Laporan Kasus Pasien Dengan Mioma Uteri - Ruang Cempaka 2 - 2110721109 - Windu Syawalina Wahyuningsih
Laporan Kasus Pasien Dengan Mioma Uteri - Ruang Cempaka 2 - 2110721109 - Windu Syawalina Wahyuningsih
Laporan Kasus Pasien Dengan Mioma Uteri - Ruang Cempaka 2 - 2110721109 - Windu Syawalina Wahyuningsih
Disusun guna memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II
Disusun Oleh :
DO :
- Pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:8
T : terus-menerus
- Pasien tampak meringis
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
3. DS : Ansietas Krisis Situasional :
- Pasien mengatakan cemas dan takut (D.0080 Khawatir Dengan
karena akan di operasi angkat rahim Hal.180) Akibat Dari
- Pasien mengatakan khawatir dengan Kondisi Yang
kondisinya setelah di operasi Dihadapi, Defisit
- Pasien mengatakan baru pertama kali Pengetahuan
akan operasi
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak tegang
- Kontak mata kurang baik
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
- Rencana Operasi Histerektomi 17
Desember 2021 jam 10.00
4. DS : Risiko Syok Faktor Risiko :
- Pasien mengatakan perdarahan dipampers Hipovolemik Perdarahan
± 10 kali ganti pampers (D.0039)
- Pasien mengatakan darah yang keluar
sangat banyak dan berwarna merah hati
disertai gumpalan
- Pasien mengeluh pusing dan lemas
DO :
- TD : 110/70 mmhg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5ºC
- SpO2 : 97%
- Darah berwarna merah hati disertai
gumpalan
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- CRT > 2 detik
- Akral teraba dingin
- Nadi teraba lemah
- Turgor kulit tidak elastis
- Membran mukosa kering
- Perdarahan sebanyak ±1000 cc
- Balance Cairan : - 1020 cc
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
- Hasil Laboratorium :
- Hb : 10,0 mg/dl
5. DS: Resiko Penurunan imun
- Pasien mengeluh pusing dan lemas Infeksi tubuh sekunder
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah (D.0142) akibat gangguan
- Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk hematologis
tusuk saat haid (perdarahan)
DO:
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- Leukosit : 12.880
- Hb : 10
- S : 36,5ºC
- Limfosit : 19 /uL
- Eosinofil : 5
- Neutrofil Batang : 0
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
DIAGNOSA KEPERAWATAN
15.00-15.20 Windu
1,2,3,4 Berkolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL) Syawalina W
Hasil : pasien mendapatkan terapi IVFD RL 20 tpm
16.45-17.00 Windu
1,4 Berkolaborasi dalam pemberian produk darah yaitu PRC Syawalina W
(Packed Red Cell)
Hasil : PRC diberikan 1 kantong dengan volume 150 ml/1 jam
cc, tidak ada reaksi abnormal post transfusi
19.00
1,4 Mengobservasi keadaan pembalut, kondisi perdarahan Windu
Hasil : perdarahan sebanyak ±1000 cc, volume urin sebanyak Syawalina W
200 cc, darah yang keluar sangat banyak, darah berwarna
merah hati disertai gumpalan
19.10
1,4,5 Windu
Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral Syawalina W
Hasil : pasien bersedia, keluarga pasien menempatkan minum
disamping tempat tidur pasien
2 19.30-19.50
Mengobservasi keadaan umum pasien
Hasil : pasien tampak tenang, pasien mengeluh nyeri perut
Windu
bawah, pasien tampak lemah
