SOSIALISASI

SISTEM NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

(SNARS) EDISI 1

SATUAN PENJAMINAN MUTU

 PERUBAHAN NAMA POKJA
Akses dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Akses ke RS dan Kontinuitas Pelayanan
(ARK)
Pelayanan Pasien (PP) Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan
Obat (PKPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Manajemen Komunikasi dan edukasi (MKE)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan Tata Kelola RS (TKRS)
(TKP)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi Manajemen Informasi dan Rekam Medis
(MKI) (MIRM)
Sasaran Mellenium Development Goals Program Nasional
(SMDG’s)
Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam
Pelayanan RS (IPKP) tambahan pada RSP
 MATERI TRACER
ASESOR KARS
(SETELAH TELAAH DOKUMEN PPS)
 1
POKJA SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
 POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PERUBAHAN
1. Pastikan terpasang tanda risiko pasien di gelang,
Map RM, TT dan pintu kmr pasien
2. Terpasang foto pasien bg pasien yg tdk dpt
dipasang gelang (luka bakar/psikiatri)
3. Wadah pemberian obat kepada pasien terpasang
label ID pasien (Nama lengkap, tgl lahir, No.RM)
4. Harus ada kebijakan RS, jika ada pasien yang
persis nama dan tidak ada nama belakangnya,
maka harus diberi tanda pada RM dan TT pasien
“Pasien dengan nama yang sama”
 POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PERUBAHAN
5. Identifikasi Px terbius, disorientasi, tidak sepenuhnya sadar,
koma, Px berpindah tempat tidur, berpindah lokasi/unit,
disfungsi sensoris, pasien lupa identitasnya 
simulasi/observasi
6. Gelang, barcode/label/etiket obat, spesimen lab, label film
dan etiket gizi, semua form RM  seragam (nama lengkap,
tanggal lahir, No.RM dan JK)
7. Pastikan ada label dgn ID PX (nama lengkap, tgl lhr, No.RM,
JK) di botol ASI, kolf infus/terapi cairan lain, tempat
penyimpanan obat, box obat TB)
8. Ada bukti edukasi tujuan pemasangan gelang oleh staf
IGD/Poli di form edukasi terintegrasi
Kapan identifikasi pasien secara benar

1. Sebelum dilakukan tindakan,

prosedur diagnostik dan terapeutik
2. Sebelum pemberian obat, darah,
produk darah, pengambilan spesimen
dan pemberian diet
3. Sebelum pemberian radioterapi,
menerima cairan IV, sebelum
hemodialisis, sebelum pengambian
darah atau pengambilan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis (PA &
mikrobiologi), kateterisasi jantung,
prosedur radiologi diagnosik dan
identifikasi terhadap pasien koma
 Komunikasi
IPSG.2 MENINGKATKAN antar Profesional
KOMUNIKASI EFEKTIF
Pemberi Asuhan (PPA):
SBAR
Bukti Dokumen, Wawancara dan
simulasi
1. Minimal pada pemeriksaan lab,
radiologi, kedoktr nuklir, prosedur
USG, MRI, diagnostik
jantung,pemeriksaan di TT: TTV,
portable radiograph, bedside
ultrasound, transesophageal
echocardiograms
2. Kebijakan evaluasi pelaksanaan Tbak
dan SBAR dalam morning report dan
shift operan
 1. Komunikasi antar Profesional Pemberi
IPSG.2 MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Asuhan (PPA):

SBAR
1. Bukti handover dari dr triage ke PPDS, antar dokter shift
jaga di CPPT dan form transfer antar ruang
2. Bukti handover perawat saat pergantian shift di CPPT
3. Isi handover di CPPT minimal:
a. ID pasien (nama lengkap dan tgl lahir)
b. diagnosis
c. keadaan klinis pasien, tanda vital, pemeriksaan fisik
penting
d. Pemeriksaan penunjang (termasuk nilai kritis bila
ada)
e. Diet dan asupan gizi
f. Terapi farmakologis dan non farmakologisyamg
sudah dan akan diberikan
g. Rencana tindakan yang akan dilakukan
h. Risiko yang teridentifikasi pada pasien
 1. Komunikasi
IPSG.2 MENINGKATKAN antar Profesional
KOMUNIKASI EFEKTIF
Pemberi Asuhan (PPA):

