1.

Identitas / ISPA

Tn. Jadin, 74 Thn, Laki-laki, Menikah, Buruh Tani, Tais – BPJS

Diagnosis : ISPA

Tatalaksana :

Paracetamol tab 3 x 500 mg

Ambroxol tab 3 x 30 mg

Cetirizine 1 x 10 mg

Vitamin C 2 x 1 tab

Anak :

Paracetamol syr 3 x 2,5 C

Pulv : Ambroxol tab 30 mg No. VI

CTM tab 4 mg No. VI

Vitamin C tab No. VIII

mf dtd pulv No. X

3 x 1 pulv

SOAP :

S : Tn. J, Laki-laki 74 thn, datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu, Batuk
berdahak berwarna keputihan, batuk lebih dirasakan mengganggu pada malam hari. Keluhan
batuk disertai dengan pilek dan demam, Pilek bersekret cair dan bening. Demam dirasakan
hilang timbul. Demam tidak terlalu tinggi. Demam tidak disertai dengan gejala mengigil,
sakit kepala atau-pun gusis berdarah. Keluhan nyeri menelan tidak ada. Pasien belum
berobat dan minum obat untuk keluhan tersebut.

Tn. W, Laki-laki 52 thn, datang dengan keluhan batuk sejak 5 hari yang lalu, Batuk
berdahak berwarna kental kekuningan, batuk lebih dirasakan mengganggu pada malam hari.
Keluhan batuk disertai dengan pilek dan demam, Pilek bersekret kental dan berwarna
kehijauan. Demam dirasakan hilang timbul. Demam tidak terlalu tinggi. Demam tidak
disertai dengan gejala menggigil, sakit kepala atau-pun gusis berdarah. Keluhan nyeri
menelan tidak ada. Keluhan sesak nafas tidak ada. Keluhan nyeri saat mengambil napas
tidak ada. Pasien sudah minum obat warung untuk keluhan tersebut.

O:

KU/Sens : Tampak Sakit Ringan/Compos Mentis

HR : 76x/mnt, RR : 20x/mnt, BP : 130/70 mmHg, T : 37,3 C

Kepala : DBN

Mulut : T2 - T2 tonsil tidak hiperemis, Faring tidak hiperemis.

Leher : DBN

Thoraks :

COR : BJ I/II reguler normal, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen : DBN

Ekstremitas DBN

A : ISPA

P:

Paracetamol tab 3 x 500 mg

Ambroxol tab 3 x 30 mg

Cetirizine 1 x 10 mg

Vitamin C 2 x 1 tab

Edukasi : Minum air hangat yang banyak, menggunakan masker.

2. Bedah Minor post op

S : Tn. A, Laki-laki, 52 tahun datang untuk kontrol luka jahitan post operasi soft tissue
tumor punggung sebelah kanan 3 hari yang lalu di RSUD TAIS. Keluhan demam tidak
ada, keluhana nyeri pada area bekas operasi berkurang.

O:

KU/Sens : BAIK/Compos Mentis

HR : 74x/mnt, RR : 18x/mnt, BP : 120/80 mmHg, T : 36,6 C

Status Lokalis :

Setinggi vetebra T3 : tampak post oprasi sebanyak 7 jahitan, luka tampak baik, eritema (-),
sekret (-), pus (-), nyeri tekan berkurang.

A : post op. STT H+3

P:

Wound Management

Ganti Perban

Edukasi : Kontrol 3 hari lagi untuk lepas jahitan

3. Hipertensi

Tn. AM, laki-laki, 44 thn, datang untuk kontrol tekanan darah rutin setiap 2 minggu sekali.
Keluhan nyeri kepala tidak ada. Keluhan nyeri pada tengguk berkurang. Keluhana mata
kabur tidak ada. Pasien diketahui menderita hipertensi sejak 4 bulan terakhir, pasien rajin
konrol ke puskesmas untuk keluhan hipertensinya.

KU/Sens : BAIK/Compos Mentis

 HR : 80x/mnt, RR : 18x/mnt, BP : 130/80 mmHg, T : 36,5 C

Mata : DBN

Mulut : T2 - T2 tonsil tidak hiperemis, Faring tidak hiperemis.

