Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri

Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara

Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form R1
Website : [email protected]
Revisi 0

SBU Jasa Konstruksi Pelaksana, Perencana, Terintegrasi - LPJK Transisi Sertifikat Keahlian Kerja (SKA) - LPJK Transisi Sertifikat Ketrampilan Kerja (SKT) - LPJK Transisi Sertifikat Kompetensi Kerja - SKK PUPR|LPJK|BNSP Sertifikat Kompetensi - BNSP SBU JPTL - DJK ESDM Sertifikat Kompetensi Teknik Tenaga Kelistrikan (SKTTK) - DJK ESDM Sertifikat Laik Operasi Teknik Ketenagalistrikan (SLO) - DJK ESDM Surat Keterangan Audit SMK3 - KEMNAKER

HJKI & ASPEKNAS, PERKONINDO, PAKTI ASTEKINDO, GATAKI & PETAKINDO ASTEKINDO & GATAKI LSP ASTEKINDO, GATAKI, PETAKINDO KONSTRUSI MANDIRI LSP K3 MANDIRI PT. SBUM PT. SKIM PT. NALENDRA CV. SBJ

Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan SKA Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan SKT Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Baru / Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif (Tingkat Awal - 64 Kriteria)

1 Form Pengisian Permohonan Baru (PS.F.1) 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) 1 Surat Permohonan Uji Kompetensi (PS.F.1) 1 Surat Permohonan Sertifikat SMK3 (PS.F.1)

I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF BARU/PERPANJANGAN | PERUBAHAN PJT/TT, KEKAYAAN BERSIH, HASIL JUALAN TAHUNAN | PERUBAHAN PJB USAHA/ALAMAT/NO. TELP/EMAIL*PDF
I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF INSPEKSI TEKNIK INSTALASI PLTD - BARU/PERPANJANGAN *PDF

2 Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4) 2 Surat Penyataan Kebenaran Data (PS.F.2) 2 Surat Penyataan Kebenaran Data (PS.F.2) 2 Surat Referensi Kerja (PS.F.2) 2 Surat Referensi Kerja (PS.F.2) 1 Surat Permohonan SBU ke PT. Sbum (PS.F.1) 2 Form Daftar Riwayat Hidup (PS.F.2) 1 Surat Permohonan Sertifikat Laik Operasi SLO - PLTD (PS.F.1) 2 Form Speciment Ttd Direktur dan Stampel Perusahaan (PS.F.2)

3 Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.F.5) 3 Curriculum Vitae (PS.F.3) 3 Curriculum Vitae (PS.F.3) 3 Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.3) 3 Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.3) 2 Surat Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.2) 3 Form Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan (PS.F.3) 2 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen & Data (PS.F.2) 3 Surat Pernyataan Kepatuhan P2K3 (PS.F.3)

4 Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6) 4 Referensi Kerja (PS.F.4) 4 Referensi Kerja (PS.F.4) 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 3 Persyaratan Administratif - Lampiran (Lihat A) 4 Form Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan (PS.F.4) 3 Surat Penunjukan Lembaga Inspeksi Teknik Terakreditasi (PS.F.3) 4 Surat Permohonan Pengesahan P2K3 (PS.F.4)

5 Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja *) Untuk Direktur5 Form (PS.F.7),Ttd
UtamaSpecimen PJT Pemohon
(PS.F.8),(PS.F.5)
PJK (PS.F.9) 5 Form Specimen Ttd Pemohon (PS.F.5) 5 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris 5 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris 4 Persyaratan Teknis Lainnya - Lampiran (Lihat B) 5 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 4 Form Data Kelengkapan Permohonan SLO Pembangkit & Jaringan Tenaga Listrik (PS.F.4) 5 Struktur Organisasi & Personil P2K3 (PS.F.5)

6 Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10) 6 Surat Pernyataan Penugasan Personil (PS.F.6) (Tambahan Khusus SKA Utama jika tidak ada 6Ref.
FormKerja)
Instrument Penilaian Mandiri - F.19 *) Download di Owncloud 6 Sertifikat Non Formal (Jika Ada) 6 Sertifikat Non Formal (Jika Ada) 6 Ijasah Terakhir 5 Izin operasi (> 500kVA) atau Surat wajib lapor (≤ 500kVA) *Sesuai yang dimiliki 6 Surat Pernyataan Penugasan P2K3 (PS.F.6)

7 Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11) 7 Daftar Pengalaman Proyek (PS.F.7) (Tambahan Khusus Permohonan SKA Utama) 7 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 7 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna) 7 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna) 7 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Resolusi Baik, Tidak Pecah/Buram, Berlatar Belakang Merah, 80% Wajah,
6 Spesifikasi TeknikNon Kaos, Utama
Peralatan Berkerah) 7 Tanda Terima Pengesahan P2K3
A. PERSYARATAN ADMINISTRATIF-LAMPIRAN*PDF

8 Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12) 8 Form Instrument Penilaian Mandiri - F.19 *) Download di Owncloud 8 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan Ijasah/Notaris 8 Kelengkapan Dokumen *) Kontrak/SOP/Lap. Kerja/Gambar/Termin, dlsb, sesuai pengalaman 8 Kelengkapan Dokumen *) Kontrak/SOP/Lap. Kerja/Gambar/Termin, dlsb, sesuai pengalaman 1 Akta Pendirian Badan Usaha *Harus ada KBLI > Lihat Bakuan KBLI 8 Photo/Video Kerja sesuai Jabatan Kerja yang diambil (Min 5 Photo) 7 Single Line Diagram (SLD) berstempel dan ttd perusahaan 8 Akta Pendirian

9 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13) 9 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 9 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna) 9 Surat Keterangan Sehat *) Klinik/Rs/Dr/Perusahaan 9 Surat Keterangan Sehat *) Klinik/Rs/Dr/Perusahaan 2 Akta Perubahan Badan Usaha *Harus ada KBLI > Lihat Bakuan KBLI 8 Gambar layout tata letak Genset, Apar dan grounding 9 Akta Perubahan Terakhir + SK Kemenkumham

10 Akte Pendirian beserta SK Menkumham 10 NPWP 3 Pengesahan Sebagai Badan Hukum 9 Buku manual Genset 10 Ijin/Surat Keterangan Domisili/SITU
Permohonan Registrasi Penyesuaian *Apabila Sertifikat Kompetensi Masih Berupa Unit >> Dokumen Peryaratan Administratif

11 Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada) 11 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris 4 Pengesahan Akta Perubahan 1 Surat Permohonan Penyesuaian (PS.F.5) 10 Hasil uji komisioning Genset 11 SIUP/IUJK/Ijin Usaha Lainnya
Permohonan Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif Permohonan Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif

12 NIB (Nomor Induk Berusaha) 12 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarn 1 Sesuai Persyaratan Pada Point I & II 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) 1 Form Pengisian Permohonan (PS.F.1) 5 NPWP Badan Usaha 2 Form Penilaian Mandiri Penyesuaian Sertifikat Kompetensi (PS.F.6) 11 Izin lingkungan dengan dokumen Amdal atau UKL/UPL 12 TDP

13 NPWP Perusahaan 2 Asli Sertifikat SKA/SKT lama *Jika belum Soft Copy kirim ke Kantor P3SM 2 Surat Referensi Kerja (PS.F.2) 2 Surat Referensi Kerja (PS.F.2) 6 NIB (Nomor Induk Berusaha) 3 Form Uraian Penilaian Mandiri Penyesuaian Kompetensi (PS.F.7) 12 NIB (Nomor Induk Berusaha), Izin Usaha Penyedia Tenaga Listrik (IUPTL) *Jika Listrik dari Genset diperjual belikan
13 SBU

14 Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP) 3 Soft Copy SKA/SKT lama *) Pdf Warna 3 Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.3) 3 Pernyataan Kebenaran Data (PS.F.3) 7 Identitas Penanggung Jawab Bawab Usaha *) Jika tidak melampirkan form ini > wajib melampirkan Pengalaman Kerja/Foto Ker 13 NPWP Perusahaan, Berkas PKP Perusahaan 14 NPWP Perusahaan
Permohonan Perpanjangan >> Dokumen Persyaratan Administratif

