KARTU KELUARGA

No 320242080b200004
Nama Kepala Keluarga NURJAMIL Desa/Kelurahan CIMENTENG
Alamat KP. TEGALJAYA
RT/RW
Kecamatan CURUGKEMBAR
001/002
Kode Pos Kabupaten/Kota SUKABUMI
REPUBLIK INDONESIA 43182 Provinsi JAWA BARAT
No Nama Lengkap NIK
Jenis
Tempat Lahir Tanggal Goiongan
Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
Darah
1 2) 3) 4) 5) 8) (9)
1 NURJAMIL 3202424301940001 LAKI-LAKI SUKABUMI 22-01-1994 ISLAM SLTP/SEDERAJAT wiRASWASTA IDAR TAHU
NANI MASLIHAT 3202424306000006 PEREMPUAN SUKABUMI 07-07-2000 ISLAM
SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 MUHAMMAD SIHABUDIN 3202420703200001LAKI-LAKI SUKABUMI 07-03-2020 ISLAM TIDAKIBLM SEKOLAH BELUMTIDAK BEKERJA TiDAK T HU

10
No.
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah bu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1KAWINTERCATAT 15-04-2019 KEPALA KELUARGA WNI NURJEN DEDEH
KAWIN TERCATAT 15-04-2019 ISTRI WNI K ODIN LiLIS
BELUM KAWIN ANAK WNI NURJAMIL NANI MASLIHAT

10

Dikeluarkan Tanggal 08-06-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

I262VE61 7685676

NURJAMIL
Tanda Tangan/Cap Jempol
Drs IWAN KUSDIAN. MM
NIP. 196112241985031010
Dokumen ini telah ditandatangani secara eleklionik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSE), BSSN
 uippngres wpPH UuynT
euesV uojusN
H 68tI ueypeurey I
N STOT 8LO
u1|1uDI¥, 1pqqny DX uuvy Iejodusuu enpay
eue qeuni uednpiy>y IeLIOÁuSUI Njejos qeilv Yeyioq uep Jeuye eTOUuaS
qeilV epvday yepequoq
uep jee njejos ynun uepuauiausu auijes eyuos 'uexeijnusui uep neuioy usu
I0ENOGM 3ues y!SE uep eujo Tuies useu-Buisruu ueq1femay uæp xey sun
VINVOV N Bunsunfuou vsryepuos xoy1d enpoy "qeuiqes eSrenjoy ueypnínmau ymun
uwyumooy ruvsy uwsnun iouey eped yex!N epeouod
Asequ9 uejsauop AEIod yojo wvoip snruy ueyeyiUIOd vxuuu "ueujMEyIod auE]usj tL6I unyPL
OuoN Rumpu-Ruupun yojo uexnuwueep eueunSrqos "uewtaryrqsy ynuod
urp 'suouuuy "unyru ue3uap rumszoq dnpiy edep Je3u vssunjoy uep eqeyes uep
,op uios 'unj3uuIO nisoi 'pex>i urujnqox "1ons õuns JE.u yo10 LIEsepip snies
ueyeqjuad uvionso Buvquej uep qpeqt iuõuqas YvuypaDn sDppvnDU yvuiyvs
AuneduikouexN Sue e88uei qeunu vujquiau uejup IIUBM ueauap eiud 3ueio»s RIUJUe
urTunqns
10/uepdnge uEIonsoy aurqurej uep ywpeq! ueyedniou uojst uee[v ninuau ueqeyiuod
101ISIueaeueoe (61, DSIN
NGdUAAV -uy sð) DAuppvd yvAuvq 3und uvy:nqay uvy!pv{uauu yvF
1vyppvd 'nvnsas
VRVBYAYUNHWEM Dyníuzu yppij nupy Ipv{ y210q vuaIDy '(uDjuDqvsiaq vyvu) vyauau
vynauzu
yppy nuDy vy! injpd aupa DaDo Ininusu vya.13uu udauap
suvay snoin/1ad 0 auda/vOV NVSAun HoLNV yvjjnv jaq uva..
VOHL83O 39VIYYWWHo a9OX AUIy
HFIN YLAY NVdil0M
VISINOG#0 78nda VISINOUN: IT8Ndad
IVTadNAN VNGaX XOLNN LVHASVN
VISENOO 210R43B
IENEM
RARIEAERARERERAR8RRIEE
 Dengan seorang wanita/ to a woman:

KUTIPAN AKTA NIKAH ANI..MASLIHAT..