Syawalina W
1 21.00
Memonitor intake dan output cairan
Hasil : Windu
Input : Syawalina W
• Minum : 400 cc
• Infus : 500 cc
• PRC 150 cc
• Obat-obatan :
Inj. Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr Windu
Inj. Ketorolac : 1 cc => 1x1 ml Syawalina W
Inj. Ranitidin : 2 cc => 2x50 mg
Inj. Ondacentron : 2 cc => 2x4 mg
Inj. Transamin : 5 cc => 3x250 mg
Inj. Tramadol : 10 cc => 3x1 amp
Total : 30 cc Windu
• AM : 60x5 kg = 300 cc Syawalina W
Total Input : 1380 cc
Output :
• Perdarahan : 1000 cc
• Urine : 200 cc
• IWL : 15x60 kg : 900 cc
Windu
Total Output : 2100 cc
Syawalina W
Balance Cairan : Input-Output
: 1.380 – 2.100
: - 720 cc
Kamis/16-12- 1,2,3,4 14.20-14.40
2021 Melakukan anamnesa dan keluhan pasien
Hasil : pasien mengatakan perdarahan masih ada namun
sudah berkurang, 6x ganti pampers, mual berkurang, perasaan Windu
lemas dan pusing masih ada, pasien mengatakan darah yang Syawalina W
keluar sangat banyak, pasien mengatakan nyeri perut bagian
bawah berkurang setelah mempraktikkan teknik relaksasi
napas dalam berulang kali. Pasien mengatakan tidak
mengalami tanda gejala syok seperti nyeri dada, jantung
berdebar atau keringat berlebih Windu
Syawalina W
1,4 Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Hasil : Tingkat kesadaran compos mentis, respon pupil +/+
Memonitor tanda-tanda vital dan tanda gejala hipovolemia
Hasil : TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S : 36,60C, RR :
20x/menit
4 Mengkaji tanda-tanda syok
Hasil : TD meningkat dari sebelumnya, nadi dalam batas Windu
normal, tidak ada keringat dingin, akral teraba hangat Syawalina W
1,2 14.50-15.15
Berkolaborasi pemberian obat
Hasil : obat diberikan sesuai prinsip 6 benar dan tidak ada Windu
reaksi alergi terhadap obat Syawalina W
1,4,5 15.15
Menganalisis hasil pemeriksaan H2TL Windu
Hasil : Syawalina W
Hb: 13,3
Leukosit : 16,450
Hematokrit : 42
Trombosit : 367,000
16.30 Windu
1,4 Berkolaborasi pemberian cairan IV Syawalina W
Hasil : IVFD RL terpasang 22 tpm
5 Membantu mengganti pampers pasien dengan
mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Hasil : terpasang pampers baru, darah keluar masih banyak
sekitar 600 cc, berwarna merah hati dan terdapat gumpalan Windu
Syawalina W
17.00
1,4 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil : pasien menghabiskan 1 porsi dan minum 750 mL
Windu
18.00-18.20 Syawalina W
Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan dan
3 memahami situasi yang membuat ansietas
Hasil : pasien mengatakan masih sedikit cemas karena besok
akan di operasi
1 22.00
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Windu
kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri dan Syawalina W
mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : Pengkajian Nyeri
P : nyeri bekas luka post op histerektomi
Q : berdenyut-denyut
R : nyeri perut di bagian bawah Windu
S:5 Syawalina W
T : saat istirahat dan beraktivitas
Pasien tampak sedikit meringis
1 22.05
Menganjurkan pasien untuk melakukan dan terus Windu
mengulangi teknik relaksasi napas dalam Syawalina W
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam.
Pasien mengatakan setiap melakukan teknik tersebut skala
nyeri berkurang dari skala 5 menjadi 4.