15 SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai Su 1 Sesuai Persyaratan Pada Point I & II 4 Photo Selvi Pemohon pegang Sertifikat/KTP 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP 8 Laporan / Neraca & Laba Rugi Keuangan Tahun Terakhir di ttd diatas materai dan di stample *) Kualifikasi
4 Sertifikat Kecil >berdasarkan
Kompetensi Ikuti Standarisasi yang ada >> Lihat Contoh
Unit Kompetensi 14 Berkas Konsumsi Bahan Bakar 15 Nomor Ijin Berusaha (NIB)

16 Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm 2 Asli Sertifikat SKA/SKT lama *Jika belum Soft Copy kirim ke Kantor P3SM 5 Proses PPKB *Web ppkb.lpjk.net 5 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris 5 Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris 9 Laporan Keuangan Akuntan Publik Tahun Terakhir *) Kualifikasi Menengah dan Besar > Ikuti 5Standarisasi
Kartu Tanda yang
Penduduk
ada (KTP) - E KTP
>> Lihat Contoh 15 SBU Kontraktor Pemasangan Instalasi Genset 16 Bukti Peserta BPJS Ketenaga Kerjaan Perusahaan

17 Email Perusahaan Yang Aktif 3 Soft Copy SKA/SKT lama *) Pdf Warna 6 Sertifikat Non Formal (Jika Ada) 6 Sertifikat Non Formal (Jika Ada) 10 Struktur Organisasi Badan Usaha 6 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Resolusi Baik, Tidak Pecah/Buram, Berlatar Belakang Merah, 80% Wajah,
16 Sertifikat Laik Non Kaos,*Khusus
Operasi Berkerah)
Perpanjangan 17 Bukti Bayar BPJS Ketenaga Kerjaan Terakhir

18 Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang 4sudah
Phototerdaftar
Selvi Pemohon Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
pegang Sertifikat/KTP
di Kementerian 7 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna) 7 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna) * Harus sampai PJT & TT (Komisaris tidak boleh jd PJT/TT) 18 Kop Surat Perusahaan

19 Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk SubKualifikasi K2, PPKB
5 Proses K3, M2
*Web
danppkb.lpjk.net
Besar) 8 Kelengkapan Dokumen *) Kontrak/SOP/Lap. Kerja/Gambar/Termin, dlsb, sesuai pengalaman 8 Kelengkapan Dokumen *) Kontrak/SOP/Lap. Kerja/Gambar/Termin, dlsb, sesuai pengalaman * Struktur Jika dibawah Direktur Utama ada Direktur, maka Direktur Utama tidak bo 19 Sertifikat Ahli K3 Umum & Sertifikat K3 Lainnya
Permohonan Registrasi Perpanjangan *Apabila Sertifikat Kompetensi Sudah Jabatan Kerja >> Dokumen Peryaratan Administratif

9 Sertifikat Kompetensi Lama *) Pdf Warna 9 Sertifikat Kompetensi Lama *) Pdf Warna * Direktur boleh jadi PJT jika struktur diatasnya tidak ada jabatan lain 1 Surat Permohonan Penyesuaian (PS.F.8) 20 Sertifikat Alat (Jika ada)

II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF INSPEKSI TEKNIK INSTALASI - PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK TM - BARU/PERPANJANGAN *PDF

11 Profile Badan Usaha 2 Form Penilaian Mandiri Penyesuaian Sertifikat Kompetensi (PS.F.9) 1 Surat Permohonan Sertifikat Laik Operasi SLO - TR/TM (PS.F.7) 21 Bukti Medical Chekup 2 Org Karyawan (Jika ada)
Permohonan Perubahan >> Dokumen Persyaratan Administratif
1 Form Pengisian Permohonan Baru (PS.F.1) 12 Izin Prinsip Penanaman Modal (Jika PMA) *) Lampirkan bukti surat yang relevan/Foto Kerja/Video Kerja/Surat Tugas 2 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen & Data (PS.F.2) 22 Foto2 Kantor Terkait Rambu2 Safety Sign (Jika ada)

2 Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4) 13 Izin Prinsip Penanaman Modal Perubahan (Jika PMA) 3 Sertifikat Kompetensi berdasarkan Unit Kompetensi 3 Surat Pernyataan Tidak Memiliki Test Report (PS.F.5) 23 Foto2 Proyek Terbaru (Jika ada)

3 Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.F.5) 14 Sertifikat Badan Usaha *Khusus Perpanjangan 4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP 4 Surat Pernyataan Beroperasi *Jika Instalasi dibawah Th. 2014 (PS.F.6)

4 Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6) 15 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Merah, Berwarna) 5 Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Resolusi Baik, Tidak Pecah/Buram, Berlatar Belakang Merah, 80%
5 Single Wajah,
Line Non(SLD)
Diagram Kaos, Berkerah)
*Stempel & ttd Perusahaan
Dokumen Persyaratan Audit SMK3 (Tingkat Transisi - 122 Kriteria & Tingkat Lanjutan - 166 Kriter

5 Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja *) Untuk Direktur Utama (PS.F.7), PJT (PS.F.8), PJK (PS.F.9) 6 Gambar Layout Tata Letak PHB TM, Apar dan Grounding 1 Seluruh persyaratan administratif (64 Kriteria >> Awal) sesuai pada Point I diatas

6 Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10) 7 Factory Test Report Trafo, Kubikel, Kabel / Asal usul barang 2 Foto2 / Dokumentasi Kegiatan Pelatihan Tanggap Darurat (Kebakaran dan Kebocor
B. PERSYARATAN TEKNIS LAINNYA-LAMPIRAN*PDF

7 Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11) 1 Surat Penunjukan PJT & TT Untuk setiap bidang dan sub bidang yang dimohon yang di tandatangani oleh Direksi dan PJT/TT (PS.F.3 & PS.F.4) *Jika PJT Direktur, yang ttd "kolom menunjuk"
8 Dokumen
harus Hasil Uji Komisioning diatas
Komisaris/Pejabat *Jika tidak bisa pemadaman
Direktur 3 Kebijakan K3

8 Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12) 2 Surat Pernyataan Kesediaan sebagai PJT & TT yang di tandatangani di atas materai (PS.F.5 & PS.F.6) 9 SPJBTL atau Surat Izin Penyambungan (SIP) / ID Pelanggan 4 Manual Mutu K3

9 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13) 3 Daftar Riwayat Hidup PJT & TT (PS.F.7) 10 SPK / PO Pemilik Instalasi ke Kontraktor Pelaksana 5 SOP K3

10 Akte Pendirian beserta SK Menkumham 4 Sertifikat Teknis (Sertifikat Kompetensi) PJT & TT untuk setiap bidang dan sub bidang yang dimohon 11 Sertifikat Laik Operasi *Khusus Perpanjangan 6 Sample Hirade

11 Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada) 5 Kartu Identitas PJT & TT 7 Sample JSA

12 NIB (Nomor Induk Berusaha) 6 KTP & NPWP Komisaris 8 All Copy Sertifikat Personil K3

13 NPWP Perusahaan 7 KTP & NPWP Direksi 9 Riksa Uji K3 Tahun Berjalan
III. PERSYARATAN ADMINISTRATIF INSPEKSI TEKNIK INSTALASI PEMANFAATAN TENAGA LISTRIK TR - BARU/PERPANJANGAN *PDF

14 Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP) 8 SBU Lama untuk perpanjangan atau perubahan SBU (Jika Ada) 1 Surat Permohonan Sertifikat Laik Operasi SLO - TR/TM (PS.F.7) 10 Bukti MCU pada Karyawan Tahun Berjalan

15 SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai Subklasifikasi Yang Dimohonkan 2 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen & Data (PS.F.2) 11 Bukti Laporan P2K3 ke Disnaker

16 Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm 3 Surat Pernyataan Tidak Memiliki Test Report (PS.F.5) 12 Sample Form Inspeksi K3

17 Email Perusahaan Yang Aktif 4 Surat Pernyataan Beroperasi *Jika Instalasi dibawah Th. 2014 (PS.F.6) 13 Struktur Organisasi Tim Tanggap Darurat

18 Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar) 5 Single Line Diagram (SLD) *Stempel & ttd Perusahaan 14 Struktur Organisasi P2K3 (Validasi Kemnaker)

