PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jalan Pemuda, No. 67 Ds, Karangtumaritis Kec, Haurgeulis Kab, Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 594 /001/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SLAMET RIYADI

Tempat, Tgl, Lahir/Umur : Indramayu, 12-06-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pemuda Blok 2 Rt.03/Rw.02
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu

Nama : NENGSIH
Tempat, Tgl, Lahir/Umur : Indramayu, 15-03-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda Blok 2 Rt.03/Rw.02
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu

Benar bawha Atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul
sepengetahuan kami bahwa atas nama tersebut adalah pasangan suami istri dan sekarang
istrinya sedang di luar negeri (Arab Saudi). Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan
harap menjadi Tahu dan Maklum adanya.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 05-11-2021
Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jalan Pemuda, No: 67 Ds, Karangtumaritis Kec,Haurgeulis Kab, Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 594 / 002 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WINENGSIH
NIK : 3212015711000002
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 17-11-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis
(Data Sesuai Kartu Keluarga /KK/KTP)

Adalah orang yang sama dengan :

Nama : WINENGSIH
NIK : 3212010206190033
No BST : 3212010206190033A
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis
(Data yang tercantum pada pada kartu Pemberitahuan Nomor Danom :
45200/3212010011/95)

Data yang sebenarnya sesuai KK/KTP.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 17-12-2021
Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 67 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 594 /008 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RISAN
NIK : 3212011407870008
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 01-07-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl. Blok Sindangjaya, Rt/Rw. 002/001
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis

Adalah benar warga Desa Kami yang belum mempunyai tempat tinggal (rumah)
sendiri dan sekarang masih menumpang tinggal di rumah orang tua istri.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 07-02-2022
Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 67 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 594 / /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : UUS KUSWARA

NIK : 3212011212770001
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 12-12-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data Sesuai Kartu Keluarga /KK/Ektp Indramayu )

Adalah orang yang sama dengan :

Nama : UUS KUSWARA

NIK : 3214041212780002
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 12-12-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Anjun Rt/Rw 008/002
Desa Anjun, Kec. Plered Kab. Purwakarta
(Data yang tercantum pada KTP Purwakarta)

Data yang sebenarnya sesuai KK/eKTP.Kabupaten Indramayu. Kepada pihak yang

berkepentingan harap menjadi tahu adanya dan maklum.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 03-02-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 67 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ROIDAH ANDRIYANI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 02-02-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 013/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Nama : MEGA PITALOKA

Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 29-06-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 013/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama ROIDAH ANDRIYANI, Ibu Kandungi dari MEGA PITALOKA sedang
bekerja di Luar Negeri (Taiwan) dan memberikan kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada
MEGA PITALOKA untuk mengurus segala keperluan pengambilan BPKB Sepeda Motor
Merk YAMAHA Type SE 88, Nopol E3127QAB Hak Milik dari atas nama ROIDAH
ANDRIYANI yang beralamat Tinggal di Desa Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab.
Indramayu.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 05-02-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 040 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI RAHAYU

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 22-07-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 67 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 041 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI MAISAROH

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 14-05-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 042 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SELAWATI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 12-06-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 043 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NELI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 15-10-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : KP.TUMARITIS Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 044 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : INTAN RAHAYU

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 12-12-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 004/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 045 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ENI SURYANI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 15-02-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 046 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DASIRI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 30-12-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 011/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 047 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DINI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 13-09-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 048 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : FITRIA
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 05-06-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 049 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : INA
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 16-04-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 014/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 050 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : INDAH SAPUTRI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 14-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 050 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI AJENG KARTINI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 08-04-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 051 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YANTI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 05-04-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 008/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 052 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ARESI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 17-05-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 008/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 053 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RIA LIANI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 14-09-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 054 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : EPI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 25-07-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 008/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 055 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WATI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 10-07-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 014/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 056 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LILIS
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 10-02-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 017/009
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 056 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUSIYANTI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 03-12-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Poncol Rt.009 Rw.018
Desa Psirkareumbi Kec.Subang Kab.Subang
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.
Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 057 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YULIYANTI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 03-04-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Raya Karamgtumaritis Blok 01 Rt/Rw 003/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 058 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : JUNIAH
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 01-04-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Kresna Blok 03Rt/Rw 013/006
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 059 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KAENAH
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 28-01-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Arjuna Blok 05 Rt/Rw 002/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 059 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : INDRI LUSIANI PUTRI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 24-06-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 059 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : INDRI LUSIANI PUTRI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 24-06-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut terdampak banjir yang beralamat tempat tinggal di Desa
Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 060 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANISA
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 30-05-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 011/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 061 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MARIA
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 28-07-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 010/05
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 062 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MAYANG
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 26-06-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 013/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 063 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUKINI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 06-06-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 064 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ASTRID MILIA GITA

Tempat / Tgl, Lahir : Pemalang, 11-08-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.
Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 065 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI DEVI HANDAYANI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 24-12-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Arjuna Blok 05 Rt/Rw 006/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 066 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PIPIT APITA

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 21-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Samiaji Blok 04 Rt/Rw 006/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 067 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LIYA AGUSTIN

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 17-08-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 068 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWI ERIQAH

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 01-01-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Blok 01 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 069 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KONAAH
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 15-05-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 070 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KARSI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 12-07-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Arjuna Blok 05 Rt/Rw 002/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 071 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI AENI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 01-09-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.
Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 072 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUNENGSIH
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 10-06-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 013/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.
.
Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 073 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KARTIKA
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 20-12-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 013/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.
Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 074 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NINA AGUSTINA

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 15-08-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 011/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 075 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TIA WININGSIH