Leher : DBN

Thoraks :

COR : BJ I/II reguler normal, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen : DBN

Ekstremitas DBN

A : Hipertensi stage I terkontrol.

P:

Amlodipine 1 x 10 mg

Edukasi :

- Modifikasi gaya hidup dengan banyak mengkonsumsi sayur dan buah

- Mengurangi konsumsi garam maksimal 1 sdm/hari

- Rajin berolahraga

- Hindari Stress berlebihan

- Rajin kontrol tekanan darah dan minum obat antihipertensi teratur

4. Tosilofaringitis

S : An. F, Perempuan, 12 thn, datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan terutama saat makan makanan dengan tekstu dan agak padat, nyeri
berkurang saat minum. Keluhan myeri menelan dirakan sering kali berulang terutama jika
 pasien minum atau makan jajanan yang kurang sehat di sekolah. Keluhan nyeri menelan
diserta demam yantidak terlalu tinggi, Deman tidak disertai menggigil, kejang atau-pun gusi
berdarah.

O:

KU/Sens : Tampak Sakit Ringan/Compos Mentis

HR : 82x/mnt, RR : 21x/mnt, T : 37,5 C

Mata : DBN

Mulut : T2 - T2 tonsil hiperemis, Faring hiperemis.

Leher : DBN

Thoraks :

COR : BJ I/II reguler normal, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen : DBN

Ekstremitas DBN

A : Tonsilofaringitis Akut

P : Paracetamol tab 3 x 500 mg

Metylprednisolone 2 x 4 mg

Vitamin C 2 x 1 tab

Edukasi : banyak minum air hangat kuku, serta kurangi jajan makanan dan minuman yang
berminyak dan tidak sehat.

5. Tension type headache + HT

Ny. H, perempuan, 42 thn, datang keluhan nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu. Nyeri kepala
seperti tertindih benda berat. Nyeri kepala berlangsung kurang lebih 30 menit setiap kali
serangan. Keluhan nyeri kelapa kerap kali hilang timbul sejak 1 bulan terakhir. Nyeri
kepala timbul tertutama jika pasien terlalu memikirkan pekerjaan di kantor. Nyeri kepala
berkurang jika pasin minum obat seperti antalgin yang dibelinya di apotek. Keluhan nyeri
pada tengguk ada. Keluhana mata kabur tidak ada. Pasien diketahui menderita hipertensi
sejak 3 bulan terakhir, pasien jarang kontrol ke puskesmas untuk keluhan hipertensinya.

KU/Sens : Tampak Sakit Ringan/Compos Mentis

HR : 84x/mnt, RR : 19x/mnt, BP : 150/90 mmHg, T : 36,5 C

Mata : DBN

Mulut : T2 - T2 tonsil tidak hiperemis, Faring tidak hiperemis.

Leher : DBN

Thoraks :

COR : BJ I/II reguler normal, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen : DBN

Ekstremitas DBN

Status Neurologi :

Nistagmus : (-/-)

Fukuda test : Negatif

Romberg Test : Negatif

Tandem gait test : Negatif

Past Pointing test : Negatif

 A : Tension Type Headache, Hipertensi Stage II tidak terkontol

P:

Paracetamol 1000 mg prn. nyeri kepala

Amlodipine 1 x 10 mg

Edukasi :

- Modifikasi gaya hidup dengan banyak mengkonsumsi sayur dan buah

- Mengurangi konsumsi garam maksimal 1 sdm/hari

- Rajin berolahraga

- Hindari Stress berlebihan

- Rajin kontrol tekanan darah dan minum obat antihipertensi teratur

6. Dermatitis

S : Ny. L, 45 thn datang dengan keluhan gatal pada area selangkangan sejak 3 bulan yang
lalu . Gatal bertambah saat berkeringan atau-pun setelah aktivitas di siang hari. Gatal
berkurang apabila pasien menganti celana nya atau-pun mandi. Pasien juga mengeluhkan
kedua telapak tangannya gatal sejak 1 bulan yang lalu, terutama jika pasien habis mencuci
piring atau-pun baju. Pasien mencuci baju menggunakan dterjen. Riwayat alergi makanan
(+) terutama makanan sea food. Riwayat atopi dalam keluarga (+).