19 Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar) 6 SPJBTL atau Surat Izin Penyambungan (SIP) / ID Pelanggan 15 Struktur Organisasi Perusahaan Terbaru

7 Sertifikat Laik Operasi *Khusus Perpanjangan 16 Pengesahan P2K3

17 Sample MOU / Kontrak / PO

Permohonan Perubahan >> Dokumen Persyaratan Administratif
1 Form Pengisian Permohonan Perubahan (PS.F.3) 18 SK Penunjukan Penanggung Jawab K3 dari Pimpinan

2 Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4) 19 Lap Audit Internal Terakhir

3 Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.F.5) 20 Laporan Pengujian Lingker

4 Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6) 21 Program K3

5 Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja *) Untuk Direktur Utama (PS.F.7), PJT (PS.F.8), PJK (PS.F.9) 22 Training Need Analysis

6 Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10) 23 Pengelolaan APD (Standart, Inspeksi, dll)

7 Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11) 24 Work Permit

8 Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12) 25 Daftar Bahan Kimia

9 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13) 26 Sertifikat Auditor SMK3

10 Akte Pendirian beserta SK Menkumham 27 Perusahaan harus Sudah Ada Bukti Implementasi K3

11 Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada) 28 Pemeriksaan Alat2 K3

12 NIB (Nomor Induk Berusaha) 29 Implementasi Apar, P3K, dan Riksa Uji

13 NPWP Perusahaan 30 Sertifikat Petugas P3K

14 Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki 31 Sertifikat Petugas Damkar

15 Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP) 32 Tinjauan Manajemen dan Audit Internal Sudah Berjalan

16 SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai Subklasifikasi Yang Dimohonkan

17 Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm

18 Email Perusahaan Yang Aktif

19 Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)

20 Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)

Permohonan Perpindahan Asosiasi >> Dokumen Persyaratan Administratif

1 Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.F.5)

2 Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6)

3 Surat Pengunduran Diri sebagai Anggota Asosiasi (PS.F.14)

4 Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi (PS.F.15)

5 Surat Pernyataan Pengunduran Diri (PS.F.16)

6 NPWP Perusahaan

7 Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki

 Sertifikat Pembinaan K3 (PJK3) & Kader Norma Ketenagakerjaan (PJP3KNK) - KEMNAKER Surat Keterangan Riksa Uji K3 Alat - DISNAKER Sertifikat ISO Laporan Audit Akuntan Publik

PT. SKIM PT. SBUM CV. SBJ - MANDIRI ADI NURONI

Permohonan Baru >> Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif Dokumen Persyaratan Administratif

1 Form Pendaftaran Peserta (PS.F.1) I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF *PDF I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF *PDF 1 Form Permohonan Laporan Audit Akuntan Publik (PS.F.1)

2 Surat Keterangan Sehat (PS.F.2)) (Apabila dibutuhkan) 1 Form Permohonan untuk Pemeriksaan dan Pengujian *) Disesuaikan Wilayah (PS.F.1) 1 Surat Permohonan Sertifikat ISO (PS.F.1) 2 Akta Pendirian, Perubahan dan Risalah RUPS

3 Surat Keterangan Bekerja di perusahaan (PS.F.4) 2 Form Evaluasi Hasil Riksa Uji dan Surat Keterangan Kelayakan K3 *) Disesuaikan Wilayah (PS.F.2)
2 Akta Pendirian 3 SIUP, TDP, NPWP, Surat Keterangan Domisili

4 Surat Pakta Integritas (PS.F.7) 3 Surat Kuasa Khusus dari Pihak Pemohon kepada Pihak PJK3 ((Ps. F.3) 3 Akta Perubahan + SK Menkumham 4 SPT Badan Tahun Terakhir

5 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP 4 Form Permohonan Izin/Pengesahan Pesawat *) Disesuaikan Kebutuhan : 4 Ijin/Surat Keterangan Domisili/SITU 5 Laporan Audit/SPT Badan Sebelumnya

6 Ijasah Terakhir Izin Pengesahan Pemakaian Instalasi Proteksi Kebakaran (PS.F.4) 5 SIUP/IUJK/Ijin Usaha Lainnya 6 Kop Surat Perusahaan

7 Sertifikat Ahli K3 Umum *Khusus Bidang Auditor SMK2 Izin Pengesahan Penggunaan Pesawat Lift (PS.F.5) 6 TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

8 Pas Photo Uk. 4 x 6 cm terbaru (Latar belakang merah, berwarna) Izin Pengesahan Pesawat Escalaor (PS.F.6) 7 SBU (Sertifikat Badan Usaha) *Khusus Perusahaan Kontraktor

9 SKA / SKTTK (Apabila dibutuhkan dalam persyaratan) Izin Pengesahan Pesawat Angkat & Angkut (PS.F.7) 8 NPWP Perusahaan

Izin Pengesahan Bejana Tekan (PS.F.8) 9 NIB (Nomor Ijin Berusaha)

Izin Pengesahan Pesawat Tenaga dan Produksi (PS.F.9) II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (Khusus ISO KAN)
Permohonan Registrasi Perpanjangan Tanpa Mutasi >> Dokumen Peryaratan Administratif

1 Surat Permohonan Perpanjangan tanpa Mutasi (PS.F.3) Izin Pengesahan Penyalur Petir (PS.F.10) 1 Seluruh Pesyaratan administrasi sesuai pada Point I diatas

2 Surat Keterangan Bekerja di perusahaan (PS.F.4) Izin Pengesahan Instalasi Listrik (PS.F.11) 2 Struktur Perusahaan

3 Laporan Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab (PS.F.5) 3 Data Karyawan Tetap

4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP II. PERSYARATAN TEKNIS *)Disiapkan oleh Pihak Pemohon 4 Data Proyek yang sedang berjalan

5 Ijasah Terakhir 1 Specification Alat / as build drawing instalasi 5 Dokumentasi Photo Proyek

6 Pas Photo Uk. 4 x 6 cm terbaru (Latar belakang merah, berwarna) 2 Sertifikat Material Alat 6 Kop Surat, Stamp & Logo Perusahaan

7 SKP & Kartu Kewenangan (Jika ada Barcode harus wajib terferifikasi) 3 Sertifikat QC Manufacture 7 Contoh Ttd Direktur

4 Surat Keterangan Kelayakan K3 Alat dari Pemeriksaan dan Pengujian sebelumnya *) Khusus Pemeriksaan Berkala

Permohonan Perpanjangan Dengan Mutasi >> Dokumen Peryaratan Administratif

1 Surat Permohonan Perpanjangan dengan Mutasi (PS.F.3)

2 Surat Keterangan Bekerja di perusahaan (PS.F.4)

3 Laporan Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab (PS.F.5)

4 Surat Pernyataan sudah tidak lagi menjadi karyawan diperusahaan lama (PS.F.6)

5 Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E KTP

ersyaratan administratif (64 Kriteria >> Awal) sesuai pada Point I diatas 6 Ijasah Terakhir

okumentasi Kegiatan Pelatihan Tanggap Darurat (Kebakaran dan Kebocor 6 Pas Photo Uk. 4 x 6 cm terbaru (Latar belakang merah, berwarna)

7 SKP & Kartu Kewenangan (Jika ada Barcode harus wajib terferifikasi)
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F
Website : [email protected]
Revisi : 0

Check List untuk mendapatkan SKA/SKT - LPJK :

I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SKA (PERMOHONAN BARU) *PDF

Form Pengisian Permohonan (PS.F.1)
Surat Penyataan Kebenaran Data (PS.F.2)
Curriculum Vitae (PS.F.3)
Referensi Kerja (PS.F.4)
Form Specimen Ttd Pemohon (PS.F.5)
Surat Pernyataan Penugasan Personil (PS.F.6) (Tambahan Khusus SKA Utama jika tidak ada Ref. Kerja)
Daftar Pengalaman Proyek (PS.F.7) (Tambahan Khusus Permohonan SKA Utama)
Form Instrument Penilaian Mandiri - F.19 *) Download di Owncloud
Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP
NPWP
Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan ijasah/Notaris
Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)

II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SKT (PERMOHONAN BARU) *PDF

Form Pengisian Permohonan (PS.F.1)
Surat Penyataan Kebenaran Data (PS.F.2)
Curriculum Vitae (PS.F.3)
Referensi Kerja (PS.F.4)
Form Specimen Ttd Pemohon (PS.F.5)
Form Instrument Penilaian Mandiri - F.19 *) Download di Owncloud
Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP
Ijasah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan yang menerbitkan Ijasah/Notaris
Pas Photo Uk. 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)

III. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (PERMOHONAN PERPANJANGAN) *PDF

Sesuai Persyaratan Pada Point I & II
Asli Sertifikat SKA/SKT lama *Jika belum Soft Copy kirim ke Kantor P3SM
Soft Copy SKA/SKT lama *) Pdf Warna
Photo Selvi Pemohon pegang Sertifikat/KTP
Proses PPKB *Web ppkb.lpjk.net
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.1
Website : [email protected]
Revisi : 0

………………………………………………………..