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 03-03-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 09-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 076 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ARNASI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 01-11-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Ismaya Blok 09 Rt/Rw 018/009
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 10-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 077 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WARSIH
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 28-06-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 016/008
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 10-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 078 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YULI ANDRIYANI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 01-11-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 014/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 11 Februari 2021 sampai tanggal 13 Februari 2021.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 12-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 079 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANIS MARSELA

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 12-06-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 014/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 10-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 080 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YUSUP HAMDANI

Tempat / Tgl, Lahir : Subang, 11-10-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 014/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. JAPFA HATCHERY SUBANG 2

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. JAPFA HATCHERY
SUBANG 2pada tanggal 08 Februari 2021 sampai dengan keadaan kondusif
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 10-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 081 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DEWI ERIQAH

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 01-01-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Blok 01 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai tanggal 10 Februari 2021.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 12-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 081 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PIPIT APITA

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 21-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Tinggal : Jl. Samiaji Blok 04 Rt/Rw 006/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai tanggal 11 Februari 2021.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 12-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 082 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : INDAH SAPUTRI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 14-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai tanggal 09 Februari 2021.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 12-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 083 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOVI YANTI

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 04-06-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kresa Blok 03 Rt/Rw 015/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Tempat Kerja : PT. TAEKWANG INDUSTRIAL-SUBANG

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL-SUBANG pada tanggal 08 Februari 2021 sampai tanggal 09 Februari 2021.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 13-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 084 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SEPTIAN NUROCHMAN

Tempat / Tgl, Lahir : Bandung, 08-09-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Sesuai KTP : Jl. Berlian I No.12 Regency Rt/Rw 004/014
Desa Cikampek Utara Kec.Kota Baru
Kab. Karawang
Alamat Tinggal : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Tempat Kerja : PT. TECHNO WOOD INDONESIA

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut rumah tinggalnya terdampak bencana banjir yang
menutup jalan utama (tidak bisa dilalui).
Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan izin bekerja ke PT. TECHNO WOOD
INDONESIA pada tanggal 08 Februari 2021 sampai tanggal 11 Februari 2021.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 13-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa benar :

Nama : SUDIRA HUSADA

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 19-12-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Kuwu Karangtumaritis Tahun 2015-2020
Alamat : Jl. Raya Karangtumaritis Blok 10 Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Telah habis masa jabatannya sebagai Kuwu Karangtumaritis dan digantikan oleh :
Nama : MAMAN SUPARMAN
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 20-05-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : Pejabat Kuwu Karangtumaritis Tahun 2021
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Surat nketerangan ini dibuat untuk keperluan mengganti specimen rekening Bank
BJB..
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya Selanjutnya dan kepada
Pihak terkait harap menjadi tahu dan maklum adanya.

Karangtumaritis, 18-02-2021
Pejabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WIWIN WIDIYANINGSIH

NIK : 3212016507920006
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 05-07-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data Sesuai Ektp )

Adalah orang yang sama dengan :

Nama : WIWIN WIDIYANINGSIH

NIK : 3212016507920008
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 05-07-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data yang tercantum pada Kartu Keluarga/KK)

Data yang sebenarnya sesuai eKTP.Kabupaten Indramayu. Kepada pihak yang

berkepentingan harap menjadi tahu adanya dan maklum.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 18-02-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 062/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tanah darat
yang tertera dalam Sertifikat Nomor 01892 dan SPPT nomor 011.017.0264.0 atas nama
ASEP adalah hak milik dari :

Nama : SANI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 12-09-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. sekarpandan Blok 10 Rt/Rw 008/004
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Tanah tersebut di atas SPPT nya saat ini dalam pengajuan balik nama sesuai pemilik
Sertifikat dan belum keluar.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 26-02-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 063/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen
Kependudukan Asli milik dari :
Nama : SUPARDI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 02-10-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Samiaji Blok 04 Rt/Rw 015/007
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
Jenis Dokumen : Kartu Keluarga
Nomor Dokumen : 3212012302170013
Dan benar dengan sepengetahuan kami bahwa dokumen tersebut hilang/rusak terdampak
banjir.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 02-03-2021
Penjabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 064/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen
Kependudukan Asli milik dari :
Nama : SEWON
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 11-07-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 011/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
Jenis Dokumen : Kartu Keluarga
Nomor Dokumen : 3212010206096752
Dan benar dengan sepengetahuan kami bahwa dokumen tersebut hilang/rusak terdampak
banjir.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 02-03-2021
Penjabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 064/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen
Kependudukan Asli milik dari :
Nama : WARJI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 01-07-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Blok 20 Rt/Rw 023/010
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
Jenis Dokumen : Kartu Keluarga
Nomor Dokumen : 3212012812090010
Dan benar dengan sepengetahuan kami bahwa dokumen tersebut hilang/rusak terdampak
banjir.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 02-03-2021
Penjabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 065/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen
Kependudukan Asli milik dari :
Nama : HARI BUDIYANTO
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 24-08-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 013/006
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
Jenis Dokumen : Kartu Keluarga
Nomor Dokumen :
Dan benar dengan sepengetahuan kami bahwa dokumen tersebut hilang/rusak terdampak
banjir.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 02-03-2021
Penjabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 067/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen
Kependudukan Asli milik dari :

Nama : MAHADI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 23-05-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Dan benar dengan sepengetahuan kami bahwa usaha orang tersebut sekarang sedang
pailid/gagal panen karena terdampak banjir. Kepada pihak yang berkepentingan harap
maklum adanya.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 02-03-2021
Penjabat Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUDIRA HUSADA

NIK : 3212011912720001
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 18-12-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Jl. Raya Karangtumaritis Blok 01 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data Sesuai KK/eKTP )

Adalah orang yang sama dengan :

Nama : SUDIRA HUSADA

Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 15-12-1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Raya Karangtumaritis Blok 01 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data yang tercantum pada Ijazah)

