CreatePDF 2

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

13041002 - PUNGPUNGAN
Identitas Pasien No Kunjungan: 130410020922P000196

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/09/2002


Nomor Kartu Peserta : 0000749142088 Umur : 20 tahun 0 bulan 1 hari
NIK : 3522165202980005 Tanggal Pelayanan : 02/09/2022
Nama : MASYKUROTUN Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KUCE RT 21 RW 06
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: periksa rutin

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 70 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 145 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 52.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 24.73 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


Z36.9 - Antenatal screening, unspecified Medikamentosa:
vit.C dan fe
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- makan sedikit tapi sering
BMHP:
gel , handscoon

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan ANC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC I (Satu), Usia Kehamilan: 12 minggu

Tenaga Kesehatan : NURUL LAILATUL LITULU'IL QOMARIYAH

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NURUL LAILATUL LITULU'IL QOMARIYAH

09/09/2022 20:23:13

Anda mungkin juga menyukai

  • CreatePDF 36
    CreatePDF 36
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 36
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 38
    CreatePDF 38
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 38
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 41
    CreatePDF 41
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 41
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 37
    CreatePDF 37
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 37
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • FKTP Nanda
    FKTP Nanda
    Dokumen1 halaman
    FKTP Nanda
    Agnis Herdiyani
    100% (1)
  • CreatePDF 6
    CreatePDF 6
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 6
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • ANITA
    ANITA
    Dokumen1 halaman
    ANITA
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    wiwit
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 16
    CreatePDF 16
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 16
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    apriyana fitri
    Belum ada peringkat
  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 10190202 - GUNUNGSARI
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 10190202 - GUNUNGSARI
    Dokumen1 halaman
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 10190202 - GUNUNGSARI
    anri mei
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    apriyana fitri
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 3
    CreatePDF 3
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 3
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 39
    CreatePDF 39
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 39
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 9
    CreatePDF 9
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 9
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 10050104 - PUSKESMAS CISAUK
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 10050104 - PUSKESMAS CISAUK
    Dokumen1 halaman
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 10050104 - PUSKESMAS CISAUK
    pkmcsk sibuk
    Belum ada peringkat
  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0221B110 - BP OMEGA (JST)
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0221B110 - BP OMEGA (JST)
    Dokumen1 halaman
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0221B110 - BP OMEGA (JST)
    Pratama Ashari
    Belum ada peringkat
  • Anggun
    Anggun
    Dokumen1 halaman
    Anggun
    Rudi Firmansyah
    Belum ada peringkat
  • FKPP Mega
    FKPP Mega
    Dokumen1 halaman
    FKPP Mega
    Shenny Hamdawany
    Belum ada peringkat
  • Contoh Penagihan Klaim KB Di Faskes Tingkat 1
    Contoh Penagihan Klaim KB Di Faskes Tingkat 1
    Dokumen1 halaman
    Contoh Penagihan Klaim KB Di Faskes Tingkat 1
    Debora Aylabcka padma
    Belum ada peringkat
  • Erni 1
    Erni 1
    Dokumen1 halaman
    Erni 1
    Gumelar
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    enisugiarti306
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF (3) - 1
    CreatePDF (3) - 1
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF (3) - 1
    Azji Pangestu
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 14
    CreatePDF 14
    Dokumen2 halaman
    CreatePDF 14
    adelliadwi noorninenia
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    Adeng Hidayat
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 19
    CreatePDF 19
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 19
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 26
    CreatePDF 26
    Dokumen2 halaman
    CreatePDF 26
    adelliadwi noorninenia
    Belum ada peringkat
  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    Dokumen1 halaman
    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 0104B011 - Klinik Ramik Ragom Medika
    klinik ramikragom
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 14
    CreatePDF 14
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 14
    Klinik husada
    Belum ada peringkat
  • Ida Anc2
    Ida Anc2
    Dokumen1 halaman
    Ida Anc2
    nila dewi
    Belum ada peringkat
  • Siti Maryam Anc1
    Siti Maryam Anc1
    Dokumen1 halaman
    Siti Maryam Anc1
    nila dewi
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF PDF
    CreatePDF PDF
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF PDF
    Yunita Safitri
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    Silvie Vie
    Belum ada peringkat
  • Anc Sri Oktavia
    Anc Sri Oktavia
    Dokumen1 halaman
    Anc Sri Oktavia
    Shintia Maharani Putri
    Belum ada peringkat
  • Tunik 2
    Tunik 2
    Dokumen1 halaman
    Tunik 2
    restu utami
    Belum ada peringkat
  • Prolanis FKPP Wahidin Purba
    Prolanis FKPP Wahidin Purba
    Dokumen1 halaman
    Prolanis FKPP Wahidin Purba
    klinik kenko harapan indah
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    Yuliana Arif
    Belum ada peringkat
  • Ny Lilis FKPP
    Ny Lilis FKPP
    Dokumen1 halaman
    Ny Lilis FKPP
    Heka Deni
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 2
    CreatePDF 2
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 2
    adelliadwi noorninenia
    Belum ada peringkat
  • Asiah 4
    Asiah 4
    Dokumen1 halaman
    Asiah 4
    Yulis Tiyanii
    Belum ada peringkat
  • FPK Siti Sopiah
    FPK Siti Sopiah
    Dokumen1 halaman
    FPK Siti Sopiah
    Sri Sofiyanti
    Belum ada peringkat
  • FKPP Dewi
    FKPP Dewi
    Dokumen1 halaman
    FKPP Dewi
    Laila Lyra Azhar
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 9
    CreatePDF 9
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 9
    klinik ramikragom
    Belum ada peringkat
  • JBHKJH
    JBHKJH
    Dokumen1 halaman
    JBHKJH
    vionita epifani
    Belum ada peringkat
  • PNC Dwi
    PNC Dwi
    Dokumen1 halaman
    PNC Dwi
    endah doang
    Belum ada peringkat
  • Misnah FPK
    Misnah FPK
    Dokumen1 halaman
    Misnah FPK
    Sri Sofiyanti
    Belum ada peringkat
  • FKPP Nuriana
    FKPP Nuriana
    Dokumen1 halaman
    FKPP Nuriana
    Wahyuni Purnama
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    Fitri Mustafa
    Belum ada peringkat
  • Ny Ani 2 FKPP
    Ny Ani 2 FKPP
    Dokumen1 halaman
    Ny Ani 2 FKPP
    Heka Deni
    Belum ada peringkat
  • PNC Aisah
    PNC Aisah
    Dokumen1 halaman
    PNC Aisah
    klinikradar
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    Dwi Endah Handayani
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 6
    CreatePDF 6
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 6
    klinik ramikragom
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 4
    CreatePDF 4
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 4
    adelliadwi noorninenia
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen1 halaman
    Create PDF
    Yuni Willy
    Belum ada peringkat
  • Pnc1 Ade Irma LG
    Pnc1 Ade Irma LG
    Dokumen1 halaman
    Pnc1 Ade Irma LG
    vera widya
    Belum ada peringkat
  • FKPP Lilis
    FKPP Lilis
    Dokumen1 halaman
    FKPP Lilis
    mohammad juhri
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 16
    CreatePDF 16
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 16
    adelliadwi noorninenia
    Belum ada peringkat
  • Nuraini pnc1
    Nuraini pnc1
    Dokumen1 halaman
    Nuraini pnc1
    nila dewi
    Belum ada peringkat
  • Pemeriksaan Laboratorium Rawat Jalan
    Pemeriksaan Laboratorium Rawat Jalan
    Dokumen3 halaman
    Pemeriksaan Laboratorium Rawat Jalan
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • Pemeriksaan Asam Urat Strip Test
    Pemeriksaan Asam Urat Strip Test
    Dokumen3 halaman
    Pemeriksaan Asam Urat Strip Test
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • ANITA
    ANITA
    Dokumen1 halaman
    ANITA
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • Pemeriksaan Gula Darah Strip Test
    Pemeriksaan Gula Darah Strip Test
    Dokumen3 halaman
    Pemeriksaan Gula Darah Strip Test
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 6
    CreatePDF 6
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 6
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • Lusiana 2017-2021 (TERBARU)
    Lusiana 2017-2021 (TERBARU)
    Dokumen123 halaman
    Lusiana 2017-2021 (TERBARU)
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • Create PDF
    Create PDF
    Dokumen4 halaman
    Create PDF
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • CreatePDF 3
    CreatePDF 3
    Dokumen1 halaman
    CreatePDF 3
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • Webinar Moderator 12 Juni 2022
    Webinar Moderator 12 Juni 2022
    Dokumen4 halaman
    Webinar Moderator 12 Juni 2022
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • Rekap Pemanfaatan 2022M
    Rekap Pemanfaatan 2022M
    Dokumen6 halaman
    Rekap Pemanfaatan 2022M
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • Doa Apel Pagi
    Doa Apel Pagi
    Dokumen3 halaman
    Doa Apel Pagi
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat
  • Lampiran Form Food Frequency Balita
    Lampiran Form Food Frequency Balita
    Dokumen5 halaman
    Lampiran Form Food Frequency Balita
    Nurul Lailatul LQ
    Belum ada peringkat