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth,
Tim Penyelenggara
Sertifikasi Kompetensi Kerja Jasa Konstruksi dalam Masa Transisi
JAKARTA

Perihal : Permohonan SKA/SKT

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA / SKT untuk :

No Klasifikasi Sub Klasifikasi Kode Klasifikasi Kualifikasi Keterangan

1
2
3
4
5
Sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Nama Lengkap
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.2
Website : [email protected]
Revisi : 0

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
RT / RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Kode Pos :
Provinsi :
Negara :
4. No. KTP :
5. No. NPWP :
6. Telp. / HP. :
7. E-mail :
8 NRTA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.

b. Copy Ijasah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung jawabkan ke-absahannya.

c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku Serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/LSP/Asosiasi Profesi.

d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau melanggar kode etik dan kode tata laku

e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan saya ter-indikasi adanya data/keterangan/dokumen

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…...................,…......................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

ttd pulpen biru

Nama Jelas
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.3
Website : [email protected]
Revisi : 0

CURRICULUM VITAE

1 Nama :
2 Tempat & Tgl Lahir :
3 Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
4 No. KTP :
5 No. NPWP :
6 No. Telp/Hp : Wajib diisi
7 No Reg Asosiasi : Jika Ada

7a Riwayat Pendidikan
No. Jenjang Pendidikan Nama Sekolah Alamat Jurusan & Program S Tahun Lulus No. Ijazah
1
2
3

7b Riwayat Kursus & Pelatihan

No. Nama Kursus & Pelatihan Penyelenggara Alamat No.Sertifikat Tahun
1
2
3

7c Riwayat Pengalaman Organisasi & Perusahaan & Instansi

No. Nama Organisasi & PerusahAlamat Jabatan Tgl Mulai & Akhir Deskripsi
1
2
3
7d Pengalaman Kerja di Proyek :
No. Lokasi Proyek Nilai Kontrak Tgl Mulai Tugas Tgl Selesai Tugas Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

7e Study Kasus & Karya Tulis

No. Deskripsi Tgl Mulai Tgl Selesai
1
2
3

…...................,…......................
Pemohon,

ttd pulpen biru

Nama Jelas
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.4
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT REFERENSI KERJA

Nomor : …...............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. Telp :

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa L

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Adalah benar karyawan tetap di Perusahaan kami terhitung sejak tanggal …........................................sampai dengan sekarang.

Yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan proyek, sebagaimana tersebut dalam CV (terlampir).

Demikian Surat Referensi Kerja ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan seba

…...................,…......................
Yang Membuat Pernyataan,

ttd direktur + cap

Nama Jelas
Direktur
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.5
Website : [email protected]
Revisi : 0

SPESIMEN TANDA TANGAN

(Wajib dalam Kotak dan Latar Belakang Putih)

1 Nama Lengkap

PAS PHOTO

Nama
….....................................................

Uk. 3 x 4 Cm
(Jelas, Berkerah
Non Kaos,
Warna & Latar
Belakang Polos)
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.6
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN PENUGASAN PERSONIL

Nomor : …...............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa L

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Jabatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Yang bersangkutan benar karyawan tetap perusahaan kami terhitung sejak tanggal …..........................sampai dengan saat ini.

b. Yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan proyek, sebagaimana tersebut dalam CV (terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan sebagaim

…...................,…......................
Yang Membuat Pernyataan,

ttd direktur + cap

Nama Jelas
Direktur
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.7
Website : [email protected]
Revisi : 0

LAMPIRAN SURAT KETERANGAN :

No.
Tgl.

DAFTAR PENGALAMAN PROYEK

No. Nama Paket/Proyek Lokasi Proyek Nilai Kontrak Tgl. Mulai Tgl. Selesai Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

…...................,…......................
PT…..........................................

ttd + cap
Nama Jelas
Direktur
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F
Website : [email protected]
Revisi : 0

Check List untuk mendapatkan SBU JK - LPJK :

I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN BARU) *PDF

Form Pengisian Permohonan Baru (PS.F.1)
Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4)
Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.F.5)
Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6)
Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja *) Untuk Direktur Utama (PS.F.7), PJT (PS.F.8), PJK (PS.F.9)
Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10)
Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11)
Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13)
Akte Pendirian beserta SK Menkumham
Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada)
NIB (Nomor Induk Berusaha)
NPWP Perusahaan
Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai Subklasifikasi Yang Dimohonkan
Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
Email Perusahaan Yang Aktif

Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)

II. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PERUBAHAN) *PDF

Form Pengisian Permohonan Perubahan (PS.F.2)
Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4)
Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.F.5)
Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6)
Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja *) Untuk Direktur Utama (PS.F.7), PJT (PS.F.8), PJK (PS.F.9)
Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10)
Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11)
Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13)
Akte Pendirian beserta SK Menkumham
Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada)
NIB (Nomor Induk Berusaha)
NPWP Perusahaan
Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai Subklasif
Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
Email Perusahaan Yang Aktif

Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk Sub
III. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PERPANJANGAN) *PDF
Form Pengisian Permohonan Perpanjangan (PS.F.3)
Surat Penyataan Badan Usaha (PS.F.4)
Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.F.5)
Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6)
Surat Penyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja *) Untuk Direktur Utama (PS.F.7), PJT (PS.F.8), PJK (PS.F.9)
Form Data Keuangan (Neraca) (PS.F.10)
Formulir Data Pengalaman Kerja (PS.F.11)
Form Data Keuangan (Susunan Pemilik Saham) (PS.F.12)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (PS.F.13)
Akte Pendirian beserta SK Menkumham
Akte Perubahan beserta SK Menkumham (Jika Ada)
NIB (Nomor Induk Berusaha)
NPWP Perusahaan
Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki
Data Direksi dan Komisaris (KTP & NPWP)
SKA PJT & PJK dan Data Tenaga Ahli (KTP, NPWP, Ijasah) Yang Diperlukan Sesuai Subklasif
Pas Photo PJBU (Penanggung Jawab Badan Usaha)/Direktur Utama Uk. 3 x 4 cm
Email Perusahaan Yang Aktif
Audit Akuntan Publik 2 Tahun Terakhir yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik yang sudah terdaftar di Kementerian Keuangan (Khusus Untuk Kualifikasi Besar)
Kontrak Pengalaman, PHO, dan Faktur Pajak min 10 Tahun Terakhir (Khusus Untuk SubKualifikasi K2, K3, M2 dan Besar)

note : khusus untuk permohonan perpanjangan harap dilihat halaman belakang SBU, jika di kemampuan dasar tahunnya sudah melebihi 10 tahun dari masa tahun pengajuan, wajib melampirkan K

IV. PERSYARATAN ADMINISTRATIF SBU JK (PERMOHONAN PINDAH ASOSIASI) *PDF

Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (PS.F.5)
Formulir Data Isian Tenaga Kerja / Sumber Daya Manusia (PS.F.6)
Surat Pengunduran Diri sebagai Anggota Asosiasi (PS.F.14)
Surat Pemberitahuan Pindah Asosiasi (PS.F.15)
Surat Pernyataan Pengunduran Diri (PS.F.16)
NPWP Perusahaan
Softcopy Semua SBU Yang Dimiliki
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.1
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : …...........................,….......................................
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Manajer Eksekutif LPJKP Propinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Perihal : Permohonan Registrasi Badan Usaha

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai Usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :

No
Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode Sub Kualifikasi Keterangan
1
2
3
4

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Propinsi DKI Jakarta :
1. Berkas Permohonan Badan Usaha

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon, *)

Tanda Tangan & Stempel

Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU

Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.2
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN *Permo

Nomor : …...........................,….......................................
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.

Ketua
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di Jakarta

Perihal : Permohonan Perubahan

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan dengan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai Usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :

SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN PERPANJANGAN

No
Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Sub Kualifikasi Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Sub Kualifikasi Keterangan

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Propinsi DKI Jakarta :
1. Berkas Permohonan Badan Usaha

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon, *)

Tanda Tangan & Stempel

Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU

Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.3
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN *Pe

Nomor : …...........................,….......................................
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.

Ketua
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di Jakarta

Perihal : Permohonan Registrasi Masa Berlaku SBU

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai Usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :

SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN PERPANJANGAN

No
Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Sub Kualifikasi Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Kode Sub Kualifikasi Keterangan

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Propinsi DKI Jakarta :
1. Berkas Permohonan Badan Usaha

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon, *)

Tanda Tangan & Stempel

Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU

Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.4
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Telepon :
Jabatan : Direktur Utama / PJBU
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

2.
Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.

3.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atatu d

4.
Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.

5. Bilamana dikemudian hari terdapat pemasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

…......................,…......................................................
Yang menyatakan,

Materai 10.000, Ttd dan Cap Badan Usa

Nama Jelas
Direktur Utama / PJBU
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.5
Website : [email protected]
Revisi : 0

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA LAMPIRAN 8 - 3

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I . DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK

No. seri : ASOSIASI Diisi oleh petugas Asosiasi
A UMUM
1 Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha :
2 Alamat Badan Usaha
Kode pos
3 Kabupaten / Kota
4 Propinsi
5 Nomor Telepon , Fax
6 Email
7 No Hp yang dapat dihubungi
B LANDASAN HUKUM No.Akte Nama Notaris Kota Tanggal
a. Akte Pendirian asli *) 0 0
b. Akte Perubahan 1 *) 0 0
c. Akte Perubahan 2 *) 0 0
d. Akte Perubahan 3 *) 0 0
e. Akte Perubahan 4 *) 0 0
f. Akte Perubahan 5 *) 0 0
g. Akte Perubahan 6 *) 0 0
h. Akte Perubahan 7 *) 0 0
i. Akte Perubahan 8 *) 0 0
j. Akte Perubahan 9 *) 0 0
k. Akte Perubahan 10 *) 0 0
l. Akte Perubahan 11 *) 0 0
m. Akte Perubahan 12 *) 0 0
n. Akte Perubahan 13 *) 0 0
o. Akte Perubahan 14 *) 0 0
p. Akte Perubahan Terakhir 15 *) 0 0
2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor Tanggal
a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) 0
b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*) 0
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *) 0
3 NPWP *)
4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota
1
2
3
5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap ………………………………………………….
Tgl Pengeluaran izin ………………………………………………….

6 Masa laku SBU berakhir 0 NO Registrasi SBU

Lampirkan rekaman SBU

*) Lampirkan Bukti-bukti Pendukung

 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.6
Website : [email protected]
Revisi : 0

FORMULIR ISIAN DATA TENAGA KERJA/SUMBER DAYA MANUSIA LAMPIRAN 8 - 4

A. KOMISARIS

No.
Nama Alamat Jabatan No. KTP
1

B. DIREKSI/PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB

No.
Nama *) Alamat Jabatan No. KTP
1

C. DATA PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (PJT)

No.
Klasifikasi Nama *) Alamat NRKA
1

D. DATA PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI (PJK)

No.
Klasifikasi Nama *) Alamat NRKA
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

No. Data Sumber Daya Manusia 1 Pendidikan S2-Tek S1-Tek D3-Tek STM S1 Non Tek D3 Non Tek SLTA Lain-lain
1 (Isi Jumlah) 2 Jumlah (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah) (Isi Jumlah)

*) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.7
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN
Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Jabatan dalam Badan Usaha : Direktur Utama / PJBU

Nama Ibu Kandung :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai Direktur/PJBU*) pada Badan Usaha :

Nama :
Alamat :

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…......................,…......................................................
Yang menyatakan,

Materai 10.000
Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Klasifikasi/Tenaga Ahli Tetap
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.8
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN
Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
Jabatan : Penanggung Jawab Teknik
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJT pada Badan Usaha :

Nama :
Alamat :

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…......................,…......................................................
Diketahui oleh, Yang menyatakan,

Stamp Materai 10.000

Nama Jelas Nama Jelas
Direktur Utama / PJBU Penanggung Jawab Teknik

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Klasifikasi/Tenaga Ahli Tetap
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.9
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN
Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
:
Alamat
Jabatan : Penanggung Jawab Klasifikasi
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJK pada Badan Usaha :

Nama :
Alamat :

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…......................,…......................................................
Diketahui oleh, Yang menyatakan,

Stamp Materai 10.000

Nama Jelas Nama Jelas
Direktur Utama / PJBU Penanggung Jawab Klasifikasi

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Klasifikasi/Tenaga Ahli Tetap
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.10
Website : [email protected]
Revisi : 0

FORMULIR DATA KEUANGAN

NERACA BADAN USAHA
31 Desember Tahun 2019 LAMPIRAN 8-6
(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA
NO. 2019 2018 NO. 2019 2018
I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp. Rp. 1 Utang Usaha Rp. Rp.
2 Piutang Usaha Rp. Rp. 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp. Rp.
3 Persediaan Rp. Rp. 3 Uang Muka Rp. Rp.
4 Piutang Pajak Rp. Rp. 4 Utang Pajak Rp. Rp.
5 Biaya dibayar dimuka Rp. Rp. 5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar Rp. Rp.
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. Rp. 6 Rp. Rp.
7 Total Aktiva Lancar lainnya Rp. Rp. Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp. Rp. 7 Utang Lainnya Rp. Rp.
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp. Rp.

II. AKTIVA TETAP II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

1 Peralatan Proyek Rp. Rp. Utang Bank (Jangka Panjang) Rp. Rp.
2 Inventaris Rp. Rp. Utang Lainnya Rp. Rp.
3 Peralatan Lainnya Rp. Rp.
4 Total Aktiva Lainnya Rp. Rp. III MODAL
5 Akumulasi Penyusutan Rp. Rp.
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp. Rp. 1 Modal Disetor Rp. Rp.
2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap Rp. Rp.
III. Aktiva lainnya (c) Rp. Rp. 3 Laba Ditahan Rp. Rp.

TOTAL AKTIVA Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp. Rp.

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
Kekayaan bersih tahun 2018 : Rp.
Kekayaan bersih tahun 2019 : Rp. …......................,….............................................

Tanta tangan dan Cap

Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.11
Website : [email protected]
Revisi : 0

FORMULIR DATA PENGALAMAN PEKERJAAN LAMPIRAN 8 - 4

KLASIFIKASI :
SUB KLASIFIKASI : KODE :
Tahun Nama Proyek & Alamat No / Tanggal Nilai Kontrak ***) (dalam ribuan)
Nama Paket Pekerjaan *) Waktu Pelaksanaan PekerjaanAkhir dan Jumlah
No. Lokasi Propinsi Pengguna Jasa/Pemberi Tugas Kontrak dan BA / Tgl. Serah Terima NKPK **) Mulai Selesai Total Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1000000000
2 1000000000
3 1000000000
4 1000000000
5 1000000000
6 1000000000
7 1000000000
8 1000000000
8000000000

Catatan :
*) Lampirkan Rekaman Kontrak dan BA Serah Terima Pekerjaan serta PPN proyek tersebut Direktur Utama
**) NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya (Bila belum punya kosongkan) Nama BU
***) Untuk Perhitungan evaluasi, Nilai kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir Tanta tangan dan Cap
bagi Pekerjaan yang terdiri beberapa subklasifikasi, lampirkan Pernyataan Badan Usaha tentang Pembagian Porsi Pekerjaan
(Pecah Kontrak) Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.12
Website : [email protected]
Revisi : 0

DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan saham
dalam ribuan rupiah
Nama Pemilik saham Saham Modal ( Rp )

No. dan No KTP * Alamat Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp PersentasiDasar Disetor Persentasi

1 0

2 0

3 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri
** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri

…......................,….............................................