Pada data tersebut tercatat perbedaan tanggal lahir. Kepada pihak yang berkepentingan
harap menjadi tahu adanya dan maklum.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 05-12-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANTEWI
NIK :-
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 20-10-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Raya Karangtumaritis Blok 01 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Benar orang tersebut warga Desa Kami dan benar orang tersebut belum tercatat data
kependudukan. Kepada pihak yang berkepentingan harap menjadi tahu adanya dan
maklum.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 10-03-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BUNADI BIN TARMIN

NIK : 3212010203650005
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 02-03-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data Sesuai Ektp )

Adalah orang yang sama dengan :

Nama : BUNA
NIK : 3212010203650005
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 02-03-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data yang tercantum pada Kartu Keluarga/KK)

Data yang sebenarnya sesuai Kartu Keluarga/KK.Kabupaten Indramayu. Kepada pihak

yang berkepentingan harap menjadi tahu adanya dan maklum.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 22-03-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NEHA SOLEHA

NIK : 3212014506030007
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 05-05-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 001/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Benar orang tersebut warga Desa Kami dan benar orang tersebut sedang proses pembuatan
KTP. Kepada pihak yang berkepentingan harap menjadi tahu adanya dan maklum.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 29-03-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SAPUDIN
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 28-10-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Nama : SUMIRI
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 26-11-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama SAPUDIN, suami dari SUMIRI sedang bekerja di Luar Kota
(Kalimantan) dan memberikan kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada SUMIRI untuk
mengurus segala keperluan pengambilan BPKB Sepeda Motor Merk HONDA Type
A1FO2N37M1 A/T, Nopol E3677QAC Hak Milik dari atas nama SAPUDIN yang beralamat
Tinggal di Desa Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 01-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nomor KK : 3276062701140007
NIK : 3212012501880001
Nama : JUMANTO
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 25-01-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Kramat Jaya Rt/Rw 003/012
Desa Beji , Kec. Beji Kab/Kota Depok
Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami yang bertempat tinggal bersama
keluarganya beralamat di Jl. Pemuda Blok 02 RT.013 RW.006 Desa Karangtumaritis
Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 05-04-2021
Disaksikan dan dibenarkan oleh RT/RW : PJS.Kuwu Karangtumaritis

SANUSI (RT) & SARMANI (RW) MAMAN SUPARMAN, SE

NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIK : 3212010503630003
Nama : ALY ANSHORY
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 05-03-1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 013/006
Desa Karangtumaritis , Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami yang bertempat tinggal di Desa
Karangtumaritis Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu. Dengan sepengetahuan kami bahwa
benar orang tersebut pernah menjabat sebagai Bendahara Desa/Kaur Keuangan pada
tanggal 10 Maret 1990 sampai dengan 10 Maret 1998 pada masa jabatan Kuwu SUDARNO.
Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi. Selanjutnya Kepada
Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 05-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIK : 3603172308580002
Nama : SUMARDI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 23-08-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 006/003
Desa Karangtumaritis , Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami yang bertempat tinggal di Desa
Karangtumaritis Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu. Dengan sepengetahuan kami bahwa
benar orang tersebut telah meninggal dunia dan dimakamkan di Pemakaman Umum Desa
Karangtumaritis pada hari Senin tanggal 05 April 2021 pukul 09.00 WIB. Surat Keterangan
ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi. Selanjutnya Kepada Pihak yang
berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 05-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : YETTY
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 15-11-1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 006/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Adalah ibu kandung dari :
Nama : ELSA SYAHFITRI
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 13-05-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 006/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama YETTY, Ibu Kandung dari ELSA SYAHFITRI telah meninggal dunia
pada Hari Minggu tanggal 11 Agustus 2020 di rumah tinggalnya. Dan surat ini dibuat dengan
tujuan untuk mengurus rekning tabungan BRI nomor 419601011395530 dan ATM atas nama
YETTY. Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 12-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : IDA
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 22-07-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data Sesuai KK/Ektp )

Adalah orang yang sama dengan Nama ROIDAH yang tercantum pada surat nikah
nomor 1246/69/XI/1996 dan data yang sebenarnya sesuai Kartu Keluarga/KK/KTP . Kepada
pihak yang berkepentingan harap menjadi tahu adanya dan maklum.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 13-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ISMAIL
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 02-09-1976
NIK : 3212010209760001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt/Rw 008/004
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data Sesuai KK)
Adalah orang yang sama dengan :
Nama : MAIL
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 02-09-1976
NIK : 3212010209760001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt/Rw 018/009
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data Sesuai KTP)

dan data yang sebenarnya sesuai Kartu Keluarga/KK. Kepada pihak yang berkepentingan
harap menjadi tahu adanya dan maklum.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 16-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /192/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DARMAN
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 07-09-1964
NIK : 3212010709640009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Blok Girimulya Rt/Rw 009/004
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Nama tersebut di atas adalah orang tua/wali dari anak bernama ASWATI, calon Penerima
Program Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah pada IAIN Syekh Nurjati Cirebon Semester 1
Jurusan Hukum Ekonomi Syari’ah dan Ekonomi Islam.
Dengan ini kami terangkan bahwa rumah yang ditempati adalah milik sendiri yang terletak di
Blok Girimulya RT.009 RW.004 Desa Karangtumariti Kecamatan Haurgeulis Kabupaten
Indramayu Provinsi Jawa Barat.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 19-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUNIRA
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 01-07-1965
NIK : 3212014107650018
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Samiaji Blok 04 Rt/Rw 011/006
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar orang yang memiliki kartu Jamkesmas :

Nama : MUNIRA
Nomor Kartu : 0000465684759
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Lima Dusun 06 Rt/Rw 012/006
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Dan kami memohon agar pemilik kartu jamkesmas dimasukkan dalam kepesertaan
BPJS/KIS.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 16-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURYATI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 15-11-1978
NIK : 3212015511780003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data sesuai eKTP/KK)
Adalah benar orang yang memiliki kartu PNM Mekar :
Nama : NURYATI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 11-07-1980
NIK : 3212015107800008
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data yang terdaftarpada PNM Mekar)

Data yang sebenarnya sesuai eKTP.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 27-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SANTI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 24-07-1984
NIK : 3212016407840004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data sesuai eKTP/KK)
Adalah benar orang yang sama dengan :
Nama : SANTI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 04-07-1986
NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data yang terdaftar pada surat nikah)

Data yang sebenarnya sesuai eKTP.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 29-04-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RITANTO
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 15-07-1987
NIK : 3212011507870004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
Dokumen asli berupa Kartu Keluarga (KK) telah hilang/rusak terendam banjir.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 10-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 220 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KONAAH
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 15-05-1999
NIK : 3212015403980006
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar warga desa kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan benar bahwa
orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami sebagai hak pilih
pada tanggal 02 Juni 2021. Kami memohon kepada pihak PT. TK Industrial Indonesia agar
supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti Pemilihan Kepala
Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 24-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 221 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ASTIMA
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 11-04-1965
NIK : 3212015104650005
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok 04 Rt/Rw 004/002
Desa Wanakaya, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar bahwa orang tesebut memiliki sebidang tanah darat yang terletak di wilayah
Desa Karangtumaritis di Jl. Pemuda Pemuda Blok 02 Rt.005 Rw.003 Desa Karangtumaritis
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu dan benar orang tersebut sedang mengajukan
sertifikat tanah.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 24-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 221 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ENI SURYANI

Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 15-02-1989
NIK : 3212015502890005
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar warga desa kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan benar bahwa
orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami sebagai hak pilih
pada tanggal 02 Juni 2021. Kami memohon kepada pihak PT. Taekwang Industrial
Indonesia agar supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti Pemilihan
Kepala Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 24-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 224 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WULAN
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 19-04-2001
NIK : 3212015904010001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 009/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar warga desa kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan benar bahwa
orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami sebagai hak pilih
pada tanggal 02 Juni 2021. Kami memohon kepada pihak PT.SUNGWON INDOJAYA
Subang agar supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti Pemilihan
Kepala Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 25-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 225 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WIWIN WIDIYANINGSIH

Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 25-10-1992
NIK : 3212016507920006
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar warga desa kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan benar bahwa
orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami sebagai hak pilih
pada tanggal 02 Juni 2021. Kami memohon kepada pihak PT. TAEWANG INDUSTRIAL
INDONESIA Subang agar supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti
Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 25-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 226 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SRI RAHAYU

Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 12-06-2001
NIK : 3212015206010001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar warga desa kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan benar bahwa
orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami sebagai hak pilih
pada tanggal 02 Juni 2021. Kami memohon kepada pihak PT. TAEWANG INDUSTRIAL
INDONESIA Subang agar supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti
Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 25-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 225 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WIWIN WIDIYANINGSIH

Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 25-10-1992
NIK : 3212016507920006
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar warga desa kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan benar bahwa
orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami sebagai hak pilih
pada tanggal 02 Juni 2021. Kami memohon kepada pihak PT. TAEWANG INDUSTRIAL
INDONESIA Subang agar supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti
Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 25-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 226 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WIDIYAWATI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 13-01-2001
NIK : 3212015301010003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 003/002
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar warga desa kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan benar bahwa
orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami sebagai hak pilih
pada tanggal 02 Juni 2021. Kami memohon kepada pihak PT. TK INDUSTRIAL INDONESIA
Subang agar supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti Pemilihan
Kepala Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 25-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WARSAD
Tempat, Tgl, Lahir/Umur : Indramayu, 16-04-176
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Pemuda Blok 2 Rt.05/Rw.03
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu
Nama : SARILA MEGASARI
Tempat, Tgl, Lahir/Umur : Indramayu, 10-04-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda Blok 2 Rt.05/Rw.03
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu

Benar bawha Atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul
sepengetahuan kami bahwa atas nama tersebut adalah pasangan suami istri dan sekarang
atas nama WARSAD telah meninggal dunia dan istrinya sedang di luar negeri (Arab Saudi).
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum adanya.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 27-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
 NIP. 19770520 201001 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 230/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DESI
Tempat, Tgl, Lahir/Umur : Indramayu, 19-07-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt.010/Rw.005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu
(data yang tercatat pada KK & Akte kelahiran)

Adalah orang yang sama dengan :

Nama : DESI SAFITRI
Tempat, Tgl, Lahir/Umur : Indramayu, 19-07-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt.010/Rw.005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu
(data yang tercatat pada Data Data Sekolah/Buku raport/peserta bsm)

Data yang sebenarnya sesuai dengan KK & Akte kelahiran. Selanjutnya Kepada
Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum adanya.