O : KU : BAIK Sens : CM

Vital Sign : HR : 80 x/mnt RR : 18 x/mnt, BP : 120/80 mmHg, T : 36.6 C

Status dermatologi :

- Tampak makula hiperpigmentasi seukuran plak pada regio genitalias eksterna dengan
pinggiran yang meninggi dan sentral healing serta squama halus

- Tampak makula eritematosa dengan batas tidak tegas pada regio palma dextra dan sinitra,
disertasi dengan laserasi dan ekskoriasi.
 A : - Tinea Cruris

- Dermatitis Kontak Alergi DD. DKI

P : Griseofulvin 1 x 400 mg

Miconazole cream pagi - sore

Cetirizine 1 x 10 mg

Hidrokortizone 0.25 % cream pagi –sore

7. Multiple VE

S : An. C, 15 thn datang ke IGD PKM Tais post terjatuh kecelakaan. Pasien mengaku habis
terjatuh dari motor bersama dengan temannya. Pasien jatuh ke arah kiri sehingga badannya
berguling ke aspal. Pasien merasakan nyeri pada tangan kanannya, namun tangan kanan
dapat di gerakkan. Saat berkendara pasien mengaku tidak menggunakan pelindung kepala
(helm), namun pasien mengaku kepala tidak terbentur apa-pun.

O : KU/Sens : BAIK/CM

HR : 76 x/mnt RR : 19 x/mnt BP : 100/60 mmHg T : 36.5 C

Airway : Clear

Breathing : Clear

Circulation : Clear

Disability : Clear

Exposure :

Regio antebrachialis dextra

Look : tampak vulnus laresatum 3 cm x 1 cm x 0.5 cm

Feel : nyeri tekan (+) NVD baik

 Movement : BAIK

Regio palmar dextra :

Look : tampak vulnus eksoriasi 2 cm x 3 cm

Feel : nyeri tekan (+) NVD baik

Movement : BAIK

Regio cruris dextra :

Look : tampak vulnus eksoriasi 4 cm x 3 cm

Feel : nyeri tekan (+) NVD baik

Movement : Terbatas

Secondary Primer

Kepala : DBN

Leher : DBN

Thoraks :

Cor : BJ I - II reguler normal, Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen : DBN

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 ", edema (-) tampak multiple vulnus eksriatum pada
estremitas atas dan bawah

A : Vulnus Laseratum et regio antebrachialis dextra

Multiple Vulnus eksoriasi

P:

Wound toilet

Hecting : 3 jahitan
 Amoxicillin 3 x 500 mg

Ibuprofen : 2 x 400 mg prn. Nyeri

8. Conjunctivitis

S : Tn. J, 50 thn, datang dengan keluhan mata kanan merah dan lengket sejak 2 yang lalu.
Mata merah disertai dengan rasa gatal. Mata bertambah gatal terutama saat siang hari.
Saat bangun tidur pasien sulit untuk membuka mata kanannya karena terasa lengket.
Mata kanan pasien terus menerus mengeluarkan cairan sekret berwarna kekuningan.
Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya.

O : KU : BAIK Sens : CM

Vital Sign : BP : 140/80 mmHg, HR : 78x/mnt RR : 18x/mnt T : 36.5 C

Mata :

OD : visus 20/20, ejeksi siliaris (+) sekret (+) berwarna kuning, CoA : DBN

OS : visus 20/20 ejeksi siliaris (-), sekret (-) CoA : DBN

A : Konjungtivitic Bakterial

P : Chloramphenicol 1 % eye drop 5 x 2 gtt OD

Hordeolum

Ny. F, 47 thn, datang dengan keluhan kelopak mata kanan bengkak sejak 2 hari yang lalu.
Kelopak mata kanan terasa menganjal terutama saat berkedip. Mulanya timbul seperti
bisul kecil di daerah kelopak mata kanan atas, kemudian bisul tersebul mebesar dan
sekarang terdatang matanya, kemerahan dan nyeri. Pasien baru pertama kali mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya. Keluhan deman tidak ada. Kelugan penurunan tajam
penglihatan tidak ada.
 O : KU : BAIK Sens : CM

Vital Sign : BP : 120/70 mmHg, HR : 82x/mnt RR : 18x/mnt T : 36.5 C

Mata :

