LAMPIRAN PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN

KERJA FORMASI TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

KABUPATEN LOMBOK UTARA TAHUN 2022

Tanjung, 11Nopember 2022

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. BUPATI LOMBOK UTARA
di -
TANJUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Saswadi
- NIK : 5208010804850001
- Tempat/Tanggal Lahir : Kandang Kaoq, 08 April 1985
- Pendidikan / Tahun Lulus : D-III Keperawatan / 2009
- Agama : Islam
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Alamat : Dusun Kandang Kaoq Desa Tanjung Kec. Tanjung
Kabupaten Lombok Utara
- No. Telepon/HP : 081933302071

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat kiranya saya diangkat sebagai
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Pemerintah Kabupaten Lombok
Utara dalam Jabatan PERAWAT TERAMPIL dengan Kualifikasi Pendidikan D-III
KEPERAWATAN pada unit kerja PUSKESMAS TANJUNG.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Pas photo terbaru berwarna latar belakang merah, tidak menggunakan kacamata
dan tidak bercadar.
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli / Surat Keterangan asli.
3. Scan Ijazah asli (*dan Surat penetapan penyetaraan ijazah asli bagi lulusan luar
negeri).
4. Scan Transkrip nilai asli.
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR).
6. Scan Surat Pernyataan asli.
7. Scan asli surat keterangan pengalaman paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja
yang relevan.
8. Scan Surat keterangan dokter RS Pemerintah yang menerangkan tentang jenis dan
tingkat disabilitas asli *(bagi pelamar disabilitas).
9. Video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan
aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar *(bagi pelamar disabilitas).

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

SASWADI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Saswadi
Tempat dan Tanggal Lahir : Kandang Kaoq, 08 April 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kandang Kaoq Desa Tanjung Kec. Tanjung
Kabupaten Lombok Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tanjung, 11 Nopember 2022
Yang membuat pernyataan,

SASWADI
LO M B O K UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Tioq Tata Tunq Tlp. (0370) 6120784 fax. (0370) 6120784

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Abdul Kadir
NIP : 197306022002121013
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : dr. SHOLIHIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Dasan Belo 31 Desember 1989
Pendidikan : profesi Dokter
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung
telah melaksanakan tugas sebagai dokter Terampil Selama 5 tahun 7 bulan, terhitung
mulai tanggal 03 mei 2017 sampai dengan saat ini Dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung, 14 Nopember 2022
Kepala Dinas Kesehatan

dr. H. Abdul Kadir

NIP. 197306022002121013
LO M B O K UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Tioq Tata Tunq Tlp. (0370) 6120784 fax. (0370) 6120784

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Abdul Kadir
NIP : 197306022002121013
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Saswadi
Tempat/ Tanggal Lahir : Kandang Kaoq, 08 April 1985
Usia : 37 Tahun
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja : UPT BLUD Puskesmas Tanjung

telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil selama 13 tahun 10 bulan, secara
terus menerus, mulai terhitung tanggal 23 Nopember 2009 sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung, 11 Nopember 2022
Kepala Dinas Kesehatan

dr. H. Abdul Kadir

NIP. 197306022002121013
LO M B O K UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jln. Tioq Tata Tunq Tlp. (0370) 6120784 fax. (0370) 6120784

SURAT KETERANGAN BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DAN MELAMAR
DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Abdul Kadir
NIP : 197306022002121013
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Saswadi
Tempat/ Tanggal Lahir : Kandang Kaoq, 08 April 1985
Usia : 37 Tahun
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja : UPT BLUD Puskesmas Tanjung

masih melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil di UPT BLUD Puskesmas

Tanjung dan yang bersangkutan melamar sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di UPT BLUD Puskesmas Tanjung sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Tanjung, 11 Nopember 2022
Kepala Dinas Kesehatan

dr. H. Abdul Kadir

NIP. 197306022002121013