Karangtumaritis, 28-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 232 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANASI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 13-01-2000
NIK : 3212015301000004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 014/007
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah benar warga desa kami yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan benar bahwa
orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami sebagai hak pilih
pada tanggal 02 Juni 2021. Kami memohon kepada pihak PT. TK INDUSTRIAL INDONESIA
Subang agar supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti Pemilihan
Kepala Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 28-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 233 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RINA WATI

Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 07-12-1997
NIK : 3212014203990005
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Samiaji Blok 04 Rt/Rw 012/007
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah warga Desa Karangtumaritis yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan
benar bahwa orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami
sebagai hak pilih pada tanggal 02 Juni 2021. Dan benar orang tersebut diatas sudah
terdaftar dalam data Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dan akan mendapatkan Surat
Undangan/Pemberitahuan Pemilih pada Hari Senin tanggal 31 Mei 2021 pukul 19.00 WIB .
Kami memohon kepada pihak PT. TAEWANG INDUSTRIAL INDONESIA Subang agar
supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti Pemilihan Kepala
Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 28-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 234 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KAENAH
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 28-01-2001
NIK : 3212015801010002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Arjuna Blok 05 Rt/Rw 002/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah warga Desa Karangtumaritis yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan
benar bahwa orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami
sebagai hak pilih pada tanggal 02 Juni 2021. Dan benar orang tersebut diatas sudah
terdaftar dalam data Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dan akan mendapatkan Surat
Undangan/Pemberitahuan Pemilih pada Hari Senin tanggal 31 Mei 2021 pukul 19.00 WIB .
Kami memohon kepada pihak PT. TAEWANG INDUSTRIAL INDONESIA Subang agar
supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti Pemilihan Kepala
Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 28-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 235 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUSANTI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 17-08-1987
NIK : 3212015708870009
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Samiaji Blok 04 Rt/Rw 011/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah warga Desa Karangtumaritis yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan
benar bahwa orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami
sebagai hak pilih pada tanggal 02 Juni 2021. Dan benar orang tersebut diatas sudah
terdaftar dalam data Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dan akan mendapatkan Surat
Undangan/Pemberitahuan Pemilih pada Hari Senin tanggal 31 Mei 2021 pukul 19.00 WIB .
Kami memohon kepada pihak PT. TAEWANG INDUSTRIAL INDONESIA Subang agar
supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti Pemilihan Kepala
Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 28-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 236 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TIAH
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 21-04-1995
NIK : 3212016104980004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah warga Desa Karangtumaritis yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan
benar bahwa orang tesebut akan mengikuti Pemilihan Kepala Desa/Kuwu di desa Kami
sebagai hak pilih pada tanggal 02 Juni 2021. Dan benar orang tersebut diatas sudah
terdaftar dalam data Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dan akan mendapatkan Surat
Undangan/Pemberitahuan Pemilih pada Hari Senin tanggal 31 Mei 2021 pukul 19.00 WIB .
Kami memohon kepada pihak PT. TAEWANG INDUSTRIAL INDONESIA Subang agar
supaya memberikan ijin kepada orang tersebut untuk mengikuti Pemilihan Kepala
Desa/Kuwu di Desa Kami.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 28-05-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 237 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KARNI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 11-07-1968
NIK : 3212015107680018
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah warga Desa Karangtumaritis yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan
benar bahwa orang tesebut terdaftar pada data nominatif penerima BLT DD Tahun 2021 dan
sekarang orang tersebut telah meninggal dunia pada tanggal 02 Maret 2021. Kepada pihak
yang berkepentingan harap menjadi tahu dan maklum.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 07-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 237 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KARNI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 11-07-1968
NIK : 3212015107680018
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

2. Nama : SITI PATONAH

Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 01-11-1995
NIK : 3212014111950004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah warga Desa Karangtumaritis yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan
benar bahwa atas nama KARNI terdaftar pada data nominatif penerima BLT DD Tahun 2021
dan sekarang orang tersebut telah meninggal dunia pada tanggal 02 Maret 2021.
Selanjutnya bantuan tersebut akan dilimpahkan/diatasnamakan anak kandungnya atas
nama SITI PATONAH. Kepada pihak yang berkepentingan harap menjadi tahu dan maklum.
Keterangan ini dibuat untuk keperluan administrasi penggantian nama penerima bantuan
BLT DD tahun 2021.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 10-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 238/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KARINI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 11-03-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok 02 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Benar warga desa kami dan memiliki tanah darat yang terletak di Blok 02 Rt. 013 Rw.006
Desa Karangtumaritis dan SPPT nya saat ini belum keluar.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 10-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 239/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ROIDAH
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 22-07-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Benar warga desa kami dan memiliki tanah Sawah yang terletak di Blok Sukamulya Desa
Karangtumaritis denga nasal usul tanah milik Ibu KATIMAH dan dengan batas-batas :
Sebelah Utara : Tanahnya KATUM
Sebelah Timur : Tanahnya H.ERNA
Sebelah Selatan : Tanahnya …………….
Sebelah Barat : Tanahnya DASUKI & TARMIDI

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 14-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 240 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NAWATI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 12-03-1972
NIK : 3212015203720001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data yang tercantum pada KK/KTP)

Adalah orang yang sama dengan :

2. Nama : NAWATI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 15-05-1971
NIK : 3212015505710003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07 Rt/Rw 017/009
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
(Data yang tercantum pada Nominatif Penerima BLT DD)

Adalah warga Desa Karangtumaritis yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan
benar bahwa atas nama tersebut memiliki perbedaan identitas. Data yang sebenarnya
sesuai KK/KTP.
Kepada pihak yang berkepentingan harap menjadi tahu dan maklum. Keterangan ini
dibuat untuk keperluan administrasi nama penerima bantuan BLT DD tahun 2021.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 14-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / 241 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NARIMI
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 16-05-1969
NIK : 3212015605690005
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 003/002
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu
Adalah ibu kandung dari :
2. Nama : AGUS SUPRAPTO
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 26-08-1998
NIK : 32120126-08980003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 003/002
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu

Adalah warga Desa Karangtumaritis yang bertempat tinggal di alamat tersebut dan
benar bahwa atas nama NARIMI terdaftar pada data nominatif penerima BLT DD Tahun
2021 dan sekarang NIK orang tersebut tidak aktif/tidak muncul di database kependudukan.
Selanjutnya bantuan tersebut akan dilimpahkan/diatasnamakan anak kandungnya atas
nama AGUS SUPRAPTO. Kepada pihak yang berkepentingan harap menjadi tahu dan
maklum. Keterangan ini dibuat untuk keperluan administrasi penggantian nama penerima
bantuan BLT DD tahun 2021.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 14-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BASARI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 28-07-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Nama : KADMINI
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 25-01-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama BASARI, suami dari KADMINI sedang bekerja di Luar Kota
(Lampung) dan memberikan kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada KADMINI untuk
mengurus segala keperluan pengambilan BPKB Sepeda Motor Merk HONDA Type
D1B02N26L2 AT, Nopol E3414QAB Hak Milik dari atas nama KADMINI yang beralamat
Tinggal di Desa Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 14-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DASINI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 25-11-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sekarpandan Blok 10. Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama DASINI, yang beralamat Tinggal di Desa Karangtumaritis Kec.
Haurgeulis Kab. Indramayu dan benar sedang proses pembuatan Kartu Keluarga.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 17-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TARISAH BINTI CASMADI

Tempat / Tgl, Lahir/Umur : Indramayu, 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok 01. Rt/Rw 003/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama TARISAH BINTI CASMADI, yang beralamat Tinggal di Desa
Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu dan benar belum pernah pindah.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 25-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAMAN SUPARMAN, SE
Jabatan : Kuwu Karangtumaritis
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02. Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RASMANI
Tempat / Tgl, Lahir/Umur : Indramayu, 01-01-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Raya Karangtumaritis Blok 01. Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut sedang di luar kota (Karawang).
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 25-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUYATNO
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 10-12-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Samiaji Blok 04. Rt/Rw 012/006
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Nama : ARIMA
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 10-03-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Blok 11.
Desa Kertanegara Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama SUYATNO sedang bekerja di Luar Kota (Jakarta) dan memberikan
kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada ARIMA untuk mengurus segala keperluan
pengambilan BPKB Sepeda Motor Merk HONDA Hak Milik dari atas nama RASWATI yang
beralamat Tinggal di Desa Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 28-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUHADI, S.STP

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 17-09-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : KP.MAJA TENGAH Rt/Rw 002/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas memiliki tanah sawah di wilayah Desa
Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu sesuai dengan Sertifikat Tanah Milik
Nomor 00732 (dari program PTSL), atas nama MUHADI S.STP dengan Nomor SPPT
32.14.010.011.007-0120.0 atas nama SARITA alamat Blok 06 Desa Wanakaya Kec.
Haurgeulis Kab. Indramayu. Surat keterangan ini dibuat untuk mengajukan permohonan
SPPT PBB tahun 2021.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 29-06-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda Blok 02 No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUHAMAD JANA

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 16-04-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bima Blok 08. Rt/Rw 008/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Nama : NUR AENAH
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 03-04-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bima Blok 08. Rt/Rw 008/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama MUHAMAD JANA sedang bekerja di Luar Kota (Jakarta) dan
memberikan kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada NUR AENAH untuk mengurus segala
keperluan administrasi Bank.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 09-07-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda Blok 02 No. 67 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ABIDIN
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 11-03-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Samiaji Blok 04. Rt/Rw 011/006
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Nama : HERI
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 05-07-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Samiaji Blok 04. Rt/Rw 011/006
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama ABIDIN sedang bekerja di Luar Kota (Sumatra) dan memberikan
kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada HERI untuk mengurus mengurus segala keperluan
pengambilan BPKB Sepeda Motor Merk HONDA Hak Milik dari atas nama ABIDIN yang
beralamat Tinggal di Desa Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 19-07-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda Blok 02 No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DULROJAK
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 11-09-1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Karangtumaritis Blok 01. Rt/Rw 003/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama DULROJAK sedang bekerja di Luar Kota (Subang)/Sip Siang. Dan
surat ini dibuat untuk melengkapi keperluan administrasi Bank.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 09-07-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda Blok 02 No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WIWIN
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 11-02-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kresna Blok 03. Rt/Rw 014/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama WIWIN tidak bisa divaksin untuk pencegahan penyebaran Covid-19
dikarenakan sakt Vertigo. Dan surat ini dibuat untuk melengkapi keperluan administrasi .
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 25-07-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda Blok 02 No. 32 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN PENGADUAN

Nomor : STPLP/01/230/VIII/2017

Pada hari ini, Jum’at tanggal18 Agustus 2017 pukul 09.00 WIB, telah datang ke
Kantor Desa Karangtumaritis Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu seeorang laki-
laki bernama :

Nama : MADAKUM
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 03-06-1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Samiaji Blok 04. Rt/Rw 014/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Telah melaporkan kejadian penggelapan tanah sawah Blok Julung milik H. KARIM
yang dilakukan oleh Saudari DARLEM BINTI DARSIYEM. Tanah tersebut dilektahui dijual
oleh Saudari DARLEM BINTI DARSIYEM kepada Saudara SADI/RUNTE sekitar Bulan Juni
2017.
Sesuai dengan Surat Tanda Penerimaan Laporan Pengaduan nomor
STPLP/01/230/VIII/2017 Desa Karangtumaritis tanggal 18 Agustis 2017.