OD : tampak pustul eritema berukuran 1 x 0.5 cm mobile, nyeri (+) pada kelopak mata
atas, visus 20/20, ejeksi siliaris (-) sekret (-) CoA : DBN

OS : visus 20/20 ejeksi siliaris (-), sekret (-) CoA : DBN

A : Hordeolum Eksterna OD

P:

Chloramphenicol 1% eye ointment 3 x 1 OD

Edukasi :

Kompres mata kanan dengan air hanga

Jaga hygenitas dengan mencuci tangan dan tidak mengucek-ngucek mata

9. Grave disease

S : Ny. A, 51 thn datang dengan keluhan jantung sering berdebar-debar sejak 1 tahun
terakhir. Keluhan jantung berdebar-debar dirasakan setiap hari. Jantung berdebar-bedar
tidak di pengaruhi oleh aktivitas fisik. Keluhan jantung berdebar-bedar disertai dengan
keluhan banyak berkeringat. Pasien mengaku selain berkeringan banyak ia juga
mengelukan badannya terasa panas terus menerus, dan pasien lebih menyukai udara dingin.
Menurut suaminya, pasien bertambah kurus sejak 6 bulan terakhir namun menurut pasien,
nafsu makannya biasa saja dan cenderung mudah lapar dari biasanya. Pasien belum pernah
mengalami keluhan yang sama sebelumnya, dan pasien belum pernah berobat ke dokter
untuk keluhan tersebut.

Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat gangguan metabolisme dalam keluarga
(-).
O:

KU : Tampak Sakit Ringan

Sens : Compos Mentis

Tanda Vital :

HR : 124x/mnt irreguler, RR : 21 x/mnt, BP : 110/70 mmHg, T : 36.9 C

Status Generalis :

Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Eksoftalmus (+/+)

Leher : Pembesaran tiroid (-) KGB (-)

Thoraks :

Cor : I : Apeks Jantung (+) di SIC V linea midsternalis sinistra

P : Apeks Jantung teraba si SIC V linea midsternakis sinistra

P : Batas Jantung DBN

A : BJ I - II irreguler takikardia, gallop (-) murmur (-)

Pulmo : Vesikular (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

Abdomen : DBN

Ekstermitas : Akral hangat, edema tungkai (-), CRT < 2", Defisit pulse : (+)

Tremor (+/+)

Reflex patella : meningkat/normal

A : Susp. Grave Disease dd. Tirotoksikosis

 P : Rujuk Poli Penyakit Dalam RSUD TAIS

10. BPPV + DKA

Tn. Ensian, Laki-laki, 79 Thn, datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang
lalu. Keluhan dirasakan sesaat seger setelah pasien mengubah posisinya dari tidur menjadi
duduk berdiri. Keluhan pusing berputar berlamgsung kurang lebih 30 menit disertai dengan
persaan mual dan ingin muntah. Keluhan sepertinya kali kedua di rasakan oleh pasien,
awalnya pasien merasakan pusing berputar saat melakukan gerakan sholat dari sujud
langung berdiri. Keluhan berkurang saat pasien berbaring serta menutup mata. Keluhan
bertambah berat saat berdiri dan membuka mata.

Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal pada badan dan punggungnya setelah makan ikan asin
kemarin. Keluhan gatal-gatal pada badan hilan timbul terutama jika pasien makan makanan
seperi udang dan ikan laut.

KU/Sens : Tampak Sakit Ringan/Compos Mentis

HR : 74x/mnt, RR : 20x/mnt, BP : 130/80 mmHg, T : 36,5 C

Status Neurologi :

Nistagmus : (+/-) harizontal

Fukuda test : Positif bergeser kesebelah kanan

Romberg Test : Positif kehilangan keseimbangan kesebelah kanan saat menutup mata

Tandem gait test : Positif keluar alur

Past Pointing test : Positif saat menutu mata

Status dermatologi : tampak papul-papul multiple eritematosa tersebar di regio thoraks dan
vetebra.