EXCERPT OF MARRIAGE 1. Nama/ Full Name
CERTIFICATE
Nomor/Number.. 77 ..\. ..AV..2Q1 2. Binti/ Daughter of : 2JN.
tanggallahir/SuAUML1..JuLA. 2000
Pada Hari / On the
Day SENIN 3. Tempat dan

Tanggal, Bulan, Tahun ******* . . Place and date of birth

AP2IL 2o1g
*******

Date, Month, Year M/ACC 4. Nomor Induk Kependudukan

******** **
*****

Bertepatan / Or Personal Identity Number

SA AN AAO .H :NDONESIA
Waktu/ Time 5. Kewarganegaraan
C8:OO
*************

Nationalityy
* ******** :****:**.

Telah dilangsungkah akad nikah 1SLAM

seorang laki-laki : 6. Agamal Religion
There has been 7. Pekerjaan/ Occupation
authenticated a covenant of of a marriage man
***** ***

8. Alamat tempat tinggal/ MALATI

1. Nama/ Full Name NURSAMI. *******'*********.
***********************.*********
Address PT02/02.
Dengan wali nikah/ with wedding guardian
2. Bin/Son of NURJEN 1. Nama/ Full Name
3. Tempat dan tanggal lahir/ SUKAGuMI, 22 OLTOBE19A ******************"************************
2. Tempat dan tanggai lahir/ SUKAu DEEMOt
Place and date of birth
Place and date of birth
***************"**** ****°**'*********************************

4. Nomor induk Kependudukan/ ************** *************************************.

3. Nomor Induk Kependudukan
Personal ldentity Number
Personal Identity Number
: NDONESIA..
* * * * * * * * . * * * * * * * * * * * *******

4. Kewarganegaraan
* * * * * * * " : * *

5. Kewarganegaraan/ LSOONESIA. * * * * * * * * * * * * * * ' * * * * * * * * * * *

Nationality
Nationality
* * * * * * *
*****
******************'****************************

5. Agamal Religion SLAM.

6. Agama / Religion LSLAM ***************************'************* * 6. Pekerjaan/ Occupation MUALI GH.
Occupation
SKASTA. e * * * * * * * * * * * *
* * * * * * * * * * * * *

7. Alamat/ Address MR.CMAMAT.

7. Pekerjaan /
KP. TEaAL JAYA * * * * * ' * * * * * * T02 /oa *********

8. Alamat tempat tinggal

Address
RT O01Lg04. ****** *** *****************

Sebagai wali nasab/ hakim;") as nasab /judge guardian,

 CATATAN STATUS PERKAWINAN
Dengan mas kawin berupa / With the dowry NOTE OF MARITAL STATUS
ALAT SHALAAT
in term of :

******** *********'****** .

* * * ** * * * ' * * * * * * * * * * * *

Tunai hutang *) cash / indebted")

Setelah akad nikah, suami
membaca dan
(Ya/ Tidak") After the covenant menandatangani Sigat Ta'liq
Sigat Ta 'liq (Yes /No) of marriage, husband to read and sign

SUKABumi, S APRIL
**** 20
. 20 9
si sesuai dengan akta nikah
Contents are pursuans to the marriage certificate
KUAKecamatan KUA District
Perwakilan RI/ Indonesian Embassy
CURUG KEMOAR. *****

PegayaNPencatat Nikah
Officer of Marriage Registratip Office

' * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Drs.RID WAJID SUDRAJAT,MM

NIP.19680707 P00604 1019

)Coret yang tidak perlu/ Delete as appropriate

 PROVINSI JAWA BARAT
KABUPATEN SUKABUMI
NIK 3202420504580001
Nama UJEN
Tempat lglLahirSUKABUMA,05-04-1958
Jenis Kelamin LAK-LAKE Sol Dara
Alamat KP TEGALJAYA
RTRW
KeiDesaa CIMENTENG
Kecamatan CURUGKEMBAR
Agama 1SLAM
Status Perkawinan: KAWIN
Pekerjaan BURUH TANIPERKEBUNAN SUKABUM
Kewarganegaraan: WNI 08-04-2013
Berluku Hingga 05-04-2018

PROVINSI JAWA BARAT

KABUPATEN SUKABUMI
NIK 3202424101b30002
Nama DEDEH
TempatTglLahir SUKABUMI. 01-L1963
Jenis Kelan PEREMPUAN SoDatah
Alamat KP TEGALJAYA
RTRW 001 004
KelDesa CIMENTENG
Kecamatan tURUGKEMBAR
Agama 1SLAM
Status Perkawinan: KAWIN
SUKABUMi
Pekerjaan MENGURUS AUMAH TANGGA 08-04-2013

pE DE4
Kewarganegaraan WNI
Berlaku Hingga 0101-2018
 NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI
REPUBLIK DONEGAREPUBLICOFINDONESIA
KUTIPAN AKTA NIKAH
EXCERRT OF MARRIAGE CERTIFICATE
AFFAIRS
KANTOR URUSAN AGAMA YOFFICEOF RELIGIOUS
Artinya :
MCTEGAGAM KEIENTERIÄPACAIA
Dan bergaullah dengan mereka menurnut cara yang patut. .Jika kamu fidak
menyukai mereka (mmaka bersabarlah), karena boleh jadi kamu tidak menyuKai
Kecastatd District
LPUDR KMOAR
sesuatu, padahal Alah menjadikan kebaikan yang banyak padanya. (QS. A
Nisa', 4:19)
Pemikahan menunit ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian KabuperenKota
hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah langga yang
sakinah mawaddah warahmah. Scbagai ibadah dan lambang kesucian pemikahan
Regency unicipality
harus didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu orangtua, serta do Provinst Provnce
Pervakilan R
dari sahabat dan keluarga agar dapat hidup bersama dengan rukun, hamonis, dan
penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor
Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka pernikahan harus dicatat oleh Fegawai
idonesia-Embassy
Pencatat Nikah pada Kantor Unsan Agama Kecamatan.

Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung

tingei hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasth, Saling
untuk selalu taat dan
menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan
berbadah kepada Allah.

Semoga rahmat dan berkah Allah selalu menyertai kehidupan numah tangga
kedua mempelai. Aanmin Ya Rabbal Alamin.

2018 Jakarta, 17 MeiL

Ramadhan 1439 H
2018 M
Menteri Agama RI EMERTERLANAGA.

REPUBRBINES
Lukman Hákim Saifuddin

C cuTURUBAH
UGKEMD
wanita / to a
Woman

K IND Dengan seorang

MAN.MASUHAT... .

********
1. Nama l Full Name
KUTIPANAKTA NIKAH * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * " * * * * * " * * * * "

EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE K.O0..

2. Binti / Daughter of ********A O00C
:.... .A....
2019 SuKUALI. . ******
Nomor/ Number 3. Tempat dan tanggal lahir **********

Place and date of birth

Pada Hari / On the Day SENIN.
2ARI
*******************************
. M/AC 4. Nomor Induk Kependudukary. ****************** ***********************

Tanggal, Bulan, Tahun Personal ldentity Number

Date, Month, Year
AAN 1AAO 5. Kewarganegaraan/
INOONGSAA .............
************************ ******
. ******
Bertepatan / Or
Nationalityy
SLA.
****************

Waktu / Time ..... ****

6. Agama! Religion
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

laki-laki
dilangsungkan akad nikah 7. Pekerjaan / Occupation
seorang * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * " * * * * *

Telah
authenticated a covenant ofmariage
of a man
8. Alamat tempat tinggal
2P. CIMALAI * * * * * * * * * .

There has been

Address
RT 02LO3.. **

1. Nama/ Full Name

NURJAMiL ******
***

Dengan wali nikah / with wedding guardian

.. ..-- .--
1. Nama/ Full Name ODI H6O
NuRJEN * *********************************
AUML!9.DEMAER
Tempat dan tanggal iahir/
22 OKTO6ER 14g34
2. Bin / Son of 2.

3. Temipat dan tanggallahin/*:SuA Place and date of birth

Place and date of birth * * * * * * * * * * * * * * * *

***** 3. Nomor Induk Kependudukan:. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Personal ldentity Number

Nomor Induk Kependudukan;.. LNDONGSA.
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

4.
4. Kewarganegaraan/
**********************
**********
. ..
Personal ldentity Number. ..
INDONSA.. ****************
Nationality
5. Kewarganegaraan/
5. Agama / Religion AM. ****************** ************

MUOALGH .***********"**
*****************************************

Nationality 6. Pekerjaan / Occupation

ISLAM.
****************************** VP. CIMALU..
6. Agama l Religion 7. Alamat/ AddressS
**********
- * * * * * * * * * * * * * * *

RT.0202
7. Pekerjaan/ Occupation
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

8. Alamat tempat tinggal

KTCuALAYA -********************

Sebagai wali nasab lhakim) as nasab/judge guardian)

Address ooloRA.. **** -******
 CATATAN STATUS PERKAWINAN
Dengan mas kawin berupa / With the dowry in term of
NOTE OF MARITAL STATUUS
ALAT SHALAT.
************************** ******...*..*** ********************
Tunai/ hutang ") cash
/ indebted)

Setelah akad nikah, suami membaca dan

(Ya/ Tidak") / After the covenant of
menandatangani Sigat 1a li9
Sigat Ta lig (Yos / No') marriage, husband to read and sign

SuKABuMI6 APai 201

ISi sesuai dengan akta nikah
Contents are pursuans to the inamage certilicate
KUA Kecamatan / KUA District
Perwakilan Rl/ Indonesian Embassy

CURUGKEMGAR
Pegawai Rencatat Nika
Officer of
Marriag Regfatinfice

DrsPliRID WAJIDISUDRAJAT, MM
RU.19680707 200604 1 19
)Corel yang thdak perlu / Delete as appropriale
.

Dfs. PARID WAJIDÀSUDRAJAT, MM

NHP.19680707 2p0604 1019
 KODE. F -2. 01
Pemerintah Desa / Kelurahan CIMENTENG Ket Lembar 1 UPTD Instansi Pelaksana
Kecamatan CURUGKEMBAR Lembar 2: Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/ Kota SUKABUM Lembar 3 : Desa /Kelurahan
Kode Wilayah Lembar 4 Kecamatan

Nama Kepala Keluarga

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NURJAMIL
Nomor Kartu Keluarga 3202420806200004

BAY1/ANAK
1 Nama MUHAMMAD SIHABUDIN
2 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
3 Hari dan Tanggal Lahir SABTU. 07-03-2020
4 Tempat kelahiran SUKABUMI
5. Pukul 01.30 WIB
6. Jenis kelahiran TUNGGAL
Kclahiran Ke 1 SATU)
8. Berat /Panjang_ 4.1 Kg
IBU
3202424306000006
2. Nama Lengkap NANI MUSLIHAT
3. Tanggal Lahir/ Umur SUKABUMI. 07-07-2000
4 Pckcrjaan MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat KP TEGAL JAYA RT 001/002 DESA CIMENTENG KEC CURUGKEMBAR
6. Kewargancgaraan INDONESIA
7 Kebangsaan INDONESIA
8 Tgl Pencatatan Pcrkawinan SENIN 1504-2019
AYAH
NIK 3202424301940001
2. Nama Lengkap NURJAML
3 Tanggal Lahir / Umur SUKABUMIL 22.01-1P4
4 Pckcrjaan WIRASWASTA
5. Alamat KP TEGAL IAYA RT O01 t02 DESACIMENTENG KEC CURUGKEMBAR
6 Kewarganegaraan INDONESIA
7 Kcbangsaan INDONESIA
PELAPOR
NIK 320242430194000
2 Nama LengkapP NURJAMI1
3 Tanggal Lahir /Umur SUKABUMI 22011
Pekcryaan wIRASW ASTA
5 Alanmat P TEGAL IAYA RT 01 00: DESA CIMENTENG KEC CURUGKEMBAR
6 Kewarganegaraan INDONESIA
7 Kebangsaan INDONESIA
SAKSII
NIK 320242050458001
2 Nama Lengkap UJEN
Umur SUKABLML 05-04-1958
4 Pckorjaan WIRASWASTA
Alamat
SAKSI I
KPTEGAL 1AYART 001 004 DESA CIMENTENG KEC cURUGKEMBAR
1 NIK 3202424101630002
2Nama LengkapP DEDEH
mur SUKABUMI 01-01-1963
4Pekejaan MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat KP TEGAL JAYA RT O01.004 DESA CIMENTENG KEC CURUGKEMBAR

FotoCopy KK Terbaru Cimenteng. 26-01-2023

Foto Copy KTP Orang Tus
Pelapor
3Foto Copy Surat Nikah
4Surat Permyataan Tanggung Janab Mutiak ( SPTIM Kcbenaran Sehugai
)
Pasangm
Saama Istri. Bagi yang tdak ada Sura Nikah
cterangsn iahur Asth Dari Bidan Rumah Sskut Dokiar NURJAMIL
Sarat Perm ataan Tanggung Jauad Matiak ( SPTJM ) Kcdenaram Data Keiaharan
Baga Yang Thdsk Ada KcscTngan Lahr
Foo Cop KTP 2( Dua )Orang Saks1
Surat Kaana Datas Mcras 6 000 Baga Pcrmchonanma Dikuasakan
 F-2.03

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPT.JM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini .

Nama 320242430194000 1
NIK NURJAMIL
Tempat/Tanggal Lahir SUKABUMI, 22-01-1994
Pekerjaan WIRASWASTA
Alamat KP. TEGAL JAYA RT.001/002 DESA CIMENTENG
KEC. CURUGKEMBAR

menyatakan bahwa:
Nama MUHAMMAD SIHABUDIN
NIK 3202420703200001
Tempat/Tanggal Lahir SABTU 07-03-2020
Anak ke*) I (SATU)
Alamat KP. TEGAL JAYA RT.001/002 DESA CIMENTENG
KECAMATAN CURUGKEMBAR

adalah anak kandung dari

Nama Ibu NANI MUSLIHAT
NIK 3202424306000006
Tempat/Tanggal Lahir SUKABUMI, 07-07-2000
Pekerjaan MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat KP. TEGAL JAYA RT.001/002 DESA CIMENTENG
KECAMATAN CURUGKEMBAR
yang lahir dengan penolong kelahiran:
Nama *** * **°'' *** '*°**°** *'**** ** ** *****' **'****

NIK ***°°**°°***°°****°'****°°°***°*************************************

Pekerjaan
Alamat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Curugkembar, 26-01-2023
Saksi l, Saya yang menyatakan,

UJEN NURJAMIL

Saksi I,

DEPE
DEDEH
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURATKELAHIRAN
Nomor : 470/16 /D.2002/1/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Hari SABTU
Tanggal 07-03-2020
Di Sukabumi
Laki-laki*)
Telah lahir seorang anak Perempa

Bernama
=== MUHAMMAD SIHABUDIN =z*=

Dari seorang ibu bernama

== NANI MASLIHAT ==
===*=*

Umur 23 Tahun
Agama Islam

Istridari === NURJAMIL =======

Umur 29 Tahun
Agama Islam
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Kp. Tegal Jaya RT.01/02 Desa Cimenteng
Kecamatan Curugkemba Kab Sukabumi

Surat keteranganinidibuat atas dasar yang sebenarnya

DESACIMEN
eag6-01-2023
P A L A
D E S

KepaaDesa Cimenteng
retaris Des

SURYANI F