Tanta tangan dan Cap

0 Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.13
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Telepon :
Jabatan :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

2
Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya
3
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan at
4
Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK
5 Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

…......................,…......................................................
Yang menyatakan,

Materai 10.000, Ttd & Cap

Nama Jelas
Direktur Utama / PJBU
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.14
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : …...........................,….......................................
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Ketua Umum Asosiasi ….............
di
…..............

Perihal : Pengunduran diri sebagai anggota asosiasi

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara, bahwa terhitung hari ….., tanggal ….bulan….tahun ….., kami menyatakan bahwa mengundurkan diri sebagai anggota asosiasi ……........ Untuk subklasifikasi da

No
Sublasifikasi Kode Subkualifikasi Keterangan
1
2
3
4

Dan segala akibat pengunduran diri ini, segala kewajiban kepada asosiasi … adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami;

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

Tanta tangan dan Cap

Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU

Tembusan Yth,
1. Ketua LPJK Nasional
2. Ketua LPJK Provinsi (sesuai domisili)
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.15
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : …...........................,….......................................
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur Eksekutif LPJKN
di
…..............

Perihal : Pemberitahuan Pindah Asosiasi

Dengan hormat,

Berdasarkan surat kami Nomor : .... Tanggal ...., yang ditujukan kepada Ketua Umum asosiasi ……, dengan ini kami sampaikan kepada Saudara, bahwa terhitung mulai tanggal ….. Badan usaha kami telah men

No
Sublasifikasi Kode Subkualifikasi Keterangan
1
2
3
4

Selanjutnya pengajuan permohonan registrasi, akan kami ajukan melaului asosiasi …… sesuaiketentuan yang berlaku. Segala kewajiban Badan Usaha kami kepada asosiasi …… (yang ditinggalkan) menja

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

Tanta tangan dan Cap

Nama Jelas
Direktur Utama/PJBU

Tembusan Yth,
1. Ketua Umum Aosiasi …..... (baru)
2. Ketua LPJK Nasional
3. Ketua LPJK Provinsi (sesuai domisili)
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.F.16
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PENYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam kedudukan sebagaimana tersebut diatas, dengan ini menyatakan :

1 Terhitung sejak tanggal ... , Badan usaha kami telah mengundurkan diri sebagai anggota asosiasi ... Provinsi ... untuk Subklasifikasi ….
2 Terhitung sejak tanggal … , Badan usaha kami untuk Subklasifikasi tersebut telah pindah dan menjadi anggota asosiasi ... Provinsi ….
3 Terhitung sejak tanggal … , Badan usaha kami untuk Subklasifikasi tersebut telah pindah dan menjadi anggota asosiasi ... Provinsi ….
4 Apabila ternyata kami masih mempunyai kewajiban keuangan kepada asosiasi … Provinsi ..., kami akan segera melunasi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

…......................,…......................................................
Yang menyatakan,

Materai 10.000, Ttd & Cap

Nama Jelas
Direktur Utama / PJBU
 CV. PILAR BIRU Konsultan
PERENCANAAN & PENGAWASAN
BTN BUKIT PERMAI BLOK D NO. 20 SUMBAWA BESAR

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 03/CV PB/XII/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAHARUDDIN,ST
Jabatan : Direktur CV. PILAR BIRU Konsultan
No. Telp : 082340119188

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa :

Nama : IMAN KURNIAWAN, ST

Jabatan : Pengawas Lapangan Sipil
Alamat : Desa Penyaring Kecamatan Moyo Utara Kab.Sumbawa
No. HP/WA : 085238535270
Email : [email protected]

Adalah benar karyawan di Perusahaan kami dan yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

No Nama Proyek Pengguna Jasa Nilai Kontrak Lokasi (Prov.) Tgl. Awal Tgl. Akhir Durasi (Hari)

Supervisi
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
Kontruksi/Rekonstruksi/Peningkatan Kabupaten
1 PENATAAN RUANG KABUPATEN Rp 57,166,000 3/24/2022 11/16/2022 238
Kapasitas Struktur jalan Plamlagi Banjar Sumbawa
SUMBAWA
Sari

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

Penguatan Data Base dan Survey Kondisi Kabupaten
2 PENATAAN RUANG KABUPATEN Rp 88,255,750 3/31/2021 12/16/2021 261
Jalan VI Sumbawa
SUMBAWA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN

Kabupaten
3 Pengawasan Peningkatan Jalan PENATAAN RUANG KABUPATEN Rp 8,414,100 4/23/2020 12/10/2020 232
Sumbawa
SUMBAWA

DINAS PEKERJAAN PERUMAHAN

Ded Jalan Lingkungan Kawasan Kabupaten
4 RAKYAT DAN KAWASAN PEMUKINAN Rp 49,963,000 7/13/2019 12/8/2019 149
Pemukiman Wilayah III Sumbawa
KABUPATEN SUMBAWA

Akumulasi (Tahun) 2 Tahun

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 03 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan,

KAHARUDDIN,ST
Direktur CV. PILAR BIRU Konsultan
Durasi (Hari)

238

261

232

149

2 Tahun
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.11
Website : [email protected]
Revisi : 0

Check List untuk mendapatkan BIMTEK SMKK :

I. FORM & LAMP. PERMOHONAN *PDF

Form Data Agent (PS.11.1)
Form Isian Peserta (PS.11.2)
Curriculum Vitae
Kartu Tanda Penduduk (KTP) - E-KTP (PDF)
Ijasah terakhir
Pas Photo 3 x 4 cm terbaru (Non Kaos, Berkerah, Latar Belakang Polos, Berwarna)

II. SYARAT PENDIDIKAN

Lulusan SLTA/Sederajat > Pengalaman 5 Th di Bid. Konstruksi
Lulusan D1 Teknik > Pengalaman 4 Th di Bid. Konstruksi
Lulusan D3 Teknik > Pengalaman 2 Th di Bid. Konstruksi
Lulusan S1/D4 Non Teknik > Pengalaman 2 Th di Bid, Konstruksi
Lulusan S2 Teknik Non Pengalaman
Lulusan S2 Non Teknik > Pengalaman 1 Th di Bid. Konstruksi
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.11.1
Website : [email protected]
Revisi : 0

1 Nama Marketing *Diisi Nama Lengkap

Nama No. Hp

2 Data Pemohon Instansi/ Provinsi

Nilai Jual 4444444444

Disc 3333333

3 Nilai Transaksi Nilai Invoice 4441111111

Dengan ini diajukan permohonan (terlampir) sbb :

Yang Mengajukan,

Ttd

*Diisi Nama Lengkap

 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.11.2
Website : [email protected]
Revisi : 0

DATA PESERTA
BIMBINGAN TEKNIS SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
BIDANG PEKERJAAN UMUM
PT. SERTIFIKASI KOMPETENSI MANDIRI

1 Nama Lengkap :

2 Tempat/Tanggal Lahir :

3 Jenis Kelamin :

4 Pendidikan Terakhir :

5 N.I.P / N.I.K :

6 Nama Instansi

7 Pangkat / Golongan

8 Jabatan

9 Alamat Kantor

10 No. Telp / Hp

11 Email

12 Pengalaman Kerja Bidang K

…......................….................................
Menyetujui Peserta
Atasan Langsung,

Nama Lengkap Nama Lengkap

 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.12
Website : [email protected]
Revisi : 0

Check List untuk mendapatkan SIUJK :

I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (BARU) *PDF

Form Data Agent (PS.12.1)
Form Pengisian Permohonan (PS.12.2)
Akta Pendirian dan Sk. Menkumham
Akta Perubahan dan Sk. Menkumham
NPWP Badan Usaha
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
NPWP & KTP PJBU (Untuk Perusahaan Lokal)
Kitas Pasport PJBU (Untuk BUJKA/PMA)
Slip Setor Kas Negara sebesar USD 10.000 (Sepuluh Ribu US Dollar) (Untuk BUJKA)
KTA Asosiasi & SBU LPJK
Laporan SILAPTA (Untuk BUJKA/PMA *Jika Ada)
Data Tenaga Kerja (SKA/SKT, KTP, Ijasah, NPWP)
Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Kecamatan setempat (Plih salah satu)
NIB (Khusus untuk Badan Usaha yang telah terdaftar di OSS sebelumnya)
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.12.1
Website : [email protected]
Revisi : 0

