Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 11 tayangan

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Adeng Hidayat
    Formulir ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Lianti yang melakukan kunjungan kontrol kehamilan ke FKTP. Pasien berusia 30 tahun dan sedang hamil anak keempat dengan usia kandungan 17 minggu. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan janin hidup. Diagnosa utama adalah kehamilan usia 17 minggu dan pasien diberikan suplemen Fe dan Herbacof. Biaya pelayanan ANC sebesar Rp80.000 diajukan untuk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Adeng Hidayat
    11 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Lianti yang melakukan kunjungan kontrol kehamilan ke FKTP. Pasien berusia 30 tahun dan sedang hamil anak keempat dengan usia kandungan 17 minggu. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan janin hidup. Diagnosa utama adalah kehamilan usia 17 minggu dan pasien diberikan suplemen Fe dan Herbacof. Biaya pelayanan ANC sebesar Rp80.000 diajukan untuk

    Deskripsi Asli:

    CONTOH FPK KLAIM BPJS

    Judul Asli

    CreatePDF (96)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Lianti yang melakukan kunjungan kontrol kehamilan ke FKTP. Pasien berusia 30 tahun dan sedang hamil anak keempat dengan usia kandungan 17 minggu. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan janin hidup. Diagnosa utama adalah kehamilan usia 17 minggu dan pasien diberikan suplemen Fe dan Herbacof. Biaya pelayanan ANC sebesar Rp80.000 diajukan untuk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    11 tayangan1 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Adeng Hidayat
    Formulir ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Lianti yang melakukan kunjungan kontrol kehamilan ke FKTP. Pasien berusia 30 tahun dan sedang hamil anak keempat dengan usia kandungan 17 minggu. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan janin hidup. Diagnosa utama adalah kehamilan usia 17 minggu dan pasien diberikan suplemen Fe dan Herbacof. Biaya pelayanan ANC sebesar Rp80.000 diajukan untuk

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    10081203 - CILELES
    Identitas Pasien No Kunjungan: 100812030223P000186

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 19/08/1992


    Nomor Kartu Peserta : 0003176092642 Umur : 30 tahun 5 bulan 27 hari
    NIK : 3602105908920001 Tanggal Pelayanan : 15/02/2023
    Nama : LIANTI Jenis Pelayanan : RJTP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CILUKUT
    Nomor HP : 081318521411

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Kontrol Kehamilan G4P2A1

    Anamnesa: Pelayanan
    ANC

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
    Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
    Resp. Rate : 19.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Normal Abdomen:
    Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +
    Berat Badan : 55.00 kg
    Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 79.00 cm IMT : 22.89 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
    Discharge - Ekstremitas bawah:
    Telinga: Edema -, Parese -
    Kanalis Externus Normal,
    Membran Timpani Normal,
    Serumen -
    Orofaring:
    Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
    Hiperemis, Massa -
    Leher:
    KGB Tidak Membesar, Kelenjar
    Thyroid Tidak Membesar

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
    Fe,Herbacof sirup
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - -
    BMHP:
    -

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : Bonam (Baik)

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 2 (Dua), Usia Kehamilan: 17 minggu

    Tenaga Kesehatan : dr. Merlince Wijaya

    Biaya yang diajukan : Rp80.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ dr. Merlince Wijaya

    15/02/2023 11:34:08

    Anda mungkin juga menyukai