22.30
Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Hasil : Pasien mengeluh masih sedikit pusing dan lemas, Windu
2 pasien mengatakan nyeri perut bawah, dan nyeri seperti Syawalina W
berdenyut denyut, pasien tidak demam dan tidak menggigil,
S : 36,5ºC, luka bekas pasien tertutup dan tidak basah
23.00
Berkolaborasi pemberian antibiotik ataupun imunisasi (jika
perlu) dengan mempertahankan teknik aseptik pada pasien Windu
beresiko tinggi Syawalina W
1,2 Hasil : pasien mendapatkan terapi antibiotic Ceftriaxone IV
2x1 gr, Tramadol 3x1 dengan Teknik aseptic
23.00-06.00
Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien mengatakan sudah mengantuk dan ingin
1 segera tidur, pasien tidur dengan durasi +5 jam, masih Windu
terbangun karena rasa nyeri setiap melakukan pergerakan Syawalina W
ketika tidur
Sabtu/18-12- 02.00
2021 2 Memonitor hasil laboratorium
Hasil : Leukosit : 13.210, Hb : 12,8 mg/dL, Limfosit : 22/uL Windu
Syawalina W
06.30
Memberikan perawatan kulit pada area luka post op
2 Hasil : luka pasien dengan 8 jahitan luar, daerah sekitar luka
tampak kemerahan, dilakukan perawatan luka setiap 2 hari
sekali Windu
Syawalina W
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : pasien dapat menjelaskan bahwa tanda dan gejala
2 infeksi adalah dolor (rasa nyeri), kalor (panas/demam),
tumor (bengkak), rubor (kemerahan), dan fungsio laesa alias
penurunan fungsi. Windu
Syawalina W
2 06.45
Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : pasien bersedia meningkatkan asupan nutrisi dan
menghabiskan porsi makanan
Windu
1 07.00 Syawalina W
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri dan
mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : Pengkajian Nyeri
P : nyeri bekas luka post op histerektomi
Q : berdenyut-denyut Windu
R : nyeri perut di bagian bawah Syawalina W
S:3
T : saat istirahat dan beraktivitas
Pasien tampak sedikit meringis
EVALUASI KEPERAWATAN
O:
- Tingkat kesadaran compos mentis,
respon pupil +/+
- TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5ºC,
- SpO2 : 97%
- konjungtiva anemis, Turgor kulit tidak
elastis, Membran mukosa kering dan
pucat, volume urin : 200 cc, keadaan
umum lemah
- Pasien mengalami perdarahan yang
cukup banyak Hb : 10
- PRC diberikan 1 kantong sebanyak 150
cc, tidak ada reaksi abnormal post
transfusi
Input :
• Minum : 400 cc
• Infus : 500 cc
• PRC 150 cc
• Obat-obatan :
Inj. Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr
Inj. Ketorolac : 1 cc => 1x1 ml
Inj. Ranitidin : 2 cc => 2x50 mg
Inj. Ondacentron : 2 cc => 2x4
mg
Inj. Transamin : 5 cc => 3x250
mg
Inj. Tramadol : 10 cc => 3x1 amp
Total : 30 cc
• AM : 60x5 kg = 300 cc
Total Input : 1380 cc
Output :
• Perdarahan : 1000 cc
• Urine : 200 cc
• IWL : 15x60 kg : 900 cc
Total Output : 2100 cc
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.380 – 2.100
: - 720 cc
2 Rabu/15-12-2021 S:
21.00 wib - Pasien mengatakan skala nyeri pasien
berkurang dari skala 8 menjadi skala 7
Windu
O: Syawalina W
- pasien dapat mengulangi teknik relaksasi
napas dalam, pasien mengikuti teknik
relaksasi napas dalam ketika merasa
nyeri atau cemas
- Hasil pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:7
T : terus-menerus
- Pasien tampak meringis
- TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5ºC,
- Pasien mendapat terapi Inj. Ketorolac : 1
