CHECK LIST OBSERVASI DAN SIMULASI

STARKES 2022
RSUD MERAUKE

POKJA STANDAR EP OBSERVASI-SIMULASI WAWANCARA Yes No 0-5-10

1 TKRS
TKRS TKRS 13 3 Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan (IT untuk Komite mutu RS
system pelaporan, perpustakaan budaya keselamatan )
Perpustakaan dapat online /onsite/hybrid
4 Lihat sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak diinginkan memenuhi ketentuan : Manajer terkait
a.Kerahasiaan
b. sederhana
c.mudah diakses oleh staf RS
2 KPS
KPS 6 1 File pegawai disusun seragam dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya Manager SDM
2 File kepegawaian memuat :
a.Pendidkan , kualifikasi, ketrampilan,kompetensi staf
b.Bukti orientasi
c.Uraian tugas staf
d.Riwayat pekerjaan staf
e.Penilaian kinera staf
f.Salinan sertifikat pelatihan didalammaupundiluar RS yang telah diikuti
g.Informasi Kesehatan yang dipersyaratkan seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical
check up
KPS 10.1 2 Memastikan bahwa kepada tenaga medis tidak diberikan kewenangan memberikan Manger SDM
pelayanan kepada pasien sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi
dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut
KPS 11 3 Memastikan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari Manajer SDM
sumber utama yang mengeluarkan sertifikat
5 Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai Manajer SDM
kewenangan klinis yang diberikan kepadanya
3 MFK
MFK 3 1 Lihat bangunan, prasarana lingkungan, property, teknologi medis dan informasi , Komite K3
 peralatan dan system Bagian umum/Kepala IPSRS
MFK 4 1 1.Lihat pemberian identitas pada pasien , staf , pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, Komite K3
keluarga (penunggu pasien) atau pengunjung (oengunjung diluar jam besuk dan tamu Bagian umum/Kepala IPSRS
RS Bagian Keamanan
2.Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keamanan
MFK 5 1 Lihat tempat penyimpanan B3,label dan lembaran data keamanan Komite/Tim K3
Bagian umum/Kepala IPSRS
Kepala farmasi/kepala
laboaratorium
Kepala unit kerja terkait
3 1.Lihat eye washer/body washer Komite/ tim K3
2.Kit tumpahan /spill kit Bagianumum/Keplas IPSRS
Kepala unit kerja terkait
4 Simulasi : Kepala unit kerja terkait
Peragaan penganan tumpahan B3 Staf RS
5 Simulasi : Staf RS
Staf RS dapat menjelaskan dan atau memperagakan Tindakan , kewaspadaan , prosedur
dan penanganan dan pembuangan limbah B3
MFK 5.1 1 Lihat penyimpanan limbah B3 Pj. Sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL
2 Lihat incinerator RS, bila RS mengelolah limbah B3 sendiri Pj. Sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL
3 Lihat IPAL RS Pj. Sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL
2 Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran Komite/Tim K3
a.Penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk Bagian umum/kepala IPRS
gas-gas medis yang mudah terbakar Tim penanggulangan bencana
b.Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi RS
apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
c. penyediaan rambu jalan dan jalan keluar (evakuasi ) yang aman
d. Penyediaan peringatan dini secara pasif meliputi : smoke detector, heat
detector,alarm kebakaran dll
f.Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian asap
 5 Simulasi Code Red Komite/Tim K3
Bagian umum/Kepala IPSRS
Tim penaggulangan bencana
RS
Staf Unit terkait
MFK 8 1 Lihat ketersediaan air, listrik 24 jam Komite/Tim K3RS
Lihat pelabelan pada tuas-tuas control system utilitas Komite Mutu
Bagian Umum/Kepala IPSRS
MFK 8.2 2 Observasi air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu Bagian umum/Kepala IPSRS
Kepala sanitasi
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari 7 hari dalam 1 seminggu Bagian umum / kepala IPSRS
5 Lihat genset Bagian umum/Kepala IPSRS
Lihat sumber air bersih cadangan
MFK 4 Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/ alternatif Bagian umum/Kepala IPSRS
8.2.1
MFK 9 4 Simulasi:
penanggulangan bencana (disaster drill)
6 Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat Komite/Tim K3 RS
Komite IGD
4 MRMIK
MRMIK 1 Observasi : Kepala/staf unit SIM-RS
2.2 1.Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis Kepala/staf unit RM
2.Lihat sistem teknologi informasi.sofware dan hardware rekam medis elektronik
MRMIK 5 4 Observasi:
Lihat ruang penyimpanan rekam medis di unit rekam medis
Lihat penyimpanan saat rekam medis berada diunit pelayanan
Lihat sistem teknologi informasi,software dan hardware rekam medis elektronik
6 PPI
PPI 1 4 Lihat kelengkapan fasilitas pendukung penyelenggraan PPI Komite PPI
IPCN
PPI 4 3 Lihat proses pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua IPCN
area di RS Kepala /Staf CSSD
 Kepala unit/staf unit
pelayanan
4 Lihat tempat penyimpanan peralatan medis dan /atau BMHP bersih dan steril IPCN
Kepala/ staf CSSD
Kepala unit/staf unit
pelayanan
PPI 5 1 Lihat pelaksanaan pembersihan dan desinfeksi permukaan dan lingkungan Komite/Tim PPI
IPCN
Penanggung jawab kesling

2 Lihat pelaksanaan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi Komite/Tim PPI
IPCN
Penanggung jawab kesling

PPI 6 2 Lihat pengelolaan linen/Laundry, termasuk pemilahan , transportasi, pencucian , IPCN (supervisor)
pengeringan penyimpanaan dan distribusi Komite/Tim PPI
Kepala/Staf Linen/Laundry

PPI 7.1 2 Lihat proses pemulasaran dan bedah mayat sudah sesuai undang-undang IPCN
Kepala /Staf kamar jenazah
PPI 7.2 1 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan IPCN
peraturan perundang-undangan IPCLN
Kepala /staf unit pelayanan
Petugas CS
PPI 8 2 Lihat apakah penyimpanan bahan makanan , pengelolaan, pembagian /pemorsian dan Kepala staf gizi
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 Lihat penyimpanan makanan dan produk nutrisi Kepala/staf gizi
PPI 10 1 Lihat apakah tersedia ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah Komite/Tim PPI
(immunocompromised) IPCN
Kepala unit/kepala ruangan
2 Lihat pelaksanaan proses stransfer pasien airborn disease didalam rumah sakit dan Komite/Tim PPI
keluar RS IPCN
Kepala unit/kepala ruangan
 3 Lihat ketersediaan ruang isolasi untuk menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam Komite/Tim PPI
waktu singkat jika RS tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif IPCN
Kepala unit/kepala ruangan
PPI 10.1 2 Lihat ketersediaan ruang isolasi tekanan negative bila terjadi ledakan pasien (outbreak) Komite/Tim PPI
IPCN
Kepala unit/kepala ruangan
PPI 11 2 Lihat apakah sabun, desinfesktan serta tissue /handuk sekali pakai tersedia ditempat Komite/Tim PPI
cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan IPCN
Kepala unit/kepala ruangan
PPI 11.1 2 Lihat kepatuhan straf terhadap pemakaian APD secara tepat dan benar
3 Lihat ketersediaan APD sudah cukup sesuai regulasi
7 PPK
PPK 3 3 Lihat ketersediaan sarana prasarana, teknologi dan sumber daya lain dirumah sakit
untuk mendukung Pendidikan peserta didik
PPK 5 2 Tanda pengenal untuk tingkat supervise setiap peserta pendidikan klinis Peserta Pendidikan klinis
8 AKP
AKP 2 4 Stimulasi : Staf Keperawatan
KE4 EP 2 staf memperagakan saat memberikan edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap Pasien/Keluarga
kepada pasien dan keluarga
AKP 2.1 4 Observasi bukti pelaksanaan system informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara Bagian admisi
online kepada masyarakat IT
AKP 5.5 3 Observasi : Staf keperawatan
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat Kesehatan dan peralatan medis Staf farmasi
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan Petugas ambulans
AKP 5.7 2 Simulasi :
Peragaan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah direview
9 HPK
HPK 1.1 3 Lihat informasi mengenai hak dan tanggungjawab pasien terpampang di area RS Staf admisi
Pasien/keluarga
HPK 1.2 1 Simulasi : Staf klinis
Pelaksanan memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memperhatikan Pasien/keluarga
harjat dan martabat pasien
HPK 1.3 1 Observasi : Staf admisi
 Bukti implementasi RS menjamin kebutuha privasi pasien selama perawatan dan Staf klinis
pengobatan di RS Pasien/keluarga
HPK 1.4 2 Observasi : tempat penyimpanan barang milik pasien Staf klinis
Staf terkait
Pasien/keluarga
HPK 1.5 1 Observasi : Staf terkait
Bukti penerapan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal Pasien/keluarga
3 Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil/terisolasi/rawan seperti Staf terkait
pengawasan berkala CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas dsb
10 PP
PP 3.4 1 Observasi Kepala/staf lab
Bukti tentang pelaksanaan semua reagensi esensial dan diberikan label, termasuk Staf farmasi
tanggal kadaluarsa, kondisi fisik reagensia
Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya
PP 4 2 Observasi Staf klinis
Pelayanan radiologi klinis selama 24 jam 7 hari seminggu sesuai dengan kebutuhan Staf unit RIR
pasien
Lihat daftar jaga form permintaan dan hasil pemeriksaan
PP 4.4 2 Observasi : Staf radiologi
Semua film x ray disimpan dan diberi label Staf Farmasi
Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
11 PAP
PAP 2.3 1 Simulasi: Sataf klinis
Peragaan pelaksanaan skoring EWS
PAP 2.4 1 Observasi pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di area RS meliputi : Pimpinan RS
a.Kecepatan pemberian BHD Staf klinis
b. Tim code blue

Simulasi :
Peragaan BHD dan aktivasi code blue
2 Observasi : Sataf klinis
 Bukti tersedia peralatan yang standar untuk resusuitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar dan lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi pasien
3 Simulasi: Tim code blue
Peragaaan BHD Staf klinis
Peragaan aktivasi code blue
PAP 2.5 1 Observasi DPJP
Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah, sesuai poin a-h di maksud -tujuan PPJA
PP 3.9 a.Pemberian persetujuan Staf Klinis
b.Permintaan darah Kepala/Staf unit lab/unit
c.tes kecocokan BDRS
d.pengadaan darah
e.Penyimpanan darah
f.identifikasi pasien
g.distribusi dan pemberian darah
h.pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfuse
2 Observasi : PPA
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai regulasi/PPK Kepala/Staf unit lab /unit
BDRS (bank darah )
3 Bukti pelaksanaan pelayanan darah dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang DPJP
(SPK dan RKK ) PPJA
Staf Klinis
Kepala/Staf unit lab /unit
BDRS (bank darah )
12 PAB
PAB 1 3 Observasi : Staf Anestesi
Lihat daftar jaga spesialis anestesi dan penata/ perawat anestesi
PAB 3 2 Observasi : Penanggungjawab pelayanan
Lihat ketersediaan peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia ditempat dilakukan anestesi
sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi , usia dan kondisi Staf anestesi
pasien Staf farmasi
13 PKPO
PKPO 3 1 Observasi lihat penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP sudah benar Kepala Instalasi Farmasi
Staf Instalasi /depo Farmasi
 Staf Gudang farmasi
Perawat
2 Observasi narkotika psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai Kepala Instalasi Farmasi
peraturan perundang-undangan Staf Instalasi /depo Farmasi
Staf Gudang farmasi
4 Observasi pastikan semua obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat Kepala Instalasi Farmasi
diberi label obat yang terdiri atas namaz at dan kadarnya, tanggal kadaluarsa dan Apoteker
peringatan khusus Staf Instalasi /depo Farmasi

3.1 1 Penyimpanan obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya Kepala Instalasi Farmasi
dilaksanakan sesuai sifat dan risiko bahan Staf Instalasi /depo Farmasi
Staf Gudang farmasi
2 Observasi penyimpanan obat dan bahan radioaktif Kepala Instalasi Farmasi
Staf Instalasi /depo Farmasi
Staf Gudang farmasi
Apoteker
3 Observasi obat penelitian dikelola sesuai protocol penelitian. Pengelolaan termasuk Kepala Instalasi Farmasi
pengaturan pemberiannya kepada subjek Staf farmasi
Apoteker
4 Observasi nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk Kepala Instalasi Farmasi
Staf farmasi
Apoteker
PKPO 3.2 1 Observasi penyimpanan obat dan BHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Kepala Instalasi Farmasi
instalasi Farmasi termasuk ambulans dikelola secara seragam dalam hal Perawat
penyimpanan,pemantauan, penggantian karena digunakan rusak atau kadaluwarsa dan Staf farmasi
dilindungi dari kehilangan dan pencurian. Apoteker
Troli emergensi harus terkunci dengan segel bernomor seri
PKPO 3.3 1 Lihat label obat tercantum batas waktu obat dapat digunakan (BUD =beyond use date) Kepala instalasi farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
PKPO 5 2 Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat non steril Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
 5 Observasi : Kepala Instalasi Farmasi
1.Lihat kebersihan ruangan dispensing sediaan obat non steril dan obat steril Apoteker
(sitostatitka, non sitostatika, nutrisi parenteral ) Tenaga teknis kefarmasian
2.Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat steril sitostatikan
3.Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat steril non sitostatika
6 Observasi : Kepala Instalasi Farmasi
Obat untuk pasien rawat inap dikemas dalam bentuk unit dose (untuk satu kali waktu Apoteker
pemberian ) Staf Farmasi
7 Observasi : Kepala Instalasi Farmasi
Lihat obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat , Apoteker
dosis atau konsentrasi cara pemakaian , waktu pemberian tanggal dispensing dan Staf Farmasi
tanggal kadaluwarsa/ beyond use date (BUD)
PKPO 5.1 1 Observasi : Kepala Instalasi Farmasi
Tersedia data klinis yang dapat diakses oleh apoteker pada saat melakukan pengkajian Apoteker
resep Tenaga teknis kefarmasian

Simulasi :
Pengkajian resep oleh apoteker
PKPO 6 2 Simulasi : Perawat
Pelaksanaan verifkasi sebelum obat diberikan kepada pasien
3 Simulasi : Perawat
Pelaksanaan double ceck untuk pemberian obat high alert kepada pasien
14 KE
KE 1 4 Observasi lihat penerapan pemberian edukasi dengan menggunakan media, format dan Kepala/Staf tim/unit PKRS
metode yang telah ditetapkan
15 SKP
SKP 1 3 Observasi : Staf unit pelayanan
Lihat pelaksanaan identifikasi pasien minimal menggunakan 2 identitas , nama pasien
sesuai KTP-el dan tanggal lahir pada saat :
1. Melakukan Tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat,pemberian
darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi)
2. Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau hemodialisis)
3. Sebelum Tindakan daignostik apapun
 4. Menyajikan makanan pasien
3 Simulasi
Peragaaan pelaksanaan identifikasi pasien
SKP 2 1 Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon DPJP
PPJA/Staf perawat
Staf klinis lainnya
2 Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik DPJP
PPJA/Staf Perawat
Staf klinis lain
SKP 3 1 Observasi lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di unit terkait High alert termasuk PPA
obat LASA Staf unit pelayanan
(apoteker/TTK)
Staf Klinis
SKP 3.1 1 Observasi lihat pelaksanaan tempat penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu PPA
Staf Pelayanan
(Apoteker/TTK)
2 Observasi tempat penimpanan sediaan elektrolit konsentrat diluar farmasi untuk situasi PPA
tertentu Staf Unit Pelayanan
(Apoteker/TTK)
3 Observasi bukti penerapan protocol koreksi hipokalemia,hyponatremia, hipofosfatemia Apoteker
sesuai regulasi RS Staf klinis
SKP 4 1 Observasi bukti verifikasi pra operasi telah dilaksanakan Staf Klinis
2 Observasi bukti menerapkan tanda yang seragam (sisi operasi/tindakan invasive) DPJP
3 Observasi bukti pelaksanaan penandaan sisi operasi atau tindakan invasive (site DPJP
marking ) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau Pasien/Keluarga
tindakan invasive dengan melibatkan pasien bila memungkinkan
4 Observasi lihat form surgical safety check list DPJP
Tim Operasi
SKP 5 1 Observasi bukti penerapan kebersihan tangan (hand hygiene ) diseluruh rumah sakit Staf RS
termasuk :
- Kelengkapan fasilitas hand hygiene
- Palaksanaan hand hygiene secara konsisten oleh staf
 Simulasi kebersihan tangan
16 Prognas
Prognas 1 Observasi ruang rawat jalan/poli tuberkulosisi yang memenuhi pedoman PPI Ketua/anggota tim TB paru
2.1 tuberkulosis Kepala/Staf rawat jalan
IPCN
2 Observasi ruang rawat inap bagi pasien tuberculosis paru yang memenuhi pedoman PPI Ketua/anggota tim TB paru
tuberkulosis Kepala/Staf rawat inap
IPCN
3 Observasi ruang pengambilan specimen sputum yang memenuhi pedoman PPI Ketua/anggota tim TB paru
tuberkulosis Kepala/Staf laboratorium
IPCN
Prognas 3 Observasi bukti pelaksanaan pelayanan TB MDR Ketua/anggota tim TB paru
2.2 Kepala/Staf unit pelayanan
terkait

2 Observasi pelaksanaan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB Tim PKBRS
Kepala unit pelayanan
3 Observasi lihat ruang pelayanan KB, fasilitas dan sarananya Tim PKBRS
Kepala unit pelayanan