Create PDF

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

10081203 - CILELES
Identitas Pasien No Kunjungan: 100812030223P000186

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 19/08/1992


Nomor Kartu Peserta : 0003176092642 Umur : 30 tahun 5 bulan 27 hari
NIK : 3602105908920001 Tanggal Pelayanan : 15/02/2023
Nama : LIANTI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CILUKUT
Nomor HP : 081318521411

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Kontrol Kehamilan G4P2A1

Anamnesa: Pelayanan
ANC

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 19.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 79.00 cm IMT : 22.89 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
Fe,Herbacof sirup
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 2 (Dua), Usia Kehamilan: 17 minggu

Tenaga Kesehatan : dr. Merlince Wijaya

Biaya yang diajukan : Rp80.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Merlince Wijaya

15/02/2023 11:34:08

Anda mungkin juga menyukai