cc => 1x1 ml
- Pasien mendapat terapi Inj. Tramadol :
10 cc => 3x1 amp
3 Rabu/15-12-2021 S:
21.00 wib - Pasien mengatakan masih cemas dan
takut karena akan di operasi angkat
rahim Windu
- Pasien merasa agak khawatir dengan Syawalina W
kondisinya setelah di operasi
- Pasien juga mengatakan baru pertama
kali akan operasi,
- Pasien mengatakan cemas sedikit
berkurang setelah melakukan teknik
relaksasi napas dalam
O:
- Kontak mata tidak focus
- Pasien masih tampak pucat
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien lebih tenang
- Pasien tampak kooperatif
4 Rabu/15-12-2021 S:
21.00 wib - pasien dapat menyebutkan kembali
penyebab syok hipovolemik yaitu
kehilangan banyak darah dan atau cairan Windu
- pasien dapat menyebutkan kembali dan Syawalina W
dan gejala awal syok hipovolemik yaitu
lemas, nadi cepat, akral dingin, keluar
keringat dingin, jantung berdebar
- pasien dan keluarga bersedia untuk
melapor jika ada tanda gejala awal syok
O:
- Tingkat kesadaran compos mentis,
respon pupil +/+
- TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5ºC
- Pasien tampak mendengarkan dengan
baik saat dijelaskan tanda gejala awal
syok
- Pasien mendapat terapi PRC diberikan 1
kantong dengan volume 150 ml/1 jam cc,
tidak ada reaksi abnormal post transfusi
- Perdarahan sebanyak ±1000 cc, volume
urin sebanyak 200 cc, darah yang keluar
sangat banyak, darah berwarna merah
hati disertai gumpalan
- Status cairan kurang
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.380 – 2.100
: - 720 cc
- Terpasang IVFD RL 20 tpm
- Pasien mendapat terapi Inj. Transamin :
5 cc
S:
2 Kamis/16-12-2021
- Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang
21.00 wib
setelah merubah posisi, pasien
mengatakan jauh lebih nyaman
- Pasien mengatakan sudah mengantuk Windu
dan akan segera tidur, pasien dalam Syawalina W
posisi semifowler.
- Pasien mengatakan skala nyeri pasien
berkurang dari skala 7 menjadi skala 5
O:
- pasien dapat mengulangi teknik relaksasi
napas dalam, pasien mengikuti teknik
relaksasi napas dalam ketika merasa
nyeri atau cemas
- Hasil : Pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:5
T : terus-menerus
- Pasien tampak sedikit meringis
- TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S :
36,60C, RR : 20x/menit
- Pasien mendapat terapi Inj. Ketorolac :
1 cc => 1x1 ml
- Pasien mendapat terapi Inj. Tramadol :
10 cc => 3x1 amp
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai terapi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
- Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik relaksasi
3 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - Pasien mengatakan masih sedikit cemas
karena besok akan di operasi
- Pasien mengatakan khawatir dengan
perasaan orang tuanya di rumah, pasien Windu
bertanya apakah bisa sembuh seperti Syawalina W
sedia kala, pasien bercerita bahwa
sehari-harinya hidupnya bergantung
pada dirinya sendiri karena suaminya
sudah meninggal bulan Juni 2021,
pasien ingin cepat sembuh dan segera
pulang dari rumah sakit
- Pasien mengatakan bahwa sudah
memahami operasi histerektomi yaitu
operasi pengangkatan rahim dan
dilakukan di bawah anestesi. Waktu
operasi sekitar satu jam.
- Pasien mengatakan sudah berpasrah dan
ikhlas untuk dilakukan operasi
pengangkatan rahim untuk
kesembuhannya.