Demikian Surat tanda Penerimaan Laporan Pengaduan ini di buat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Karangtumaritis
Pada tanggal : 18 Agustus 2017
Tanda Tangan Pelapor, Kuwu Karangtumaritis,

MADAKUM SUDIRA HUSADA

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda Blok 02 No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WARTINI
NIK : 3212015711810002
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 17-11-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 017/009
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis
(Data Sesuai eKTP)

Adalah orang yang sama dengan :

Nama : WARTINI
NIK : 3212016409800003
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 24-09-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 017/009
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis

(Data Sesuai Kartu Keluarga/KK)

Data yang sebenarnya sesuai eKTP.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 04-08-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda Blok 02 No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WARTINI
NIK : 3212015711810002
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 17-11-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 017/009
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis
(Data Sesuai eKTP)

Adalah orang yang sama dengan :

Nama : WARTINI
NIK : 3212016409800003
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 24-09-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt/Rw 017/009
Desa Karangtumaritis, Kec. Haurgeulis

(Data Sesuai Kartu Keluarga/KK)

Data yang sebenarnya sesuai eKTP.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 04-08-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURJAYA
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 15-07-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Adalah suami dari :
Nama : SULASTRI
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 03-07-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama NURJAYA, suami dari SULASTRI sedang bekerja di Luar Kota
(Bogor) dan memberikan kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada SULASTRI untuk
mengurus segala keperluan administrasi di Bank BRI.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 06-08-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : UMYATI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 23-06-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Raya Karangtumaritis Blok 06. Rt/Rw 003/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Adalah anak dari dari :
Nama : HERMAN
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 17-04-1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Karangtumaritis Blok 06. Rt/Rw 003/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama UMIYATI, anak dari HERMAN sedang bekerja di Luar Negeri
(Singapura) dan memberikan kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada HERMAN untuk
mengurus segala keperluan administrasi Pengambilan BPKB atas nama milik SATIRI yang
digunakan agunan di FIF oleh UMIYATI.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 08-08-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUMANAH BT MU’IN

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 07-05-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Sindangjaya. Rt/Rw 001/001
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama SUMANAH BT MU’IN, sedang bekerja di Luar Negeri (Hongkong).
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 16-08-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SANEDIN
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 01-03-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 06. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Adalah Ayah dari dari :
Nama : DINDA DINI
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 26-01-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sadewa Blok 06. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama SANEDIN, Ayah dari DINDA DINI sedang bekerja di Luar Kota
(Lampung) dan memberikan kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada DINDA DINI untuk
mengurus segala keperluan administrasi Pengambilan BPKB atas nama milik SANEDIN .
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 16-08-2021
PJS.Kuwu Karangtumaritis

MAMAN SUPARMAN, SE
NIP. 19770520 201001 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AYU YOHANA

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 23-05-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Sadewa Blok 07. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut belum memiliki rumah sendiri.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 23-08-2021
Kuwu Karangtumaritis

R O H ADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : WASTIM
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 20-01-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09. Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

2. Nama : MASRI
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 02-07-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09. Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama adalah pasangan suami istri yang sah dan sekarang Buku Nikah
orang tersebut hilang terdampak banjir.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 23 Agustus 2021
Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /243/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : WASINI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 10-12-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09. Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Adalah ibu kandung dari :
2. Nama : ASWITA/ASMITA
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 12-04-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09. Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama WASINI memiliki sebidang tanah darat dengan Sertipikat Hak Milik
Nomor 00908, dan benar tanah memberikan ijin/kuasa kepada ASWITA/ASMITA, untuk
mengajukan tanah tersebut sebagai agunan di Bank.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 23 Agustus 2021

Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /244/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : CARTINI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 01-01-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sekarpandan Blok 10 Rt/Rw 010/005
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Benar bahwaa Atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul
sepengetahuan kami bahwa atas nama tersebut akan akan Hajatan Khitanan Anaknya
pada Hari Minggu tanggal 12 September 2021. Selanjutnya Kepada Pihak PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL INDONESIA harap menjadi tahu dan memberikan izin untuk maksud tersebut
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 26 Agustus 2021

Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /245/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUDJINAH
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 11-10-1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Blok Kali Gede Rt/Rw 006/003
Desa Rancahan Kec.Gabuswetan Kab. Indramayu

Benar bahwa Atas nama tersebut diatas akan pindah kependudukan ke desa kami di alamat
Jl. Pemuda Blok 02 Rt/Rw 003/002 Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis, Kab. Indramayu
Kepada pihak yang berkepentingan harap menjadi tahu dan maklum adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 26 Agustus 2021

Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jalan Pemuda Nomor 31 Blok 02 Karangtumaritis 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/246/2021
Sifat : Penting
Hal : Ijin Keluar Masuk Perjalanan

Dengan ini menerangkan :

Nama : MASINAH
Tempat,Tgl.Lahir : INDRAMAYU, 20-05-1977
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt.013 Rw.006
Kel/Desa : Karangtumaritis Kec : Haurgeulis
Kota/Kab : Indramayu Prov : Jawa Barat
Keprluan : Perjalanan ke Jambi
Keluarga yang ikut :
1. Nama : ADE SAPUTRA
Tempat,Tgl.Lahir : INDRAMAYU, 25-04-2012
Benar orang tersebut warga desa kami yang sedang proses kepindahan kependudukan dari
alamat tersebut untuk pindah ke Jambi dan dokumen kependudukan yang dimiliki untuk melengkapi
persyaratan administrasi kepindahan. Kepada pihak yang berkepantingan harap menjadi tahu dan
maklum adanya serta dapat membantu dalam keperluan orang tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 26 Agustus 2021

Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /247/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : CASINI
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 20-06-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor : TT21021276
Len : 26
Alamat : Jl. Kresna Blok 03 Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Benar bahwaa Atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul
sepengetahuan kami bahwa atas nama tersebut akan akan Hajatan Khitanan Anaknya
pada Hari Rabu tanggal 15 September 2021. Selanjutnya Kepada Pihak PT. TAEKWANG
INDUSTRIAL INDONESIA harap menjadi tahu dan memberikan izin untuk maksud tersebut
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 10-09- 2021

Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MASKANAH
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 20-05-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02. Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut belum memiliki rumah sendiri.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 22-10-2021
Kuwu Karangtumaritis

R O H ADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : M. NURSIDIK
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 13-12-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02. Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut ada di luar kota (Brebes).
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 27-10-2021
AN. Kuwu Karangtumaritis

HERMANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ACHMAD SOBIRIN SUDRAJAT

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 11-05-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 007/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut belum memiliki rumah sendiri.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 28-10-2021
Kuwu Karangtumaritis

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 63 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUTONO
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 16-03-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Ismaya Blok 09. Rt/Rw 008/004
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut sedang proses pembayaran PBB Nop.32.14.010.011.000-
1992.7.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 04-11-2021
An.Kuwu Karangtumaritis

HERMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN HAURGEULIS
 DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : MURSINA
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 17-01-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 015/008
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

2. Nama : MASRI
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 01-02-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Abimanyu Blok 06. Rt/Rw 015/008
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami nama-nama adalah pasangan suami istri.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangtumaritis, 04-11- 2021
An.Kuwu Karangtumaritis

HERMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

 KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NAYA ASIH

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 01-12-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kresna Blok 03. Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu
Nama : WARSA
Tempat,Tgl.Lahir (Umur) : Indramayu, 12-10-1981
Jenis Kelamin : Laki-LAki
Alamat : Jl. Kresna Blok 03. Rt/Rw 004/002
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama NAYA ASIH, Istri dari WARSA sedang bekerja di Luar Negeri
(Taiwan) dan memberikan kuasa/mewakilkan sepenuhnya kepada WARSA untuk mengurus
segala keperluan pengambilan BPKB Sepeda Motor Merk HONDA Type BEAT STREET,
Nopol E6127QAE Hak Milik dari atas nama NAYA ASIH yang beralamat Tinggal di Desa
Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 08-11-2021
An.Kuwu Karangtumaritis

HERMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

 KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 67 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
PERBEDAAN DATA ALAMAT DAN DATA NIKAH
No Surat : 420/238/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROHADI
Jabatan : Kuwu Desa Karangtumaritis
Alamat : Jl. Bima Blok 08 Rt.008 Rw.004 Desa Karangtumaritis
Kecamatan Haurgeulis Kab.Indramayu

Melihat dan membandingkan perbedaan data alamat dan data nikah sebagaimana yang tertera di SK Pensiun
No .00660/23212/AZ/09/21 tanggal 22 Oktober 2021 atas nama Imas Sartika S.Pd.I tertera alamat di Jln.Bima
Blok 8 RT 01/RW 009 Desa Karangtumaritis Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu , dengan data
tanggal perkawinan 28 – 10- 1980
Adalah data dari 1 ( satu ) nama orang yang sama ,dengan data /dokumen sbb:
- di KTP No 3212015512610001 ,atas nama Imas Sartika
- di KK No 3212010106097149,atas nama Imas sartika
- di Akta Nikah No 486/59/X/1980,tanggal 23 -10-1980
Yang bersangkutan adalah salah satu warga desa kami yang beralamatkan di Jln.Bima Blok 8 RT 017 RW 009
Desa Karangtumaritis Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu
Demikian Surat Keterangan Perbedaaan Data Alamat dan Data Nikah ini dibuat dengan sebenarnya

Karangtumaritis, 28 Desember 2021

Kuwu Karangtumaritis,

ROHADI
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Desa Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /001/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BENTAR
NIK : 3212012504000002
Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 25-04-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian Lepas
Alamat : Jl. Kresna Blok 07. Rt/Rw 015/007
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama BENTAR sedang proses eKTP.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya. Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi Nikah.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 06-01-2021
An.Kuwu Karangtumaritis

HERMANTO

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

 KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 67 Ds. Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
PERBEDAAN DATA ALAMAT DAN DATA NIKAH
No Surat : 420/002/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Melihat dan membandingkan perbedaan data alamat dan data nikah sebagaimana
yang tertera di SK Pensiun No .00660/23212/AZ/09/21 tanggal 22 Oktober 2021 atas nama
Imas Sartika S.Pd.I tertera alamat di Jln.Bima Blok 8 RT 01/RW 009 Desa Karangtumaritis
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu , dengan data tanggal perkawinan 28 – 10-
1980
Adalah data dari 1 ( satu ) nama orang yang sama ,dengan data /dokumen sbb:
- di KTP No 3212015512610001 ,atas nama Imas Sartika
- di KK No 3212010106097149,atas nama Imas sartika
- di Akta Nikah No 486/59/X/1980,tanggal 23 -10-1980
Yang bersangkutan adalah salah satu warga desa kami yang beralamatkan di
Jln.Bima Blok 8 RT 017 RW 009 Desa Karangtumaritis Kecamatan Haurgeulis Kabupaten
Indramayu
Demikian Surat Keterangan Perbedaaan Data Alamat dan Data Nikah ini dibuat
dengan sebenarnya

Karangtumaritis, 26 Januari 2022

An. Kuwu Karangtumaritis,

HERMANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS
DESA KARANGTUMARITIS
Jl. Pemuda No. 31 Desa Karangtumaritis Kec. Haurgeulis Kab. Indramayu 45264

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 /002/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Karangtumaritis Kecamatan

Haurgeulis Kabupaten Indramayu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUHIBATUL HASANAH

Tempat / Tgl, Lahir : Indramayu, 23-07-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pemuda Blok 02. Rt/Rw 005/003
Desa Karangtumaritis Kec.Haurgeulis,
Kab. Indramayu

Benar atas nama tersebut diatas adalah Warga Desa Kami.dan betul sepengetahuan
kami bahwa atas nama tersebut betempat tinggal di rumah milik sendiri sedangkan rekning
listrik masih atas nama Rakim Saripudin yang merupakan orang tua dari Muhibatul Hasanah.
Selanjutnya Kepada Pihak yang berkepentingan harap menjadi Tahu dan Maklum
adanya. Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtumaritis, 31-01-2021
An.Kuwu Karangtumaritis

HERMANTO