1 Nama Marketing *Diisi Nama Lengkap

Nama No. Hp

2 Data Pemohon Instansi/ Provinsi

Nilai Jual

Disc

3 Nilai Transaksi Nilai Invoice 0

Dengan ini diajukan permohonan (terlampir) sbb :

Yang Mengajukan,

Ttd

*Diisi Nama Lengkap

 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.12.2
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN SIUJK

1 Pemohon
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Nama Direktur :
No. Telepon Kantor :
Alamat Email :
Website :

2 Kontak Person *Penanggung Jawab/Perwakilan Perusahaan

Nama :
Jabatan :
Telp :
Email :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)

Menyatakan bahwa seluruh data yang kami sampaikan adalah benar dan dapat kami pertanggung jawabkan, apabila dik

…................,…...................................
Yang Mengajukan Permohonan
Nama Badan Usaha

Nama Jelas
Direktur
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.13
Website : [email protected]
Revisi : 0

Check List untuk mendapatkan SIUJPTL :

I. PERSYARATAN ADMINISTRATIF (BARU) *PDF

Form Data Agent (PS.12.1)
Form Pengisian Permohonan (PS.12.2)
Akta Pendirian dan Sk. Menkumham
Akta Perubahan dan Sk. Menkumham
NPWP Badan Usaha
SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak)
NPWP & KTP PJBU (Untuk Perusahaan Lokal)
Kitas Pasport PJBU (Untuk BUJKA/PMA)

Slip Setor Kas Negara sebesar USD 10.000 (Sepuluh Ribu US Dollar) (Untuk BUJKA)
KTA Asosiasi & SBU JPTL/DJK ESDM
Laporan SILAPTA (Untuk BUJKA/PMA *Jika Ada)
Data Tenaga Kerja (SERKOM DJK ESDM, KTP, Ijasah, NPWP)
Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Kecamatan setempat (Plih salah satu)
NIB (Khusus untuk Badan Usaha yang telah terdaftar di OSS sebelumnya)
 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.13.1
Website : [email protected]
Revisi : 0

1 Nama Marketing *Diisi Nama Lengkap

Nama No. Hp

2 Data Pemohon Instansi/ Provinsi

Nilai Jual

Disc

3 Nilai Transaksi Nilai Invoice 0

Dengan ini diajukan permohonan (terlampir) sbb :

Yang Mengajukan,

Ttd

*Diisi Nama Lengkap

 Pusat Pembinaan Pelatihan dan Sertifikasi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara
Tlp. 021-6622925 Ext. 146 No Form : PS.13.2
Website : [email protected]
Revisi : 0

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN SIUJPTL

1 Pemohon
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Nama Direktur :
No. Telepon Kantor :
Alamat Email :
Website :

2 Kontak Person *Penanggung Jawab/Perwakilan Perusahaan

Nama :
Jabatan :
Telp :
Email :

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik (SIUJPTL)

Menyatakan bahwa seluruh data yang kami sampaikan adalah benar dan dapat kami pertanggung jawabkan, apabila dik

…................,…...................................
Yang Mengajukan Permohonan
Nama Badan Usaha

Nama Jelas
Direktur
 Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK

Mohon diperhatikan untuk "Pengisian Form dan Persyaratan Legal Admnya"

Agar mempermudah dan mempercepat proses, mohon disusun sesuai urutan pada "Checklist" disebelah kanan sbb :

Form dan Legal Adm mohon dikirim via email dalam bentuk "PDF"
 Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK

Form Permohonan Sertifikasi (Form PS.F.1)

Diisi data lengkap "Sesuai Permohonan yg diminta, Cek Klasifikasi, Sub, Kode Klasifikasi & Kualifikasi di > Sub SKA SKT LPJK, pastikan Benar"

Ditandatangi "Pemohon Langsung" dengan tinta warna biru , - Kota, tanggal mohon diisi
 Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK

Form Pernyataan Kebenaran Data (Form PS.F.2)

Diisi data lengkap "Sesuai Permohonan yg diminta, Cek Klasifikasi, Sub, Kode Klasifikasi & Kualifikasi di > Sub SKA SKT LPJK, pastikan Benar"

Ditandatangi "Pemohon Langsung" dengan tinta warna biru diatas materai Rp. 10.000,- - Kota, tanggal mohon diisi
 Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK

Form Curriculum Vitae (Form PS.F.3)

Catatan Pengisian agar tidak gagal/dikembalikan :

1. Waktu tugas proyek harus >6 bln
2. Waktu mulai dan selesai tugas proyek tidak boleh overlaping dengan waktu kerja paket lain
3. Tahun pengalaman mengikuti "Persyaratan"
Diisi data lengkap "No. Telp wajib yang bisa dihubungi u Assesment, No. Reg. Asosiasi diisi jika Permohonan Perpanjangan/Naik Kualifikasi" Lihat di Matrix Sub SKA SKT LPJK
4. Jabatan Pelaksana/Sesuai dengan Sub Bid SKA/SKT yang diambil

Harus Pekerjaan Pelaksanaan bukan Perencanaan/Pengawasan

Jenjang Pendidikan harus sesuai Persyaratan

Ditandatangi "Pemohon Langsung" dengan tinta warna biru , - Kota, tanggal mohon diisi
 Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK

Form Referensi Kerja (Form PS.F.4)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

Diisi data lengkap > Pihak yang menadatangani : "Direktur/Pimpinan Perusahaan/HRD

Diisi data lengkap > Data Personil Perusahaan yang mengajukan SKA/SKT LPJK, dan periode kerja (Tgl, Bln, Th)

Ditandatangi "Direktur/Pimpinan Perusahaan/HRD" dengan tinta warna biru dan distempel - Kota, tanggal mohon diisi
 Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK

Form Speciment Ttd Pemohon (Form PS.F.5)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

Ttd & Nama Lengkap diisi didalam Kotak

Pas Photo diisi didalam Kotak

 Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK

Form Pernyataan Penugasan Personil (Form PS.F.6)

Form ini diisi *) Khusus untuk Permohonan SKA Utama > Jika tidak memiliki Referensi Kerja dari Perusahaan

Diisi data lengkap > Pihak yang menadatangani : "Direktur/Pimpinan Perusahaan/HRD

Diisi data lengkap > Data Personil Perusahaan yang mengajukan SKA/SKT LPJK, dan periode kerja (Tgl, Bln, Th)

Ditandatangi "Direktur/Pimpinan Perusahaan/HRD" dengan tinta warna biru dan distempel - Kota, tanggal mohon diisi
 Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK

Form Daftar Pengalaman Proyek (Form PS.F.7)

Form ini diisi *) Khusus untuk Permohonan SKA Utama

Catatan Pengisian agar tidak gagal/dikembalikan :

1. Waktu tugas proyek harus >6 bln
2. Waktu mulai dan selesai tugas proyek tidak boleh overlaping dengan waktu kerja paket lain
3. Tahun pengalaman mengikuti "Persyaratan"
Lihat di Matrix Sub SKA SKT LPJK
4. Jabatan Pelaksana/Sesuai dengan Sub Bid SKA/SKT yang diambil

Harus Pekerjaan Pelaksanaan bukan Perencanaan/Pengawasa

Ditandatangi "Direktur/Pimpinan Perusahaan/HRD" dengan tinta warna biru dan distempel - Kota, tanggal mohon diisi
 Pedoman Pengisian Form
SKA SKT LPJK

Form Instrumen Penilaian Mandiri - F19 (Ambil Di Owncloud)

Catatan Pengambilan dan Pengisian FOrm Instrumen Penilaian Mandiri - F19 : K = Kompeten
BK = Belum Kompeten Pilih F19 sesuai dengan Klasifikasi dan Kualifikasi yang diambil

Ditandatangi "Pemohon Langsung" dengan tinta warna biru , Nama diisi

 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Mohon diperhatikan untuk "Pengisian Form dan Persyaratan Legal Admnya"

Agar mempermudah dan mempercepat proses, mohon disusun sesuai urutan pada "Checklist" disebelah kanan sbb :

Form dan Legal Adm mohon dikirim via email dalam bentuk "PDF"
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Mohon diperhatikan untuk "Pengisian Form dan Persyaratan Legal Admnya"