SBAR
1. Ada bukti penetapan nilai kritis atas
persetujuan dr ahli, bukti email pada Xray, CT
scan, MRI, Lab PK dan LabMikro, EKG
2. Melengkapi dokumen “daftar nilai kritis
pemeriksaan EEG, EMG, PA, kedokteran nuklir,
mamografi, angiografi, echocardiografi, dll)
3. Buku laporan hasil kritis di unit pelayanan:
bukti pelaporan nilai kritis, bukti penerimaan
hasil kritis di unit dan bukti evaluasi ka
unit/karu/PJ shift terkait respon time nilai
kritis lab/radiologi), pencatatan “tindakan yg
dilakukan oleh unit pelayanan” dicatat di buku
kritis lab/rad
1. OBAT HIGH ALERT
Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah:

1. Obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin,
atau kemoterapeutik atau berdasarkan data KTD/sentinel RS
2. Pemberian elektrolit pekat harus di tempat khusus dengan akses
terbatas dan hanya disimpan di Farmasi (tdk di pelayanan). Yang
termasuk Elektrolit terkonsentrasi adalah Kalium chlorida (7,45%
atau 2 mEq/ml atau yang lebih pekat), Kalium Fosfat, Natrium
Klorida y (lebih pekat dari 0,9%), Potassium Klorida, Magnesium
Sulfat (50% atau lebih pekat) dan Natrium bikarbonat (8,4% atau
lebih pekat)  DAFTAR OBAT KONSENTRAT
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik
tampak/kelihatan sama LASA seperti Xanax dan Zantac atau
hydralazine dan hydroxyzine elektrolit konsentrat seperti potasium
klorida dengan konsentrasi sama ataulebih dari 2 mEq/ml,
potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih besardari 3
mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
1. OBAT HIGH ALERT

1. Kebijakan tentang peresepan verbal  hy dalam kondisi

gawat darurat
2. Observasi pengecekan staf unit terhadap adanya sticker
“high alert” dan “LASA” terpasang pada obat yang diterima
(SPO)
3. Penyiapan dan pemberian obat high alert oleh staf farmasi
oleh 2 orang berbeda
4. Harus ada panduan pemberian cairan elektrolit HIGH
ALERT yang diberikan via infus (perhitungan cara
menghitung cepat cara pemberian) untuk mengurangi
risiko
5. Terpasang daftar obat high alert dan LASA di
ruangan/trolley Emergency
6. Bukti pemantauan rutin penyimpanan obat high alert
danelektrolit pekat oleh Ka. Instalasi farmasi
OPERASI
1. Marking harus dilakukan DPJP operator
2. Marking pada mata dapat diberi tanda pada
dahi, memberi marking pd rontgen foto gigi
3. Pasien TIDAK dilakukan marking: Px prematur,
tindakan gigi, px menolak di marking (hy diberi
tanda di form RM marking)
4. Observasi kapan pengisian RM pada saat time
out  regulasi (kebijakan dan SPO)
5. Observasi sign-out: pengecekan jumlah item
pre-post op
CEKLIST KESELAMATAN OPERASI
Syarat : Dokumen, Observasi, Wawancara, simulasi

1. Regulasi penggunaan surgical safety checklist

2. Observasi kelengkapan sign-in
3. Observasi proses time-out pengecekan
informed consent, penyebutan ID pasien,
dokumen dan peralatan operasi
4. Observasi proses surgical sfaety checklist di
luar kamar operasi (tindakan medis dan gigi)
MENGURANGI
RISIKO INFEKSI TERKAIT YANKES

Syarat: wawancara, simulasi, observasi

1. Pedoman HH
2. Poster cuci tangan dgn referensi
terbaru WHO
3. SPO disinfeksi sesuai kebijakan
4. Bukti dokumentasi evaluasi rutin
penurunan infeksi di RS (PPI dan
unit)
5. Bukti edukasi ke Px, pengunjung
(bukti jadwal dan foto)
 MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH

Syarat: Dokumen, Observasi dan wawancara

1. Kriteria penetapan risiko jatuh tinggi (operasi, anestesi, memburuk
kondisi Px, perubahan obat yg dikonsumsi), pasien pindah dari
brankar/kursi roda, proses transfer TT pasien saat pemeriksaan rad)
2. Kebijakan pencegahan pasien cedera akibat jatuh
3. Peralatan dan lingk RS penyebab jatuh (identifikasi lokasi berisko
jatuh tinggi, situasi px (brankar, kursi roda, ambulance), tipe pasien,
gangguan fungsional tubuh)
4. Laporan Evaluasi px jatuh (rutin)
5. Kelengkapan form asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh dan
program kegiatan keperawatan dan form monitoring jatuh
(termasuk pasien restraint dan pemasangan intake cairan)
6. Program keselamatan pasien (termasuk pencegahan pasien jatuh
dari segi lingkungan dan fasilitas RS)
 MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH

Observasi:
1. Pelaksanaan asesmen risiko jatuh di poli dan IGD
2. Kelengkapan pengkajian AWAL dan ULANG risiko jatuh
(pasien post sedasi/anestesi, perubahan dosis obat
tertentu)
3. Monitoring risiko jatuh di form monitoring dan tindakan
pencegahanx di catat pada CPPT
4. Pengecekan pengaman bed pasien pasca induksi
5. Manajemen risiko jatuh pada neonatus (sign di pintu
inkubator, kebijakan standar waktu monitoring dan
edukasi cara menggendong pd form edukasi terintegrasi )
6. Penyediaan kursi roda dengan safety belt
 2
Akses dan Kontinuitas Pelayanan (APK/
Akses ke RS dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
Perubahan
1. Tersedia sistem pendaftaran online poli dan rawat inap
2. Seluruh unit pelayanan menampilkan alur pelayanan pasien (siapa, peran dan
respon time tiap kotak di alur)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada alur pelayanan di rapat rutin
internal unit/instalasi
4. Metode screening baywatch sbg pencegahan infeksi di alur pelayanan IGD dan
Poli
5. Kriteria pasien dengan triase MERAH
6. Kelengkapan pencatatan pasien asal rujukan dan rujukan keluar
7. Pencatatan terintegrasi Px Poli dan Px RI di CPPT dengan instruksi dan perjanjian
kontrol kembali
8. CPPT: keberlanjutan pemantauan dan terapi tata laksana nyeri dari IGD ke RI
9. Wawancara staf unit pelayanan intensif dan peserta didik: kriteria keluar Px dari
ICU/NICU dan bukti handover
10. Observasi CPPT pasien IGD yang observasi >8 jam dan tindak lanjutnya
11. Observasi dan bukti pemberian Kartu identifikasi penunggu pasien IGD
12. Pemberian informasiPx rencana RI: hasil pemeriksaan, alasan perawatan, target
perawatan dan perkiraan biaya
Perubahan
12. CPPT: bukti kerjasama DPJP dan case manajer dalam care plan
pasien
13. Bukti edukasi tentang penundaan tindakan/pelayanan kpd px/klg
di form edukasi terintegrasi dan monitoring kebutuhan pasien
selama penundaan di CPPT
14. Kelengkapan pengisian form rujuk keluar RS (termasuk
pemantauan selama perjalanan dan bukti penerima dari RS tujuan
dan kriteria pendamping ambulance yang sesuai peraturan RS)
15. Catatan penggunaan ambulance update
16. SK tim ambulance dan jadwal supir ambulance
17. Dokumen kendaraan (STNK) dan SIM supir dipegang oleh supir
18. Pengecekan mobil ambulance:
a. daily checklist (bahan bakar, oli, sirine, oli, filter udara, radiator,
cairan pendingin, ban, dll)
Perubahan
b. checklist preventive maintenance mobil ambulance
c. checklist pengecekan alarm bila ambulance mundur
d. checklist pemeriksaan kondisi brankar: tinggi bed, karat, dekontaminasi
matras, belt pengaman, sistem lock nrankar dan SPO pembersihan ambulance
e. Pemantauan rutin kualitas bengkel kerjasama RS – MoU
f. Pemantauan kondisi alat ambulance: EKG, defibrilator, suction, O2,
emergency kit, APD, masker N95, obat, daftar obat, artu stock obat,
pemantauan suhu dalam ambulance, tgl kadaluarsa obat, APAR, spill kit
19. Data rekap pasien/bulan yang menggunakan ambulance berdasarkan:
demografi, data medik, outcome px
20. regulasi: Bagaimana tim ambulance menangani jika pasien intensif atau
psikiatri (kebijakan dan APO)
21. struktur organisasi pengelolaan ambulance yang dipantau rutin oleh Ka.
Instalasi IGD
 3
Asesmen Pasien (AP)
Perubahan
1. Observasi RM batas waktu melengkapi pengkajian awal
: RI <24 sejak pasien masuk RI, Poli < 2 jam sejak pasien
selesai pemeriksaan, dan IGD <8 jam observasi  kebijakan
2. Pengkajian awal dan data pemantauan populasi khusus (15):
anak, remaja, geriatri, kemoterapi, radioterapi,
penyalahgunaan zat/keracunan, psikitri, restraint, korban
kekerasan, penurunan sistem imun, gawat darurat,
memakai BHD, pasien melahirkan, pasien terminasi
kehamilan, pasien terminal
3. Penulisan data bermakna (bukan kesimpulan) dari hasil
pemeriksaan penunjang pada pengkajian awal
4. Pengkajian pasien paliatif
5. CPPT : kesesuaian antara analisis masalah dan rencana tim
dalam care plan
Perubahan
6. Kelanjutan pengkajian ulang pasien IGD ke RI: cara,
frekuensi pengkajian ulang, tindak lanjut dan siapa (CPPT)
7. Setiap pengkajian ulang menghasilkan rencana tindakan
baru: harus edukasi ke pasien (edukasi terintegrasi)
8. Absen kehadiran DPJP haris sabtu-minggu dan hari libur:
bagaimana regulasi RS (kebijakan)
9. Bukti monitoring kualitas hasil dari alatlab/radiologi oleh Ka.
Inst (jika eksternal, bukti monitoring ka inst RSUH di
instansi eksternal tsb)
 4
Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
Perubahan
1. Setiap pasien  ada care plan brdasarkan kebutuhan pasien,
pengkajian awal, multi profesi dan evaluasi berkala oleh DPJP
2. Keseragaman penulisan SOAP oleh seluruh PPA
3. Tersedia form khusus pengkajian awal, pemantauan dan protokol
tatalaksana dari 15 populasi khusus
4. Trolley emergency : harus mencatumkan daftar dosis pasien
anak/bayi dan checklist jadwal pembersihan trolley emergency
5. Pelatihan wajib seluruh staf pelayanan harus tahu cara mengecek
defibrilator dalam kondisi kabel tdk terpasang
6. Ada pengkajian ulang oleh dokter sebelum pemanggilan codeblue
dan mekanisme pelaporan DPJP px henti nafas (Kebijakan & SPO)
7. Pelatihan code blue (bukti pelatihan dan asesmen kebutuhan
pelatihan/TOR) bagi seluruh staf
8. Tersedia data code blue perbulan: jumlah pemanggilan, unit/lokasi,
demografi Px, respon time, outcpme, tantangan, dan tindak lanjut
Perubahan
9. Laporan monitoring ketersediaan oksigen di RS (kartu checklist)
10. Alur pintu masuk dan keluar pasien psikiatri (terpisah dari pasien
lainnya)
11. Pasien Psikiatri: Form monitoring pasien psikiatri, TT tertanam di
lantai, kamar mandi bebas risiko perlukaan ke pasien, ronde rutin
bagian KL untuk riskk asesmen bunh diri, identitas foto di RM dan
kotak obatnya, panduan mengidentifikasi pasien psikiatri, bukti
terapi grup (UAN, foto), regulasi akses RM pasien psikiatri
12. Seluruh pasien harus lengkap pengkajian gizi, proses pemesanan
dan pengawasan pemberian makanan
13. Observasi proses seleksi darah, identifikasi Px sejak pengambilan ,
penerimaan, penyerahan kantung darah, pemberian darah dan
dsitribusi darah
14. Wawancara dan panduan pengelolaan darah yang batal digunakan
dan jangka waktu penyimpanan darah di bank darah RS
Perubahan
15. alat/tempat mendistribuikan darah ke pasien (tdk boleh dari
bahan stereform)
16. Form monitoring reaksi transfusi darah, bukti pelaporan dan
tindak lanjut
17. Kualifikasi staf Bank darah
18. Daftar rohaniawan dan SPO pelayanan spiritual ada di
seluruh unit pelayanan
19. Regulasi RS tentang pasien yang membawa makanan sendiri
(kebijakan RS)
20. Checklist pemantauan rutin penyimpanan bahan makanan,
suhu, pemilahan (FIFO dan FEFO) dan kebersihan
makanan
21. Observasi pengelolaan diet khusus pasien
 5
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Perubahan
1. Hak pasien tersedia di front line dan mudah diakses Px
2. Pemenuhan privasi: selimut di pintu masuk IGD
3. SPO identifikasi pemenuhan hak pendampingan agama
sejak pengkajian awal masuk di IGD/Poli-edukasi Px
4. Simulasi keterlibatan pasien dalam edukasi pengambilan
keputusan perawatannya (simulasi informed consent)
5. Bukti pengkajian dan CPPT: penghargaan dan dukungan
staf pelayanan dalam mengurangi nyeri pasien
6. Regulasi persetujuan Informed consent kpd bukan pasien
7. Jika 2 tindakan akan dilakukan sperti SC dan tubektomi,
maka harus 2 informed consent
 6
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Perubahan
1. Ada regulasi (kebijakan dan SPO) cara peresepan, pemberian dan
penyimpanan obat parenteral
2. TIDAK BOLEH ada singkatan di lembar resep dan lembar CPPT
(Kebijakan penulisan lembar resep)
3. Evaluasi formularium: EBM, cara peggunaan dan efek samping
4. Laporan Evaluasi manajemen obat tahunan
5. Ada staf yang melakukan supervisi manajemen obat (checklist supervisi,
sertifikat pelatihan) dan bukti evaluasi rutin Ka. Inst Farmasi/ka. Apotek
satelit terhadap supervisi staf tsb
6. Kepala inst farmasi mengevaluasi rutin sistem pngelolaan obat yang
dibawa pasien di nurse station (Id Px, terpisah terpakai/tdk terpakai, cara
penyimpanannya)
7. Evaluasi rutin staf farmasi terhadap kebersihan, kesesuaian suhu dan
kelembababn tempat penyimpanan obat di kulkas dan trolley. Tidak boleh
lagi ada termometer air raksa dalam pengukuran suhu penyimpanan obat
8. Keseragaman cara penyimpanan obat yang aman di unit kerja: terkunci &
talix, ada master key (tidak boleh 1 loker 1 kunci)
9. Ada tabel perhitungan dosis obat bayi/anak di seluruh trolley emergency
Perubahan
9. Keterbacaan tulisan di resep (dicek oleh apoteker verifikator
(Id Px, dokter penulis resep, tgl penulisan, dosis, frekuensi
(lebih baik jam sprt setiap 8 jam), cara pemberian, dan
bukti pemberian, risiko efek samping
10. Observasi tindak lanjut jika penulisan resep tidak lengkap
dan bukti tindak lanjut (verifikasi catatan di lembar resep)
11. Obat/bahan kimia harus dilabel: Isi, expired date
peringatan khusus
12. Dokumentasi konfirmasi apoteker ke dokter di CPPT
13. Dokumentasi hasil evaluasi rutin terkait penyiapan,
distribusi, pemberian, pemantauan dan pengelolaan limbah
obat kemo
14. Bukti kewenangan dr dan prwt yang memberikan obat
kemo- sertifikat pelatihan dan SPK
Perubahan
15. Daftar DPJP yang boleh meresepkan obat kemo terpasang di
seluruh apotek
16. Daftar nama perawat yang boleh memberikan obat kemo ada di
ruang perawatan (poli, RI)
17. Petugas yang mencampur sitostatika tidak boleh > 2 jam di
setiap shiftnya dan ada eye washer di rgn pencampuran obat
kemo
18. Data yang harus ditulis di spoit: Nama lengkap Px, tgl lahir,
No.RM, tgl & jam penyiapan, tgl & Jam expired
19. Data di label vaksin: nama vaksin, dosis, tgl buka, tgl expired,
nomor log
20. Pengelolaan obat penelitian direview rutin oleh Ka. Inst
berkoordinasi dengan diklit: siapa peneliti, prosedur
pengelolaan, batas waktu dan back up listrik
21. SPO penanganan overdosis benzodiazepin tanpa flumazenil
Perubahan
22. Regulasi RS tentang ketidakterbacaan lembar resep
(kebijakan & SPO)
23. Telaah resep oleh verifikator apoteker harus jg
mencantumkan efek samping obat
24. Laporan ketidaklengkapan resep dan tindak lanjutnya
25. Laporan pencatatan waktu sejak obat diterima, disiapkan
sampai penyerahan obat
26. Obat/cairan kimia harus dilabel (isi, tanggal kadaluarsa dan
peringatan khusus)
27. Dokumentasi laporan konfirmasi staf farmasi ke dokter jika
ada yang perlu diinformasikan/diklarifikasi
 7
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Perubahan
1. Kelengkapan form pre-anestes i
2. Kelengkapan informed consent anestesi
3. Kelengkapan dokumentasi rencana asuhan pembedahan
4. Kelengkapan dokumentasi waktu mulai dan selesai anestesi dan sedasi
5. Kelengkapan dokumentasi laporan operasi (harus selesai sebelum
pasien meninggalkan RR)
6. Kelengkapan dokumentasi instruksi pasca bedah dan asesmen pasca
bedah
7. Kelengkapan dan ketepatan waktu pengkajian pra-induksi, intra
operatif dan ruang pemulihan
8. Pengkajian pre-anestesi lokal (TTV, pengkajian fisik umum, lab
sederhana)
9. Penulisan obat anestesi lokal (nama obat, dosis, frekuensi dan cara
pemberian)
10. Dokumentasi dampak anestesi lokal dan bukti edukasi dalam form
edukasi terintegrasi
Perubahan
11. Daftar dokter yang memiliki kewenangan memberi layanan
sedasi sedang dan berat –tempel di unit OK
12. Fotocopi sertifikat pelatihan sedasi sedang-berat di unit OK
13. Ada trolley emergency di setiap unit yang menyelenggarakan
layanan sedasi: ada antidotum (flumazenil dan nalokson)
14. Keseragaman pengetahuan staf OK tentang pengelolaan alat
implant: recall dan edukasi
15. Ada bukti pemantauan penggunaan implant oleh KSM 
indikator mutu layanan implant
 8
Manajemen Komunikasi dan edukasi (MKE)
Perubahan
1. Dokumen Perencanaan program edukasi tahunan
2. Laporan bukti pelaksanaan program edukasi tahunan
3. Bukti monitoring pemantauan pengkajian kebutuhan
edukasi
4. Bukti pelatihan edukator
5. Observasi pengelolaan dokumentasi pemberian edukasi
(standar: penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis, potensi interaksi obat dan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi)
6. Bukti adanya edukasi kpd pasien penyakit kronik, pasca
tindakan, dan pasien pulang dengan alat bantu  tuliskan
media apa yang dipakai. Jika brosur hrs ada nomor brosur.
Jadi di brosur hrs ada tgl buat brosur, versi berapa dan
nomor brosur resmi
 9
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Perubahan
1. Bukti monitoring pengelolaan barang steril di unit (kebersihan,
kelayakan penyimpanan, indikator expired, pengelolaan FIFO dan
FEFO), barang steril tidak boleh disimpan di lemari kayu
2. Daftar alat single dan re-use, pengeloaan dan cara
pelacakan/evaluasi penggunaan single dan re-use (single use
harus digunakan single use)
3. Baju yang digunakan oleg staf RS saat masuk-keluar rgn isolasi
4. Monitoring APD area infeksius: Lab PK, PA dan mikrobiologi
5. Checklist monitoring tekanan ruang positif dan negatif
6. Monitoring kebersihan permukaan bahan kursi/matras atau
bahan kayu
7. Pengecekan tube humidifier: tdk ada air saat tdk terpakai
8. Laringoskop cukup DTT dan tidak boleh disimpan dalam trolley
9. Bukti pelaksanaan surveilance PPI, analisis, umpan balik, rencana
tindak lanjut dan bukti pemenuhan rencana tindak lanjut dan
pemantauan
Perubahan
9. Dokumen monitoring siklus pembersihan scope (nama
pasien, nomor scope dan catatan siklus scope)  di OK dan
RR
10. Pemantauan alur masuk dan keluar pasien kemo
11. Monitoring handrub
12. Kartu pemantauan alat untuk sterilisasi botol susu (MFK)
13. Monitoring pelabelan alat medis oleh staf CSSD –MFK
14. Pengecekan trolley pengantar peralatan steril
15. Informed consent bagi pasien yang menggunakan alat re-use
(semestinya single use)
16. Pengecekan trolley linen kotor dan linen bersih
17. Monitoring rutin pencatatan tekanan ruangan
 10
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
Perubahan
1. Checklist pemantauan rutin penggunaan singkatan dalam
RM (tidak boleh ada singkatan di informed consent, lembar
resep dan CPPT) dan mekanisme pemberian umpan balik
jika ada temuan penggunaan singkatan ke DPJP dan unit
kerja
2. Koordinasi antara instalasi RM, Komite, Direktorat
Pelayanan dan SDM  kelengkapan RM sebagai indikator
kinerja staf medis
3. Regulasi tentang akses pasien terhadap rekam medisnya :
form persetujuan publikasi data RM pasien atas persetujuan
pasien sendiri
4. Regulasi tentang pemberian data RM ke unit internal RS, ke
KSM, pasien, keluarga dan institusi eksternal RS
 11
Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
Perubahan
1. Keseragaman struktur filing staf (fotocopi ijazah, bukti verifikasi ke
almamater dan bukti balasan dari institusi, STR, uji kompetensi,
sertifikat pelatihan, uraian tugas, bukti orientasi dari RS, kredensial
dan re-kredensial, SPK setiap 3 thn, evaluasi kinerja, bukti
pembinaan jika terjadi sentinel)
2. Standarisasi kewenangan klinis: dasar, median, spesifik, dll
3. Regulasi RS terkait staf yang belum memiliki STR atau smtr proses
STR
4. Laporan monitoring rutin dokumentasi penilaian kinerja seluruh
staf medik dan non medik (bulanan)
5. Bukti koordinasi penentuan indikator penilaian kinerja seluruh staf
yan melibatkan komite,KSM, satuan penjaminan mutu dan SDM
dan Direktorat, disertai profil indikator
6. Fotocopi Surat Penugasan Klinik (SPK ) dokter ada di semua unit di
mana dr tsb memberi pelayanan
7. Regulasi RS yang mengatur keterlibatan staf RS dalam penelitian di
RS Unhas
 12
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Perubahan
1. Seluruh unit kerja di RS memiliki dokumen program mutu
unit masing-masing
2. Dokumentasi prioritas penanganan risiko di unit kerja
(minimal 5 prioritas)- risk register dan FMEA unit
3. Dokumentasi indikator prioritas di masing-masing unit
kerja (min 1 indikator prioritas/sasaran mutu)
4. Indikator penilaian kinerja staf dan profilnya direview oleh
Satuan Penjaminan Mutu
5. Penampilan dashboard di setiap unit RS terkait capaian
sasaran mutunya (pelayanan dan non pelayanan)
6. Daftar KNC (10 terbesar) di masing-masing unit kerja
7. Dokumentasi fotocopi sertifikat pelatihan PMKP staf unit di
unit kerja
 13
TATA KELOLA RS (TKRS)
Perubahan
1. Laporan evaluasi kinerja Pimpinan oleh Dewas
2. Program kerja PMKP di ttd oleh Dewas dan Dirut RS
3. Dokumentasi keterlibatan tokoh masyarakat, RS jejaring dan
stakeholder lainnya dalam perumusan renstra RS
4. Bukti pemantauan indikator pemenuhan kontrak (koordinasi antara
bagian kerjasama dan Satuan Penjaminan Mutu)
5. Regulasi (kebijakan dan Panduan) pemilihan vendor,kontrak, dan
pengawasan pelaksanaan isi MoU, sanksi
6. Bukti pemantauan rutin proses pengadaan di RS
7. Regulasi RS terkait pengadaan supply yang sulit dicari dan tindak
lanjut (Kebijakan dan SPO)
8. Regulasi RS tentang prioritas anggaran (Kebijakan dan SPO)
9. Regulasi RS terkait BHP yang tidak memenuhi harapan (Kebijakan dan
SPO)
10. Regulasi RS tentang sitem recall (Kebijakan dan SPO)
11. Regulasi RS tentang monitoring KSO dan sanksi jika vendor menyalahi
kontrak (Kebijakan dan SPO)
Perubahan
12. Dokumen ethical framework RS (Komite Etik dan Hukum
RS)
13. Dokumen code of conduct staf RS
13. Diseminasi, tindak lanjut pelaksanaan dan evaluasi code of
conduct staf RS
14. Jadwal ronde pimpinan sebagai upaya evaluasi pelayanan RS
 14
PROGRAM NASIONAL
Perubahan
1. Bukti pemantauan dan evaluasi program nasional
a. PONEK
b. TB
c. HIV
d. Pengendalian resistensi anti mikroba
e. Pelayanan geriatri (layanan geriatrik di HD seperti
timbangan duduk,
 15
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
Perubahan
1. Daftar risiko terkait lingkungan dan fasilitas dan monev-nya
2. Bukti monitoring fasilitas RS: lingkungan, penataan kabel, toliet,
plafon, lantai, penampungan air, tempat sampah, trolley linen dan
trolley makanan, AC, alat kebersihan CS, pintu darurat,
eyewasher, water heater. Ketersediaan bel pasien
3. Dokumen Program kerja dan strategi penanggulangan bencana
4. Laporan Monev rutin fungsi sprinkler, APAR, hydrant
5. Pelatihan manajemen bencana termasuk pihak ketiga
6. Bukti ronde Tim FMS
7. Dokumen asesmen risiko area: HD, anak, geriatri, radioterapi,
radiologi, lab, kemo, pelayanan intensif dan IGD
8. Pengelolaan gas medik: identitas gas, sign kosong,kartu
monitoring gas medis, upaya tindak lanjut jika terjadi masalah
Perubahan
9. Spesimen yg akan dibawa ke lab PA terpasang label biohazard
10. Dokumen monitoring rutin kebersihan air dan water
treatment area area HD dan layanan gimul
11. Daftar nama staf pemegang kunci master di setiap unit
12. Simulasi bencana kebocoran radiasi
13. Laporan pemantauan fungsi insect lamp
22. Laporan Pemeriksaan rutin filter AC dan kondisi gudang
penyimpanan bahan makanan
23. SPO penanganan staf yang terkena pisau
24. Jadwal pemeriksaan rutin tangan pemotong daging dan
sayur
26. Laporan pemantauan rutin pencucian tempat makan dan
trolley pengantar makanan (checklist)
 16
Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan RS
(IPKP)
Perubahan
1. Bukti checklist kepatuhan pengisian RM dan kelengkapan
lembar resep oleh peserta didik PPDS
2. Bukti evaluasi kinerja peserta didik dalam mematuhi standar
mutu dan keselamatan pasien spt kepatuhan cuci tangan
3. Bukti bahwa layanan peserta didik telah disupervisi oleh
DPJP/ residen senior(ttd di sudut bawah lembar RM)
4. Bukti evaluasi diklit terhada hasil survei kepuasan staf dan
kepuasan pasien terhadap layanan peserta didik
5. Bukti sosialisasi ke seluruh staf RS mengetahui arti band
name tag peserta didik (merah, kunig, hijau)
6. Personal filing peserta didik
7. Pelaporan insiden oleh PPDS (KTD dan KNC)
8. Bukti persetujuan peserta didik untuk kompensasi
partisipasi pasien dalam penelitian
Terima Kasih