 menurun ke
otak (D.0017) Hal. 51
4. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan Disfungsi vesika urinaria
(D.0040) Hal. 95
5. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan (D.0019)
Hal.56
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai O2 menurun kejaringan
(D.0056) Hal.128
 16

1.2.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1. Pola nafas tidak efektif Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi aktifitas :SIKI (I. 010011) Hal. 186
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Pola Nafas Observasi :
berhubungan dengan PO2
Kembali Efektif Dengan Kriteria Hasil SLKI 1. Monitor Pola Nafas (Frekuensi,Kedalaman,
menurun SDKI (D.0005) ( L.01004) Hal 95 Usahanapas)
1. Frekuensi Nafas Cukup Membaik 2. Monitor Bunyi Nafas Tambahan
Hal.26 Dengan Nilai 4, 3. Monitor Sputum
2. Penggunaan Otot Bantu Napas Cukup Terapeutik :
Menurun Dengan Nilai 4, 1. Pertahankan Kepatenan Jalan Nafas Dengan Head
3. Dyspnea Menurun Dengan Nilai 5 Tilt Ddan Chin-Lift
2. Posisikan Semi Fowler Atau Fowler
3. Berikan Minum Hangant
4. Lakukan Fisioterapi Dada, Jika Perlu
5. Penghisapan Lendir Kurang Dari 15 Detik
6. Berikan Oksigen
Edukasi :
1. Anjurkan Asupan Cairan 2000 Ml/Hari Jika Tidak
Kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik Batuk Efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi Pemberian Bronkodilator Ekspektoran,
Mukolitik, Jika Perlu
 17

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

2. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi aktifitas SIKI ( I. 03121) Hal. 238
3x 24 jam diharapkan Suhu tubuh kembali Observasi :
dengan meningkatnya med
normal hasil SLKI (L.14134) Hal. 129 1. Identifikasi penyebab hipertermia
inflamasi SDKI (D.0130) 1. Pucat menurun dengan nilai 5 2. Monitor suhu tubuh
2. Hipoksia menurun dengan nilai 5 3. Monitor kadar elektrolit
Hal. 284
3. Dasar kuku sianotik menurun 5 4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi cairan oral
4. Ganti linen setiap hari atau lebih sering
5. Berikan oksigen, Jika perlu
6. hindari pemberian antipiretik atau
Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
Kolabborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit, jika
perlu
 18

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

3. Gangguan eliminasi urin Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi Aktifitas : SIKI (I. 04152)
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Eliminasi Observasi :
berhubungan dengan
urin membaik Dengan Kriteria Hasil SLKI 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
Disfungsi vesika urinaria (L.04034) Hal .24 inkontinensia urine
1. Sensai berkemih sedang dengan nilai 3 2. Identifikasi factor yang menyebabkan retensi atau
SDKI (D.0040) Hal. 95
inkontinensia urine
2. Frekuensi BAK membaik dengan nilai 5
3. Monitor eliminasi urine
3. Karakteristik urine cukup membaik
Terapeutik :
dengan nilai 4
1. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
2. Batasi asupan cairan
3. Ambil sampel urine tengah atau kultur
Edukasi :
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
3. Ajarkan mengambil specimen urine midstream
4. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat supositoria, jika perlu
 19

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

4. Defisit nutrisi berhubungan Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi aktivitas : SIKI (I.03119) Hal. 200
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Nutrisi Observasi:
dengan kurangnya asupan
Terpenuhi Dengan Kriteria Hasil SLKI : 1. Identifikasi Status Nutrisi
makanan SDKI (D.0019) (L.03030) Hal 121 2. Identifikasi Alergi Dan Intoleransi Makanan
1. Porsi Makannan Yang Dihabiskan 3. Identifikasi Makanan Yang Disukai
Hal.56
Cukup Meningkat Dengan Nilai 4,
4. Identifikasi Kebutuhan Kalori Dan Jenis Nutrient
2. Indeks Masa Tubuh (IMT) Membaik
Dengan Nilai 5, 5. Monitor Asupan Makanan
3. Nafsu Makan Cukup Membaik Dengan 6. Monitor Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Nilai 4, Terapeutik:
4. Frekuensi Makan Cukup Membaik 1. Sajikan Makanan Yang Menarik Dengan Suhu Yang
Dengan Nilai 4 Sesuai
2. Berikan Makanan Tinggi Serat Untuk Mencegah
Konstipasi
3. Berikan Makanan Tinggi Kalori Dan Tinggi Protein
Edukasi :
1. Anjurkan Posisi Duduk,Jika Mampu
Kolaborasi :
1. Kaloborasi Dengan Ahli Gizi Untuk Menentukan
Jumlah Kalori Dan Jenis Nutrien Yang Dibutuhkan
 20

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

5. Resiko perpusi serebral Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi aktivitas : SIKI (I.06198) Hal. 249
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan perpusi Observasi:
tidak efektif berhubungan
serebral efektif Terpenuhi Dengan Kriteria 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
suplai O2 menurun ke Hasil SLKI : (L.02014) Hal 86 2. Monitor peningkatan TD
1. Tingkat kesadaran cukup menigkat 3. Monitor pelebaran tekanan nadi
otak SDKI (D.0017) Hal.
dengan nilai 4 4. Monitor frekuensi jantung
51 2. Gelisah cukup menurun dengan nilai 4 5. Monitor kada CO2 dan pertahankan dalam rentang
3. Kecemasan menurun dengan nilai 5 yang diindikasi
6. Monitortekanan perpusi serebral
7. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik:
1. Ambil sample drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilisasi system pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
2. Informasikan hasil pemantauan, Jika Mampu
 21