Agar mempermudah dan mempercepat proses, mohon disusun sesuai urutan pada "Checklist" disebelah kanan sbb :

Form dan Legal Adm mohon dikirim via email dalam bentuk "PDF"
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Mohon diperhatikan untuk "Pengisian Form dan Persyaratan Legal Admnya"

Agar mempermudah dan mempercepat proses, mohon disusun sesuai urutan pada "Checklist" disebelah kanan sbb :

Form dan Legal Adm mohon dikirim via email dalam bentuk "PDF"
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK Permohonan Baru

Form Permohonan Sertifikasi Baru (Form PS.F.1)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

No. Surat, Kota, Tanggal mohon diisi

Diisi data lengkap "Sesuai Permohonan yg diminta, Cek Klasifikasi, Sub, Kode Klasifikasi, Kode & Sub Kualifikasi di > Sub SBU LPJK, pastikan Benar"

Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna hitam dan distempel perusahaan
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK Permohonan Perubahan

Form Permohonan Sertifikasi Perubahan (Form PS.F.2)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

No. Surat, Kota, Tanggal mohon diisi

Diisi data lengkap "Sesuai Permohonan yg diminta, Cek Klasifikasi, Sub, Kode Klasifikasi, Kode & Sub Kualifikasi di > Sub SBU LPJK, pastikan Benar", isi data SBU yang sudah dimiliki sebelumnya

Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna hitam dan distempel perusahaan
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK Permohonan Perpanjangan

Form Permohonan Sertifikasi Perpanjangan (Form PS.F.3)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

No. Surat, Kota, Tanggal mohon diisi

Diisi data lengkap "Sesuai Permohonan yg diminta, Cek Klasifikasi, Sub, Kode Klasifikasi, Kode & Sub Kualifikasi di > Sub SBU LPJK, pastikan Benar", isi data SBU yang sudah dimiliki sebelumnya

Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna hitam dan distempel perusahaan
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Pernyataan Badan Usaha (Form PS.F.4)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

Diisi data lengkap > Pihak yang menadatangani : "Direktur/Penanggung Jawab Badan Usaha > Sesuai KTP"

Kota, tanggal mohon diisi

Ditandatangi "Direktur/PJBU" dengan tinta warna biru diatas materai Rp. 10.000,-
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha (Form PS.F.5)

Isi Data Badan Usaha Lengkap (Sesuai dengan Data yang dilampirkan)

Diisi data lengkap : "Sesuai dengan NIB Badan Usaha Terbaru)

 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha (Form PS.1.6)

Khusus untuk Proses Perpanjangan / Perubahan (Bagi Badan Usaha yang baru proses tidak perlu di isi)
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Formulir Isian Permohonan Registrasi Badan Usaha

(Form PS.F.6)

Diisi data lengkap > Komisaris > Direktur / PJBU > Data SKA Yang dil

Untuk poin E, data pendidikan hanya di isi untuk PJT dan PJK yang d
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja Untuk Dirut/PJBU (Form PS.F.7)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

Diisi data lengkap : "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha > Sesuai KTP"

Nama dan Alamat Badan Usaha yang lama

Kota, tanggal mohon diisi

Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna biru diatas materai Rp. 10.000,-
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja Untuk Penanggung Jawab Teknik (Form PS.F.8)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

Diisi data lengkap : "PJT > Sesuai KTP"

Nama dan Alamat Badan Usaha yang lama

Kota, tanggal mohon diisi

Ditandatangi "PJT dan Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna biru diatas materai Rp. 10.000,-
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Pernyataan Bukan Sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja Untuk Penanggung Jawab Klasifikasi (Form PS.F.9)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

Diisi data lengkap : "PJK > Sesuai KTP"

Nama dan Alamat Badan Usaha yang lama

Kota, tanggal mohon diisi

Ditandatangi "PJK dan Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna biru diatas materai Rp. 10.000,-
 Pedoman Pengisian Form Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK SBU LPJK

Form Data Keuangan (Neraca) (Form PS.F.10) Formulir Data Pengalaman Kerja (Form PS.1.11)

Isi sesuai data pengalaman yang dilampirkan (hanya berlaku bagi badan usaha yang ingin menambah kemampuan dasar dan naik kualifikasi)

Kota, tanggal mohon diisi Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna biru

Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna biru
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Data Keuangan (Susunan Pemilikan Sahan) (Form PS.F.12)

Kota, tanggal mohon diisi

Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna biru
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Pengunduran Diri Sebagai Anggota Asosiasi (Form PS.F.13)

Diisi data lengkap > Pihak yang menadatangani : "Direktur/Penanggung Jawab Badan Usaha > Sesuai KTP"

Kota, Tanggal harap di Isi

Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna biru
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Pengunduran Diri Sebagai Anggota Asosiasi (Form PS.F.14)

Kota, tanggal mohon diisi

Diisi data lengkap "Nama Asosiasi sebelumnya"

Diisi data lengkap

Diisi data lengkap "SBU LPJK Lama > Sub Klasifikasi, Kode, Sub Kualifikasi"

Diisi data lengkap

Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna biru
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Pemberitahuan Pindah Asosiasi (Form PS.F.15)

Kota, tanggal mohon diisi

Diisi data lengkap "Nama Asosiasi sebelumnya"

Diisi data lengkap

Diisi data lengkap "SBU LPJK Lama > Sub Klasifikasi, Kode, Sub Kualifikasi"

Diisi data lengkap

Ditandatangi "Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha" dengan tinta warna biru
 Pedoman Pengisian Form
SBU LPJK

Form Pernyataan Pengunduran Diri (Form PS.F.16)

Diisi data lengkap > Pihak yang menadatangani : "Direktur/Penanggung Jawab Badan Usaha > Sesuai KTP"

Diisi data lengkap

Kota, tanggal mohon diisi

Ditandatangi "Direktur/PJBU" dengan tinta warna biru diatas materai Rp. 10.000,-
 Pedoman Pengisian Form
BIMTEK SMKK

Mohon diperhatikan untuk "Pengisian Form dan Persyaratan Legal Admnya"

Agar mempermudah dan mempercepat proses, mohon disusun sesuai urutan pada "Checklist" disebelah kanan sbb :

Form dan Legal Adm mohon dikirim via email dalam bentuk "PDF"
 Pedoman Pengisian Form
BIMTEK SMKK PERMOHONAN BARU

Form Permohonan Sertifikasi (Form PS.11.2)

Diisi data lengkap "Pemohon/Peserta Bimtek SMKK"

Diisi data lengkap "Perusahaan/Instansi", catatan : "No. Telp wajib bisa whatsapp"

Ditandatangi "Peserta dan Atasan Langsung" dengan tinta warna hitam dan distempel perusahaan, - Kota, tanggal mohon diisi
 Pedoman Pengisian Form
SIUJK /SIUJPTL

SIUJK SIUJPTL
Mohon diperhatikan untuk "Pengisian Form dan Persyaratan Legal Admnya"

Agar mempermudah dan mempercepat proses, mohon disusun sesuai urutan pada "Checklist" disebelah kanan sbb :

Form dan Legal Adm mohon dikirim via email dalam bentuk "PDF"
 Pedoman Pengisian Form
SIUJK PERMOHONAN BARU

Form Permohonan Sertifikasi SIUJK (Form PS.12.2)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

Data Pemohon >> Diisi data lengkap "Direktur & Perusahaan"

Data Penanggung Jawab >> Diisi data "Direktur/HRD/Legal" yang bertanggung jawab secara administratif di Perusahaan yang mengajukan SIUJK"

Ditandatangi "Direktur" dengan tinta warna hitam dan distempel perusahaan, - Kota, tanggal mohon diisi
 Pedoman Pengisian Form
SIUJPTL PERMOHONAN BARU

Form Permohonan Sertifikasi SIUJPTL (Form PS.12.2)

Permohonan diprint diatas "Kop Surat Perusahaan"

Data Pemohon >> Diisi data lengkap "Direktur & Perusahaan"

Data Penanggung Jawab >> Diisi data "Direktur/HRD/Legal" yang bertanggung jawab secara administratif di Perusahaan yang mengajukan SIUJPTL"

Ditandatangi "Direktur" dengan tinta warna hitam dan distempel perusahaan, - Kota, tanggal mohon diisi