- Pasien mengatakan setelah diskusi
dengan perawat sudah tidak cemas lagi
- Keluarga pasien mengatakan akan
selalu menemani dan mendampingi
pasien,
- Keluarga pasien juga mengatakan tidak
akan meninggalkan pasien sendirian
- Pasien mengatakan siap jika akan di
operasi
O:
- Kontak mata baik
- Pasien tampak rileks
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien dapat menyebutkan bahwa dalam
1 hingga 3 bulan pasca operasi
pengangkatan rahim, akan mengalami
keputihan yang wajar, asalkan tidak
berbau, tidak gatal, dan berwarna
bening hingga putih seringnya tidaklah
berbahaya,
4 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - Pasien mengatakan tidak mengalami
tanda gejala syok seperti nyeri dada,
jantung berdebar atau keringat berlebih Windu
O: Syawalina W
- TD meningkat dari sebelumnya, nadi
dalam batas normal, tidak ada keringat
dingin, akral teraba hangat
- TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S :
36,60C, RR : 20x/menit
- Perdarahan masih ada
- terpasang pampers baru, darah keluar
masih banyak sekitar 600 cc, berwarna
merah hati dan terdapat gumpalan
- infus RL terpasang 22 tpm
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.554 – 1.780
: - 216 cc
- Pasien mendapat terapi Inj. Transamin :
5 cc
A : Masalah keperawatan resiko syok masih
terjadi/ masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor status kardiopulmonal
- Monitor Status Cairan
- Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
- Kolaborasi pemberian IV
5 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - Pasien mengeluh masih pusing dan
lemas
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah, Windu
dan nyeri seperti tertusuk tusuk saat haid, Syawalina W
pasien tidak demam dan tidak menggigil,
O:
- 36,60C
- Hb: 13,3
- Leukosit : 16,450
- Hematokrit : 42
- Trombosit : 367,000
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.680 – 1.800
: - 120 cc
- Pasien mendapatkan terapi Inj.
Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr
A : Masalah keperawatan Risiko infeksi masih
terjadi / masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- Kolaborasi pemberian antibiotik
ataupun imusisasi (jika perlu)
- Monitor hasil laboratorium
1 Sabtu/18-12-2021 S:
07.00 wib - Pasien mengatakan merasa nyeri karena
bekas luka post operasi histerektomi,
- Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
berdenyut-denyut. Windu
- Pasien mengatakan sudah mempraktik- Syawalina W
kan teknik relaksasi napas dalam dan
skala nyeri berkurang dari skala 5
menjadi 4
- Pasien mengatakan akan mendengarkan
murotal Al-Quran ketika merasa nyeri
dan ketika akan tidur
- Pasien mengatakan sudah mengantuk
dan ingin segera tidur, pasien tidur
dengan durasi +5 jam, masih terbangun
karena rasa nyeri setiap melakukan
pergerakan ketika tidur
O:
-Hasil Pengkajian Nyeri
P : nyeri bekas luka post op
histerektomi
Q : berdenyut-denyut
R : nyeri perut di bagian bawah
S:3
T : saat istirahat dan beraktivitas
- Pasien tampak sedikit meringis
- TD : 130/80 mmHg, HR : 90x/menit,
RR : 22x/menit, turgor kulit cukup,
Membran mukosa lembab, volume urin
: 700cc
- pasien mendapatkan terapi antibiotic
Tramadol 3x1 dengan Teknik aseptic
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai terapi
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
skala nyeri
4. Identifikasi respon nyeri non verbal
5. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
6. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik relaksasi
2 Sabtu/18-12-2021 S:
07.00 wib
- Pasien mengeluh masih sedikit pusing
dan lemas Windu
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah, Syawalina W
dan nyeri seperti berdenyut denyut,
- Pasien mengatakan bersedia
meningkatkan asupan nutrisi dan
menghabiskan porsi makanan
- Pasien mengatakan sudah menghabiskan
1 botol aqua 600 mL
O:
- S : 36,5ºC, luka bekas pasien tertutup dan
tidak basah
- pasien mendapatkan terapi antibiotic
Ceftriaxone IV 2x1 gr dengan Teknik
aseptic
- Leukosit : 13.210, Hb : 12,8 mg/dL,
Limfosit : 22/uL
- Luka pasien dengan 8 jahitan luar,
daerah sekitar luka tampak kemerahan,
dilakukan perawatan luka setiap 2 hari
sekali
- Pasien dapat menjelaskan bahwa tanda
dan gejala infeksi adalah dolor (rasa
nyeri), kalor (panas/demam), tumor
(bengkak), rubor (kemerahan), dan
fungsio laesa alias penurunan fungsi.
- tindakan yang dilakukan kepada pasien
bersifat antiseptic dan aseptik, dilakukan
cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien