xt
x2
x3
x4
x5
RUMAH SAKIT PEKERJA
TIM PELAYANAN PERINATAL RISIKO TINGGI
JL. RAYA CAKUNG CILINCING, TANJUNG PRIOK
TELP. (021) 29484848, FAX. (021) 29482875
JAKARTA 14140
PENILAIAN RISIKO KEHAMILAN
Nama Pasien
Gravida (ae Prelerm () HTA
Para on) Lait-Mati on)
‘Abortus oe ‘Kematian neonatal ( ) TPA
Riwayat kematian neonatal () Tinggi < 150 em ep)
Riwayat Preterm (BB <40kg atau > 70 kg (a)
Riwayat Preeklampsia () Primipara < 16 atau > 35 th (ee)
Penyakit paru () Mutipara > 40th / Grande mutt )
Tidak sekolah () Tanpa antenatal ca)
‘Anemia 8 - 10 gram % () Tidak menikah Cc)
Keguguran > 3 () Kehamilan ganda ate
Riwayat solution /plasenta prev ()) Sungsang(muitipara) (a)
Pre-diabetes / GTT abnormal () tnersia ()
Hopertroid (__)Partus Percobaan (ae)
Infertlitas () Sungsang «)
Riwayat Lahir-mati tak jelas () Estriol turun 50 % atau < 10 mg ae)
Penyakit ginjal () Ketuban pecan (> 6 jam ) =)
Anemia <8 9° % (_) Mekonium (pres. Kepala ) (ae)
Partus 32 - 36 minggu () Partus > 20 jam a)
Post term (> 42 minggu ) () Inkompatabilitas darah ABO (a),
Penyakit hat (HAP: Plasenta praevia G4
Preekiampsia berat (_) Bekas seksio sesarea o>)
Diabetes (Kelas BF ) (_) Did lregular < 120 atau > 160 (a
Vitium cordis Kecil untuk masa kehamilan ()
Ekiampsia (_) lnkompatabiitas RH a)
Hidramnion (\) HAP : Solution plasenta Ch
Infeksi intrapartum ()- betaktintang Ges)
Ketuban pecah > 24 jam ()Protapsus tali pusat a)
Catatan
ial 3 - 5
Nila >= 5
Harus dibawah pengawasan Obsgyn
: Persalinan harus ditolong oleh Obsgyn