A : BPPV, Dermatitis kontak alergi DD miliaria

 P : Betahistine mesilat 3 x 6 mg

Vitamin B complex 1 x 1 tab

Cetirizine 1 x 10 mg

Betametasone cream pagi - sore

Edukasi :

- Jangan berpindah posisi kepala tiba-tiba atau-pun berpindah posisi dari tidur - duduk -
berdiri secara tiba-tiba

- hindari penyebab alergi

11. Dyspepsia

S : Tn. S, 60 thn, datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 mingggu terkahir. Nyeri
ulu hati dirasakan terutama jika pasien telat makan. Nyeri ulu hati dirasakan berkurang
setelah makan. Keluhan mual ada terutama jika pasien makan makanan yang ber-gas
seperti nangka atau-pun sayur kol. Muntah (-). Pasien juga mengeluhkan jika telat makan
ia sering kali bersendawa dan pangkal lidahnya terasa pahit. Keluhan seperti rasa terbakar
di ulu hati (-) keluhan BAB hitam seperti aspal (-). Riw. hipertensi (-) Riw. DM (-)

O : KU/Sens : BAIK/CM

Vital Sign : HR : 78 x/mnt BP : 120/70 mmHg, RR : 18x/mnt T : 36.5 C

Status Generalis :

Kepala : CA (-/-) SI (-/-)

Leher : DBN

Thoraks : DBN

Abdomen : Nyeri tekan (+) di epigastrium, BU (+) normal 3x/mnt, Hepar/Lien tiak teraba
membesar, timpani.

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT 2"

 A : Dyspepsia Syndrome

P:

Antasid Doen 3 x 500 mg

Lansoprazole 1 x 30 mg

Vitamin B Complex 1 x 1 tab

Edukasi : makan sedikit-sedikit setiap 2 jam sekali, hindari makan makanan yang pedas
dan ber-gas seperti kol, nangka atau-pun minuman bersoda.

12. Vulnus laseratum

Ny. A, wanita, 52 thn datang ke IGD PKM Tais post kecelakaan saat bekerja, jari tengah
tangan kanan teriris pisau. Pasien sudah melakukan pertolongan pertama pada lukanya
dengan segera mencuci luka dengan dengan air mengalir dan balut tekan untuk
menghintakan perdarahan lukanya. Menurut pasien pisau yang digunakan tidak berkarat dan
rajin dibersihkan setiap hari. Riwayat imunisasi TT tidak jelas.

O : KU/Sens : BAIK/CM

HR : 78 x/mnt RR : 20 x/mnt BP : 100/60 mmHg T : 36.5 C

Exposure :

Regio digitalis III palmar dextra :

Look : tampak vulnus laresatum 3,8 cm x 1 cm x 1 cm

Feel : nyeri tekan (+) NVD baik

Movement : BAIK

A : Vulnus Laseratum et regio digitalis III palmar dextra.

P:

Wound Toilet
 Manajemen Luka

Hecting 4 jahitan

Amoxicillin 3 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg prn. nyeri

Edukasi :

- Jaga luka jahitan tetap kering

- Kontrol 3 hari lagi ke puskesmas

13. Gastritis Erosif

S : Tn. IS, Laki-laki, 76 thn, datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 mingggu
terkahir. Nyeri ulu hati dirasakan terutama jika pasien telat makan. Nyeri ulu hati
dirasakan bertambah setelah makan. Nyeri ulu hati berkurang dengan obat maag kunyah
yang pernah diberikan oleh dokter padanya. Keluhan mual ada, terutama jika pasien
makan makanan yang ber-gas. Muntah (-). Pasien juga mengeluhkan jika telat makan ia
sering kali bersendawa dan pangkal lidahnya terasa pahit. Keluhan seperti rasa terbakar
di ulu hati (-) keluhan BAB hitam seperti aspal ada. Keluhan seperti ini sudah sering kali
hilang timbul, namun bertambah berat sejak 4 bulan terakhir. Riwayat pengunaan obat
NSAID (+) Riw. hipertensi (-) Riw. DM (-)

O : KU/Sens : BAIK/CM

Vital Sign : HR : 68 x/mnt BP : 140/70 mmHg, RR : 18x/mnt T : 36.6 C

Status Generalis :

Kepala : CA (+/+) SI (-/-)

Leher : DBN

Thoraks : DBN

Abdomen : Nyeri tekan (+) di epigastrium, BU (+) normal 4x/mnt, Hepar/Lien tiak teraba
membesar, timpani.

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT 2"

A : Suspect Gastritis Erosif

P : RUJUK RSUD TAIS - POLI PENYAKIT DALAM