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

6. Intoleransi aktivitas Setelah Tindakan Keerawatan Dilakukan Terapi aktivitas : SIKI (I.05178) Hal. 176
Selama 3 X 24 Jam Diharapkan Aktifitas Observasi :
berhubungan dengan suplai
membaik Dengan Kriteria Hasil SLKI 1. Identifikasi gangguan fungsitubuh yang
O2 menurun kejaringan (L.14125) Hal. 33 mengakibatkan kelelahan
1. Kerusakan Jaringan Menurun Dengan 2. Monitor kelelahan fisik
SDKI (D.0056) Hal.128
Nilai 5, 3. Monitor pola dan jam tidur
2. Kemerahan Menurun Dengan Nilia 5. Terapeutik:
3. Perdarahan Menurun Edngan Nilai 5. 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentan gerak pasif atau aktif
3. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur , jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
3. Ajarkan stratei koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
peningkatan asupan makana
 22

1.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah tatus kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Perawat
melakukan tindakan implementasi terapeutik terhadap klien yang bermasalah
kesejajar tubuh dan mobilisasi yang akatual maupaun beresiko.

1.2.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaanya sudah berhasi dicapai. Perawat melakuakn
evaluasi pada pasien setelah dilakukan.
 BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Purnadi Nakalelu

NIM : 2022-04-14901-068
Ruang Praktek : Gardenia
Tanggal Praktek : 31 oktober
Tanggal & Jam Pengkajian : 12 oktober 2022 & pukul : 11.00 WIB

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. T
Umur : 33 Tahun
Agama : Kaharingan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status :-
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Suku bangsa : Dayak
Alamat : Jangkang
Tanggal Masuk : 12 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 01 November 2022
No. Register : 29.27.43
Diagnose medis : pneumonia Thorax

23
 24

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y
Umur : 54 Tahun
Hub. Dengan pasien : Orang tua
Pekerjaan : Petani
Alamat :-
2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
Klien mengatakan sesak nafas
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini
Pada tanggal 11 Oktober 2022, pukul 15.23 klien mengatakan sesak
nafas sehingga klien diantar oleh keluarga klien ke igd RSUD
Dr.doris Sylvanus di igd klien dikaji dan didapat klien mengeluh
sesak nafas disertai dengan batuk berdahak SPO2 klien 93%
sehingga klien mendapat terapi pemasangan oksigen nasal dan klien
diberikan tindakan untuk pemasangan infus dengan cairan Nacl 15
tpm ,inj kalnex 500 mg dan inj ranitidin di igd klien kemudian
dilakukan pemeriksaan TTV: 87/67 mmHg N: 115 x/mnt S: 36 0C
dan pukul 19.03 WIB klien kemudian diantar keruang gardenia
untuk dilakukan perawatan lanjutan.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Upaya yang dilakukan keluarga untuk klien dengan membawa klien
ke rumah sakit
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan memiliki riwayat asma sejak kecil dan ada
riwayat TB paru
 25

2) Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
dengan rumah sakit dan menjalani terapi untuk pengobatan TB paru
tetapi klien putus minum obat pada November 2021 hanya diminum
1 bulan saja.
3) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan minum ber alcohol
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dengan klien, serta tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti penyakit jantung, hipertensi dll.
d. Diagnose medis dan therapy
Di diagnose Medis : Pneumonia thorax dengan terapi infus Nacl 15 tpm, inj
kalnex 500 mg , inj ranitidin 50 mg, inj vanco 3x1 gr, inj hydrocortisone 3x1g.
 26

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
Menurut Tn.T kesehatan sangalah penting dan berharga. Klien
mengatakan sangat cemas dengan penyakit yang dideritanya, ia sangat
ingin sembuh dari penyakit yang dideritanya.
Saat sakit:
Klien hanya mampu berbaring di rumah sakit tidak bisa melakukan
aktivitas seperti saat sehat
2. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik, makanan selalu
habis kebiasan makan 3-4x dalam sehari
Saat Sakit :
Klien mengatakan saat sakit nafsu makan menurun, makan dalam satu
hari hanya 2 sendok dengan jumlah porsi yang sedikit dan tidak
dihabiskan. Klien tampak kurus
Pengkajian indeks masa tubuh menggunakan rumus BMI (berat badan
kg dibagi tinggi badan m2).
TB : 159Cm
(berat badan dibawah normal)
BB sekarang : 35 Kg
BB Sebelum sakit : 50 Kg
35
IMT = =13,89Penggolongan berat badan berdasarkan
1.59 x 1.59
indeks masa tubuh sebagai berikut :
Obesitas = IMT sama dengan atau di atas 30
Berat badan berlebih = IMT antara 25-29,9
Berat badan normal = IMT antara 18,5-24,9
Berat badan dibawah normal = IMT di bawah 18,5
 27

3. Pola eliminasi
1) Eliminasi Feses
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB lancer, tidak ada
kendala tidak ada diare.
Saat sakit :
Klien mengatakan BAB, bahkan hanya 2 kali dalam sehari bahkan
tidak ada BAB, konsistensi lembek
2) BAK
Sebelum sakit:
Klien mengatakan BAK sebelum sakit lancer tidak ada kendala
Saat sakit:
Klien mengatakan kesulitan untuk pergi kekamar kecil jika ingin
BAK jadi harus dibantu saat ingin BAK kekamar kecil oleh
keluarga klien
4. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Penilaian:
0 1 2 3 0: Mandiri
Perawatan diri
Makan dan minum  1: Kergantungan minimal
2: Keteragntungan parsial
Mandi  3: Ketergantungan total
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Klien mengatakan badan terasa lemas, klien tampak lemah, aktivitas
dibantu oleh keluarga.
 28

2) Latihan
Sebelum sakit
klien mengatakan sebelum sakit klien bisa melakukannya secara
mandiri
Saat sakit
Setelah sakit klien hanya ketergantungkan dengan kedua orang
tuannya
5. Pola kognitif dan perseptual sensori
 Kognitif
Sebelum sakit:
Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat
dirumah sakit
Saat sakit:
Klien mengatakan masih tetap bisa berbahasa jelas, mengingat
sesuatu dan berpikir.
 Persepsi
Sebelum sakit:
Klien mengatakan selalu berpikir yang baik baik saja
Saat sakit:
Klien mengatakan selalu berpikir ingin cepat sembuh dan klien
menyerahkan perawatannya kepada perawat di ruangan.
6. Pola persepsi diri dan Konsep diri
 Persepsi diri:
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu bisa beraktivitas setiap
hari
Saat sakit:
Klien mengatakan menerima kenyataan dengan keadaannya saat ini
 29

 Konsep diri
Sebelum sakit:
Sebelum sakit klien merasa yakin terhadap kemampuannya sendiri
dalam melakukan apapun
Saat sakit:
Setelah sakit klien memahami diri dengan kondisinya sekarang yang
membutuhkan perawatan dari tim medis
7. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit:
Sebelum sakit klien tidur malam 9 jam, tidur siang 1-2 jam
Saat sakit:
Saat sakit klien sulit tidur tidur malam hanya 4 jam dan sering
terbangun, tidak tidur siang pada siang hari menit
8. Pola peran hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit:
Sebelum sakit klien selalu bersikap baik dengan anggota keluarga dan
orang lain
Saat sakit:
Setelah sakit klien masih tetap bersikap baik dengan keluarga, orang
sekitar, dan dengan tim medis
9. Pola seksual-reproduksi:
Sebelum sakit :
Pada saat sehat klien mengatakan alat vitalnya normal tidak ada gatal
ataupun jamuran
Saat sakit :
Pada saat sakit pun klien mengatakan alat vitalnya normal tidak ada
gatal dan jamuran
 30

10. Pola mekanisme koping:

Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit keluarga selalu memberikan yang
terbaik pada klien
Saat sakit:
Klien mengatakan orang tua dan tim medis selalu memberikan
dukungan untuk kesehatan klien
11. Pola nilai dan kepercayaan:
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit klien rutin beribadah mengikuti
kegiatan keagamaan
Saat sakit:
Saat sakit klien hanya bisa berdoa meminta pertolongan Tuhan

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum:
Klien tampak terpasang infus dengan cairan RL 20 tpm di lengan
sebelah kiri, terpasang Oksigen nasal 3 tpm, klien mengeluh sesak
sedikit dan klien tampak lemas, klien tampak tremor,porsi makan
tampak tidak dihabiskan
Tingkat kesadaran: Kesadaran klien compos mentis
GCS : 15 Mata: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
b. Tanda-tanda vital
Nadi : 108x/m
Suhu : 36,3⁰C
TD : 83/64mmHg
RR : 27 x/menit
Spirometri : 96 %
 31

c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher: (kepala,rambut,hidung,telinga,mata,mulut dan
leher)
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada benjolan, lesi atapun luka,
rambut bersih, hidung simetris tidak terdapat luka, telinga simetris
tidak ada sumbatan, mata simetris tidak ada kelainan pupil mengecil
ketika terkena cahaya, seklera berwarna putih, konjungtiva normal,
mulut bersih,gigi lengkap, lidah lembab, membrane mukosa lembab,
tidak ada luka ataupun radang, leher normal tidak ada hambatan
gerak dan tidak ada pembengkakan pada area leher, tidak ada
distensi vena jugularis.
Palpasi : tidak terdapat benjolan atau nyeri ketika di palpasi di
sekitar area kepala, hidung, telinga, mata dan leher.
2) Dada:
1. Paru:
Klien mengtakan merasa sedikit sesak napas
Inspeksi : Napas pendek, pernapasan cuping hidung,
pernafasan dada, sesak nafas, irama nafas tidak
teratur, dada tampak simetris
Palpasi : tidak ditemukan ada benjolan, simetris
Perkusi : suara hipersonor dengan nada rendah pada paru
sebelah kanan
Auskultasi : terdapat suara napas tambahan wheezing +
2. Jantung:
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada benjolan atau luka di
area jantung pergerakan dada teratur, tidak sianosis
Palpasi : tidak ada nyeri dada, akral teraba hangat
Perkusi : tidak ada nyeri dada
Auskultasi: suara jantung normal Lup dup (S1 S2 tunggal)
 32

3) Payudara dan ketiak:

Inspeksi : ketiak tampak normal
Palpasi :ketiak teraba simetris tidak ada benjolan maupun
pembengkakan kelenjar getah bening
4) Abdomen:
Inspeksi : tidak tampak adanya asites perut, tidak tampak adanya
luka dibagian perut
Auskultasi : bising usus normal 15-30x/menit
Perkusi :-
Palpasi : tidak teraba benjolan dibagian perut
5) Genetalia :
Inspeksi : genetalia tidak dikaji
Palpasi : genetalia tidak dikaji
6) Integument:
Inspeksi : waran kulit putih pucat, kulit tampak bersih
Palpasi : turgor kulit baik
7) Ektremitas :
1. Atas :
Inspeksi : ekstermitas atas tampak normal dan simetris,
terpasang infus pada tangan kanan, tidak ada keluhan
Palpasi : esktermitas atas normal tanpa ada benjolan dan vulnus
2. Bawah :
Inspeksi: ekstermitas atas tampak normal dan simetris, kedua
kaki tampak kecil tetapi masih bisa digerakan dengan normal
Palpasi : esktermitas bawah normal tanpa ada benjolan dan
vulnus
8) Neurologis:
1. Status mental dan emosi: (tingkat kesadaran, orientasi, memori,
suasana hati dan afek, nyeri, intelektual, bahasa).
 33

Tingkat kesadaran klien compos mentis, orientasi klien terhadap

waktu tempat dan petugas kesehatan baik dan bisa menjawab
dengan baik, suasana hati berubah-ubah sesuai kondisi klien,
intelektual klien baik, Bahasa yang diggunakan klien bahasa
Indonesia dan bahasa daerah (Dayak)
2. Pengkajian saraf cranial:
Nervus Kranial I : (Olfaktrius) klien dapat membedakan bau
parfum dengan minyak kayu putih. Nervus Kranial II :
(Optikus) Klien dapat melihat dengan jelas. Nervus Kranial III :
(Okulomotorius) pasien dapat menggerakan bola mata ke atas
dan ke bawah. Nervus Kranial IV : (Troklear) klien dapat
memutar bola mata. Nervus Kranial V (Trigeminal) klien dapat
memejamkan mata. Nervus Kranial VI : (Abdusen) :klien dapat
memejamkan mata. Nervus Kranial VII : (Facial) klien dapat
mengerutkan wajah. Nervus Kranial VIII : (Albitorius)klien
dapat mendengar suara dengan jelas. Nervus Kranial IX :
(Glosofaringeal) tidak diuji. Nervus Kranial X : (Vagus) klien
mampu menelan. Nervus Kranial XI : (Asesoris) klien mampu
menggerakan bahu kiri. Nervus Kranial XII (Hipoglosal) klien
dapat menggerakan lidahnya.
3. Pemeriksaan reflek:
Ekstemitas Atas : jari ke jari positif, jari ke hidung positif,
Estemitas bawah : tumit ke jempul kaki positif, Uji Kestabilan
Tubuh Positif
4. Pemeriksaan Sensorik
Fungsi sensori normal, klien masih merasakan adanya sentuhan
pada tangannya
5. Pemeriksaan motorik
Fungsi motorik normal klien masih dapat melakukan gerakan
pada anggota tubuhnya
 34

6. Pemeriksaan rangsangan meningeal

Pemeriksaan kaku duduk normal, tanda brudzinki I normal,
tanda brudzinski normal II normal, perasat kering normal.
III. DATA PENUNJANG
1) Data laboratorium yang berhubungan:
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tn.T Tanggal Tgl : 26 Oktober 2022

No Parameter Hasil Satuan Nilai

Rujukan
1 WBC 17.51 + 10^3/uL 4,50- 11,00
2 HGB 15,1 g/dL 10,5-18,0
3 PLT 300 10^3/uL 150-400
4 HCT 44,5 % 37,0-48,0
5 Neut% 94,7 + % 37.0-72.0
6 HBsAg Negatif - -
7 ANTI HIV HASIL I Non Reaktif Non Reaktif -
8 ANTI HIV HASIL II - Non Reaktif -
9 ANTI HIV HASIL III - Non Reaktif -
10 Glukosa Sewaktu 114 mg/dl <200
11 Ureum 18 mg/dl 21-53
12 Kreatin 0,57 mg/dl 0,17-1,5
13 Natrium (Na) 133 135-148 mmol/l
14 Kalium (K) 1,7 3,5-5,3 mmol/l
15 Calsium (Ca) 0,87 0,98-1,2 mmol/l
2) Pemeriksaan Sputum : + BTA, Gram jamur
3) Pemeriksaan radiologi :
-
4) Hasil Konsultasi :
-
 35

5) Terapi farmakologi:
Obat Dosis Indikasi
Infus Ringer 500ml Digunakan untuk mempertahankan hidrasi
Lactate + drip pasien rawat inap yang tidak dapat
KCL 25 ml (4 x menahan cairan,atau mengembalikan
pemberian) cairan tubuh, Kalium klorida atau
potassium chloride (KCl) merupakan
mineral penting yang membantu ginjal,
jantung, dan saraf bekerja dengan baik.
Kalium klorida berperan dalam menjaga
isotonisitas cairan intraseluler dan
ekstraseluler, keseimbangan cairan, dan
keseimbangan pH.
Inj Lansoprazole 2x1 mg obat untuk mengatasi kondisi yang
berkaitan dengan peningkatan asam
lambung.
Injeksi fartison 100mg memiliki kandungan hydrocortisone.
2x1 ng Fungsi Fartison antara lain sebagai terapi
pengobatan endokrin, rematik, gangguan
kulit, alergi, gangguan hematologi,
penyakit terkait sistem pernapasan, edema,
dan TB meningitis.
Injeksi phenytoin 2 ml untuk mengendalikan kejang pada
Sodium 1x1 penderita epilepsi. Obat ini juga digunakan
untuk mengatasi trigeminal neuralgia,
serta mencegah dan menangani kejang
yang terjadi selama atau setelah prosedur
bedah saraf

Injeksi 40 mg untuk menangani penyakit asam lambung.

 36

Omeprazole 2x1 Obat ini biasa digunakan dalam pengobatan

Sodium tukak lambung, gastroesofageal refluks
disease (GERD), infeksi Helicobacter pylori,
atau sindrom Zollinger-Ellison. Omeprazole
bekerja dengan cara mengurangi produksi
asam lambun
Injeks 500 mgl untuk mengatasi kekurangan vitamin B12.
mecobalamin 2x1 Kekurangan atau defisiensi vitamin B12
bisa menyebabkan neuropati perifer,
anemia megaloblastik, atau glositis.

Palangka Raya 01 Oktober 2022

Mahasiswa

Purnadi Nakalelu
 37

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
S : klien mengatakan sesak Infeksi/Pneumonia Pola nafas tidak
nafas
efektif
DO : Kerja sel gobet meningkat
 Klien tampak lemas
 Suara nafas klien PO2 menurun
wheezing+
 Irama nafas tidak teratur
 klien tampak sesak Pertukaran O2 terganggu
 Klien terpasang oksigen
nasal 3 L/menit
 Nafas pendek Sesak
 Tipe pernafasan dada
 Pernafasan cuping hidung
 Pemeriksaan sputum
+BTA, Gram Jamur Pola nafas tidak efektif
 WBC 17,51+
 Posisi klien semi fowler
 TTV:
TD :83/64 mmHg
S :36,6 ˚C
N : 108 x/menit
RR : 27 x/menit
 38

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN
MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
S : “klien mengatakan Batuk Defisit Nutrisi
klien makan hanya 2
sendok saja”
Kelelahan
DO :
 Klien tampak pucat
Nafsu makan menurun
 Klien tampak kurus
 Tubuh klien tremor
 BB 35 kg Defisit Nutrisi
 IMT 13,89 dibawah
normal
 Porsi makan tidak
dihabiskan

ANALISIS DATA
 39

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : klien mengatakan Suplai O2 kejaringan Intoleransi Aktifitas
susah untuk melakukan menurun
aktifitas seperti biasa.
kelemahan
DO :
Aktifitas dibantu
 Aktifitas klien
dibantu Intoleransi aktivitas
 Kemampuan
perawatan diri klien
untuk mandi
ketergantungan
parsial nilai 2
 Kemampuan
perawatan diri klien
untuk toileting
minimal nilai 2
 Kemampuan
perawatan diri klien
untuk berpakaian
minimal nilai 1
 Kemampuan
perawatan diri klien
untuk berpindah 1
 HBG 15,1 g/dL
 40

PRIORITAS MASALAH

1. Selasa tanggal 1 november 2022

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Infeksi/pneumonia ditandai
dengan Klien tampak lemas, ,suara nafas klien wheezing+, Irama nafas tidak
teratur, nafas pendek, tipe pernafasan dada, pernafasan cuping hidung, , Klien
terpasang oksigen nasal 3 l/menit ,pemeriksaan sputum +BTA, gram jamur,
WBC (17,51+), posisi klien semi fowler TTV: TD :83/64 mmHg S :36,6
˚C ,N : 108 x/menit RR : 27 x/menit
2. Selasa tanggal 1 november 2022
Defisit nutrisi berhubungan dengan nafsu makan menurun ditandai dengan,
Klien tampak kurus, Tubuh klien tremor, BB 35 kg , IMT 13,89 dibawah
normal, HBG 15,1 g/dL porsi makan tidak dihabiskan
3. Selasa tanggal 1 november 2022
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Aktifitas
klien dibantu, Kemampuan perawatan diri klien untuk mandi ketergantungan
parsial nilai 2, Kemampuan perawatan diri klien untuk toileting minimal nilai
2, Kemampuan perawatan diri klien untuk berpakaian minimal nilai 1,
Kemampuan perawatan diri klien untuk berpindah 1, HBG 15,1 g/dL
 41

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Rencana Perawatan
Hari/ tgl Diagno Ttd
sa Tujuan dan kriteria
Intervensi Rasional
hasil
Selasa Dx 1 SLKI (L.01004 Hal. Pemantauan Respirasi (SIKI 1. Mengetahui tanda tanda
1 95) I.01014 Hal.247) vital klien
November Setelah di lakukan 1. Monitor tanda tanda vital 2. Mengetahui kemampuan
2022 perawatan selama 1x7 2. Monitor pola napas frekuensi, bernapas klien
jam diharapkan jalan kedalaman, usaha napas 3. Mengetahui apakah ada
nafas membaik dengan 3. Monitor bunyi napas tambahan suara napas tambahan
kriteria: wheezing, ronchi pada klien
1. Produksi sputum 4. Posisikan klien semi fowler 4. Membantu meringkan
cukup menurun atau fowler sesak napas klien dan
dengan nilai 4 5. Atur interval waktu sesuai upaya napas
2. Wheezing cukup kondisi klien 5. Mengumpulkan dan Purnadi
menurun dengan 6. Jelaskan tujuan dan prosedur menganalisa pernapasan Nakalelu
nilai 4 pemantauan klien
3. Frekuensi napas 6. Memberikan informasi
membaik dengan terkait prosedur
nilai 5 pemantauan
4. Pola napas
membaik dengan
nilai 5
5. Ronkhi menurun
dengan nilai 5
 42

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No
Rencana Perawatan
Hari/ tgl Diagn Ttd
o Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Selasa Dx 2 SLKI (L.03030 Hal. 121) Manajemern Nutrisi (SIKI 1. Kandungan nutrisi yang
1 Setelah di lakukan I.03119 Hal.200) tepat untuk klien, untuk
Novemb perawatan selama 1 x 7 1. Ciptakan lingkungan yang memeulihkan stamina dan
er 2022 jam diharapkan teratasi, optimal pada saat energi klien.
dengan kriteria: mengonsumsi makanan 2. Membuat waktu makan
1. Porsi makan yang (misalnya, lingkungan lebih menyenangkan, yang
dihabiskan cukup bersih, berventilasi, santai, dapat meningkatkan nafsu
meningkat dengan nilai dan bebas dari bau yang makan
5 menyengat). 3. Klien merasanya nyaman
2. Perasaan cepat kenyang 2. Melakukan oral hygiene dan mulut akan selalu
cukup menurun dengan pada pasien terkait dengan terjaga bersih guna mampu
nilai 5 perawatan mulut sebelum memberikan kenyamanan Purnadi
3. Bising usus sedang makan saat makan. Nakalelu
dengan nilai 3 3. Berikan pilihan makanan 4. Makanan kesukaan
4. Indeks masa tubuh IMT sambil menawarkan biasanya meningkatkan
membaik dengan nilai bimbingan terhdap pilihan selera makan.
5 atau makanan yang lebih 5. Untuk dapat meningkatkan
5. Nafsu makan membaik sehat, jika diperlukan. nafsu makan.
dengan nilai 5 4. Anjurkan keluarga untuk 6. Untuk meningkatkan selera
membawa makanan favorit makan pasien
5. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Untuk menambah jumlah
untuk menentukan jumlah nutrisi dan kalori yang
kalori dan jenis nutrient yang sesuai dengan klien
dibutuhkan pasien.
 43

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No
Rencana Perawatan
Hari/ tgl Diagn Ttd
o Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Selasa Dx 3 SLKI (L.05047 Hal. 149) Terapi Aktivitas (SIKI. I05186. 1. Mengetahui tingkat
1 Setelah di lakukan Hal.415) aktivitas apasaja yang
Novemb perawatan selama 1 x 7 1. Identifikasi defisit tingkat tidak mampu dilakukan
er 2022 jam diharapkan teratasi, aktivitas oleh klien
dengan kriteria: 2. Identifikasi kemampuan 2. Mengetahui aktivitas
1. Frekuensi nadi sedang berpartisipasi dalam aktivitas yang seperti apa yang
dengan nilai 3 tertentu mampu dilakukan oleh
2. Saturasi oksigen 3. Libatkan keluarga dalam klien
membaik dengan nilai 5 aktivitas 3. Membantu klien dalam Purnadi
3. Keluhan lelah cukup 4. Jadwalkan aktivitas dalam melakukan aktivitas Nakalelu
menurun dengan nilai 4 rutinitas sehari-hari sehari-sehari
4. Perasaan lemah sedang 5. Jelaskan metode aktivitas fisik 4. Meningkatkan
dengan nilai 3 sehari-hari kemampuan klien dalam
5. Frekuensi nafas 6. Ajarkan cara melakukan melakukan aktivitas rutin
membaik dengan nilai 5 aktifitas yang dipilih seperti setiap hari
ROM 5. Supaya klien mengetahui
manfaat dan tujuan dari
pemberian aktivitas
ringan selama sakit
6. Membantu pergerakan
klien agar massa otot
tidak mengecil dan
pergerakan tidak kaku.
 44

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N Hari/tgl/ No Evaluasi Proses.
Tindakan Keperawatan Ttd
o Jam Dx Pukul 22:40 WIB
1 Selasa DX 1. Memonitor tanda tanda vital S : Klien mengatakan masih sesak
1 2. Memonitor pola napas frekuensi, kedalaman, nafas
1
november usaha napas O:
2022  Klien tampak lemas
3. Memonitor bunyi napas tambahan wheezing,
 Suara nafas klien wheezing+
ronchi
 Irama nafas tidak teratur
4. Memposisikan klien semi fowler atau fowler
 klien tampak sesak
Pukul 5. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Klien terpasang oksigen nasal 3
21:32 6. Berkolaborasi pemberian injeksi obat IV L/menit
fartison 100 mg 2x1, Phenytoin sodium 2 ml  Nafas pendek
WIB 1x1, Omeprazole sodium 40 mg 2x1 , Purnadi
 Tipe pernafasan dada
mecobalamin 500 mg 2x1 Nakalelu
 Peranfasan cuping hidung
 Pemeriksaan sputum +BTA,
Gram Jamur
 WBC 17,51+
 Posisi klien semi fowler
 TTV:
TD :101/74 mmHg
S :37 ˚C
N : 57 x/menit
RR : 26 x/menit
A : Pola napas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 4 dan 5
45
 46

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No Evaluasi Proses
No tgl/ Tindakan Keperawatan Ttd
Dx Pukul 22:40 WIB
Jam
2 Selasa Dx 2 1. Menciptakan lingkungan yang optimal S: Klien mengatakan hanya
1 pada saat mengonsumsi makanan seperti menghabiskan 2 sendok makan saja
Nove lingkungan bersih, dan bebas dari bau O:
mber yang menyengat.  Klien tampak pucat
2022 2. Memberikan edukasi untuk keluarga untuk  Klien tampak kurus
melakukan oral hygiene pada pasien
 Tubuh klien tremor
terkait dengan perawatan mulut sebelum
makan  BB 35 kg
Pukul 3. Menganjurkan keluarga untuk membawa  IMT 13,89 dibawah normal Purnadi
21:32 makanan favorit  Porsi makan tidak dihabiskan
4. Berkolaborasi pemberian inj. OMZ 2x1 Nakalelu
A: Defisit nutrisi
WIB
P: Lanjutkan intervensi, 1,2, dan 3.
 47

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/ No Evaluasi Proses
No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 05:30
3 Selasa Dx 3 Tindakan diberikan jam 21:32 WIB S: klien mengatakan susah untuk
1 1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas melakukan aktifitas seperti biasa
Novemb 2. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi
er 2022 O:
dalam aktivitas tertentu
3. Melibatkan keluarga dalam aktivitas  Aktifitas klien dibantu
4. Menjadwalkan aktivitas dalam rutinitas  Kemampuan perawatan diri
Pukul sehari-hari klien untuk mandi
05:30 5. Menjelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari ketergantungan parsial nilai 2
 Kemampuan perawatan diri
WIB
klien untuk toileting minimal
nilai 2 Purnadi
 Kemampuan perawatan diri Nakalelu
klien untuk berpakaian minimal
nilai 1
 Kemampuan perawatan diri
klien untuk berpindah 1
A: Intoleransi aktivitas
P: Lanjutkan intervensi, 1,2,3,dan 4

EVALUASI KEPERAWATAN
 48

Hari/tgl/ No
No Evaluasi Ttd
Jam Dx
1 Selasa Dx 1 S : Klien mengatakan masih merasa sesak sedikit
2 November
O:
2022
 Posisi klien semi fowler
 Terapi oksigen klien nasal kanul 4 L/
 Suara nafas wheezing +
Pukul 05:30  Suara nafas Ronkhi +
WIB  Klien masih tampak lemas Purnadi
 Klien tampak lemah Nakalelu
 Klien tampak pucat
 SPO2 klien 100%
 TTV
TD: 140/78mmhg
N: 78x/menit
S: 36, 2°C
RR: 22x/menit
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda tanda vital
2. Memonitor pola napas frekuensi, kedalaman, usaha napas
3. Memonitor bunyi napas tambahan wheezing, ronchi

No Hari/tgl/ No Evaluasi Ttd

 49

Jam Dx
3 Selasa Dx 2 S : Klien mengatakan nafsu makan masih tidak ada karena sering
2 November batuk
2022 O:
 Klien tidak menghabiskan makanannya
 Klien tampak memahapi pentingnya asupan gizi dengan makan
Pukul 05:35 makanan seperti sayur, buah, daging, dan telur
Purnadi
WIB  Berat badan klien tidak ada penambahan Nakalelu
 IMT klien masih 13,89
 Keluarga klien disarankan untuk membawa makanan kesuakaan
klien
A: Defisit Nutrisi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengonsumsi
makanan (misalnya, lingkungan bersih, berventilasi, santai,
dan bebas dari bau yang menyengat).
2. Melakukan oral hygiene pada pasien terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
3. Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit
 50

No Hari/tgl/ No Evaluasi Ttd

Jam Dx
4 Selasa Dx 3 S : Klien mengatakan badanya masih terasa lemas
2 November O:
2022  Klien tampak lemah
 Klien tampak lemas
 Klien tampak masih dibantu dalam beraktifitas seperti mandi dan
Pukul 05:40 berkemih
A: Intoleransi Aktifitas Purnadi
WIB P: Lanjutkan Intervensi Nakalelu
1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas
2. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
3. Melibatkan keluarga dalam aktivitas
4. Menjadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
5. Menjelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari
 51

CATATAN PERKMEBANGAN HARI PERTAMA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses.

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 11:20 WIB
1 Kamis DX 1 1. Memonitor tanda tanda vital S : Klien mengatakan masih merasa
3 November 2. Memonitor pola napas frekuensi, sesak
2022 kedalaman, usaha napas O:
3. Memonitor bunyi napas tambahan  Posisi klien semi fowler
Pukul 09:00  Klien terpasang oksigen nasal
wheezing, ronchi
kanul 5 L/menit
WIB 4. Memposisikan klien semi fowler
 Suara napas wheezing +
atau fowler  Nafas klien tidak teratur
5. Mengatur interval waktu sesuai  Klien tampak sesak
kondisi klien  SPO 2 klien 97% Purnadi
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur  TTV
pemantauan TD: 98/85mmhg Nakalelu
N: 90x/menit
S: 36, 3°C
RR: 24x/menit
A : Pola napas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3dan 4
 52

CATATAN PERKMEBANGAN HARI PERTAMA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 22:40 WIB
2 Kamis Dx 2 1. Menciptakan lingkungan yang S: Klien mengatakan nafsu makan
3 November optimal pada saat masih tidak ada
2022 mengonsumsi makanan O:
(misalnya, lingkungan bersih,  Klien tidak menghabiskan
Pukul 09:00 berventilasi, santai, dan bebas makanannya
dari bau yang menyengat).  Klien tampak kurus
WIB 2. Melakukan oral hygiene pada  Badan klien tremor
pasien terkait dengan  Berat bada klien masih sama
perawatan mulut sebelum  Klien masih melolak ketika Purnadi
makan diberikan makan oleh keluarga
3. Menganjurkan keluarga untuk Nakalelu
A: Defisit nutrisi
membawa makanan favorit P: Lanjutkan intervensi, 1,2 dan 3
 53

CATATAN PERKMEBANGAN HARI PERTAMA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 12:45
3 Kamis Dx 3 1. Mengidentifikasi defisit tingkat S: Klien mengatakan badannya
3 November aktivitas masih terasa lemas
2022 2. Mengidentifikasi kemampuan
O:
berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
3. Melibatkan keluarga dalam aktivitas  Aktifitas klien masih dibantu
Pukul 09:00 4. Menjelaskan metode aktivitas fisik oleh keluarga
sehari-hari
WIB  Bada klien tampak tremor
 Klien hanya beraktifitas di atas
bed seperti berganti posisi
berbaring dan duduk
 Keluarga klien dijelaskan
aktifitas fisik sederhana seperti
Rom pasif ekstremitas bawah
seperti Gerakan menekuk dan
meluruskan pangkal paha
A: Intoleransi aktivitas
P: Lanjutkan intervensi, 1,2,3,dan
4
 54

CATATAN PERKMEBANGAN HARI KEDUA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses.

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 12:14 WIB
1 Kamis DX 1 1. Memonitor tanda tanda vital S : Klien mengatakan sangat sesak
4 november 2. Memonitor pola napas O:
2022 frekuensi, kedalaman, usaha  Posisi klien duduk
napas  Klien masih terpasang oksigen
nasal kanul 5 L/menit
3. Memonitor bunyi napas
 Klien diberi NRM
Pukul 10:50 tambahan wheezing, ronchi
 Klien sempat menolak saat
4. Memposisikan klien semi diberikan terapi oksigen
WIB
fowler atau fowler menggunakan NRM
 Suara napas wheezing + Purnadi
 Nafas klien tidak teratur
 Klien tampak sesak Nakalelu
 Klien dipindahkan ke ruang
HCU
 Klien terpasang BSD
 TTV
TD: 146/90mmhg
N: 145x/menit
S: 36, 8°C
RR: 30 x/menit
A : Pola napas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3dan 4
 55

CATATAN PERKMEBANGAN HARI KEDUA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 13:50 WIB
3 Kamis Dx 2 1. Menciptakan lingkungan yang S: -(Penurunan kesadaran)
4 November optimal pada saat mengonsumsi O:
2022 makanan (misalnya, lingkungan  Klien tampak kurus
bersih, berventilasi, santai, dan  Klien diberikan drip otsu D40 3
bebas dari bau yang menyengat). pasang
2. Melakukan oral hygiene pada  Klien tidak sadar
Pukul 10:50 pasien terkait dengan perawatan  klien tampak pucat
WIB mulut sebelum makan  klien tampak
3. Menganjurkan keluarga untuk A: Defisit nutrisi Purnadi
membawa makanan favorit P: Lanjutkan intervensi, 1dan 2
4. Kolaborasi pemebrian Drip D40 Nakalelu
dalam 3 kali drip
 56

CATATAN PERKMEBANGAN HARI KEDUA

Hari/tgl/ No Evaluasi Proses

No Tindakan Keperawatan Ttd
Jam Dx Pukul 14:30
4 Kamis Dx3 1. Mengidentifikasi defisit tingkat S: -(Penurunan kesadaran)
4 November aktivitas O:
2022 2. Mengidentifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas tertentu  Klien tampak hanya berbaring
 Posisi klien supinasi
3. Melibatkan keluarga dalam aktivitas
 Klien tampak pucat
Pukul 11:39 4. Menjadwalkan aktivitas dalam
 Klien sempat kejang
rutinitas sehari-hari
WIB  Klien tampak lemah
5. Menjelaskan metode aktivitas fisik  Klien diberikan RJP 5 siklus
sehari-hari  Tubuh klien tampak biru
 Kulit klien dingin
 Nadi karotis teraba sangat lemah
A: -
P: Hentikan Intervensi Pasien
dinyatakan meninggal jam 14:55
 57

DAFTAR PUSTAKA

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2017.Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (SDKI).Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018.Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018.Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
Alsagaff H, dan Mukty H.A. 2010. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya:
Airlangga University Press
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : MediAction
Dahlan,Sopiyudin,2014. Statistik Untuk Kedokteran Dan Kesehatan Edisi 6.
Jakarta, Salmba Medika
NANDA. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klarifikasi 2009
2011.Jakarta: EGC
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
2017, P., & Ridha, 2014. (2016). konsep asuhan keperawatan asfiksia pola nafas
tidak efektif. Pola Nafas Tidak Efektif Pada Bayi, 2 (2014).
Sur M, Mohiuddin SS. Potassium. 2019. In: StatPearls. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2019